Examination efter läkares allmäntjänstgöring - samlat skriftligt prov INSTRUKTION

Transkript

1 Examination efter läkares allmäntjänstgöring - samlat skriftligt prov RÄTTNINGSMALL TILL AT-PROV DEN 22 AUGUSTI 2008 INSTRUKTION Vid rättning kan flera svar vara rätt, än de som finns upptagna i rättningsmallen. Det är t ex aldrig "fel" att remittera en patient till annan vårdform om man är osäker. Det optimala kan emellertid vara att själv ha kunskaper som gör att man kan ta ansvar för den uppkomna situationen. I rättningsmallen anges vad som fordras för full poäng. Från denna kan avdrag göras, i första hand hela poäng men också halva poäng vid tveksamheter. NÄMNDEN FÖR PROV EFTER LÄKARES ALLMÄNTJÄNSTGÖRING Universiteten i Göteborg, Linköping, Lund, Umeå och Uppsala samt Karolinska Institutet

2 Facit Kirugifrågan 22 poäng Nämn 4 tänkbara, relevanta orsaker till patientens blodiga kräkningar. (2p) Blödande DU/VU (0,5p), Mallory-Weissblödning (0,5p), esofagit (0,5p), blödande esofagusvaricer (0,5p) Vilken av dina angivna orsaker under fråga är mest sannolik? Motivera! (2p) Blödande esofagusvaricer (1p), alkoholanamnes, ej buksmärta, ej svarat på antacida, plötsligt debuterande voluminös blödning, anamnes på förhöjda leverprover (1p) Nämn 3 principiellt väsensskilda behandlingsåtgärder du utför omedelbart på akutrummet. (3p) Iv vätska (obligatoriskt; kristalloider 1p, ej kolloider 0,5p, ej blod 0,5p) V-sond 1p (obligatoriskt; ej Sengstakensond 0p) Syrgas 1p Grova infarter 1p Desmopressinanalog 1p Omeprazol, ej motiverat i detta skede Vad är en Mallory-Weissblödning? Förklara uppkomstmekanismen. (2p) Rift i cardia (1p). Uppstår pga en eller flera kraftiga kräkningar. (1p) Vad är den patofysiologiska bakgrunden till uppkomsten av esofagusvaricer vid alkoholmissbruk? Strukturera ditt svar! (2p) Långvarigt alkoholmissbruk kan ge levercirrhos. (0,5p) Levercirrhos ger portahypertension. (0,5p) Portahypertension leder till ökat blodflöde i portosystemiska shuntar. (0,5p) En av dessa shuntar utgörs av de esofageala venerna. (0,5p) Vad kallas det tillstånd patienten nu befinner sig i? (1p) Hypovolemisk chock eller hemorrhagisk chock Vilka 3 principiellt olika behandlingsalternativ står till buds i normalfallet vid pågående blödning från esofagusvaricer. Förklara verkningsmekanism! (3p) Endoskopisk sklerosering/ligatur av esofagusvaricerna (1p), intravenös injektion av desmopressinanaloger (1p), Sengstakensond e.dyl. (1p) Innan Erik skrivs hem, vill du bedöma hans leverfunktion. Vilka två prover ordinerar du förutom sedvanliga leverenzymer och bilirubin? Motivera ditt val! (2p) INR/PK (1p) och albumin (1p) Nämn minst 4 relevanta kliniska stigmata som kan vittna om dålig leverfunktion. (2p) Caput Medusae (0,5p) Palmarerytem (0,5p) Minskad sekundärbehåring (0,5p) Testikelatrofi (0,5p) Parotisödem (0,5p) Spider nevi (0,5p) Gynekomasti (0,5p) Ascites (0,5p) Ikterus (0,5p) Asterixis (flapping tremor) (0,5p) Vilken typ av preparat förskrev du till Erik som profylax mot nya varixblödningar och vad är verkningsmekanismen? (2p) Propranolol, icke-selektiv betareceptorblockerare (1p) Sänker blodtrycket systemiskt och reducerar blodflödet i splanchnicus, varmed risken för ny varixblödning minskar. (1p) Vilken typ av preparat är lämpligt att också förskriva med tanke på patientens ascites? Motivera! (1p) Spironolakton med eller utan loopdiuretikum (0,5p). Mobiliserar vätskan i bukhålan genom att inducera en negativ natriumbalans, vilket bl.a. sker genom att öka den renala natriumutsöndringen med diuretika (0,5p).

3 Facit Medicinfrågan 20 poäng Vilka basala vitalparametrar (som sannolikt redan registrerats av mottagande sjuksköterska) vill du ha uppgifter om i detta fall? Motivera varför dessa uppgifter är av betydelse! (2p) Svar: Puls, BT, temp, andnfrekv., SaO2 (1,5p för 4-5, 1p för 3, 0,5p för 2 av dessa) av betydelse för att riskstratifiera patienten och för hjälp med att ringa in möjliga diagnoser (0,5 p) Vilka anamnestiska uppgifter vill du komplettera med? Motivera! (2p) Svar: Svullna ben, bröstsmärtor lokaliserat?, expektorat, tid. sjd (hjärta, lungor, DVT), operationer, långvarig immobilisering?, hereditet (1,5p för 5-6, 1p för 3-4, 0,5 för 2). Av intresse för differentialdiagnostik (0,5p) Vilka differentialdiagnoser överväger du i första hand? (1p) Svar: Hjärtsvikt (tyst infarkt?), pneumoni, lungembolism (1p för 3, 0,5p för 2) Vilka kompletterande utredningar (ytterligare blodprover och/el. andra undersökningar) önskar du nu? Motivera! (3 p) Svar: Lungrtg (svikt?, pneumoni?), CT-thorax med kontrast, alt lungscint (lungemboli). EKG (hjärtsjd? högerkammarbelastning) Blodgaser, CRP, D-dimer samt NT-pro-BNP med rimlig motivering ger också poäng Tolka EKG på omstående sida! (1p) Svar: Sinusrytm samt utbredd T-negativitet V1-V4 (0,5 p) som tecken på högerkammarbelastning. (0,5 p) Vilken huvudmisstänkt diagnos har du nu? Motivera! (1p) Svar: Lungembolism (0,5p). Klinik och status som har stöd i EKG och labfynd. (0,5p) Vilken/vilka kompletterande undersökningar önskar du i detta läge för att konfirmera diagnosen? Vilka alternativ finns? Diskutera för- och nackdelar med de olika metoderna! (3p) Svar: Spiral-CT-thorax med kontrast (god sensitivitet och specificitet är fördel men kontrastbelastning nackdel) alt lunscintigrafi (för god sensitivitet och specificitet vid positivt fynd krävs både cirkulations och ventilationsscint, längre tidsåtgång än CT och mindre specifikt) alt pulmonalisangiografi (mycket specifikt men invasivt och kontrastbelastning negativt) (1 p för resp metod med adekvat diskussion) Hur handlägger du patienten i detta skede med avseende på de närmaste 24 timmarna. Motivera dina ställningstaganden! (1,5 p) Svar: Inläggning på vårdavdelning, kontroll av puls/bt/andningsfrekv/saturation (0,5 p) med lågmolekylärt heparin sc alt iv heparin ( 0,5 p), (pat är cirkulatoriskt stabil utan kliniska tecken till högerhjärtsvikt (0,5 p) Vad tror du har hänt? Vilka åtgärder vidtar du akut samt vilka vidare ordinationer ger du för det närmsta dygnet? (2 p) Svar: Utbredd lungembolisering med hemodynamisk påverkan (1 p). Patienten får 10 lit O2 på mask, iv vätska (0,5 p) samt intravenös trombolysbehandling (0,5 p) Vilken ytterligare behandling riktad mot trombo-embolism skall, patienten ha på sikt? (0,5 p) Svar: Waran (0,5 p)

4 2.6.2 Beskriv hur du initierar denna behandling och hur du informerar patienten! (1,5 p) Svar: 4-6 tabletter första dagen, sedan nedtrappad dos och kontroll INR efter 2 dygn (0,5 p). Noggrann information om vikten av INR-kontroller och dosering efter dessa (0,5 p). Informera om ökad blödningsrisk och inverkan av föda, alkohol, läkemedel m m. Informationsbroschyr, halsbricka, doseringskort (3 av dessa 0,5p) Hur länge ska patienten behandlas? (0,5 p) Svar: Sex månader minst (livslång behandling kan övervägas med tanke på den utbredda emboliseringen) (0,5p för minst 6 mån) Ska patienten utredas med avseende på orsaken till sin lungemboli? Motivera ditt ställningstagande! (1 p) Svar: Koagulationsutredning ej nödvändig med tanke på förstagångsinsjuknande vid så hög ålder (0,5 p), andra utlösande faktorer ska man dock screena för anamnestiskt och statusmässigt (östrogenbehandling? malignitet?) (0,5 p).

5 Facit Psykiatrifrågan 19 poäng Redan nu överväger du ett par differentialdiagnostiska alternativ som du vill penetrera närmare. Nämn tre och motivera! (3 poäng) Egentlig depression (intresseförlust, sömnstörning, hämning, energibrist, nedsatt koncentrationsförmåga) Demens (social tillbakadragenhet, kognitiva svårigheter/koncentrationsstörning) Hypothyreos (kan ge depressiva symptom) Läkemedelsutlöst depression Missbruksrelaterad depressivitet Hur vill du komplettera anamnesen? (2 poäng) Alkohol, hereditet, tidigare psyk. sjukdom, medicinering. Nedstämdhet, aptitlöshet, skuldkänslor, suicidalitet. Minnessvårigheter. Symptom på kroppslig sjukdom Vilka undersökningar gör/beställer du? (1 poäng) Blodprover inkl TSH, Ca, glukos, B12 (metylmalonat), folsyra, leverstatus. Mini-Mental-Test (MMT) Vilken diagnos överväger du nu? Motivera! (2 poäng) Depression med psykotiska symptom. Stämningskongruenta vanföreställningar Vilka frågor måste du komplettera anamnesen med? (1 poäng) Suicidalitet, vårdmotivation Vilken omvårdnadsnivå föreslår du? Motivera! (1 poäng) Inläggning på psykiatrisk klinik. Depressionens allvarlighetsgrad, suicidrisk Vilka kriterier måste vara uppfyllda för att du ska kunna hindra Karl från att lämna avdelningen? (2 poäng) Allvarlig psykisk störning. Oundgängligt behov av kvalificerad psykiatrisk dygnetruntvård. Motsätter sig vården. Utgör fara för sig själv eller annan person Vad mer måste du nu ta ställning till? (1 poäng) Anmälan till polismyndigheten om att patienten pga psykisk störning är olämplig att inneha skjutvapen Vilken behandling bör i första hand komma ifråga? Vilken/vilka alternativa behandlingar finns? Ange för- och nackdelar med de behandlingar du angett! (3 poäng) ECT (snabbt och effektivt, risk för övergående minnesstörning) Antidepressiv medicinering, ev. med tillägg av antipsykotiskt läkemedel (upplevs som mer acceptabelt av en del patienter, medicinkänslighet hos äldre, biverkningar) Vilken behandling och uppföljning bör Karl ha vid utskrivningen? Motivera! (3 poäng) Antidepressiv medicinering. Med tanke på hans ålder och att han eventuellt haft en tidigare depressionsepisod föreslås långtidsbehandling för att förhindra återkomst av depressionssymptom/återinsjuknande i nya episoder. Uppföljning åtminstone initialt på psykiatrisk mottagning pga tillståndets svårighetsgrad.

6 Facit Allmänmedicinfrågan 20 poäng Hur vill Du komplettera anamnesen? (2 p) Svar: Vilosmärtor, rökning, kostfaktorer, diabetes, övervikt, hyperlipidemi, hereditet, stress Vilka vanliga diagnoser skulle kunna förklara symtomen i benen? Ange tre. (2 p) Svar: Claudicatio intermittens, spinal stenos, ischias, artros Hur kan du stärka din misstanke om perifer kärlsjukdom? Ange några test du kan göra på mottagningen. (1 p) Svar: Palp perifera pulsar, lägestest, mätning ankeltryck med doppler Det finns skäl både att behålla och byta ut Metoprolol. Motivera varför! (2 p) Svar: Metoprolol kan försämra claudicatiosymtomen och ev astma, men förbättrar anginapectoris besvären och är kardioprotektivt Vilket preparat med indikationen angina pectoris skulle kunna användas istället för Metoprolol? Motivera! (1 p) Svar: Calciumflödeshämmare ex verapamil alt diltiazem kan förbättra angina besvären och sänka blodtrycket utan att påverka claudicatio symtomen Vilka åtgärder kan bli aktuella med anledning av besvären från benen? På vilket sätt kan du skärpa diagnostiken? (2 p) Svar: Perifer cirkulationsutredning, därefter remiss till kärlkirurg för ställningstagande angiografi och bypass operation eller ballongvidgning. Gångträning Vilka laboratorieundersökningar finner du mest angelägna med tanke på alla patientens besvär? Motivera! (2 p) Svar: Blodstatus, fpglukos, Krea, TSH. Blodfetter Du intresserar dig nu också för patientens andningsbesvär. Vilka vanliga diagnoser skulle kunna förklara andningsbesvären och vilka frågor ställer du? (2 p) Svar: Astma, KOL, hjärtsvikt, lungcancer, anemi kan ge andningsbesvär. Du kan fråga om allergi. Hosta? När kommer pip i bröstet? Hur bör andningsbesvären utredas vidare? (1 p) Svar: Lungröntgen, spirometri Vad orsakar patientens andningsbesvär? Motivera! (1 p) Svar: KOL Vilken ytterligare medicinering överväger du med tanke på patientens kärlsjukdom?(1 p) Svar: Simvastatin, trombyl. Claudicatio är ett symptom på generell kärlsjukdom, varför det är viktigt att reducera risken för död i hjärt/kärlsjukdomar Vilka behandlingsmöjligheter finns vid KOL? (2 p) Svar: Spiriva, Inhalationssteroider, inhalation av långverkande B2 agonister Vilken behandling får patienten om en exacerbation inträffar? (1 p) Svar: Inhalation i pariinhalator med Ventoline. Atrovent samt engångsdos Betapred solutabletter. Ev prednisolonkur och antibiotika.