KOL epidemiologi, etiologi och diagnostik Bo Billing
Epidemiologi KOL är den 4:e ledande dödsorsaken i världen och ökar KOL är den ledande sjukdomsorsaken I Sverige beräknas mellan 400 och 700.000 ha sjukdomen 2
. GOLD DEFINITION www.goldcopd.gov KOL är en förebygg- och behandlingsbar sjukdom,vilken karaktäriseras av ett begränsat luftflöde, som inte är helt reversibelt. Sjukdomen är vanligen progressiv och orsakas av ett onormalt inflammatoriskt svar i lungan på skadliga partiklar och gaser
KOL Definitioner, etiologi, diagnostik strukturella förändringar i små perifera luftrör (bronkiolit). Inflammation, peribronkiell fibros, slempluggar, ökat luftvägsmotstånd destruktion av lungvävnaden (emfysem) med förlust även av fästpunkter mellan alveoler och bronkioler. Minskad lungelastcitet. 4
Differentialdiagnoser Astma Hjärtsvikt Bronkiektasier Cystisk fibros Slembronkit
Förekomst av KOL det finns mellan 400 000-700 000 KOL-patienter i Sverige ovanlig före 40-årsåldern förekomsten ökar med stigande ålder uppvisar en betydande överdödlighet överlevnaden är starkt beroende av ålder lika vanlig bland kvinnor som män i Sverige sjukvårdskonsumtionen är högre bland kvinnor 7
Antal medel- och svåra KOL-patienter C:a 500.000 individer med KOL enligt definition 100.000 av dessa bor i Stockholms län Av dessa utgör ung 15% individer med FEV< 50% dvs 15.000. Ställda på rad bildar de en 5 km lång kö Dessa är egentligen sjukvårdens failures
Riskfaktorer Tobaksrökning! Hereditet för obstruktiv lungsjukdom Genetiska faktorer ex alfa1-antitrypsinbrist Födelsevikt Yrkesmässig exponering 5-20% Låg socio-ekonomisk tillhörighet 9
Symtom tidiga stadier av KOL kan sakna symtom symtomutvecklingen kan ske mycket långsamt långvariga eller upprepade episoder med hosta, med eller utan upphostningar, är vanliga tidigsymtom pip i bröstet kan uppträda tidigt i sjukdomsförloppet andnöd vid ansträngning tillkommer senare 10
När bör KOL misstänkas Exponering för luftrörsskadliga ämnen, främst tobaksrök, ålder över 45 år samt något av följande luftvägssymtom som hosta, sputumproduktion, andfåddhet och/eller pip i bröstet återkommande bronkitepisoder eller långvariga förkylningar nedsatt prestationsförmåga lungröntgenbild som inger misstanke om KOL känd hjärtsjukdom med andfåddhet och nedsatt prestationsförmåga 1) Det finns en stark samvariation mellan hjärtsjukdom och KOL. Hos rökare med känd hjärtsjukdom kan därför diagnosen KOL lätt förbises. Gör spirometri! 11
OLIN-studien
Basal diagnostik och handläggning Kronisk luftvägsobstruktion vid KOL bekräftas genom att spirometri efter bronkdilatation påvisar att kvoten FEV 1 /VC 1 <0,7 för <65 år, och FEV 1 /VC <0,65 för >65 år och genom att i vissa fall påvisa att luftvägsobstuktionen inte normaliseras efter steroidbehandling 1) Vid beräkning av kvoten FEV 1 /VC användes som VC högsta värdet av långsam och forcerad vitalkapacitet. Sjukdomens progressiva natur innebär att en låg FEV 1 /VC är ett allvarligare prognostiskt fynd ju yngre patienten är 13
Diagnostik och stadieindelning Diagnostik respektive stadieindelning av KOL kvoten FEV 1 /VC efter bronkdilatation används för diagnostik av luftvägsobstruktion. FEV 1 i % av förväntat värde uppmätt efter bronkdilatation används för spirometrisk stadieindelning av KOL 14
Stadieindelning Stadieindelning av KOL och benämning av stadierna. Gränser Benämning enligt GOLD, som föreslås för Sverige Benämning enligt GOLD Tidigare svensk benämning FEV1 80% pred. Stadium 1 Mild COPD Preklinisk KOL 50% FEV1<80 % Stadium 2 Moderate COPD Lindrig KOL 30% FEV1<50 % Stadium 3 Severe COPD Medelsvår KOL FEV1<30% eller FEV1<50% samt definierade negativa prognosfaktorer, se nedan Stadium 4 Very severe COPD Svår KOL Spirometrisk stadieindelning och benämning enligt en av de två modellerna i den internationella rekommendationen GOLD föreslås för Sverige. Indelningen baseras på spirometrivärden efter bronkdilation. Kvotkriteriet FEV1/FV <0.7 (0,65) ska vara uppfyllt. 15
Enbart svag korrelation mellan FEV1, symptom och nedsatt hälsorelaterad livskvalitet. Inom respektive KOL-stadium kan patienten ha allt från ganska välbevarad till mycket dålig livskvalitet. Slutsats: patientens symptom måste bedömas! 16
KOL-exacerbation Svår KOLEX => mortalitet antal KOLEX => mortalitet Q of Life: 3 mån Soler-Catulana et al Thorax 2005; 65; 925-31 Slutsats: risk för framtida exacerbationer måste vägas in i bedömningen avseende fortsatt behandling
Nytt i GOLD 2011: Enbart spirometri ger ingen bra information om patientens symptom eller risk för exacerbationer
8 frågor à 0-5 poäng 0-25 poäng Hosta Slembildning Tryck över bröstet Ansträngningsförmåga Aktivitet i hemmet Trygg utan bostaden Sömn Energi
Risk (stadier enligt spirometri) Risk (Exacerbationer senaste året) FEV1 80% pred. Koppling mellan symptom, spirometrisk klassificering och framtida risk för exacerbationer 4 3 C D 2 2 1 A B 1 0 4 - FEV1 < 30% 3-30% FEV1 <50 % 2-50% FEV1 < 80 % 1 - FEV1 80% pred. mmrc 0-1 CAT <10 mmrc 2 CAT 10 Symptom (mmrc eller CAT) Ur GOLD 2011
Stadieindelning och prognosbedömning Faktorer, utöver lungfunktion, som påverkar stadieindelning och prognosbedömning fortsatt rökning ålder och FEV 1 i procent av beräknat normalvärde Andra faktorer svår kronisk hypoxi (PO2 <7,3 kpa) kronisk hyperkapni (PCO2 >6,5 kpa) cirkulationspåverkan (t.ex. perifera ödem eller takykardi) låg kroppsvikt, BMI <22 kg/m 2 hypersekretion av slem med ökad infektionsbenägenhet Om någon av dessa manifestationer återfinns ska sjukdomen uppfattas befinna sig i stadium 4 redan vid FEV 1 <50 % av beräknat värde. 21
Farmakologisk behandling av KOL Behandlingstrappa Stadium A utan symtom FEV 1 50 % Stadium B med symtom FEV 1> 50 % Stadium C exacerbation FEV 1 <50 % Stadium D Sympt/exac FEV 1 <50 % Rökstopp, vaccination, fysisk aktivitet/träning. Bedöm och behandla kardiovaskulära riskfaktorer Pröva vid behovsmedicinering med kortverkande bronkdilaterare Pröva regelbunden behandling med långverkande bronkdilaterare, i första hand ett långverkande antikolinergikum. Som alternativ eller tillägg kan långverkande beta-2-agonist prövas. Inhalationssteroider i kombination med långverkande beta-2-agonister vid anamnes på upprepade exacerbationer. Lägg till oxygen vid kronisk andningssvikt 22
Osteoporos Osteoporos vid KOL är så vanligt att profylax alltid bör övervägas Farmakologisk osteoporosprofylax/-behandling vid KOL. Ges till alla som står på regelbunden systemisk steroidbehandling med konstaterad osteoporos Genomförande tillräckligt näringsintag, kalcium och D-vitamin överväg bisfosfonater, särskilt vid peroral steroidbehandling, framför allt hos patienter <80år diagnos och behandling av osteoporos sker efter samma principer som gäller för övrigt 23
Viktnedgång Definition: En förlust på 10 % av kroppsvikten under 6 månader eller >5 % under tre månader undervikt och viktnedgång är ett betydande problem vid KOL mortaliteten ökar vid BMI<22kg/m2 viktigt att identifiera så tidigt som möjligt regelbunden mätning av vikt och längd bör ingå i utredning OBS: Viktnedgång beror på ökat energibehov och/eller ett otillräckligt energiintag 24
Fysisk träning/rehabilitering vid KOL Fysisk träning är en av hörnstenarna mycket kostnadseffektiv för patient och samhälle individuellt anpassad, men bedrivs med fördel i grupp patienten fortsätter med en fysiskt aktiv livsstil efter avslutad rehabilitering träningen ska vara allsidig träning kan ordineras på recept patienter som sjunker i syrgasmättnad under ansträngning (<88 %) kan under övervakad träning ges extra syrgas så att syrgasmättnaden är 90 % 25
Fysisk träning/rehabilitering vid KOL, forts KOL rehabilitering bör omfatta följande fysisk träning utbildning inklusive strategier för beteendeförändring energibesparande arbetssätt psykosocial intervention kostintervention nutrition 26