Introduktion - om systemiskt tänkande, systemiskt lärande systemiska möten

Förkortad version av examensarbete Ersta Sköndal Högskola Att leda i förändring, värdereflekterat ledarskap, 10 p. 2007 Introduktion - om systemiskt tänkande, systemiskt lärande systemiska möten Författare: Eva.HallmerLindahl@skane.se Eva.K.Theander@skane.se irene.bengtsson@klippan.se Kristina.E.Preutz@skane.se Bengtsson, Hallmer Lindahl, Preutz, Theander 1

Innehållsförteckning DET SKÅNSKA PROJEKTET... 3 TEORETISK BAKGRUND... 3 Systemiskt tänkande... 3 Systemiskt lärande... 4 SYSTEMISKT MÖTE... 5 Inför det systemiska mötet... 6 Berättelsen... 7 Frågestund... 7 Se mönster... 8 Se val... 8 Alternativa handlingar... 8 Kvittens... 8 Ledningsperspektivet... 8 Efterreflektion... 9 Handlingsplan... 9 Uppföljning... 9 Dokumentation... 10 Alternativa sätt för systemiska möten... 11 REFLEKTIONER FRÅN FÖRFATTARNA... 11 Litteratur... 11 Bengtsson, Hallmer Lindahl, Preutz, Theander 2

Det skånska projektet Denna rapport är en förkortad version av ett projektarbete 2007 i kursen, Att leda i förändring, Ersta Sköndal högskola. För att dela med oss av våra insikter kring det systemiska tänkandet som vi kommit i kontakt med vill vi ta fram ett presentationsmaterial i systemiskt tänkande, systemiskt lärande och systemiskt möte. I våra olika funktioner som projektledare i närsjukvården Region Skåne, vårdutvecklare i Klippans kommun, enhetschef Utvecklingsenheten, Hässleholms sjukhusorganisation samt utredningssekreterare inom psykiatrin i Nordöstra Skåne har vi haft åtskilliga systemiska möten och sett värdet av detta arbets- och förhållningssätt. Idéerna om närsjukvården i Region Skånes utvecklingsprogram, Skånsk Livskraft vård och hälsa, bygger på att utveckla helheten och det ställer speciella krav på styrning och ledning. Ett av de övergripande målen har varit att skapa nya samverkansformer mellan olika vårdaktörer kring patienten och man har bl.a. valt det systemiska mötet som redskap för att nå målet. I vårt arbete har vi gjort ett presentationsmaterial, metaforer och förklaringar, Mallar & verktyg - Region Skånesystemiskt tänkande och det systemiska mötet, ett material som ska kunna användas av samtalsledare och andra som arbetar med systemiskt tänkande, systemiskt lärande och systemiskt möten. Teoretisk bakgrund Systemiskt tänkande Många som hör begreppet systemtänkande förväxlar det med systemiskt tänkande. Båda har sina ursprung i systemteorin men är ganska olika, framförallt om vi ser till deras olika praktiska användning. Systemtänkande används av experter som gör utredningar och bygger system tex IT-system, kvalitetssystem och sjukvårdssystem som syftar till att introducera standardiserade beteenden (Sarv 2006). Det systemiska tänkandet bygger på hur individen agerar i systemet/omgivningen/miljön och att varje individ påverkar och påverkas av systemet/omgivningen/miljön (Sarv 2006). Det systemiska tänkandet har sin grund i familjeterapin och används också för att utveckla organisationer. Framförallt ser man till individen som en systemaktör som utvecklar sin roll och sitt agerande i systemet. Det systemiska mötet kan vara ett instrument för det systemiska lärandet och passar bra vid utveckling av samarbete inom och mellan organisationer. Samarbete kan varken beordras eller beslutas utan det bygger på individers vilja och förutsättningar. Det systemiska mötet bejakar också den komplexitet som speglas i varje vårdhändelse. Systemiskt tänkande är en del av systemteorin med huvudsaklig utgångspunkt från Peter M Senges bok Den femte disciplinen. Den lärande organisationen omfattar fem avgörande faktorer vilka tillsammans utgör helheten: Bengtsson, Hallmer Lindahl, Preutz, Theander 3

Personligt mästerskap: Det personliga mästerskapet är mer än kunskap och erfarenhet även om dessa är en nödvändig grund. Det handlar mycket om hur vi kan lära oss skapa och bevara kreativ spänning en central färdigheten i det personliga mästerskapet. Skaparglädjen finns hos oss alla. Tankemodeller: Många av de bästa idéerna inom organisationer blir aldrig förverkligade, det vet alla chefer. Nya tankar och idéer stämmer inte med hur verkligheten fungerar det är därför de inte får fäste. Våra tankemodeller håller oss kvar i invanda tankebanor och beteendemönster. Vi behöver lära oss att påverka tankemodellerna dvs. lyfta fram, värdera och revidera våra föreställningar. Gemensamma visioner: En gemensam vision är en kraft i människors hjärtan, en mycket vital kraft. Gapet mellan visionen, det tänkta, och verkligheten, det faktiska, är förändringens drivkraft. Teamlärande: I ett team har en grupp människor en gemensam vision och förståelse om hur man kompletterar varandra på bästa sätt. Man ger därför inte upp sina personliga strävanden men gruppens gemensamma vision växer upp ur de enskilda individernas personliga visioner. Systemtänkande: I den Femte disciplinen beskrivs ett nytt sätt att tänka, det är att se sambanden snarare än raka förlopp av orsak och verkan och att se förändringsprocesser snarare än bara avgränsade delar. En viktig erfarenhet i systemtänkandet är att vissa strukturmönster återkommer om och om igen, då handlar det om att identifiera mönstren som kontrollerar händelserna. För att förstå mänskligt beteende på ett systemtänkande sätt måste betrakta människan i sitt totala sammanhang. I varje mänskligt system finner man att beteendet är hierarkiskt uppbyggt. Beteenden på högre nivåer kalibrerar beteenden på lägre nivåer. Mänskliga system beskrivs som en spiral där ju högre upp man kommer desto vidare blir kontrollsfären (Öquist 2003). Systemiskt lärande Systemiskt lärande är ett erfarenhetsbaserat lärande, ett lärande som kräver att vi identifierar vilka mentala bilder som styr vårt agerande och är beredda att i handling pröva nya alternativa mentala bilder (Carlsson 2000). Det systemiska mötet visar oss på hur patientens väg i vården fungerar och hur såväl medarbetarskap som ledarskapet fungerar. Det systemiska mötet visar ledarna hur deras beslut får påverkan på vardagsarbetet (Sarv 2007). Det systemiska mötet kan ses som ett led i en transformation där var och en får syn på sin roll i systemet. Transformationstrategin innebär att vi omformar vårdsystemet utifrån patientens perspektiv när vi bejakar den höga graden av komplexitet som varje vårdhändelse innebär. Det är en framväxande förändring där självorganiseringen är överordnad samorganiseringen det innebär också att vi ser relationerna mellan systemnivåerna som dubbelriktade förändrings- och lärrelationer. I det systemiska mötet har man möjlighet att både betrakta och förändra mönster i produktionssystem såväl som innovationssystem (Sarv 2006). Komplexitetsteorin, Komplexa Lärande Adaptiva System, KLAS, är en förening av komplexitetsteori och systemisk teori. Ordningszonen omges av komplexitetszonen och Bengtsson, Hallmer Lindahl, Preutz, Theander 4

gränsar till kaoszonen. Ordningszonen är den zon man kan kontrollera med rutiner och standards och som syftar till att reducera komplexitet. Rutiner och policies, det över ytan, kan vara väl genomarbetade och kvalitetssäkrade men införandet kan försvåras av det som ligger under ytan, såsom bristande tillit, samarbetssvårigheter, maktstrukturer etc. (Sarv 2006). Enligt KLAS teorin ska komplexiteten bejakas för att utveckla ett lärande och kunna arbeta även med sådant som ligger under ytan. Det komplexa hälso- och sjukvårdssystemet kan inte styras med samma metoder som exempelvis ett hierarkiskt system. Det går inte att ge föreskrifter för hur mötet med den enskilde patienten/brukaren ska gå till. Det är den självständige yrkesmannen som måste göra bedömningen och stödfunktionerna måste utformas så att de är till hjälp för de professionella. Metafor är ett uttryckssätt där en verklig företeelse byts ut mot en bildlig liknelse. Metaforer föds i vardagen och är ett sätt att omorientera sin egen syn på den värld man lever i. Lärande organisation: är en organisation som kan skapa, inhämta och sprida kunskap och som förändrar sitt beteende som en konsekvens av ny kunskap och nya insikter (Garvin 1993). En lärande organisation är en organisation som kan forma sin egen framtid (Organizational Learning Center, MIT, USA). Om ni vill förvärva kunskap måste ni delta i praktiken för att förändra verkligheten. Om ni vill veta hur ett päron smakar, måste ni förändra päronet genom att själva äta det. All äkta kunskap har sitt ursprung i erfarenheten. Mao Tse-Tung I den systemiska organisationsmodellen (Carlsson, 2003) är utgångspunkten att helheten finns i patienten varför detta utgör organisationens kärna, den innersta cirkeln. Nästa koncentriska cirkel är vårdaktörerna, de som arbetar i direkt vårdarbete och alltså interagerar med patienten. Den yttersta cirkeln är systemsättarna, vilkas uppgift och möjlighet är att förändra systemförutsättningarna. Systemiskt möte Det är utvecklingen av samspelet mellan system och individ som är det systemiska mötets idé eller mellan det som kan beslutas och planeras över ytan (mätbart, synligt, objektivt) och det som sker under ytan (svårmätbart, norm- och beteende styrt, subjektivt) och som är avhängigt av individens lärande och egenansvar (Närvårdssamverkan i praktiken). En grupp medarbetare träffas för att utifrån en berättelse om en patienthändelse ta del av varandras upplevelser och uppfattningar och tillsammans nå ökad förståelse. Under mötet föreslås förslag på hur man ska gå vidare och varje individs ansvar och möjlighet till handling särskilt betonas. Systemiska möten är metoden som ger förutsättningar att spegla verkligheten ur ett patientperspektiv och det är en metod att ta del av det systemiska tänkandet, samtidigt är det också en bra dialog- och problemlösningsmetod. Till skillnad från ett vanligt möte utgår vi i det systemiska mötet från en berättelse från verkligheten och vi inte diskuterar hur det borde vara. Vi är vana vid dagordningar på våra möten, där en punkt behandlas i taget och då går vi miste om helheten medan det systemiska Bengtsson, Hallmer Lindahl, Preutz, Theander 5

mötet ofta ger flera dimensioner. I icke-systemiska möten är det vanligt att mötet belyser fler brister hos andra än hos oss själva dvs. man ser brister i det mottagande ledet inte i det egna. För att skapa goda förutsättningar för samarbete måste vi öka vår förståelse för nästa steg i vårdkedjan. Att stanna upp och reflektera gör det möjligt att inte hamna i gamla lösningar på nya problem utan att istället tänka nytt. Inför det systemiska mötet Syftet kan vara olika t.ex. att följa en process under en längre tid, att utveckla omvärldskunskap, sammanhangskunskap, konfliktlösning, förbättringskunskap och/eller komma fram till en handlingsplan. Skillnaden mellan ett vanligt möte och ett systemiskt möte är att det är en metod som ger förutsättningar att simulera verkligheten ur ett patientperspektiv och visar på att var och en kan påverka förloppet. Utgångspunkten är vad kan jag göra för dig, istället för, vad kan du göra för mig lärandet sker genom upplevelser, berättelser, ett erfarenhetsbaserade lärande. Metoden med systemiska möten ger alla på mötet olika individers och systemnivåers perspektiv vid samma tillfälle. Det innebär att även ledare ska reflektera över hur de beslut de fattar påverkar patienten/brukaren, medarbetarna och systemet. Systemaktörer benämns de som agerar i systemet i den situation som berättelsen handlar om antingen man är patient/vårdtagare, medarbetare eller chef/ledare. Systemsättare är de som har funktionen som experter, chefer/ledare eller politiker, dvs de som sätter spelreglerna/systemet. En framgångsfaktor är bjuda in rätt aktörer och det är ofta de systemaktörer som var berörda. Om det visar sig i mötet att man saknat någon central aktör kan det vara en anledning till att inbjuda till ett nytt möte. När rätt systemsättare deltar får de feedback på sina beslut och samtidigt en möjlighet att här och nu stödja en utveckling i rätt riktning. Ett systemiskt möte kan bidra till ökad förståelse mellan systemaktörer och systemsättare. Placeringen av deltagarna i rummet bör vara att alla sitter i en ring, helst utan bord framför sig. Systemaktörerna bör sitta bredvid varandra för att underlätta dialogen liksom systemsättarna som bör placera sig bredvid varandra i ringen för att skapa bra förutsättningar för en dialog. Antalet deltagare kan variera från 3 och uppåt, men vanligast är mellan 5 15 personer som påverkas av berättelsen eller kan påverka. Samtalsledaren leder mötet och har mandat att styra genom de olika stegen. Inledningsvis bör man påtala sekretessen, det som sägs i berättelsen ska stanna i rummet. Lämplig tid att avsätta är en och en halv till två timmar, men möten kan genomföras på både kortare och längre tid. Bengtsson, Hallmer Lindahl, Preutz, Theander 6

Systemiska möten kan vara väldigt olika och måste anpassas efter varje situation. Mötet har olika syften olika antal deltagare, de har olika långa, olika vana deltagarna osv. Beskrivningen nedan ska ses som en grundläggande struktur som kan vara till nytta vid utvecklingen av det systemiska mötet, som ett redskap för att utveckla det systemiska tänkandet. 4) Se val 3) Se mönster 5) Alternativ handling 2) Frågestund 1) Berättelse 6) Kvittens Bild 3. De olika stegen i metoden systemiskt möte. Berättelsen Alla berättelser kan vara utgångspunkt för ett systemiskt möte, men det är bra att utgå från en patienthändelse som berättaren själv medverkat i. Berättelsen ska berättas så utförligt som möjligt i JAG - form. Den som delar med sig av sin berättelse får berätta ostört. Berättelsen skall vara utformad på det sätt som berättaren bedömer viktigt, gärna så beskrivande som möjligt med känslor, uttalanden, beskrivningar av fysiska miljöer mm. Hur berättaren berättar och vad berättaren väljer att ta med kan bli föremål för reflektion. Det handlar om att ta till sig en annan människas upplevelse som ett komplement till sin egen. Frågestund När berättelsen ar avslutad så ställer övriga i systemaktörer kompletterande frågor, i syfte att förtydliga berättelsen och händelseförloppet. Frågorna skall vara öppna, utforskande och nyfikna, tex vad, hur, berätta mera. För att kunna tänka nytt behöver vi träna oss på att inte värdera en berättelse så snabbt, ställ därför inte värderande frågor eller varför-frågor. Genom Bengtsson, Hallmer Lindahl, Preutz, Theander 7

att inte värdera eller ifrågasätta berättelsen bibehåller vi respekten för berättaren och innehållet i berättelsen blir det viktiga. Om vi tar oss tid att utforska, reflektera så kan vi också tänka nytt. Samtalsledarens uppgift i detta steg är att se till att gruppen stannar kvar i utforskandet och att förhindra förslag på lösningar i detta steg. Se mönster Nu sitter berättaren bakom en symbolisk glasvägg och bara lyssnar. Systemaktörerna reflekterar högt tillsammans om berättelsen om vilka mönster man ser i berättelsen, medvetna såväl som omedvetna. Det kan vara mönster hos patienten/vårdtagaren, berättaren, hos övriga aktörer eller mönster i systemet. Exempel på mönster kan vara sånt man känner igen och sånt som återfinns i andra berättelser. Se val Även under detta steg lyssnar berättaren bakom en symbolisk glasvägg. Systemaktörerna diskuterar nu kring vilka val, medvetna eller omedvetna, som gjorts i berättelsen, val hos patienten/vårdtagaren, berättaren, övriga aktörer och i systemet. Systemaktörernas identifiering av mönster och val visar på hur det FAKTISKT är, vad vi ser i händelseförloppet och sedan det TÄNKTA, vilka alternativa mönster och val kan vi föreställa oss. Alternativa handlingar Under detta steg lyssnar berättaren fortfarande bakom en symbolisk glasvägg, medan systemaktörerna ger förslag på alternativa handlingar där den som är berättare ska få stöd och uppmuntran till ny tänkbar handling bryta gamla mönster, gå till aktion på ett nytt sätt. Kvittens I detta steg får berättaren ge sin reflektion på de alternativa handlingarna och på de bakomliggande resonemangen. Berättaren beskriver också sitt egenansvar, vad ska JAG göra HÄR och NU för att det ska bli bättre. Ledningsperspektivet Först nu kommer de deltagande systemsättarna in och för en öppen dialog med varandra som systemaktörerna inklusive berättaren lyssnar till. Inledningsvis kan de ställa frågor till berättaren för att förtydliga händelseförloppet. De kan komplettera om de sett några andra mönster. Huvudsyftet är att systemsättarna utifrån ett ledningsperspektiv här granskar sitt eget agerande. Att de svarar på frågan: Vad kan jag som chef göra här och nu (jag här nu). De kan även komma förslag på åtgärder som behöver utvecklas på längre sikt (vi sen där). Det är dock centralt med egenansvaret, så förslagen inte blir av typen dom där aldrig. Bengtsson, Hallmer Lindahl, Preutz, Theander 8

Efterreflektion Mötet avslutas med en efterreflektion där samtliga deltagare kliver upp på berget och betraktar mötet. Det är viktigt att alltid avsätta tillräckligt med tid för efterreflektion. Det finns alltid en möjlighet att korta ner något annat steg. På berget reflekterar man kring: Vad har jag lärt mig på mötet? Vad kan jag ta med mig härifrån? Hur kan jag använda det jag lärt mig nu och vid kommande händelser? Det som hänt under mötet fokuseras också: Hur har mötet varit? Hur har dialogen fungerat? Har jag fått några nya tankar och insikter? Tror jag att det kommer att ske några konkreta förbättringar?. Reflektionen kan också handla om vilka värderingar som egentligen styr oss och vilka värderingar som styr mig? I efter reflektionen ser man och reflekterar över sitt eget lärande över hur olika moment i mötet hänger ihop liksom sambandet mellan mötets mönster och vardagens. I den efterföljande individuella reflektionen sker ofta ett eget lärande oavsett om upplevelsen av mötet varit bra eller mindre bra. Lärandet sker när var och en tar sitt ansvar utifrån jag här nu och förändrar sitt eget handlande. Handlingsplan Det systemiska mötet kan utmynna i att man upprättar en handlingsplan på det potentiellt enkla sättet enligt modellen vad ska göras, vem ska göra, när ska det vara gjort. Man kan också gå laget runt och be var och tänka och ev. berätta vad de ska göra med ur ett jag här nu - perspektiv. Uppföljning Det systemiska mötet kan följas upp beroende på vilka behov som identifieras. Om det upprättas en handlingsplan kan det finnas skäl att följa upp den. Det kan också vara så att det blivit uppenbart under mötet att det saknades viktiga aktörer som kan vara lämpliga att bjuda in till ett uppföljande möte. Kanske har man funnit andra frågeställningar för ett nytt systemsikt. Bengtsson, Hallmer Lindahl, Preutz, Theander 9

Dokumentation Systemiska möten kan dokumenteras på olika sätt. Syftet med mötet avgör till stor del på vilket sätt dokumentationen skall ske. Tabell 1 Sammanställning av dokumentationens syfte och form (Hans Sarv 2006) Dokumentationens syfte Dokumentationens form 1 Eget lärande man lär mer genom att tänka igenom något på det skrivande sättet Fri men uppdelning på tre kolumner kan vara bra: 1. Vad har jag noterat 2. Vad har jag tänkt 2 Eget lärande med ett bestämt syfte: Bottna i hur verksamheten FAKTISKT fungerar mycket användbart i många agendastyrda situationer 3 Summera en handlingsplan utifrån perspektivet ständig förbättring eller konflikthantering 4 Följa en utvecklingsprocess: blir det över tiden bättre berättelser (inom en patient- eller kundkategori)? 3. Vad har jag känt Fokus på berättelserna eller mönstren eller valen Vem, vad, när? Fokus på berättelserna och mönstren: Samma form hela tiden, kanske t o m samma dokumentatör Dokumentationen får nu mera av utredningskaraktär Det TÄNKTA ställs mot det FAKTISKA i en jämförande analys 5 Ge allmän feedback till icke närvarande chefer och experter 6 Ge specifik feedback till (närvarande/icke närvarande) chefer och experter: Följa upp och arbeta igenom strategier, värdegrundsformuleringar, policys osv: Vilka FAKTISKA strategier, värdegrunder, policys osv. kan vi se i verksamheten?, Vilka genomslag får det som gäller?, Har vi TÄNKT fel eller formulerat oss otydligt? 7 Dokumentera en stordialog tvärs genom hela Dokumentationsmall presenteras organisationen, t ex rörande systemets sätt att hantera dubbeldiagnoser 8 Få feedback på hur IT-system, Allt från åtgärdsplaner till ekonomistyrningssystem och andra stödsystem strategibyten FAKTISKT fungerar utifrån ett helhetsperspektiv 9 Forskning Åtskillnad mellan observation, dialog, egna associationer, referenser till litteratur 10 Utveckling av och prövande av den transformativa idén i aktionsforskningens ram Berättelser och induktiva resonemang som formar nya teorier och begrepp, använda i en abduktiv process med dem som återfinns i berättelserna Det är viktigt att alltid precisera syfte med varje systemiskt möte och syftet med dokumentationen. Syftet kan handla om allt från eget lärande till utveckling av den transformativa idén. Det är vanligt att summera en handlingsplan utifrån perspektivet ständig förbättring eller ge allmän feedback till icke närvarande chefer och experter. Det är viktigt att klargöra att sekretess råder även beträffande dokumentationen och att skriva så att personerna i berättelsen inte kan identifieras. Bengtsson, Hallmer Lindahl, Preutz, Theander 10

Alternativa sätt för systemiska möten Det vanligaste är att man i en grupp på 10-15 personer går igenom de ovan beskrivna stegen i mötet med handfast hjälp av en samtalsledare. För att fler ska komma till tals om man är många deltagare i mötet kan man dela in systemaktörerna i två grupper som lyssnar till samma berättelse men gruppvis diskuterar mönster och val och därefter resterande steg i storgrupp. Ett annat sätt är att låta några ta rollen som observatörer som beskriver ett utifrån perspektiv innan mötet avslutas. Observatörerna kan välja att fokusera någon särskilt viktig frågeställning. Att använda sig av flera berättare är också möjligt. En annan hittills sällan prövad modell är att låta en patient vara berättare. Man kan också använda det systemiska mötets struktur vid samtal med ett mindre antal personer. Reflektioner från författarna Med vårt arbete hoppas vi kunna sätta avtryck i våra respektive organisationer och genom ett ökat systemiskt tänkande skapa ett mervärde för patienter/brukare. Vi vill bidra till ökad förståelse för patienter, medarbetare och organisation. Det finns ett behov av att mötas i reflektion och samtal i vården och det systemiska mötet har visat sin styrka som upplevelsebaserad reflektions-samtalsmetod. Genom att systemfelen blir synliga blir också modellen ett effektivt verktyg för verksamhetsutveckling. I vår regelstyrda värld vi vill utveckla och använda det systemiska förhållningssättet för att nå ett hållbart förändringsarbete. Vi har använt och utvecklat metaforerna Mallar & verktyg - Region Skåne som en bro mellan teori och praktik för att utveckla vårt presentationsmaterial som vi tror kommer att vara oss och andra till hjälp i vårt fortsatta arbete i våra respektive organisationer. Vi menar att transformationen av vård- och omsorgssystemet är huvudsyftet med det systemiska arbetssättet. Litteratur Carlsson J, Effektiv Operativ Utveckling - den saknande länken. Department of Management and Ekonomics Linköping University. Linköping, 1997. Carlsson J.Logistiskt förändringsarbete - olika ansatser för operativ utveckling. Linköping. 2000. Carlsson 2003, Förändringsbokslut 2003, Hässleholms sjukhusorganisation Sarv H. Bakom framsteg, Om förändringsarbete i företag. Change & Co. 1993 Sarv H. Kompetens att utveckla om den lärande organisationens utmaningar. Liber / Institutet för framtidsstudier. Stockholm, 1997. Senge P. Den femte disciplinen. Den lärande organisationens konst. Thomsons Fakta AB. Stockholm 1995. Öquist O. Systemteori i praktiken Systemteorins tillämpning inom utbildning, vård, socialt arbete. Gothia.Växjö, 2003. Närvårdssamverkan i praktiken, SKL 2007 Bengtsson, Hallmer Lindahl, Preutz, Theander 11