HT-06 C Urologifrågor, 15 poäng
C1 Du tjänstgör som AT-läkare på en vårdcentral i en förort till Stockholm. På fredag eftermiddag söker en 72 år gammal man. Han är tidigare opererad för appendicit. Han har sökt akut vid två tillfällen de senaste 10 åren p.g.a. ryggsmärtor, vilka tolkades som njurstensanfall. I övrigt är han frisk. Han äter inga mediciner. Han har aldrig haft besvär med vattenkastningen. Sedan i morse har han kissat blod. Samma sak inträffade tre veckor tidigare. STATUS AT: Gott, afebril, inga inkompensationstecken. Cor: RR, normofrekvens, inga hörbara bi- eller blåsljud. Pulm: Fys u.a. Buk: Mjuk och oöm, inga resistenser. BT: 140/80 1:1. Vad bör Du komplettera anamnes och status med? (2p) 1:2. Vilka prover kan Du ordna med vid detta tillfälle? (1p) 1:3. Vilka ytterligare undersökningar skall Du beställa för att utreda orsaken till patientens besvär? (1,5p) 21
C2 En 72-årig man söker akut på Din vårdcentral p.g.a. makroskopisk hematuri. Du kompletterar anamnesen med exposition för lösningsmedel, rökning, ärftliga sjukdomar och eventuell utlandsvistelse. Du efterfrågar också eventuell viktnedgång, förekomst av koagler i urinen och om patienten kan tömma blåsan obehindrat. Prostatapalpation utförs och Hb, kreatinin samt färg på urinen kontrolleras. Eftersom cancer i urinvägarna kan vara orsaken till blödningen, är undersökning av de övre urinvägarna med ultraljud av njurar och urografi nödvändig, alternativt datortomografi med kontrast av urinvägarna. Vidare ska patienten remitteras till urolog för cystoskopi med cytologi på blåssköljvätskan. Du ordnar dessa undersökningar utan att först invänta resultat från en undersökning i taget. Patientens allmäntillstånd är gott. Du palperar en lätt förstorad prostata. Den är symetrisk med elastisk benign konsistens. Urinprovet är svagt rosa. Kapillärt Hb är135 g/l (134-170) och kreatinin 90 µg/l (<100). Patienten behöver således inte läggas in. Du har nu tagit ett extra kirurgjourpass på det akutsjukhus där Du gjorde din AT-placering. Där träffar Du patienten på nytt. Han söker nu med smärtor över symfysen och svårigheter att kissa sedan 10 timmar. Han är feberfri. Innan Du träffar patienten har blodprover tagits. 2:1. Vad är den troliga orsaken till patientens besvär? (0,5p) 2:2. Vilka åtgärder vidtar Du p.g.a. patientens besvär? (1,5p) 2:3. Motivera åtgärderna! (1p) 22
C3 En 72-årig man söker akut på Din vårdcentral p.g.a. makroskopisk hematuri. Han har arbetat med lösningsmedel, och han röker cirka 1 paket cigaretter dagligen. Två dygn senare söker han igen, eftersom han inte kan kissa och eftersom han ömmar över symfysen. Blodprover togs vid inkomsten. Trolig orsak är urinretention, förorsakad av att koagler har tamponerat urinblåsan. Du tar urinsticka och urinodling för att ta ställning till antibiotikabehandling. Mängden residualurin noteras för att avgöra lämplig tid för kateterbehandling. Du ordinerar hematurikateter för att evakuera koagler. Du kontrollerar urinens färg för att avgöra om patienten behöver läggas in med spoldropp eller om han kan återgå till hemmet i avvaktan på vidare utredning. Laboratorieproverna var normala, och patienten var feberfri. Det förelåg 1100 ml residualurin. Sedan koagler hade evakuerats var urinen fortfarande väldigt blodig, varför Du beslutade om inläggning på urologklinik. Du ordinerade trevägskateter och spoldropp över natten samt kontroll av Hb till morgonronden. Nästa morgon var urinen klar, varför patienten cystoskoperades samma dag. Man fann då ett flertal smalbasiga polypösa förändringar till höger i urinblåsan. Enligt undersökning av blåssköljvätskan kunde malignitet inte uteslutas. Undersökning av övre urinvägar var ua. Sedan katetern hade avvecklats samlade patienten på sig för mycket urin, varför han, före hemgång, fick en kateter igen, en 14 ch Foley. 3:1. Vilken diagnos är trolig? (0,5p) 3:2. Vilken åtgärd bör planeras? (0,5p) 3:3. Efter hur lång tid bör kateteravvecklingen ske? (0,5p) 23
C4 En 72-årig man söker akut på Din vårdcentral p.g.a. makroskopisk hematuri. Två dygn senare söker han igen och blir då inlagd på sjukhuset. Hematuriutredning utfördes. Trolig orsak till hematurin är urotelcellscancer i urinblåsan. Patienten planerades för transuretral resektion i blåsan (TUR-B). Kateteravveckling planerades efter ca 10 dagar (7-14 dagar). Urinblåsan behöver hämta sig efter övertänjningen, men katetertiden ska hållas så kort som möjligt för att minska risken för infektion och andra komplikationer. Patientens blåscancer var en högt differentierad ytlig tumör, som stadieindelades till Ta/G1. Två år efter Din AT-tjänst är Du inhyrd på den vårdcentral där Du arbetade som AT-läkare. I signeringskorgen finner Du att patientens PSA är 247 µg/l (<4 µg/l). Av journalen framgår att han sökt för ryggbesvär. 4:1. Vilken är den troliga diagnosen? (0,5p) 4:2. Hur fastställer Du den misstänkta diagnosen? (1p) 4:3. Hur kartlägger Du utbredningen av den misstänkta sjukdomen? (0,5p) 24
C5 En 72-årig man söker akut på Din vårdcentral p.g.a. makroskopisk hematuri. Utredningen visade blåscancer, varför patienten genomgick TUR-B. När han, två och ett halvt år senare, sökte igen, denna gång för ryggsmärtor, konstaterades att PSA var 247 µg/l (<4µg/l). Under förutsättning att man kan lita på detta provsvar, indikerar det att patienten har en avancerad prostatacancer, som inte är begränsad till prostatakörteln. Du palperar prostatan och ordnar för nytt PSA-prov. Vid patologiskt palpationsfynd och om det nya provet visar högt PSA, remitterar Du patienten till urologklinik för transrektalt ultraljud (TRUL) med mellannålsbiopsi av prostatan, alternativt aspirationscytologi. Skelettscintigrafi kan ge besked om patienten har skelettmetastaser. Patientens prostata palperades hård och knölig, och den var svåravgränsad. Det nya PSAvärdet var 251 µg/l. Du vikarierar nu på den urologklinik där Du gjorde Din AT-tjänst. Redan första dagen hjälper Du till att handlägga Din tidigare patient. PAD visade prostatacancer, Gleason score 4+4=8 i 10 av 10 biopsier. Skelettscintigrafin visade metastassuspekta upptag i stora delar av kotpelaren samt i kalott och revben. 5:1. Vad innebär Gleason score 4+4=8 avseende prostatacanerns aggressivitet? (0,5p) 5:2.Vilka olika behandlingsalternativ bör patienten erbjudas? (1p) 5:3. Varför bör patienten erbjudas dessa behandlingar? (0,5p) 25
C6 Patienten är nu 75 år. För tre år sedan behandlades han för en ytlig, högt diferrentierad, urinblåsecancer. Han har ryggsmärtor och en nyupptäckt prostatacancer med skelettmetastaser. Prostatacancer med Gleasonscore 4+4=8 innebär att patienten har en elak, lågt differentierad, prostatacancer. Då han har spridd sjukdom med skelettmetastaser är palliativ endokrin behandling indicerad med kirurgisk eller medicinsk kastration. Kastrationen minskar patientens besvär och förlänger hans symptomfria överlevnad. Patienten väljer operation, eftersom ingreppet inte känns särskilt oroande. Efter att ha genomgått en subkapsulär orchidectomi, avklingar ryggbesvären, och PSA sjunker till 2,1 µg/l. Tre år senare söker patienten akut p.g.a. svåra ryggsmärtor samt akut nedsatt kraft och känsel i båda benen. Det framgår av patientens urologjournal att hans sjukdom är inne i ett hormonrefraktärt skede. PSA har stigit till 370 µg/l. Tumören har vuxit och därmed okluderat både höger och vänster uretärostium. Patienten har avlastats med nefropyelostomikateter på höger sida. Avlastning av ena sidans njure räcker för att patienten skall klara sig utan symptomgivande uremi. 6:1. Vad orsakar troligtvis patientens akuta problem?(0,5p) 6:2. Hur skall patienten handläggas? (1,5p) 26
C7 Orsaken till patientens akuta symptom är att den metastaserade prostatacancern håller på att ge en inklämning av ryggmärgen. Patienten läggs in på vårdavdelning. MR av ryggen utförs akut. Jourhavande ortoped kontaktas för bedömning om operation med dekomprimering av ryggmärgen är tekniskt möjlig, i syfte att patienten skall få tillbaka gångförmågan. Patienten sätts in på högdos cortison, i avvaktan på eventuell operation. MR visar metastaser i hela kotpelaren och, på L4-nivå, rejäl kompression av medullan. Operation med laminectomi och dekompression visar sig vara tekniskt möjlig. Även om patientens livskvalitet är betydligt bättre om han kan slippa vara rullstolsbunden, måste den vinsten vägas mot den 2-3 månader långa postoperativa konvalescensen. Patientens förväntade överlevnad var 6-12 månader. Han samtyckte till operation. Postoperativt fick han strålbehandling mot ryggen. Efter rehabilitering återfick han gångförmågan, vilket han (och hans anhöriga) hade glädje av den följande sommaren. 27