Anatomi Prostatan är en del av de manliga könsorganen. Den bidrar till produktion (cirka 20 %) och lagring av sädesvätska. Den är normalt ungefär tre

Transkript

1 Sarah Mahboba

2 Anatomi Prostatan är en del av de manliga könsorganen. Den bidrar till produktion (cirka 20 %) och lagring av sädesvätska. Den är normalt ungefär tre centimeter lång och väger 20 gram. Den finns i bäckenet, strax under urinblåsan och framför ändtarmen. Den består av många småkörtlar som är placerade runtom urinröret. Placeringen gör att sjukdomar i prostatan ofta medför problem med urinering, ejakulation och tömning av tarmen.

3 Backgrund och Epidemiologi Prostatacancer är den vanligaste cancerformen i Sverige och utgör en tredjedel av alla cancerfall hos männen. Prevalens Risken för män i Sverige att utveckla klinisk cancer är 10-15%. Incidens I Sverige diagnostiseras knappt nya fall per år.

4 Mortalitet I många länder (däribland Sverige) är prostatacancer också den vanligaste cancerrelaterade dödsorsaken. I Sverige avlider patienter om året av sjukdomen.

5 Riskfaktorer Hög ålder Heriditet Ärftlig bakgrund föreligger i 5-9% av prostatacancer. Etnicitet, Prostatacancer sker ca 60% oftare i afroamerikanska män än hos vita amerikanska män. Livstil, rökning, hög fettig kost.

6 Etiologi och Förlopp Prostatacancer är nästan uteslutade adenocarcinom. Så länge cancern är begränsad till prostatakörteln ger den sällan symtom. Två symtom grupper Lokala och Fjärrsymtom

7 Symtom och kliniska fynd Primärtumör ger symtom Från nedre urinvägar 1- Ökad miktionsfrekvens 2- Trängningar 3- Svag stråle 4- Urinretention 5- Hematuri

8 Symtom från övre urinvägar 1-Hydronefros 2-Uremi Övriga organ 1-Smärta i bäckenbotten 2- Rektala symtom

9 Metastaser 1- Skelettsmärtor 2- Lymfödem i benen och/eller genitalia på grund av metastasering till lymfkörtlar i lilla bäckenet. 3- Neurologiska symtom till följd av kompression av perifera nerver eller ryggmärg.

10 Differentialdiagnos Prostataförstoring,Benign prostatahyperplasi BPH Blåscancer Uretrastriktur Urinväginfektion prostatit (kan ge övergående kraftig PSA-stegring

11 Utredning Anamnes inklusive aktuell medicinering Palpationsfynd TM-lista (om patienten uppger miktionssymtom) S-kreatinin PSA/PSA-kvot (kan tas efter palpation av prostata). PSA över 3,0 och PSA-kvot <0,18 räknas som patologiskt. Vid PSA <1 kan inte kvoten värderas Resturin vid misstanke om urinretention Vid positivt palpationsfynd eller signifikant förhöjt PSA - remiss till urolog för punktion Vid misstanke om spridd sjukdom (skelettsmärta, allmänna malignitetstecken) - remiss för skelettscintigrafi när urologremiss skrivs Specialistutredning Morfologisk diagnostik: TRUL (trans rektal ultraljud)och mellannålsbiopsi Eventuellt residualurin Eventuellt uretrocystoskopi Skelettscintigrafi

12 Stadieindelning Stage 1 eller A Steg I cancer finns endast i prostatan och oftast växer långsamt

13 Stage 2 eller B Etapp II cancer har inte spridit sig utanför prostatakörteln, och kanske tenderar att växa snabbare

14 Stage 3 eller C Steg III cancern har spridit sig utanför det yttre lagret av prostata i närliggande vävnader eller till sädesblåsorna.

15 Stage 4 eller D Steg IV cancern har spridit sig till andra delar av kroppen såsom urinblåsa, rektum, ben, lever, lungor, eller lymfkörtlar

16 Behandling 1. Radikal prostatektomi Kurativ behandling Hela prostatan avlägsnas, antingen genom öppen operation eller robotassisterad laparoskopisk kirurgi. Indikationer Patienten bör ha 10 års förväntad överlevnad. Tumören ska vara lokaliserad till prostatakörteln. Skelettmetastaser måste uteslutas. PSA <10 innebär bättre prognos. Ungefär hälften av de nya fall av prostatacancer som upptäcks idag uppfyller dessa kriterier och kan erbjudas operation i syfte att bota patienten. Bieffekter Impotens är en vanlig bieffekt. För patient som har haft god erektionsförmåga före operation, finns goda chanser till bibehållen potens genom nervsparande ingrepp på åtminstone ena sidan av prostata. Erektionen kan, i dessa fall vid behov, förbättras med PGE5-inhibitorer. Om ingen nervfunktion kvarstår, kan alprostadil försökas. Kontinensen försämras postoperativt för många patienter, men förbättras successivt. Efter ett halvår kvarstår viss droppinkontens hos en del patienter. Cirka 5% drabbas av bestående inkontinens som kan kräva kirurgiska ingrepp, till exempel en artificiell sfinkter eller annan åtgärd.

17 Behandling Högdos strålbehandling Kurativ behandling Intern strålning, så kallad Brachyterapi, då nålar förs in via perineum i narkos och strålkällan vandrar mellan dessa, dels yttre strålbehandling. Indikationer Patienter med lite mer avancerat tumörstadium med engagemang av kapseln, men inga lymfkörtelmetastaser. Total stråldos blir mer än 100 Gy. För att utesluta förekomst av lymfkörtelmetastaser i denna patientgrupp har tidigare en operativ lymfkörtelstagning i lilla bäckenet utförts. Hos de flesta patienter har den ersatts med MR av nedre buken samt skelettscintografi. Bieffekter Bieffekterna av strålterapi är urin- och avföringsträngningar, men med ökad precision i den yttre strålbehandlingen kan man nu minska dessa bieffekter. Det finns goda chanser för bibehållen potens, åtminstone under några år efter behandlingen.

18 Behandling Seedsbehandling Små radioaktiva korn deponeras utspridda i prostatakörteln, under narkos. Kornen strålar under flera månader med kort räckvidd. Totalt blir effekten över 100 Gy. Patienter med mycket gynnsam cancer kan erbjudas denna typ av strålbehandling, som sker vid ett behandlingstillfälle. Biverkningarna är få och milda. Syfte Kurativ behandling. Indikationer Vid särskilt gynnsam prostatacancer, icke palpabel, det vill säga T1c, Gleason 3+3=6. PSA <10 och ringa vattenkastningsbesvär innan. IPSS <15. Bieffekter All strålbehandling mot prostata ger en viss reaktiv svullnad av körteln som kan leda till försämrad vattenkastning eller urinstämma, vilket kan fordra kateterbehandling under kortare eller längre tid.

19 Behandling Endokrin behandling Palliativ behandling. Användas för att krympa körteln, underlätta vattenkastningen och bromsa cancerns utveckling. Endokrin behandling leder ofta till en dramatisk förbättring. PSA sjunker tack vare minskad tumöraktivitet, ofta ner till normala eller knappt mätbara värden. Också lymfkörtel- och skelettmetastaser påverkas gynnsamt. Patienten kan bli fri från både lokala och fjärrsymtom och effekten kan kvarstå under lång tid. Med tiden blir dock tumören kastrationsresistent och progredierar på nytt. Terapisvar hos patienter som primärt fått endokrin behandling, kontrolleras vid ett återbesök hos urolog. Är svaret tillfredsställande, kan patienten återremitteras till sin husläkare. Vid bristande terapisvar eller risk för snara komplikationer, bör patienten fortsatt stå under urologisk uppsikt.

20 Behandling.. Behandlingsalternativen är Kirurgisk kastration Farmakologisk kastration med injektion av GnRH-analoger Östrogeninjektioner (Estradurin 240 mg 1 gång/månad djupt im) GnRH-antagonister (introduceras 2009) och har snabbare anslag än agonisterna Anti-androgen (tablett) behandling med flutamid eller bicalutamid. Kan ges som singelbehandling i förhöjd dos vid lokalt avancerad prostatacancer. Ges annars initialt vid GnRH behandling som flareskydd, eller kontinuerligt tillsammans med injektionspreparaten, så kallad total androgen blockad, TAB

21 Behandling Expektans Kan vara fullgott alternativ för patienter utan symtom, där kurativt syftande behandling inte är aktuell eller patienten vill avvakta. Klotz kriterier för aktiv expektans är Gleason 3+3=6, 2 nålar positiva med högst 50% av nålen positiv för cancer, T1C-T2A-tumör och PSA <10. Kontroll av PSA bör ske minst en gång i halvåret. Ny punktion av prostata kan vara aktuell inom 1-2 år. Denna mer aktiva strategi vid exspektans är numera accepterad som fullgott behandlingsalternativ, även internationellt. Såväl kurativ som palliativ behandling kan bli aktuell senare, men patenten bör upplysas om att inte vänta för länge om han är intresserad av kurativ behandling. 20% av patienterna genomgår någon form av kurativt syftande behandling inom 2 år. Antingen för att patienten själv vill eller att ny punktion visar en mer aggressiv cancer.

22 Progredierande sjukdom Metastaserande prostatacancer Vid metastaserande prostatacancer ges endokrin behandling (som ovan). Snabbast effekt uppnås med orkidectomi eller med GnRHantagonister. Flareskydd skall alltid ges när endokrin behandling initieras med GnRH-analoger eftersom det annars kan uppstå smärtor i skelettmetastaserna. Behandlingen ger ofta goda resultat under avsevärd period, men förr eller senare sker en långsam ökning av serum-psa. Ökningen föregår ofta en klinisk progress av sjukdomen. En så kallad kastrationsresistent cancer utvecklas. Uppföljningen efter primär endokrin behandling syftar till att diagnosticera de komplikationer som denna sjukdomsprogress medför. All behandling och diagnostik skall vara symtomstyrd, och enbart stigande PSA-värden utgör alltså i sig inte indikation för ändrad behandling.

23 Behandling vid progress Cytostatika Docetaxel, idegransextrakt (Taxotere) har använts vid andra cancerformer och är sedan cirka 5 år tillbaka förstahandsval vid tilläggsbehandling av kastrationsresistent prostatacancer. Cabacitaxel (Jevtana) är andra generationens taxan som nu är på väg in i behandlingsarsenalen Injektion ges var tredje vecka i kombination med kortison. Antiandrogen Flutamid, bicalutamid som kombination till annan endokrin behandling kan ge viss remission. Paradoxalt nog kan det ge ytterligare en positiv effekt om preparatet sedan byts mot annan liknande substans eller sätts ut. Östrogen Estradurin. Oftast som second line-behandling när annan behandling sviktat. 240 mg ges 1 ggr/månad, injeceras intramuskulärt i sätesmuskulaturen. Kortison Kan ge en god smärtstillande effekt i kombination med analgetika vid avancerad sjukdom. Ökar dessutom aptiten och det allmänna välbefinnandet. Exempelvis prednisolon 5-20 mg per dag och behandlingen bör fortgå livet ut om man väl initierat detta. Metastron och samarium Radioaktiva substanser som anrikas i skelettet, främst i metastaser med hög ämnesomsättning. 1 injektion intravenöst var tredje månad. Sköts på Onkologen. Används sparsamt i Stockholm, men i betydligt större utsträckning i södra Sverige. Radium 223 är tredje generationens intravenösa strålbehandling som söker upp och verkar direkt på skelettmetastaserna.

24 Strålbehandling Vid smärtande metastaser av begränsad storlek och antal och med lämplig lokalisation finns alternativet traditionell extern strålbehandling i 1-3 fraktioner. Effekten kan sitta i upp till ett halvår. Bifosfonater Hämmar osteoklasterns nedbrytande effekt på skelettet. Fungerar bäst på lytiska metastaser, men kan även ge smärtlindring på sklerotiska metastaser. Osteonekros i underkäken är en fruktad biverkan av behandlingen. Därför ska alla patienter som erbjuds behandlingen först undersökas hos tandläkare med så kallad ortopantogram, och eventuella rotinflammationer ska saneras. Intravenös eller peroral behandling finns. Erytropoietin Alternativ till blodtransfusioner vid anemi, lämpligen E en gång/vecka under 6-12 veckor, vilket kan ge en kraftig blodnybildning. Parallellt ges järnsubstitution för att ytterligare förstärka effekten. Abirateron (Zytiga) Ett nytt behandlingsalternativ som introducerades september 2011, men som ännu inte är inkluderat i läkemedelssubventionen och därmed synnerligen kostsamt för patienten ( kronor för en månads behandling). Mekanismen är att hindra tumörcellens egen androgenproduktion hos kastrationsresistenta patienter. Hittillsvarande studier påvisar en rask men tillfällig PSA-sänkning och förlängd överlevnad på cirka 5 månader med denna behandling. Andra liknande substanser är nu föremål för kliniska prövningar.

25 Uppföljning Vid expektans Patienter med lokaliserad sjukdom utan behandling kontrolleras med fördel hos öppenvårdsurolog eller i primärvården. Lämpligt kontrollintervall är 6-12 månader med prostatapalpation, PSA, Hb och Krea. Vid symtomprogress återremiss till urolog, alternativt insättande av endokrin behandling efter samråd med urolog. Efter endokrin behandling Terapisvar hos patienter som primärt fått endokrin behandling, kontrolleras vid ett återbesök på urologmottagningen efter 3 månader. Vid bristande terapisvar eller risk för snara komplikationer, bör patienten fortsätta stå under urologisk uppsikt. Är svaret på behandlingen tillfredsställande, kan patienten återremitteras till sin husläkare (eller till öppenvårdsurolog). Kontroll var 6:e månad med utvärdering av symtom, Hb, Krea, PSA och ALP. Vid sjukdomsprogress ledande till behandlingskrävande symtom konsulteras urolog.

26 Komplikationer Urinretention som följd av lokal tumörprogression, behandling med TUR-P, alternativt kateter. Uremi Som följd av kronisk retention i urinblåsan Som på grund av supravesikalt avflödeshinder orsakat av tumörväxt i blåsbotten. Behandlas vanligen med ensidig nefrostomi (bästa njuren) Hematuri som följd av lokal tumörväxt. Behandlas med palliativ TUR-P, alternativt lokal strålbehandling. Neurologiska komplikationer: tumörväxt med kompression av perifera nerver eller ryggmärg. Vid spinal kompression krävs snabb diagnostik (MR helrygg). Dekomprimerande kirurgi inom ett dygn ger väsentligt förbättrade chanser till acceptabel livskvalitét och att patienten förblir gångare. Akut remiss till urologisk klinik efter telefonkontakt med urologkonsult, eller omedelbar kontakt med akutmottagning. Patologiska frakturer eller svåra skelettala smärttillstånd på grund av skelettmetastaser exempelvis i acetabulum. Akut kontakt med urologkonsult. Adekvat analgetikabehandling ev i samarbete med smärtspecialist. Ställningstagande till palliativ strålbehandling eller rekonstruktiv ortopedisk kirurgi. Anemi Patienten adapteras ofta till relativt låga blodvärden och blodtransfusion skall ges bara efter noggrant övervägande. I enstaka fall kan erytropoietinbehandling vara av värde.