Kognitiv hälsa och funktion under åldrandet

Kognitiv hälsa och funktion under åldrandet Pensionsåldersutredningen (S 2011:05)

Pensionsåldersutredningen 103 33 Stockholm Tfn 08-405 10 00 www.pensionsaldersutredningen.blogspot.com Omslag: Elanders Sverige AB Tryckt av Elanders Sverige AB Stockholm 2012

00 Innehåll Innehåll... 1 Förord... 3 1 Bakgrund... 4 2 Ålder och åldrande: tidsbundna olikheter... 5 3 Hjärnan och kognitiv hälsa... 8 4 Kognitivt åldrande från hjärna till beteende... 12 4.1 Från öga och öra till perception eller förståelse av vad man ser och hör... 13 4.2 Från vilja till motorisk aktivitet psykomotorik... 14 4.3 Reaktionstid... 15 4.4 Kognitiv hälsa och specifika kognitiva funktioner... 16 4.5 Erfarenhetsbaserade förmågor och mer neurobiologiskt grundade förmågor... 20 4.6 Minnet flera processer och system... 24 5 Inre och yttre faktorer av betydelse för kognition och kognitiv hälsa... 27 5.1 Ärftlighet ett mått på samspelet mellan genetisk och miljömässig påverkan... 27 5.2 Hälsa och hälsotillstånd... 30 1

5.3 Avstånd till döden terminal nedgång... 32 5.4 Typ av åldrande kaskadmodellen... 34 5.5 Generations- och kohorteffekter... 35 6 Kognition vardagslivets krav och pensioneringseffekter... 36 6.1 Selektion optimering kompensation... 37 6.2 Att lämna arbetslivet pensionering... 38 6.3 Kognition i vardagslivet ekologisk validitet... 40 7 Några slutsatser... 43 Referenser... 45 2

Förord Pensionsåldersutredningens uppdrag är att analysera hinder för ett längre arbetsliv samt föreslå förändringar som kan leda till att fler äldre arbetar längre. Hindren kan vara åldersgränser i trygghetssystemen men också arbetsförhållanden och attityder i samhället. Målet är att höja den faktiska pensionsåldern och att öka antalet arbetade timmar i ekonomin. För att inbjuda till debatt och för att bidra till utredningens kunskaps- och analysunderlag har ett antal underlagsrapporter beställts av forskare och experter. Denna rapport har utarbetats av Boo Johansson, professor i psykologi, Psykologiska institutionen, Göteborgs universitet. Författarna ansvarar för innehåll och bedömningar i rapporterna men de utgör ett värdefullt underlag till utredningens analyser. Anna Hessel och Viktoria Bergström, sekreterare i utredningen, har ansvarat för arbetet med underlagsrapporterna. Marja Lemne har biträtt utredningen med redaktionell granskning. Utredningsarbetet kan följas på www.pensionsaldersutredningen.blogspot.com. Ingemar Eriksson, Särskild utredare 3

1 Bakgrund Kognitiva förmågor högre tanke- och minnesförmågor - har en avgörande betydelse för hur vi kan anpassa oss till föränderliga krav i den yttre miljön, liksom hur vi kan förändra dessa villkor. Med stigande ålder konfronteras vi också alltmer mot att anpassa oss till förändringar i den inre biologiska miljön. Vi måste bemästra konsekvenserna av såväl primärt åldersrelaterade förändringar som av den ohälsa som med ökad risk drabbar oss under åldrandet. Med åldrande avses här generellt den sista perioden i en individs vuxenliv, utan någon egentlig referens till kronologisk ålder. I gerontologin (vetenskapen om åldrande) skiljer man mellan tre olika typer av ålder för att betona att dessa mått inte nödvändigtvis korresponderar med varandra eller med det kronologiska åldersmåttet. Med biologisk ålder avses individens aktuella position på en livslinje med hänsyn till potentiell livslängd eller överlevnadsförmåga. Psykologisk ålder definieras utifrån Individens adaptiva kapacitet eller förmåga att bemästra förändringar i både den inre och yttre miljön. Social ålder refererar till åldersrelaterade roller och sociala vanor i en viss socio-kulturell kontext eller samhälle där kronologisk ålder kan ha en mer framträdande betydelse. I denna underlagsrapport som sammanställt för Pensionsåldersutredningen ges en översikt av kunskaperna om kognitivt åldrande och bemästring av de kognitiva förändringar. Avslutningsvis görs en sammanfattning i form av några slutsatser som underlag för en vidare diskussion om äldres förutsättningar i arbetslivet. Redovisningen görs under följande huvudrubriker. Ålder och åldrande: tidsbundna olikheter Hjärnan och kognitiv hälsa Kognitivt åldrande från hjärna till beteende Inre och yttre faktorer av betydelse för kognition och kognitiv hälsa Kognition - vardagslivets krav och pensioneringseffekter 4

2 Ålder och åldrande: tidsbundna olikheter När vi tänker på vad som sker med stigande ålder använder vi i regel två olika måttstockar. Med den ena jämför vi oss med personer som är ännu äldre, lika gamla eller yngre än oss själva. Vi gör då en tvärsnittsjämförelse och använder åldersskillnader som underlag för eventuella slutsatser om hur man kanske förändras med stigande ålder. Den stora faran med dessa jämförelser är att man inte tar hänsyn till andra faktorer än ålder som också kan bidra till observerade åldersskillnader (Bosworth & Hertzog, 2009; Hofer & Alwin, 2008). Vilka var uppväxtvillkoren för personer som i dag är 20, 30, 40, 50 eller 60, 70, 80 eller 90 år? Vilka omständigheter och faktorer kan tänkas påverka minne och andra kognitiva förmågor på ett olikartat sätt beroende på när man föddes? Den andra måttstocken utgår från förändringar hos oss själva eller andra som vi känner sedan tidigare. Vi är våra egna kontroller och kan kanske konstatera att en viss egenskap eller funktion har förändrats. Denna längdsnitts- eller longitudinella metod gör att vi undviker jämförelser där skillnaderna beror på generationstillhörighet och de skilda förutsättningar som detta kan ge för funktion senare i livet. Frågan vi ställer här handlar alltså om hur uppväxt, vuxenliv och åldrande kan skilja sig mellan personer som vuxit upp under olika tidsepoker och hur åldrandet kan tänkas bli för de som är unga i dag. Distinktionen mellan åldersskillnader och åldrandeförändringar är central då den lyfter frågan om betydelsen av en individs eller en ålderskohorts levnadsomständigheter, från fostertid till miljön för uppväxt och vuxenliv. Det räcker med att här hänvisa till hur skillnader i utbildning, yrkesliv och allmänt hälsotillstånd har förändrats för nya födelsekullar för att vi ska förstå betydelsen av förändrade yttre betingelser. Dessa betingelser påverkar även den inre biologiska miljön för vårt åldrande i allmänhet liksom för specifika egenskaper och funktioner. Åldrande i allmänhet liksom mer specifika förändringar ses numera i allt högre utsträckning i ljuset av tidigare erfarenheter och exponeringar som ger olika förutsättningar för att behålla funktion och hälsa. Begrepp som life course och life span har bidragit till att 5

en tidigare fokusering på en avgränsad period i livet, alltmer ersatts av ett livsloppsparadigm som betonar olika, men intimt förbundna livsfaser. Detta paradigm bidrar även till en bättre förståelse för faktorer som bidrar till de individuella skillnader i hälsa och funktion som vi kan observera även inom en generation eller födelsekohort. En utvecklingsmodell i det följande av Gerald McClearn illustrerar även hur våra genetiska förutsättningar under hela livet samspelar med och påverkas av den yttre miljön; en modell som understryker samspelet mellan genetik och miljö samt de epigenetiska processer som bidrar till skillnader mellan individer och som blir alltmer påtagligt med stigande ålder. I detta avseende tenderar kronologisk ålder att blir en allt sämre indikator eller prediktor för hälsa och funktion, något som vi alla kan konstatera när vi jämför egenskaper, funktion och hälsa hos personer med samma kronologiska ålder. Detta har lett forskningen till att numera använda alternativa åldersmått, som avstånd till död, för att bättre kunna bedöma olika funktionsförmågor. En befolknings livslängd kan ses som ett globalt hälsomått. Den dramatiska ökning som skett och sker av människans förväntade 6

livslängd (sannolik återstående eller återstående livslängd) både från födelse, men numera även i högre åldrar, bekräftar domesticeringseffekter som också ses hos andra arter än människa när livsvillkoren förbättras och därmed förutsättningarna för överlevnad. En annan modell som också explicit tar sin utgångspunkt i livslång påverkan, urskiljer tre huvudsakliga faktorer vilka i samspel bidrar till de olikheter i hälsa och funktion som vi kan observera under åldrandet. Normativt åldergraderad påverkan refererar till de åldersrelaterade förändringar och händelser som påverkar de flesta på ett likartat sätt. Här ingår vad vi kan beteckna som ett normalbiologiskt och normal-psykologiskt åldrande eller primära åldrandeförändringar. Med normativt historiegraderad påverkan avses de kontextspecifika händelser som påverkar en viss generation/födelsekohort på ett likartat sätt men som skiljer mellan individer födda under olika tidsperioder eller i samhällen med olika moderniseringsgrad. Varje generation och varje kultur får i detta avseende sitt eget åldrande. Tidsepoker och skilda levnadsvillkor bidrar till att vi programmeras i socialisationsprocessen och i utbildningssystem enligt normer för vad som anses viktigt. Jämförelser mellan kulturer och vad en nyfödd individ historiskt har ansetts behöva för att klara sig i livet kan alltså ses som institutionella former för programmeringen av vår hjärna. Den yttre påverkan innefattar även faktorer som påverkar näringstillstånd, exponering för miljögifter, infektioner m.m. Icke-normativa livshändelser avser de unika händelser, erfarenheter och exponering som påverkar enskilda individer och inte alla. Till denna kategori hör exempelvis sjukdomar, olyckor eller andra livshändelser som kan drabba oss. Som framgår av figuren nedan är de åldersgraderade effekterna som allra störst under livets första del med biologisk mognad. Effekterna ökar igen med det biologiska åldrandet. De normativt historiegraderade effekterna är mest påtagliga under de sena barna- och ungdomsåren. Under denna formativa period tillägnar vi oss många vanor som vi bär med oss under resten av livet. Effekterna av icke-normativa livshändelser däremot ackumuleras och visar ett mer linjärt samband över livsloppet. 7

Vi kan här fråga oss om förutsättningarna för att generalisera och predicera hälsa och funktion under åldrandet. Denna fråga kan avgränsas till mer specifika funktionsområden, exempelvis kognitiv funktion och hälsa. Även då inser vi att vi måste beakta betydelsen av många faktorer som ger skilda förutsättningar. 3 Hjärnan och kognitiv hälsa Kognitiv hälsa är intimt förbunden med funktion i hjärna och nervsystem. Vi vet i dag att vi under hela livet kan forma och omforma vår hjärna genom erfarenheter eller annan stimulans. Även om barnaårens remarkabla utveckling av de kognitiva förmågorna avtar under tidigt vuxenliv så har den tidigare dominerande uppfattningen av ett alltmer fixerat system kommit att ersättas av en syn på fortsatt plasticitet eller förändringsbarhet också under senare livsfaser (se Hofer, S.M. & Alwin, 2008). Hjärnan styr inte bara kognitiva funktioner utan också de viljemässiga och känslomässiga processer som ger oss som art en unik förmåga att bemästra förändringar i både den yttre miljön och inre miljön. Den kan ge oss ett medvetande om vad som både sker i kroppen och vad som händer i vår omgivning och ger oss under hela livet förutsättningar för att lagra och bevara erfarenheter i vårt minne. Den ger oss tanke- och problemlösningsförmåga och 8

möjligheter att kommunicera genom språk och en stor känslomässig och beteendemässig repertoar. Är hjärnans förmåga tillräcklig livet ut? Frågan har fog för sig då många har erfarenheter av att så inte är fallet. Äldre vänner och bekanta kanske hänvisar till att man inte längre kommer ihåg som förr och att detta ställer till problem i vardagen. Hos andra verkar hjärnan fungera som den alltid gjort och man fortsätter i hög ålder att spela schack, bridge och lösa korsord och detta ibland kanske bättre än vad många yngre förmår. Hjärnan och dess funktion tilldrar sig stort intresse i åldrandeforskningen, då man funnit att många neurobiologiska förändringar är åldersrelaterade. En del förändringar kan påverka individens beteende och funktion vilket innebär att de blir observerbara för omgivningen, medan andra inte har samma funktionella konsekvenser. Ett stort problem när man söker besvara frågan om hjärnans kapacitet under åldrandet är, som för de flesta andra organ och funktioner, att det mer sällan endast är åldrandet i sig eller primärt normal-biologiskt åldrande som bidrar till förändringar. Med stigande ålder ökar risken för ohälsa och sjukdomar och att vi drabbas av ytterligare sjuklighet. Sjukdomsbilden är dessutom ofta mer sammansatt än hos yngre då man mer sällan endast har en sjukdom, utan flera samtidigt (co-morbiditet). Många sjukdomar kan påverka hjärnans funktion. Till detta kommer att behandlingen av sjukdom ofta innebär en medicinering eller annan behandling som kan påverka minne och andra kognitiva förmågor. Ett långt liv innebär också en ökad risk för att man påverkats av negativa faktorer, både i den inre och via den yttre miljön, som kan leda till nedsatt hjärnfunktion och därmed ha kognitiva effekter. Den äldre hjärnan kännetecknas grov-anatomiskt av att den minskar i storlek och därmed förlorar i vikt. Från att ha vägt ca 1,3 1, 4 kg hos en ung kvinna, respektive man, räknar man med att det sker en viktreduktion med ungefär 10 procent under livet. Under skabenen tar hjärnan i anspråk närmare 90 procent av volymen upp till 50-årsåldern, varefter den minskar. Man har beräknat att människan vid födseln kanske har ca 100 miljarder nervceller. Vi förlorar dock många celler under livet. Förlusterna leder till att hjärnans vindlingar krymper, att fårorna i hjärnans ytskikt (cortex) vidgas och att de vätskefyllda hålrummen (ventriklarna) ökar i volym, liksom mellanrummet mellan hjärnan och skabenet (subaracknoidalrummet). Nya metoder för att 9

beräkna antalet nervceller har visat att nervcells-förlusterna inte är lika stora som man tidigare trott. När man undersöker en äldre hjärna med mikroskop finner man att många nervceller har förtvinat och dött. Nervcellsbortfall sker under hela livet och behöver i sig inte påverka funktion och beteende. Bortfallet är inte heller lika stort i alla delar av hjärnan. En liten struktur som är särskilt viktig för vårt minne är hippocampus, centralt beläget i båda hjärnhalvorna. I en viss del i denna sjöhäststruktur har man observerat en större nervcellsreduktion medan andra delar är relativt förskonade. En enskild nervcell har rikligt med kontakter (upp till 10 000) med andra nervceller, s.k. synapser. Härigenom möjliggörs kommunikation med nervceller inom andra delar av nervsystemet. Ett minskat antal synapser gör att det tar det längre tid att koppla in alla de nervceller och centra som kan behövas för intakt inbördes kommunikation. Man menar att detta är en mer generell förklaring till att det tar längre tid för äldre att bearbeta och reagera. Ett minskat antal synapser kan således ge en neurobiologisk förklaring till den långsammare varseblivning (perception) och reaktionstid som observeras med stigande ålder. Under vuxenlivet förloras inledningsvis främst nervceller i den gråa substansen, som formar hjärnbarken eller hjärnans yttre skikt (cortex). Under livets senare del förloras i tilltagande omfattning även den vita substansen som består av myeliniserade nervcellsbanor. Förlusten av myelin är mest påtaglig i hjärnbalken, som innehåller myeliniserade nervtrådar vilka ingår i olika ledningsbanor som sammanbinder centra i våra båda hjärnhalvor (hemisfärer). Nervcellsförlusterna drabbar i mindre utsträckning hjärnans inre, utvecklingsmässigt äldre delar, med centra för lukt och känsel. Nervcellsförlusterna i cortex är inte heller symmetriska inom alla lober (pannlob, tinninglob, hjässlob och nacklob). Förlusterna är mer påtagliga in pannloben och tinningloben, två lober som har betydelse för våra exekutiva (överordnade funktioner för övervakning och flexibel anpassning av eget beteende) samt minnesfunktioner. Kognitiva förmågor är i hög utsträckning baserade på hjärnbarken vilket innebär att förluster och skador här generellt ger mer påtagliga effekter. Under ett normalt åldrande finns dock inte något entydigt samband mellan antalet nervceller och neuropsykologisk funktion, även om man finner att exekutiva funktioner och minne ofta försämras mest påtagligt. 10

De post-mitotiska nervcellerna måste räcka och fungera livet ut. Även om man under senare år har visat att det kan finnas en potential för nybildning så är omfattningen inte tillräcklig för att kompensera för ett åldersrelaterat bortfall. Nervcellerna är också utsatta för livslång miljöpåverkan genom processer såväl inne i cellen som i dess omgivning. Man kan observera att det bildas slaggprodukter både i nervcellens inre (intra-cellulärt) som i dess yttre miljö (extracellulärt). Med stigande ålder kan det inne i vissa nervceller bildas stora mängder av ett gulaktigt äggviteämne (lipofuscin) som kan ge platsbrist och i sin tur bidra till försämrad ämnesomsättning. Det kan även bildas en annan typ av slaggprodukt i form av neurofibrillärer som senare kan bilda neurofibrillära nystan. Denna process startar i nervcellkroppen och utvecklas senare till axonet samtidigt som det sker en tillbakabildning av själva axonet. Vid Alzheimers sjukdom förekommer neurofibrillära nystan i stor mängd i olika delar av hjärnan. Man finner detta även vid Parkinsons sjukdom, hjärnhinneinflammation eller efter upprepade hjärnskakningar. Äldre utan någon hjärnsjukdom eller skada kan också ha neurofibrillära nystan i sina nervceller, vilket visats i undersökningar av personer som var kognitivt välfungerande innan de avled. Man misstänker dock att det finnas ett samband mellan nystbildning i vissa delar av hjärnan och försämringar av episodiskt minne, även i ett normalt åldrande. Vid Alzheimers sjukdom är omfattningen och utbredningen av neurofibrillära nystan omfattande. Dessa ses här över stora delar av hjärnbarken. Då denna sjukdom är vanlig i hög ålder har man ansett att förekomst av nystan i äldres nervvävnad kan vara ett förstadium till Alzheimers sjukdom även om symtomen ännu inte visat sig i form av beteendeförändringar. En tredje typ av slaggprodukt mellan nervcellerna utgörs av senila plaque som innehåller ett komplext protein, amyloid. Antalet plaque är stort hos personer som avlidit med Alzheimers sjukdom. Bildandet av plaque försvårar kommunikationen mellan nervceller och därmed för de kognitiva förmågor som kräver en effektiv intern kommunikation i nervsystemet. Både neurofibrillära nystan och plaque har länge setts som markörer för demenssjukdom av Alzheimer typ. Hjärnans funktion är också beroende av kemiska signalsubstanser, neurotransmittorer. Dessa behövs för informationsöverföring mellan nervceller, dvs. i synapserna. Man räknar med att det 11

finns mer än 50 sådana signalsubstanser. För låga eller höga halter av dessa signalsubstanser påverkar även minne, tänkande, våra upplevelser och motorik. Några vanliga signalsubstanser är serotonin (som påverkar sömn-vakenhet och bidrar till impulsivitet, aptit, sexuell lust och aggressivitet), GABA (en allmänt hämmande signalsubstans), dopamin (som reglerar muskelrörelser men även vakenhet och känslor), adrenalin (påverkar bl.a. vakenhet, aktivitet, uppmärksamhet), acetylkolin (reglerar kommunikationen mellan nerver och muskler men även vakenhet). Halterna av dessa signalsubstanser förändras med stigande ålder. Förlusterna av acetylkolin är betydande. Den funktionella betydelsen av de förändringar som man ser vid ett normalt åldrande är dock fortfarande oklar. Frågan som här aktualiseras är om vår åldrande hjärnan har tillräckliga förutsättningar för kognitiv funktion och hälsa eller om vi ska förvänta oss kognitiv dysfunktion under åldrandet. 4 Kognitivt åldrande från hjärna till beteende Nya avbildningsmetoder för att studera hjärnans aktivitet när den utsätts för olika kognitiva tester har gett oss allt bättre möjlighet att förstå komplexa neuropsykologiska samband. Numera finns inte bara möjlighet att avbilda hjärnan och dess olika områden i form av detaljerade foton utan även möjligheter att undersöka hur hjärnan arbetar när den utsätts för olika typer av prov. Man kan exempelvis administrera minnesuppgifter samtidigt som man registrerar hjärnans aktivitetsmönster inom olika områden. Undersökningarna baseras på antagandet om att ju högre aktivitet inom ett område, desto mer måste detta område engageras för att lösa denna typ av uppgift. Mer omfattande studier av hur hjärnaktiviteten förändras över tid hos enskilda individer saknas ännu. Däremot finns tvärsnittsundersökningar där man jämfört yngre och äldres aktivitetsmönster. Vid sådana undersökningar har man bl.a. funnit att äldre verkar engagera större delar av hjärnan än vad yngre gör. Man har sökt förklara detta med att äldre kanske behöver göra så för att kompensera brister. En annan förklaring är att äldre under livet genom erfarenhet också har lärt sig att tänka på ett annat sätt. En tanke- eller minnesuppgift som bemästrades och löstes på ett visst sätt i ungdomen kanske löses på ett annat sätt när man är äldre 12

(bl.a., Cabeza, 2000). Alla som exempelvis spelat Memory med barn eller barnbarn har nog förundrats över deras prestation vilket gett funderingar om vi tänker på olika eller samma sätt när vi ställs inför en uppgift. 4.1 Från öga och öra till perception eller förståelse av vad man ser och hör Syn och hörsel liksom smak och känselsinnen ger oss information om omgivningen. Information når först våra sinnesorgan varefter den bearbetas i hjärnan. Med stigande ålder försämras dessa sensoriska organ vilket kan försvåra bemästringen även av det dagliga livets krav. Förändringarna påverkar även de centrala perceptuella processer som fordras för att tolka syn- och hörselstimuli. Ett synintryck passerar först ögats olika delar, hornhinna, kammarvätska, pupill, lins, glaskropp till näthinnan där synintrycket retar sinnesceller (stavar och tappar). Retningen omvandlas till nervimpulser som via sammanbuntade kedjor av seriekopplade nervceller i synbanan leds till det sensoriskt centrum i nackloben. Den primära synbarken ger basinformation om detaljer som ingår i synintrycket. Perceptionen sker i det sekundära syncentrat som är ett slags associationscentrum där tidigare erfarenhet och aktuell sensorisk stimulering integreras och uttolkas på ett meningsfullt sätt. För att perceptionen ska fungera krävs att detaljer kan sättas samman till en helhetsbild, att vi exempelvis kan identifiera en människa eller ett djur genom särskilda egenskaper. Varseblivning eller perception innebär i detta avseende att vi förstår vad vi ser. Signaler går också till det limibiska systemet där intrycken bearbetas ytterligare och får en känslomässig innebörd, exempelvis en känsla av lust eller olust, vilket har betydelse för hur synintrycket lagras i minnet. Bearbetningen i sekundära associationscentra går långsammare med stigande ålder. För att man ska hinna varsebli ett synintryck måste intrycket bearbetas färdigt i primära och sekundära associationsbarken innan man är redo för att ta emot ett nytt sensoriskt stimuli vilket kan innebära att individen förblir omedveten om en tidigare stimulering om uttolkningen av nästa stimuli konkurrerar ut bearbetningen av det första. Under åldrandet försämras förmågan att snabbt tillgodogöra sig information och att utföra uppgifter under tidspress. Denna förändring kan delvis härledas till 13

den långsammare perceptionen i de sekundära associativa sensoriska områdena. Vid demenssjukdom, där långsammare perception är än mer påtaglig, kan den enskilde uppfatta detta som en försämring som beror på själva ögat. En person med begynnande demenssjukdom kanske skaffar nya glasögon för att försöka kompensera den upplevda synförsämringen. Detta är emellertid av ringa hjälp när problemet främst finns på den perceptuella nivån inom centrala nervsystemet. Hörselstimuli består av ljud med olika frekvens som fortplantas genom öronmusslan och yttre hörselgången i ytterörat och vidare genom trumhinnan till trumhålan, hörselbenen och örontrumpeten i mellanörat. Vibrationerna når sedan innerörat och snäckan som består en spiralformig benkanal med membranförsedda säckar och gångar. Snäckans vätskeförsedda hålighet delas av ett membran på vilket 15 000 30 000 hårförsedda celler är fästade. Detta arrangemang utgör örats hörselorgan, Cortiska organet. Vid registreringen av ljudimpulser påverkar vågrörelser av olika frekvens specifika grupper av hårceller som retas och omvandlas till elektriska impulser. Dessa fortleds vidare till hörselnerven som överför impulsen till hörselcentrum i hjärnans tinninglob. Principerna för varseblivning av ljud följer samma mönster som för ett synintryck, även om andra delar i hjärnan aktiveras för förstå vad man hör. 4.2 Från vilja till motorisk aktivitet psykomotorik En motorisk viljestyrd order som utgår från motoriska centra i hjärnbarkens framlob leds genom seriekopplade nervceller i en motorisk bana, den s.k. pyramidbanan, till den tvärstrimmiga muskulaturen i kroppens periferi. När nervimpulsen når fram till muskeln frisätts acetylkolin som binds till receptorer i muskeln vilket leder till en sammandragning (kontraktion). Impulstrafiken till den tvärstrimmiga muskeln modifieras av det extrapyramidala systemet som reglerar sådana ickeviljestyrda funktioner som muskeltonus, kroppshållning och balans hos tvärstrimmig muskulatur. Olika medrörelser som armsvängningar vid gång, ansiktsmimik, gester och finmotorik regleras också med hjälp av detta system. Vi blir långsammare med stigande ålder, även om det finns stora skillnader mellan individer. Vi vet alla att förmågan att snabbt springa även en kort sträcka försämras. En till synes så enkel rörelse som att röra en arm eller ett ben i en sidorörelse minskar i 14

hastighet med stigande ålder. Generellt minskar även muskelstyrkan då muskelcellerna minskar i volym eller förtvinar och dör. Nervsystemets åldrande bidrar till denna celldöd genom att också nervceller som reglerar muskulaturen successivt dör. Då den motoriska nervcellens axon avger sidogrenar som också styr muskelceller (motorisk enhet) medför motorisk nervcellsdöd att flera muskelceller samtidigt kan tillbakabildas. Våra kroppsrörelser är således i hög grad beroende av hjärnans funktion. Försämrad rörelseförmåga, koordination och balans samt en mer framåtböjd kroppshållning och släpig gång med kortare steg, kan ge ökade svårigheter till lägesförändringar. Även relativt friska och vitala äldre kan besväras av gångsvårigheter, problem med att resa sig och att hålla balansen. Man ser här vissa likheter med vad som är än mer påtagligt vid Parkinsons sjukdom där halten av dopamin är kraftigt reducerad. Även under ett normalt åldrande finner man att enzymer som påverkar bildandet eller nedbrytningen av dopamin minskar eller ökar i mängd. 4.3 Reaktionstid Förändringar i det sensoriska och motoriska nervsystemet gör att vi blir allt långsammare med stigande ålder. Ett enkelt mått på dessa beteendeförändringar är reaktionstid. Med detta avses den tid det tar för att uppfatta en stimulering och motoriskt reagera, exempelvis genom att trycka på en knapp eller utföra en viss handling. En psykomotorisk aktivitet, exempelvis som att trampa på bromsen när något plötsligt sker under bilkörning, tar minst en halv sekund (reaktionstid). Denna till synes enkla reaktion innefattar emellertid en rad sensoriska, kognitiva och motoriska processer. Från en första retning av sinnesceller i ögat, där en nervimpuls alstras och fortledas genom en kedja av sensoriska nervceller till att perception kan ske i hjärnbarken. Därefter sker en kognitiv aktivering, där individen ska fatta ett medvetet beslut om vad som ska göras, varefter en motorisk order skickas från hjärnan. Genom en kedja av motoriska nervceller sker därefter en muskelsammandragning i form av att foten trycks mot bromspedalen, förhoppningsvis i tid för att förhindra en olycka. Ett robust resultat är att vår reaktionstid ökar med stigande ålder. Skillnaderna mellan individer är dock stor, både bland yngre och äldre. Försämrad reaktionstid beror i mindre utsträckning på 15

långsammare ledningshastighet i de sensoriska och motoriska ledningsbanorna, försämrad funktion i sinnesorgan eller på ett försämrat svar från muskulatur. Dessa faktorer förklarar en mindre del av den försämrade reaktionstiden. Den beror främst på de kognitiva processer som måste aktiveras, först för att bli medveten om ett ljud eller synintryck (perception) och därefter den beslutstid som behövs innan en signal aktiveras till den muskulatur som ska utföra den motoriska aktiviteten. Frågan är i vilken grad vi kan bemästrar de neurobiologiska åldrandeförändringar som gör att psykisk snabbhet avtar i olika situationer. 4.4 Kognitiv hälsa och specifika kognitiva funktioner Hjärnans mest komplexa funktion uttrycks i vår tanke-, språk- och minnesförmåga. Dessa kognitiva funktioner fordrar att hjärnan kan registrera och bearbeta information samt lagra information så att den senare kan plockas fram vid behov, ibland långt senare. De kognitiva funktionerna är huvudsakligen lokaliserade till hjärnbarken, cortex, varför de ibland även betecknas som högre kortikala funktioner. Vid en jämförelse med andra däggdjursarter, där cortex utgörs av motoriska och sensoriska områden, är den mänskliga hjärnans främsta kännetecken att cortex till stor del består av associationsområden. Inom dessa finns inte några förprogrammerade funktioner utan dessa programmeras genom att individen under livet stimuleras till att tillägna sig vissa kunskaper och färdigheter. Utgångspunkten i den tidiga åldrandeforskningen var att människans kognitiva förmågor borde försämras med stigande ålder på samma sätt som fysiska förmågor. Tidiga och senare tvärsnittsundersökningarna, i vilka man jämför prestation vid ett tillfälle mellan olika åldersgrupper, visar också att detta genomgående stämmer, yngre presterar bättre än äldre. Förklaringen sökte man främst i hjärnans åldrande. Åldersskillnaderna kunde senare även hänföras till faktorer som utbildning och bättre hälsotillstånd i yngre grupper. I följande figur visar data från en omfattande tvärsnittsundersökning av sensorisk förmåga liksom några kognitiva domäner. Till skillnad från många andra studier redovisas här också den stora spridning som finns i alla åldrar och som gör det svårt att även generalisera effekterna av kronologisk ålder. Som 16

framgår av figuren kan prestations- och funktionsnivån hos enskilda äldre vara bättre än hos yngre. Tvärsnittsstudier, i vilka man jämfört kognitiva prestationsnivåer för olika födelsekohorter, ger påtagligt stöd för effekter av normativt historiegraderad påverkan. Senare födelsekohorter presterar oftast bättre än tidigare kohorter vid samma kronologiska ålder. Undantagen för denna kohort- eller Flynn effekt (trendmässiga förbättring på tester av kognitiv funktion som ett resultat av bättre hälsa och intellektuell stimulans i senare födelsekohorter) kan ses i test av numerisk förmåga där senare kohorter inte fått samma träning och där exempelvis miniräknare och datorer fått ersätta huvudräkning. 17

Longitudinella undersökningar, som efterfrågats i allt högre utsträckning, där följer en eller flera åldersgrupper över tid, helst under många år och där individen blir sin egen kontroll, har visat att prestationsnivån hos den enskilde kan vara tämligen stabil även högt upp i åren. Skillnaderna mellan olika kognitiva funktioner är dock stor varför man kan tala om mer eller mindre ålderskänsliga funktioner. Figuren redovisar longitudinella resultat från Seattle-studien i vilken man följt individer under lång tid (se Schaie, 1995; 2010). 18

Som framgår av figuren är det först efter 70-årsåldern som man noterar en mer påtaglig försämring. Denna bild kan emellertid, mot bakgrund av kohorteffekter, inte ses som statisk då dess giltighet är begränsad till de undersökta kohorterna. Det finns dock longitudinella studier som finner kognitiva försämringar redan i tidigt vuxenliv och under medelåldern. I en omfattande studie av Singh- Manoux m.fl. (2012) visas exempelvis att personer i åldersintervallet 45 70 år genomsnittligt försämras i episodminne, logisk förmåga och verbal snabbhet, medan ordförståelse snarare förbättras under en 10-årsperiod. Oavsett omfattningen av dokumenterade förändringar måste frågan ställas om vilka faktorer som bidrar till dessa förändringar under senare delen av vuxenlivet. Då ålder i sig inte ger observerade förändringar måste således förklaringen sökas bland primärt åldersrelaterade neurobiologiska förändringar och i sekundärt åldrande. Studier visar exempelvis att många sjukdomar som blir alltmer påtagliga senare i livet ofta debuterar i åldrarna 55 65 år då även pensionering kan aktualiseras. En del av dessa sjukdomar kan ensamma eller i kombination även ha kognitiva effekter. Enligt Pierce så kan man räkna med att endast ca 30 procent i detta åldersintervall är befriade från klinisk sjuklighet eller nedsatt funktion. Den tidiga åldrandeforskningens fokus på personer i 60 70- årsåldern ( young old ) har också trendmässigt kommit att ersättas av studier av allt äldre individer ( old-old, oldest-old, very old ) där man kan observera mer påtagliga förändringar på grund av större effekter av sekundärt åldrande Frågan är om den ökade återstående livslängden, också i högre åldrar, gör att vi kan förvänta oss att den kognitiva funktionsnivån kommer att fortsatta att öka eller om överlevnadsvinsterna endast sker till priset av ökad ohälsa och sjukdom. Neuropsykologiska och kognitiva tester är ofta konstruerade med en tidsbegränsning, vilket innebär att prestationen också värderas utifrån hur snabbt man klarar att genomföra en viss uppgift. Tester som är ämnade att mäta en viss specifik kognitiv förmåga inkluderar därför många gånger faktorn psykisk snabbhet, även om syftet är att mer specifikt undersöka språkliga förmågor, logisk förmåga, spatial förmåga, förmåga till problemlösning och beslutsfattande eller olika minnesfunktioner. 19

4.5 Erfarenhetsbaserade förmågor och mer neurobiologiskt grundade förmågor Att leva är att lära och att åldras ger i detta avseende förutsättningar för fortsatt intellektuell utveckling där ny erfarenhet och kunskap adderas till förrådet av kognitiv expertis. Sådana erfarenhetsbaserade kognitiva förmågor brukar betecknas som kristalliserade förmågor. Skilda erfarenheter gör dock att äldre har andra kunskaper och färdigheter än yngre. I samhällen med hög omvandlingstakt riskerar vissa erfarenheter och färdigheter att bli föråldrade och påverka vår värdering av äldres förmågor. Kompetens i att utnyttja datorer kan ses som ett sådant exempel, även om äldre i ökad grad numera också tillägnar sig denna kompetens. I jämförelse med kroppsliga funktioner, där åldrandeförändringarna ofta är mer påtagliga, kan våra erfarenhetsbaserade kognitiva förmågor vara välbevarade. Verbala förmågor är en sammanfattande beteckning för uppgifter där språket har en central roll, både för förståelse av uppgiften och som respons. De verbala, kristalliserade förmågorna påverkas av de samlade erfarenheter och kunskaper som individen förvärvar under livet. Vårt språk avspeglar detta. Ordval, grammatik och syntax skiljer sig mellan åldersgrupper. Ett uttryck kan vara helt obegripligt för yngre, men naturligt för äldre. Detta framgår tydligt i test för ordförståelse eller talesätt där personen ombeds att med egna ord förklara innebörden. Ett annat sätt att undersöka verbal förmåga kan vara att man frågar efter synonymer. I sådana uppgifter är sambanden starka med utbildning och allmänbildning. Verbala förmågor har mycket gemensamt med s.k. semantiskt minne se vidare i det följande. Test för ordförståelse och synonymer visar inga egentliga åldersrelaterade samband. Förändringar sammanhänger med andra tillstånd, t.ex. stroke, demenssjukdom eller andra hjärnskador. Att verbala förmågor kvarstår i hög ålder framgår tydligt i longitudinella studier där man vid upprepade tillfällen undersökt dessa förmågor hos samma individer. Man har även funnit, i linje med konstaterandet att vissa förmågor kristalliseras under livet, att prestationerna kan förbättras med stigande ålder. Test som däremot mäter ord-produktionshastighet ( verbal fluency ), eller hur snabbt man kan hitta ord eller benämningar för vissa kategorier eller som t.ex. börjar på en viss bokstavskombination, visar dock en försämring. Denna nedgång är dock påtaglig först i högre ålder. 20

Våra samlade erfarenheter gör att vår språkliga förmåga ofta bara blir bättre. Vi lär oss att förstå nya ord och begrepp, att uttrycka oss med ett språk eller benämna allt fler saker vid namn. Generellt påverkas denna förmåga inte under ett normalt åldrande. Däremot kan ett mer begränsade arbetsminne, generell förlångsamning samt sensoriska problem (syn- och hörselperception) ge problem med att uppfatta vad som sägs i mer komplicerade samtalssituationer och liknande. En annan aspekt av våra kristalliserade förmågor har att göra med den mer pragmatiska intelligens som vi tillägnar oss under livet och som hjälper oss att fatta beslut och bemästra vardagsproblem. Denna form av intelligens eller förvärvad expertis hjälper oss också att kompensera för brister eller svikt i andra kognitiva förmågor. Problemlösningsförmåga innefattar förmågan att kunna lösa kända uppgifter och hitta lösningar på helt nya och därmed okända problem. Problemen kan vara abstrakta eller mer konkreta. Vissa problem fordrar ett induktivt resonemang eller att från enskildheter finna generella lagbundenheter. Andra kan kräva förståelse för vissa lösningsprinciper, t.ex. en formel eller regler. Ravens progressiva matriser och olika test för figur-logik är exempel på det senare. Problemlösningsförmågor som inte är direkt beroende av formell utbildning eller kulturella erfarenheter brukar gemensamt betecknas som flytande ( fluid ) intelligens. Här ryms sådana förmågor som logisk och matematisk förmåga. Dessa kan särskiljas från de kristalliserade förmågor, vilka på ett helt annat sätt baseras på de samlade kunskaper som en individ förvärvar genom erfarenhet. Test som utvecklats för att mäta logisk och matematisk problemlösningsförmåga fordrar ofta att undersökningspersonen ska vara snabb i sina lösningar. Även om man bortser från tidsfaktorn så finner man generellt en åldersrelaterad försämring i sådana flytande förmågor. Försämringarna är dock inte speciellt påtagliga förrän efter 70-årsåldern. Enskilda individer kan, som på många andra kognitiva test, behålla en hög prestationsförmåga även i hög ålder. Nedgången kan i vissa fall kompenseras av att kristalliserade förmågor förblir intakta eller till och med förbättras. Kognitiv flexibilitet är en aspekt av problemlösning. När man undersöker detta fordras att personen så fort som möjligt, utan instruktion, ska hitta en viss strategi för att lösa vissa problem. Efter ett tag ska denna strategi överges till förmån för en annan 21

princip. Man har inte funnit några påtagliga åldersförsämringar i sådana tester. Kreativitet är ytterligare en aspekt som förutsätter divergent tänkande eller förmåga att skapa eller formulera nya tankar, idéer och produkter. Detta kan undersökas genom antalet lösningar som man kan finna på ett problem eller i en uppgift. Motivation och institutionella faktorer kan dock göra det svårt att bedöma åldersrelaterad förändring i kreativ förmåga. Kreativa personer kan riskera att bli offer för sin egen framgång då de tilldelas uppgifter som försvårar fortsatt kreativt arbete, exempelvis forskare som blir professorer och då förväntas ta på sig administrativa uppdrag på bekostnad av egen forskning. Minskade förväntningar på äldres förmåga har också betydelse i detta sammanhang. På vissa områden, t.ex. inom matematiken, visar historien att nya tankar formulerats av unga människor medan det inom konst och humaniora kan förhålla sig på motsatt sätt. Det mesta tyder på att kreativ förmåga består även om uttrycksformerna förändras. Spatial förmåga avser förmåga att uppfatta rumsliga sammanhang, t.ex. att hitta i olika miljöer, att läsa eller rita en karta eller förstå ett mönster. I standardiserade test har detta undersökts genom papper-penna test eller genom att personer ombeds att rita av mönster eller utföra vissa konstruktionsuppgifter. Ett vanligt test för visuospatial förmåga, Block Design, innebär att personen uppmanas att sätta samman klossar så att de bildar ett visst mönster. I uppgifter som denna fordras, förutom spatial förmåga, även perceptuell och motorisk förmåga. På motsvarande sätt som för andra problemlösningsuppgifter är dessa test oftast tidsbegränsade. Ålderseffekterna är, liksom för många andra kognitiva test, beroende av uppgiftens svårighetsgrad. Tidsbegränsning utgör en faktor som gör att äldre genomgående presterar sämre än yngre. Enklare spatiala konstruktionsuppgifter som att t.ex. rita en klocka och ställa visarna eller att rita av olika figurer, visar inga egentliga åldrandeeffekter om man bortser från sådana som beror på sensoriska och motoriska problem. Vid mer komplexa uppgifter, blir däremot en åldersrelaterad försämring mer påtaglig. Detta har även bekräftas i longitudinella undersökningar. I en studie jämfördes prestationsförmåga bland 75 96-åringar. Man använde dels de vanliga tidsbegränsningarna, dels tillät man obegränsad tid för uppgiften. Prestationerna förbättrades men åldersskillnaderna kvarstod. Man fann att ålderseffekterna främst berodde på en sämre prestation på de mer komplexa uppgifterna (Robins Wahlin, m.fl. 1993). 22

Man har visat att träning kan förbättra den kognitiva förmågan i alla åldrar. Den kanske viktigaste träningen är dock den som vi får genom att vara aktiva och ta del av nya erfarenheter och att försöka hålla hjärnan i trim genom att utsätta den för olika typer av prövningar, från vardagslivets utmaningar och intresse för vad som sker i vår omvärld till mer kognitivt krävande uppgifter som knyppling, schack och bridge. Hjärnan har också en reservkapacitet som verkar klara de nervcellsförluster som normalt sker samtidigt som det finns neurobiologiska förutsättningar eller en neural plasticitet som gör det möjligt för goda kognitiva prestationer även i högre åldrar. Man brukar här tala om use it or loose it. Motsatsen är disuse eller att man av olika skäl inte längre söker upprätthålla sin kognitiva förmåga. Tidigare forskning hävdade att åldringsrollen som kännetecknades av oklara rollförväntningar tenderade att förstärka risken för disuse. Självbilden hos dagens äldre, vilka snarast söker behålla medelåldersvanor, tillsammans med folkhälsorekommendationer om att träna både kropp och knopp har sannolikt bidragit till att minska risken för disuse. Risken kvarstår dock om individen drabbas av ohälsa och sjukdom, både fysisk och mental sjuklighet. Det omgivande samhällets mer eller mindre stereotypa syn på äldre och åldrande i allmänhet påverkar dock alltid den åldrande individens egenbild av åldrande. I detta avseende formas åldrandet också som en social konstruktion som kan motivera fortsatt funktion och ge skilda förutsättningar för bemästring och till och med överlevnad (bl.a. Levy, m.fl. 2002; Levy, 2009). Forskningen om åldrandets betydelse för minne och kognition har visat påtagliga skillnader i ålderskänslighet mellan olika kognitiva processer och funktioner. Medan de kristalliserade förmågorna är tämligen stabila eller till och med kan förbättras så visar andra förmågor på en nedgång med stigande ålder. Detta gäller för våra s.k. flytande förmågor (fluid abilities), varmed bl.a. avses arbetsminne, episodiskt minne samt psykisk snabbhet vilka har en central roll för all informationsbearbetning. Dessa förmågor är mer specifikt neurobiologiskt betingade och därför känsligare. 23

4.6 Minnet flera processer och system Minnet är den kognitiva funktion som vi kanske ofta förknippar med åldersförändring. Många upplever att minnet inte är lika pålitligt som i yngre åldrar. Minnet är dock en komplex funktion som består av många olika delprocesser och system vilka inte påverkas på ett likartat sätt med stigande ålder. De grundläggande processerna för minnesfunktion är inkodning (information tas emot av våra sinnen och uttolkas, dvs. perception), lagring och senare framplockning från olika minnessystem. En ytterligare uppdelning är den mellan deklarativt (explicit) och icke-deklarativt (implicit) minne. Explicit minne handlar om att man medvetet plockar fram ett minne, till exempel en händelse där man kommer ihåg ursprunget till minnet, detaljer och kontexten. Med implicit minne däremot avses när tidigare erfarenheter påverkar vårt beteende utan att vi medvetet kommer ihåg denna tidigare händelse. Man har funnit att det implicita minnet inte alls är lika ålderskänsligt som det explicita. Ett annat sätt är att beskriva minnet är som ett system av fem olika minneslager där information lagras utifrån typ av information. Man talar här om arbetsminne, procedurminne, objektminne, semantiskt minne och episodiskt minne. Arbetsminnet är en del av korttidsminnet medan de andra minneslagren representerar långtidsminne. I procedurminnet lagras information om hur man gör saker, till exempel cyklar, simmar, spelar piano. I objekt minnet finns det information som är nödvändig för oss för att kunna identifiera objekt, till exempel att känna igen en penna när vi se en penna. Varken procedurminnet eller objektminnet påverkas nämnvärt under ett normalt åldrande. Det faktum att inte alla minnesprocesser och system påverkas lika beror på att olika delar av hjärnan aktiveras vid olika typer av minnesuppgifter. En viktig struktur i hjärnan, särskilt för de deklarativa minnesfunktionerna, är hippocampus där man kan finner ett mer påtagligt bortfall av nervceller med stigande ålder. Ju mer komplex en minnesuppgift är desto större områden av hjärnbarken aktiveras. Exempelvis blir den motoriska barken aktiverad när en person demonstrerar den i barndomen inlärda förmågan procedurminnet att hantera en jo-jo. Korttidsminnet består av en mer aktiv och passiv delfunktion. För den mer passiva funktionen gäller det att hålla information för en kort stund för att sedan använda eller redovisa denna. Denna kortvariga lagring av information behövs exempelvis när vi slår upp 24

ett telefonnummer som vi kan hålla i minnet. Om vi blir störda på vägen till telefon riskerar information att knuffas ut och vi måste gå tillbaka och slå upp det igen. Arbetsminnet är den mer aktiva delfunktionen i korttidsminnet som mobiliseras när vi tillfälligt måste hålla information aktuell samtidigt som vi på något sätt måste bearbeta denna information, exempelvis när vi utför enklare räkneuppgifter utan hjälpmedel. Sifferrepetitionstestet är exempel på ett test som kan användas för att mäta korttids och arbetsminnet. En person som undersöks får här i uppgift att upprepa en allt längre lista med siffror. I testet ska siffrorna först återges i samma ordning som de presenterades, vilket är ett sätt att undersöka den mer passiva delen av korttidsminnet. I nästa steg undersöks om man klarar att återge siffror i omvänd ordning. Detta är ett test av arbetsminnet. Undersökningar av den förra typen visar inte några egentliga åldersförsämringar. Däremot är ålderseffekterna väl dokumenterade beträffande arbetsminnesfunktionen. Korttidsminnet har en begränsad kapacitet. Man brukar säga att korttidslagret kapacitet ungefär är 7 plus minus 2 informationsbitar. Det innebär att vi exempelvis skulle klara av att hålla ungefär 7 orelaterade siffror i detta lager. Om vi däremot grupperar siffrorna två och två, vilket vi ofta gör med telefonnummer, så kan vi i princip hålla dubbelt så många siffror i korttidslagret då en 2-sifferkombmination blivit en informationsbit. Det semantiska minnet är ett så kallat faktaminne. Här lagras dock även sådan information som behövs för vårt språk, exempelvis grammatiska regler och hela ordförrådet. Typiska test för att mäta det semantiska minnet är rena kunskapsfrågor eller test som mäter ordförråd eller ordflöde (att på viss tid komma på så många ord som möjligt som börjar på en viss bokstav). En korrekt bedömning av det semantiska minnet förutsätter dock att informationen kodats in i minnessystemet, dvs. att personen någon gång faktiskt lärt sig det som efterfrågas. Man kan naturligtvis inte komma ihåg det man aldrig lärt sig. Ett annat problem vid bedömning av det semantiska minnet är att viss information kan ha kodats in bara en gång, kanske i skolan medan man vid ett flertal tillfällen blir påmind om annan information. Hur många gånger har du fått höra vad huvudstaden heter i England eller i Uruguay? Undersökningar av det semantiska minnet visar ofta att det är tämligen opåverkat under ett normalt åldrande. Beroende på typ av test har man även kunnat visa att detta minne kan utvecklas positivt 25

med stigande ålder. Om man däremot fordrar att en person snabbt ska återge fakta eller hitta ord med en viss bokstavskombination (ordflödestest) finner man att ökad ålder innebär sämre prestation. I tester som mäter mer generell omvärldskunskap eller ordförråd kan äldre ofta prestera bättre än yngre. Det verkar vara först i mycket hög ålder som det semantiska minnet sviktar. Episodiskt minne är sannolikt det minnessystem som vi oftast relaterar till när vi bedömer vår minnesförmåga eller oförmåga att minnas. Här lagras minnen om oss själva och vad vi upplevt. Att minnas fordrar en jaguppfattning samt både en tidsmässig och rumslig aspekt. Ett exempel på detta minne är hur du svarar på frågan: vad gjorde du på eftermiddagen förra söndagen och var du då? Merparten av forskning om åldrande och minne har inriktats mot denna centrala och generellt känsligaste delen av vårt långtidsminne. Det är också detta minne man klagar på och som vi finner otillräckligt och skört. Att inte minnas händelser och situationer man upplevt tillsammans med andra kan ställa till stort förtret. Undersökningar visar också entydigt att detta minne försämras med stigande ålder. Frågan är dock i vilken utsträckning denna försämring försvårar en persons bemästring av vardagen där vi ofta har möjlighet att kompensera för det episodiska minnets begränsningar. Vi kan använda oss av olika hjälpmedel för att tillförsäkra oss om att inte information ska förloras. Vi skriver upp telefonnummer och mötestider eller vi för kanske dagbok. Forskningen har inriktats mot att förstå bakgrunden till att detta viktiga minnessystem alltmer sviktar med stigande ålder. Man har funnit att äldres inkodning/inlärning inte är lika effektiv som hos yngre. Inkodningen av information i minnet och senare framplockning av denna information är emellertid beroende av varandra. En bristande inkodning ger sämre förutsättningar för en effektiv framplockning. Äldre tenderar att inte koda in information med samma djup och detaljeringsgrad som yngre vilket alltså försvårar senare framplockning. Man har dock visat att förmågan att plocka fram också är påverkad, även när man tillförsäkrats sig om att både ung och gammal lyckats bra med inkodningen. I tester där man inte alls får någon hjälp undersöks den fria återgivningsförmågan. Med stigande ålder får vi allt svårare med sådana uppgifter. I alla åldrar drar vi stor nytta av olika former för minnesstöd eller ledtrådar. Man har dock visat att äldre kan ha större nytta av detta än yngre. 26

Frågan är i vilken utsträckning som ett försämrat episodiskt minne påverkar individens förmåga att klara vardagssituationer och om man kan kompensera för bristande minne genom andra kognitiva processer eller yttre hjälpmedel. 5 Inre och yttre faktorer av betydelse för kognition och kognitiv hälsa Hur kan man förklara observerade åldersrelaterade förändringar i kognitiv funktion? Här behandlas några faktorer, tillstånd och förhållanden som på ett eller annat sätt kan påverka sambanden mellan ålder och prestation på olika test för minne och tankeförmåga 5.1 Ärftlighet ett mått på samspelet mellan genetisk och miljömässig påverkan Våra kognitiva förmågor, liksom alla livsfunktioner, påverkas av den unika arvsmassa (DNA) som vi utrustades med vid befruktningen. Under hela livet styr DNA produktionen av proteiner, som bygger upp anatomiska strukturer och reglerar biologiska processer, vilka påverkar funktionen i olika organ och organsystem, t.ex. hjärna och nervsystem. Miljöfaktorer kan dock modifiera våra genetiska förutsättningar. Den molekylärgenetiska forskningen söker förstå hur enskilda gener och gen-kombinationer påverkar olika livsfunktioner och störningar i dessa, exempelvis vid sjukdom. Nyare epi-genetisk forskning fokuserar mer mot hur miljöfaktorer kan aktivera eller de-aktivera gener s.k. genexpression. En annan forskningstradition söker besvara frågan om den relativa betydelsen av arv och miljö i undersökningar av genetiskt relaterade individer, exempelvis i undersökningar av en- och tvåäggstvillingar. Medan enäggstvillingar har identisk arvsmassa så delar tvåäggstvillingar i genomsnitt hälften av de gener som kan variera mellan individer. Genom jämförelser av par av en- och tvåäggstvillingar kan man med olika metoder beräkna graden av ärftlighet för mätbara egenskaper och funktioner, t.ex. prestation på kognitiva test. En central fråga är om den genetiska påverkan är stabil under livet, om den minskar eller ökar med ålder (se Bergeman, 1997). 27

Undersökningar i det omfattande svenska tvillingregistret visar betydande ärftlighet under hela livet för kognitiva funktioner. Vi har beräknat att genetiska faktorer kan förklara så mycket som mellan 60 80 procent av skillnaderna i kognitiva prestationer. Den genetiska effekten är dock inte lika omfattande för alla kognitiva funktioner. Tabell 1 nedan visar ärftligheten för några olika tankeförmågor och minnesprestationer i OCTO Twin studien av tvillingpar 80 år och äldre (födda 1913 och tidigare). Personer med demenssjukdom är avsiktligt exkluderade i denna analys. 1I ntraklass-korrelationer visar ett likhetsindex för en- resp. tvåäggstvillingpar. Ärftlighet (h 2 ) är ett statistiskt mått på hur stor del av variansen (i %) som beror på genetiska effekter. Ju högre procenttal desto högre ärftlighet. Referens: McClearn m.fl. 1997 och Johansson, m.fl., 1999. 28

Trots ett långt liv som exponerat för skilda miljöfaktorer, vilka skulle kunna förstärka olikheter, så visar resultaten att likheterna inom par av enäggstvillingar är betydligt större än inom tvåäggstvillingar. Ärftligheten kvarstår i hög utsträckning för våra tankeförmågor, även sent i livet (McClearn, m.fl., 1997; Johanson, m.fl. 1999). Undersökningar visar på en betydande ärftlighet för demenssjukdom, en typ av allvarlig kognitiv dysfunktion som främst drabbar under senare faser i livet, särskilt Alzheimers sjukdom. Ärftligheten kvarstår i hög ålder (bl.a. Pedersen, m.fl., 2004; Gatz, m.fl., 2006). En enskild konstellation i APOE-genen, apolipoprotein E, har visat sig öka risken för Alzheimers sjukdom men även ha en negativ effekt för kognitiv prestation hos personer som undgår demens. Personer med två exemplar (homozygoter) av APOE E4 genen har störst risk att utveckla sjukdom, då denna genvariant bidrar till att ansamla amyloid i hjärnan. Kön är en basal egenskap som ger skilda förutsättningar genom hela livet. Forskningen om kognitivt åldrande har därför intresserat sig för både likheter och olikheter mellan könen. Man har ofta funnit att kvinnor presterar bättre än män i tester av episodiskt minne. I en studie av personer från 35 år upp till hög ålder, fann man däremot inga skillnader för korttidsminne, semantiskt minne eller allmän intellektuell förmåga. Män presterade bättre på visuospatiala uppgifter medan kvinnor hade högre ord-produktions-hastighet. Könsskillnaderna var likartade för alla åldersgrupper (b.la. Herlitz, m.fl., 1997). Man har sökt både biologiska och psykosociala förklaringar till observerade könsskillnader. Könsskillnader är påtagliga för dagens och gårdagens äldre genom skillnader i utbildningsbakgrund och arbetslivserfarenhet. Olika vanor, intressen och livsmönster ger också skilda erfarenheter vilka både kan ge för- och nackdel vid kognitiv testning. Ytterligare en faktor, av särskild betydelse i högre ålder, är kvinnors generellt längre livslängd. I detta avseende är kvinnor generellt längre från död än män i motsvarande ålder. Då kognitiv prestation visat sig vara relaterad till överlevnad kan vi kanske förvänta oss genomsnittligt bättre minne och tankeförmåga hos äldre kvinnor, än hos män i motsvarande ålder, allt annat lika. Visst stöd för detta finns i studier där man relaterat kognitiv prestationsnivå och förändringar i denna till återstående livslängd (Praetorius m.fl., 2011). 29

5.2 Hälsa och hälsotillstånd Förekomsten av ohälsa, bristtillstånd och sjukdomar ökar med stigande ålder. Det primära åldrandet kompletteras alltmer av s.k. sekundärt åldrande. Om man räknar både tidigare sjuklighet och aktuell sjukdom finner man endast ett fåtal individer som uppnår hög ålder utan mer påtaglig sjuklighet. Vissa åldersrelaterade tillstånd innefattar även neurobiologiska förändringar av betydelse för minne och tankeförmåga. Bland 80-åringar och äldre förekommer hörselbesvär hos åtminstone 60 procent och ungefär hälften har grå starr vilket avsevärt kan försvåra förmågan att korrekt uppfatta auditiv och visuell information. En betydande andel har cerebrovaskulär sjukdom som kan påverka blodförsörjningen i hjärnan. Förhöjt blodtryck, hypertoni, konstaterades i anamnes för 60 procent av alla 80-åringar och äldre. En betydande andel använder blodtryckssänkande medicin. Såväl systoliskt som diastoliskt blodtryck ökar med ålder. Efter 70-årsåldern sjunker blodtrycket varför man ställt frågan om syreförsörjningen till bl.a. hjärnan är tillräcklig och om det kan uppträda kärlskador vid ett förhöjt tryck. Många undersökningar har visat samband mellan blodtryck och kognitiv förmåga, ett för lågt respektive för högt diastoliskt tryck kan medföra sämre kognitiv funktion. I en longitudinell undersökning av detta samband fann man att personer med förhöjt blodtryck vid 70 75 års ålder i ökad utsträckning drabbades av demens efter 10 15 år. Ett förhöjt blodtryck hade även samband med förändringar i hjärnvävnaden (Skoog, m.fl., 1996). Stroke är ett vanligt tillstånd hos äldre. Man räknar med att ungefär 25 procent av alla som är 80 år och äldre kan ha drabbats av en hjärninfarkt eller blödning. Personer med strokeanamnes visar generellt en sänkt kognitiv förmåga. I det enskilda fallet beror försämringen på skadelokalisation och utbredning. Bristtillstånden ökar med stigande ålder. Primära åldrande samverkar här med förändrande levnadsvanor, t.ex. minskad fysisk aktivitet och förändrad kosthållning. Ett alltför lågt intag av livsviktiga näringsämnen som folsyra och B-vitaminer kan tillsammans med äldres sämre upptag ge påverkan på centrala nervsystemet och därigenom kognitiv funktion. Forskning pågår för att bättre förstå sambanden mellan olika typer av bristtillstånd, förändrade nivåer av vitaminer och kognitiv funktion. 30

BMI (Body-Mass Index), ett mått på kroppssammansättning, är relaterad till kognitiv funktion. Ett högre BMI i medelåldern ökar risken för demens senare i livet men är också relaterat till kognitiv prestation hos personer 80 år och äldre som inte drabbas av demens (Hassing m.fl., 2010). Diabetes typ-2 risken ökar med högre BMI och diabetes har också samband med sämre kognitiv hälsa och funktion i hög ålder (Hassing m.fl., 2002; 2004). Depression, och olika nedstämdhetssymtom, är vanliga i hög ålder. Man räknar med en prevalens på ungefär 10 15procent för alla typer av depression och ca 3 4 procent för egentlig depression ( major depression ). Om man inkluderar alla typer av depressiva symtom finner man att andelen i hög ålder kan vara 40 50procent. Även om resultaten inte är entydiga så finns stöd för att depression har negativ inverkan på vissa kognitiva funktioner. I en undersökning av 85-åringar fann vi att detta särskilt var fallet för minnesuppgifter och tankeförmågor som fordrar koncentration, uthållighet och psykisk snabbhet (b.la. Pálsson m.fl., 2000). Man har även visat att depressiva tillstånd kan förebåda en demensutveckling (Brommelhoff m.fl. 2009). Demenssjukdomarna har den mest förödande påverkan på kognitiva förmågor under åldrandet. Försämrat minne och andra kognitiva störningar utgör också de huvudsakliga diagnostiska kriterierna vid dessa sjukdomar. Med stigande ålder sker en betydande ökning i prevalens av demens. Från att vara ungefär någon procent i 70- årsåldern, räknar man med en prevalens på ungefär 40 50procent bland personer 90 år och äldre (Andersen Ranberg, 2001). Vissa forskare tycker sig finna stöd för slutsatsen att alla blir dementa om de bara får leva tillräckligt länge. Andra hävdar att det saknas underlag för ett sådant kategoriskt påstående. Svaret beror till stor del på hur man definierar demens i hög ålder, vilket i sig är en stor diagnostisk utmaning (b.la., Börjesson Hansson, m.fl., 2004). Episodiskt minne påverkas i tidig fas av demens och andra kognitiva funktioner påverkas i olika utsträckning beroende på typ av demens. Detta gäller särskilt i tidig sjukdomsfas. I senare faser ses en mer global kognitiv reduktion. I longitudinella studier finner man att demens av Alzheimer typ visar sig i försämrade kognitiva prestationer många år innan det finns underlag för klinisk diagnos. Sådana retrospektiva analyser visar att vad som kan uppfattas som en primärt åldersrelaterad nedgång kanske snarare är uttryck för en preklinisk demens. Detta försvårar avsevärt möjligheterna att bedöma kognitiv funktion under åldrandet. 31

I data från två populationsbaserade longitudinella studier sökte vi identifiera tidpunkten för en mer accelererad nedgång i kognitiv funktion hos personer som senare utvecklade demenssjukdom respektive förblev demensfria. Vi identifierade en mer markant nedgång ca 10 år innan diagnos för de flytande kognitiva testerna, medan motsvarande brytpunkt för de kristalliserade kognitiva förmågorna var ca 5 år innan diagnos. Kognitiva tester är således informativa om kognitiva förändringar i tidig eller pre-klinisk fas av demenssjukdom (Thorvaldsson, m.fl., 2010). Sjukdom och andra tillstånd av ohälsa kan ha mer eller mindre stor betydelse för hjärna och nervsystem. Det är svårt att avgöra betydelsen av en enskild sjukdom eller sjukdomstillstånd, då samtidig sjuklighet snarare är regel än undantag, särskilt bland de allra äldsta. Resultat från longitudinella studier ger stöd för slutsatsen att konsekvenserna av det primära åldrandet är mer begränsade, särskilt om man tar hänsyn till överlevnad. Ett gott allmän hälsotillstånd innebär i hög ålder ger förutsättningar för relativt intakt kognition. Frågan är i vilken utsträckning observerade kognitiva förändringar kan relateras till ohälsa och sjukdom snarare än till ett primärt åldrande. 5.3 Avstånd till död terminal nedgång Med ålder menar vi vanligtvis kronologisk ålder, dvs. hur lång tid som gått sedan födelsen. Även om ålder visar ett negativt samband med minne och tankeförmåga så minskar förklaringsvärdet för kronologisk ålder alltmer. Ålder i sig kan inte vara en förklaring, utan vad vi avser är underliggande förändringar som visar ett tidsberoende samband. I högre åldrar finner vi generellt starkare samband mellan kognitiva förmågor och återstående livslängd än med avstånd från födelse eller kronologisk ålder. Detta terminala nedgångsfenomen, terminal decline, har bekräftats i många longitudinella undersökningar. Terminal nedgång innebär att prestationsnivån vid ett visst givet tillfälle skiljer sig mellan individer beroende på hur länge dessa kommer att leva. När man studerar detta fenomen går man tillbaka och jämför resultaten vid tidigare undersökningstillfällen för individer som fortfarande är i livet med de som avlidit vid olika tidpunkter. I en longitudinell studie av personer som var 70 vid första undersökningstillfället och som sen följdes ändå till död, fann vi 32

stöd för en accelererad nedgång 15 år före död i ett test för psykisk snabbhet. Motsvarande tidpunkt för test av visuospatial och verbal förmåga var ca 8 respektive 7 år (Thorvaldsson, m.fl., 2008). Flera år innan en individ avlider kan man därför förvänta sig försämrad kognitiv funktion. Man kan dock inte predicera död för enskilda individer med kännedom om kognitiv prestation. Man har tidigare hävdat att sambanden mellan död och kognitiv prestation är starkare för yngre-äldre än för de i hög ålder. Senare forskning visar att så inte är fallet. Det verkar alltså som att terminal nedgång är uttryck för ett lagbundet samband mellan kognitiv funktionsnivå och överlevnad. Forskningen är nu inriktad mot att bättre förstå hur förändringar i allmänt hälsotillstånd och den generella devitalisering som sker innan död är relaterad till hjärna-nervsystem, processer som är förknippade med en allmän de-vitalisering, men inte nödvändigtvis med specifik sjukdomsförekomst. Avstånd till död kan då vara en bättre markör för kognitiv funktion än avståndet från individens födelse, dvs. kronologisk ålder. 33

5.4 Typ av åldrande kaskadmodellen Kaskadmodellen för kognitivt åldrande, som föreslagits av J.E. Birren (1985) beskriver översiktligt och integrerande hur olika kognitiva funktioner påverkas av olika typer av åldrande. Modellen skiljer mellan primärt eller normal-psykologiskt åldrande, sekundärt åldrande eller sjukdomsrelaterade åldersförändringar, och tertiärt åldrande eller terminal nedgång. Som framgår påverkas psykisk snabbhet, episodminne och de s.k. flytande kognitiva förmågorna av det primära eller normala åldrandet. Vid sekundärt åldrande med sjukdomsbelastning kan även en påverkan på de annars tämligen robusta kristalliserade förmågorna. Det tertiära åldrandet har en effekt på alla kognitiva funktioner. Omfattningen av påverkan från de olika typerna skiljer sig åt. Modellen visar på det till synes paradoxala i att effekterna av det primära åldrandet alltmer överskuggas av effekter av ohälsa och sjukdom vilka också påverkar överlevnad. Med stigande ålder blir summan och interaktionseffekterna också alltmer påtaglig. 34

5.5 Generations- och kohorteffekter Betydelsen av den yttre miljön för livslopp och åldrande framgår när man studerar åldersrelaterade förändringar i olika generationer eller för skilda födelsekohorter (bl.a. Schaie m.fl. 2005, a). Att tillhöra en viss generation eller kohort innebär att individer påverkats på ett annorlunda sätt, än vad som var fallet med tidigare eller för senare generationer. Även våra kognitiva funktioner påverkas av omgivnings- och samhällsförhållanden. Generation och kohort är centrala begrepp när man undersöker egenskaper och förmågor som påverkas av förändringar i den yttre miljön, oavsett om dessa utgörs av nutritionsförhållanden, utbildning, intellektuell stimulans eller exponering för miljögifter och andra negativa faktorer. Med kohort avses egentligen individer som är födda vid en viss tidpunkt, under likartade socioekonomiska förhållanden. Till följd av detta har de påverkats på ungefär ett likartat sätt av olika samhällsförändringar. Det kan handla om brist på föda i samband med krig eller mindre dramatiska omständigheter som exempelvis ändrade läroplaner. Man brukar i detta sammanhang även tala om periodeffekter. Man avser då förändringar vid en viss historisk tidpunkt. För äldre i dag kan ett exempel vara när TV och senare datorn med internet, gjorde entré i hemmen. Informationsflödet ökade betydligt och gav ny intellektuell stimulans. Långt tidigare hade boktryckarkonsten gett möjligheter att ta del av andras tankemöda. När vi söker svar på frågan om omfattning och orsak till åldersrelaterade kognitiva förändringar är vi av praktiska skäl hänvisade till studier inom en viss generation, vilka vi sen longitudinellt kan följa under ett antal år. Alternativet är att jämföra åldersgrupper och studera åldersskillnader. I den senare designen blir kohort- och periodeffekter påtagliga. Oavsett undersökningsdesign så är erhållna testresultat för en viss generation eller födelsekohort inte nödvändigtvis identiska med vad man skulle ha fått om man undersökte en annan generation eller andra födelsekohorter. Betydelsen av kohorteffekter kan ses när man exempelvis jämför testresultat för personer med samma kronologiska ålder men med skilda födelseår. Dessa skillnader har dokumenterats i många studier (b.la. Steen m.fl., 1998). Det genomgående mönstret är att är att senare födelsekohorter visar bättre testprestationer. Även det motsatta kan naturligtvis vara fallet. Det centrala i detta resonemang är att våra högre tankeförmågor och minnesförmåga påtagligt präglas av de 35

erfarenheter vi gör under livet samt hur kunskaper och färdigheter värderas. Utbildning är t.ex. intimt förbunden med generationsoch kohortskillnader i kognitiva prestationer. Att vår förmåga att minnas, tänka och lösa problem formas av yttre omständigheter innebär även att referens- och normvärden för olika tester måste uppdateras för att vara giltiga. Test-uppgifter kan i sig även uppfattas olika beroende på generation- och kohort tillhörighet. Medan en viss uppgift uppfattas som självklar och kanske påminner om vad man är van vid från skolan så kan samma uppgift framstå som obegriplig för en äldre person eller tvärtom. Om man undersöker en viss kognitiv förmåga med ett och samma test, oavsett ålder, aktualiseras frågan om åldersrättvisa ( agefairness ). Något enkelt sätt att hantera dessa problem finns tyvärr inte. Generations-, kohort- och periodeffekter orsakar självfallet i sig inte åldersrelaterade förändringar i minne och tankeförmåga. Dessa effekter innebär endast att åldersrelaterade förändringar kan få olika uttryck i grupper av individer som levt och lever under olika yttre omständigheter, effekter som man måste ta hänsyn till i en förutsättningslös utredning och bedömning. I vilken utsträckning kommer åldersrelaterade primärt neurobiologiska och kognitiva förändringar till uttryck i hur en person bemästrar vardagslivet? Har exempelvis försämrat episodminne och ökad reaktionstid betydelse för individens förmåga att bemästra de kognitiva krav som ställs i vardagliga sammanhang eller i specifika kognitiva test? 6 Kognition vardagslivets krav och pensioneringseffekter Forskningen och därmed slutsatserna om åldersrelaterade kognitiva förändringar baseras i huvudsak på experimentella och epidemiologiska studier, i vilka man undersöker skilda delfunktioner av minne och andra kognitiva funktioner under standardiserade former. Som redovisats finner man ofta ett negativt samband mellan prestation och ålder, även om omfattningen kan skilja sig markant mellan olika funktioner. Frågan om vi kan åldras med bevarade tanke- och minnesförmågor kan dock besvaras olika beroende på typ av åldrande (se kaskadmodellen i det föregående) och om vi tar vår utgångspunkt i en avläsning av resultaten på 36

kognitiva test eller om vi fokuserar mot en mer ekologisk bedömning som görs när vi prövas gentemot vardagslivets krav på kognitiv förmåga. För att besvara den senare frågan måste en samtidig bedömning göras av omgivningskrav och individens kognitiva funktionsförmåga (b.la., Johansson & Wahlin, 1998; Johansson, 2008). 6.1 Selektion optimering kompensation Att hantera och klara det vardagliga livets krav fordrar under hela livet en anpassning. Under åldrandet måste individen även anpassa sig efter de förändringar som sker i olika förmågor, vare sig dessa har sin grund i hjärnan och nervsystemet eller i andra kroppsfunktioner. Selektiv-optimering-med-kompensation (SOC) är en teoretisk åldrande modell, föreslagen av P.B. Baltes, som tar sin utgångspunkt i ett sådant resonemang. Fokus ligger här på hur individen, trots förluster och försämringar i olika funktioner, kan klara sin livssituation och ha ett gott liv. Paul Baltes (1993) som presenterat modellen menar att livet i sin helhet kan ses som en form av specialisering, vi försöker att göra det vi önskar och finner att vi förmår göra på ett bra sätt, erfarenheter som formar våra kristalliserade förmågor. Vi lär oss att hantera vår omgivning och vi etablerar ett pragmatiskt förhållningssätt till omvärlden. De psykologiska anpassningsmekanismer som vi använder för att hantera förluster och försämringar är: selektion, optimering och kompensation. Selektion (S) innebär här att individen söker upprätthålla och göra aktiviteter som hon klarar och samtidigt undviker situationer 37

och aktiviteter som ställer krav som uppfattas som övermäktiga. Exempel, en äldre kvinna slutar kanske med att knyppla på grund av tilltagande svårigheter att hålla reda på alla spolar. Med kompensation (C) avses strategier och hjälpmedel som vi använder för underlätta i olika situationer. Vi skriver minneslappar och håller oss till säkra rutiner. Optimering (O) är snarast en effekt av att intresse och engagemang koncentreras till vissa aktiviteter. Genom att mer eller mindre medvetet använda dessa anpassningsstrategier tränas och underhålls vissa förmågor. Att läsa böcker, lösa korsord och diskutera aktuella politiska händelser kan exempelvis bidra till att underhålla många kognitiva förmågor. Att däremot upphöra med en aktivitet, trots att man egentligen har förutsättningar att fortsätta, ger motsatt effekt ( disuse ). Man antar att detta utgör en väsentlig riskfaktor för kognitiv försämring vid primärt åldrande. Anpassnings- eller bemästringsstrategierna, enligt SOC-modellen förutsätter en relativt intakt kognitiv funktion. Om försämringarna i minne och tankeförmåga är mer uttalade kan inte individen längre mobilisera dessa strategier. När denna kritiska gräns överskridits, vilket främst sker i mycket hög ålder eller vid demenssjukdom, har de kognitiva bristerna en påtaglig inverkan på funktionell förmåga. Arbetslivets och vardagslivets mer krav riskerar då att bli övermäktiga. 6.2 Att lämna arbetslivet pensionering Arbetslivet är på populationsnivån generellt hälsobringande och vi kan anta att så är fallet också för vår kognitiva hälsa. I en omfattande litteraturgranskning redovisar Waddel & Burton (2006) det stöd som finns för denna generella slutsats. Man efterlyser dock mer solid kunskap baserad på longitudinella data för att vi ska kunna besvara frågan om the relative balance of adverse- /benefical effects of (early) retirement) vs. continued working on the physical and mental health of older workers. Att lämna arbetslivet och pensioneras har framhållits som en påtaglig riskfaktor potentiellt förenad med ett ökad disuse (se t.ex. Rohwedder & Willis, 2009; Bonsang, et.al 2010). De få studier som gjorts i vilka man jämfört personer som fortsätter att arbeta med de som slutar måste dock tolkas med stor försiktighet (eg. Roberts, m.fl., 2011). Som framhålls av Coe och medarbetare (2011) riskerar 38

tvärsnittsstudier att exempelvis bortse från tidsaspekten, dvs. hur länge man varit pensionär. I den prospektiva studien av Roberts och kollegor (2011) gjordes ett försök att besvara frågan om i vilken utstäckning som pensioneringen har negativa kognitiva effekter, enligt antagande om disuse. Man gjorde en 5-årsuppföljning av en grupp som vid första tillfället var mellan 38 60 år, av vilka 470 hade pensionerats medan drygt 1 500 fortfarande arbetade i olika funktioner inom statsförvaltningen i London. I analyserna kontrollerades för kognitiv nivå vid första tillfället. Resultaten visar att de som pensionerade sig var äldre, hade lägre utbildning samt att kvinnor i högre utsträckning pensionerats. Man fann inga skillnader i självskattad hälsa eller i kognitiv nivå innan pensioneringen vilket tyder på att detta inte var skäl för pensionering. De som var pensionerade vid uppföljningen hade i högre utsträckning angett lägre arbetskrav vid första tillfället. Beträffande kognitiv funktion vid uppföljningstillfället fann man att en mindre ökning bland de som pensionerats, även om detta endast var signifikant för ett logiskt test. Trots detta tycker sig författarna få visst stöd för disuse -hypotesen. Någon dosrespons effekt noterades inte, dvs. Inga skillnader beroende på hur lång tid man varit pensionär. Som man själva framhåller måste dock denna tentativa slutsats prövas i fler studier. I studien av Coe m.fl. (2011), baserad på data från the US Health and Retirement Study, undersöktes också kognitiva effekter av pensionering, och här mer specifikt den tid man varit pensionär, för att testa hypotesen om ett möjligt dos-respons samband. De kognitiva domäner som undersöktes var förutom självvärderad minnesförmåga, arbetsminne, episodminne (omedelbar respektive fördröjd återgivning) samt numerisk förmåga. Man fann inga direkta samband mellan kognitiva förmågor och tid som tjänstemannapensionär med en genomsnittlig pensionsålder på 60,5 år (S.D. 4,6; range 50 78). Bland arbetare var sambandet snarare positivt vilket tyder på att pensionärstillvaron också kan ha gynnsamma effekter. Den genomsnittliga pensionsåldern var i båda grupperna drygt 60 år, med en variation mellan 50 och drygt 77 år. Den genomsnittliga tiden som pensionär var ca 3 år vilket förhindrar slutsatser om mer långvariga effekter. Resultaten är dock intressanta då de enligt författarna pekar på att intellektuell stimulans kan vara mer tillgängligt i vissa yrken medan andra snarare får denna stimulans utanför arbetslivet. 39

Det stora metodologiska problemet i studier av pensioneringens eventuella effekter på kognition är emellertid en påtvingad pensionering av arbetsmarknadsskäl eller den självselektion som motiverar en del till fortsatt arbete och andra till pensionering Denna oundvikliga omständighet måste ställas i relation till vad resultaten från en randomiserad studie skulle kunna visa, om det var möjligt att genomföra en sådan. Slutsatser om eventuella pensioneringseffekter på kognitiv hälsa och funktion måste också mer specifikt relateras till typ av arbete, arbetskrav och innehåll, förutom till den selektion som beror på skillnader i hälsomässiga och socioekonomiska förutsättningar, vilka kan innebära eller motivera till fortsatt yrkesverksamhet för vissa och pensionering för andra. Frågan om pensionering kan bidra till försämrad kognition måste alltså behandlas i den vidare kontexten av individuella olikheter och samspel med typ av arbete. Om pensionering leder till påtaglig kognitiv disuse finns naturligtvis alltid risken att en tidigare funktionsnivå kommer att försämras jämfört med personer som fortsätter med ett aktivt leverne, vare sig detta innebär fortsatt yrkesverksamhet eller rik och intellektuellt stimulerande fritid (bl.a., Agahi, Ahacic, & Parker, 2006). 6.3 Kognition i vardagsliv ekologisk validitet Vardagslivet tillåter ofta individen att kompensera för vissa kognitiva brister. Genom hjälpmedel kan personen upprätthålla tillräcklig funktionsförmåga eller undvika situationer där den egna förmågan uppfattas som otillräcklig. Om omgivningskraven är höga, vilket är fallet vid exempelvis bilkörning, så kan dock dessa förmågor visa sig vara otillräckliga. I kognitiva test dokumenteras även subtila förändringar i specifika förmågor och i longitudinella undersökningar kan man studera förändringar över tid och finna att personer som senare utvecklar Alzheimer sjukdom många år tidigare visat kognitiva försämringar. Miljöer ställer skilda krav på kognitiv funktion. Intakt semantiskt och procedurminne kan tillsammans och bevarad verbal förmåga vara fullt tillräckligt för att fungera i vissa sammanhang. I andra ställs även krav på psykisk snabbhet, god spatial förmåga och intakt episodminne. Bilkörning är ett vardagligt exempel på en aktivitet som fordrar många välbevarade kognitiva funktioner. Då merparten av alla äldre lämnar arbetslivet kan förväntningarna på 40

prestation dock minska och begränsas alltmer till privatlivets sfär. Maka/make, släkt och vänner kan dock ofta bedöma om en person är sig lik och klarar det dagliga livet vad gäller minne och tankeförmåga. Skillnaderna mellan testprestationer och vardagslivets krav på kognitiv funktion är viktig för våra slutsatser om betydelsen av åldersrelaterade förändringar. En bedömning av äldres kognitiva status fordrar en noggrann prövning av olika kognitiva funktioner, där hänsyn även tas till hälsotillstånd och andra faktorer som påverkar prestation. Även om man här finner objektiva försämringar eller låga prestationer visar det sig ändå att många har tillräcklig minnes- och tankeförmåga för att klara det dagliga livet. Schaie och medarbetare (2005, b) analyserade förändringar över en 7-årsperiod i olika åldersintervall, från 25-årsåldern ända upp till 88 års ålder. Man beräknade andelen i resp. åldersintervall som visade signifikant förbättring, stabilitet respektive försämring. Som förväntat ökade andelen för varje åldersintervall som visade försämrad prestation, men det var först i det äldsta intervallet (mellan 81 88 år) som man fann att andelen med signifikant försämring var större än andelen som var stabila. Över alla 7-årsintervall, även bland de äldsta, fann man en grupp som visade förbättringar. En rad forskare har diskuterar diskrepansen mellan resultat från epidemiologiska, experimentella och kvasiexperimentella studier och observationer av hur äldre faktiskt fungerar i vardagslivssituationer inklusive mer arbetsrelaterade sådana eller den ekologiska validiteten. Salthouse (2012) ställer exempelvis frågan varför vi inte observerar större problem och mer påtagliga konse- 41

kvenser av primärt neurobiologiska och åldersrelaterade kognitiva förändringar och föreslår fyra möjliga förklaringar, (1) det finns sällan krav på maximal prestation, (2) vi förlitar oss mer på erfarenhet och ackumulerad kunskap, (3) kognitiv förmåga har en begränsad betydelse för ett gott och välfungerande liv, samt (4) bemästringsstrategier som minskar de funktionella konsekvenserna av kognitiva försämringar. Salthouse konstaterar att: Negative relations of age to cognition are among the strongest individual difference relations in psychology, and thus it is reasonable to expect consequences of those declines in life outside the laboratory. Very robust inverted U-relations between age and different measures of achievement have been reported in many different domains. Although these trends are superficially consistent with the existence of age-related cognitive declines, the relation is weak because the declines may reflect quantity more than quality, there are many other possible determinants of the functions besides cognitive ability, and the are no direct linkages of cognitive ability and achievement in the same individuals. At the current time, evidence of negative consequences of age-related decreases in cognitive ability is limited until the level of cognitive ability reaches pathological limits. Medan kognitiva och neuropsykologiska test avser att undersöka individens maximala prestation för en avgränsad kognitiv funktion, så erbjuder ofta den ekologiska kontexten en mängd stödsystem för vår kognition. Andra kognitiva förmågor kan engageras som stöd men vi kan även använda en många yttre stöd och hjälpmedel som vi utvecklat för att underlätta vår bemästring av de kognitiva krav som vi dagligen ställs inför i olika situationer, oavsett ålder. Avslutningsvis kan vi konstatera att det finns stora skillnader mellan individer av samma ålder. På populationsnivå är dessutom skillnaderna påtagliga mellan yngre äldre (65-75-åringar) och de allra äldsta (90-åringar och äldre), vilket förklaras av att "mixen" av primärt, sekundärt och tertiärt åldrande ökar med stigande ålder. Även om vi kan konstatera att yngre presterar bättre än äldre, så kan vi även finna att det finns personer i högre åldrar som kognitivt presterar bättre än yngre. Kronologisk ålder kan endast förklara en mindre del av observerade skillnader. Det finns alltså en rad andra faktorer som bidrar till olikheter i kognitiv funktion. Hälsotillstånd och avstånd till död, liksom individens unika livshistoria, är bättre indikatorer än ålder. 42

7 Några sammanfattande slutsatser Livsloppsperspektivet betonar att åldrande och åldersrelaterade förändringar måste förstås som ett livslångt samspel mellan genetiska och miljömässiga faktorer. Den yttre miljöns effekter kan observeras i skillnader mellan generationer och födelsekohorter. Kronologisk ålder däremot blir med stigande ålder en allt sämre prediktor för individens kognitiva funktion och hälsa. På populationsnivå ses mer påtagliga kognitiva förändringar i olika tester först efter 80-årsåldern. Interindividuella olikheter tenderar snarare att öka under åldrandet. Primärt åldrande har en begränsad effekt på kognitiv funktion, särskilt om man beaktar de kompensatoriska möjligheter som här finns för att minska de negativa effekterna. Effekterna av sekundärt åldrande (sjukdom och ohälsa) ökar med stigande ålder och har mer påtagliga kognitiva effekter, vilket särskilt ses vid demenssjukdom men även vid många andra sjukdomar med neuropsykologisk påverkan. Terminal nedgång beror på en de-vitalisering som ger en generell negativ effekt på alla kognitiva funktioner, flera år före död och oberoende av tidpunkt för död. Kognitiva funktioner påverkas i olika grad av åldrandeförändringar. Psykisk snabbhet, fluida förmågor samt episodminne är mest påverkade, medan mer erfarenhetsbaserade förmågor även kan förbättras under åldrandet. Åldersrelaterade förändringar som dokumenteras i specifika neuropsykologiska och kognitiva tester tillåter mer sällan utnyttjandet av bemästringsstrategier med selektion och kompensation som bidrar till att upprätthålla tillräcklig funktionsnivå i vardagslivet. Även om reservkapaciteten generellt minskar så är kraven på maximal prestation inom en viss kognitiv domän annorlunda i en testsituation. I arbets- och vardagslivet fordras ofta mer integrerande kognitiv kompetens där erfarenhet kan kompensera andra brister. Bristande kognition kan mer sällan vara ett argument för pensionering om inte arbetskraven är särskilt höga på exempelvis psykomotorisk och perceptuell snabbhet. Undantaget är om ohälsa och sjukdom ger en mer bristande och generell nedsättning. Yrkesliv och fritid vårt vardagsliv stimulerar genom intellektuell belastning i olika grad kognitiva funktioner. Matchningen mellan individens förmåga och dessa krav kan ge motiv för fortsatt positiv kognitiv utveckling. Risken med för låg belastning är kognitiv 43

pensionering. Begreppen use it or loose it respektive disuse används ofta för att betona ett riskscenario för kognitiv hälsa under åldrandet. Evidens saknas för att pensionering i sig ger en kognitiv försämring. Effekterna sammanhänger med typ av tidigare arbete samt hälsotillstånd innan och efter pensioneringen. Vidare av hur tillvaron som pensionär blir beträffande fortsatt kognitiv stimulans. 44

Referenser Agahi, N. & Parker, M.G. (2005). Are today s older people more active than their predecessors? Participation I leisure-time activities in Sweden 1992 and 2002. Ageing & Society, 25, 925 941. Agahi N, Ahacic K, Parker MG. (2005). Continuity of leisure participation from middle age to old age. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 2006 Nov;61(6):S340 6. Andersen-Ranberg K, Vasegaard L, Jeune B. (2001). ementia is not inevitable: a population-based study of Danish centenarians. J Gerontol B Psychol Sci Soc Sci. 56(3):P152 9. Baltes, P.B. (1993): The aging mind: Potential and limits. The Gerontologist, 33, 580 594. Baltes PB. & Lindenberger, U.(1997). Emergence of a powerful connection between sensory and cognitive functions across the adult life span: a new window to the study of cognitive aging? Psychol Aging. 12(1):12 21. Bergeman, C. S. (1997): Aging. Genetic and environmental influences. Sage Publications.. Birren, J.E. & Cunningham, W.R.(1985): Research on the psychology of aging: Principles, concepts and theory. I J.E. Birren & K.W. Schaie (red.): Handbook of the psychology of aging. (2nd ed., sid. 3 34). New York:Van Nostrand Reinhold. Bonsang,E., Adam, S. & Perelman, S. (2010). Does retirement affect cognitive functioning? Discussion paper. Netspar Network for studies on pensions, aging, and retirement. Bosworth H.B. & Hertzog, C. (2009). Aging and cognition. Research methodologies and empirical advances. American Psychological Association, Washington, DC. Brommelhoff JA, Gatz M, Johansson B, McArdle JJ, Fratiglioni L, Pedersen NL. (2009). Depression as a risk factor or prodromal feature for dementia? Findings in a population-based sample of Swedish twins. Psychol Aging, 24(2):373 84. Börjesson-Hanson A, Edin E, Gislason T, Skoog I. (2004). The prevalence of dementia in 95 year olds. Neurology, 28;63 (12):2436 8. 45

Blansjaar, B.A., Thomassen R., & Van Schaick, H. W: Prevalence of dementia in centenarians. International Journal of Geriatric Psychiatry, 15, 219 225. Cabeza R, Anderson ND, Houle S, Mangels JA, Nyberg L. (2000). Age-related differences in neural activity during item and temporal-order memory retrieval: a positron emission tomography study. J Cogn Neurosci., 12(1):197 206. Coe, N.B., von Gaudecker, H-M., Lindeboom, M. & Maurer, J. (2011). The effect of retirement on cognitive functioning. Health Econ. Aug 4 Gatz M, Reynolds CA, Fratiglioni L, Johansson B, Mortimer JA, Berg S, Fiske A, Pedersen NL. (2006). Role of genes and environments for explaining Alzheimer disease. Arch Gen Psychiatry. 63,(2):168 74. Pedersen NL, Gatz M, Berg S, Johansson B. (2004). How heritable is Alzheimer's disease late in life? Findings from Swedish twins. Ann Neurol. 55(2):180 5. Hassing, L., Johansson, B., Pedersen, N.L., Nilsson, S.E., Berg,,S., Gatz, M. & McClearn, G.E (2002). Diabetes mellitus is a risk factor for vascular dementia, but not for Alzheimer s disease: A population-based study of the oldest-old. Int. Psychoger., 14, 239 248. Hassing, L. B., Hofer, S. M., Nilsson, S. E., Berg, S., Pedersen, N. L., McClearn, G., & Johansson, B. (2004). Comorbid Hypertension and Type 2 Diabetes Mellitus Exacerbates Cognitive Decline: Evidence from a Longitudinal Study. Age and Ageing Hassing LB, Dahl AK, Pedersen NL, Johansson B. (2010). Overweight in midlife is related to lower cognitive function 30 years later: a prospective study with longitudinal assessments. Dement Geriatr Cogn Disord. 29(6):543 52. Herlitz, A., Nilsson, L-G., & Bäckman, L. (1997): Gender differences in episodic memory. Memory and Cognition, 25, 801 811. Hofer, S.M. & Alwin, D.F. (eds.; 2008). Handbook of cognitive ageing. Interdisciplinary perspectives. Sage Publications, Inc. Johansson, B. & Wahlin, Å.: Cognition and Geropsychological Assessment. In B. Edelstein (ed.): Clinical geropsychology. Vol. 7 46

of Comprehensive Clinical Psychology (eds. A.S. Bellack & M. Hersen): Elsevier Science, 1998. Johansson, B., Whitfield, K., Pedersen, N.L., Hofer, S,M., Ahern, F. & McClearn, G.E. (1999): Origins of individual differences in episodic memory in the oldest old: A population-based study of identical and same-sex fraternal twins aged 80and older. Journal of Psychology: Psychological Sciences, 54B, P173 179. Johansson, B. (2008). Memory and cognition in ageing. In R. Woods & L. Clare (eds.). Handbook of the clinical psychology of ageing. John Wiley & Sons, Ltd. Levy, B.R., Slade, M.D., Kunkel, S.R. & Kasl, S.V. (2002). Longevity increased by positive self-perceptions of aging. Journal of Personality and Social Psychology,, 83, 261 270. Levy, R. (2009). Stereotype embodiment. A psychosocial approach to aging. Curr Dir Psychol Sci. 18(6), 332 336. Loebach Wetherell, J., Gatz, M., Johansson, B., & Pedersen, N.L. (1999): History of depression and other psychiatric illness as risk factors for Alzheimers disease in a twin sample. Alzheimer Disease and Associated Disorder, 13, 47 52. McClearn, G.E., Johansson, B., Berg, S., Pedersen, N.L., Ahern, F., Petrill, S.A. & Plomin, R. (1997): Substantial genetic influences on cognitive abilities in twins 80 or more years old. Science, 276, 1560 1563. Park, D.C. & Schwarz, N. (2000). Cognitive aging: A primer. Psychology Press, Philadelphia, PA. Pálsson, S., Johansson, B., Berg, S. & Skoog, I. (2000): A population study on the influence of depression on neuropsychological functioning in 85-year-olds. Acta Psych Scand, 101, 185 193. Praetorius, M., Hassing, B.L., Johansson, B. (2011). Gender differences in cognitive level of performance and change in late life reflect female advantage in longevity (sub. manuscript; Licentiate thesis, Department of Psychology, University of Gothenburg. Roberts, B.A. Fuhrer, Marmot, M. & Richards, M. (2011). Does retirement influence cognitive performance? The Whitehll II Study. J. of Epidemiol Community Health, 65, 958 963. Robins Wahlin, T-B., Bäckman, L., Wahlin, Å. & Winblad, B. (1993): Visuospatial functioning and spatial orientation in a community- 47

based sample of healthy very old persons. Arch. Gerontology and Geriatrics, 17, 165 177. Rohwedder, S.& Willis, R.J. (2009). Mental retirement. Working Paper. Rand Labor and Population. Salthouse, T. (2012). Consequences of age-related cognitive declines. Annual Review of Psychology, 63:201 226. Schaie, K.W. (1995): Intellectual development in adulthood. The Seattle longitudinal study. New York: Cambridge University Press. Schaie KW, Willis SL, Pennak S. (2005, a). An Historical Framework for Cohort Differences in intelligence. Res Hum Dev. 2(1 2), 43 67. Schaie, K. W. (2005, b). Developmental influences on adult intelligence: The Seattle Longitudinal Study. New York: Oxford University Press. Schaie, K.W. (2010). Adult Cognitive Development from a Lifespan Developmental Perspective. ( 明 星 大 学 心 理 学 年 報, No.28, 21 35 Singh-Manoux, A., Kivimaki, M-, Glymour, M.M., Elbaz, A., Berr, C., Ebmeier, K.P., Ferrie, J.E. & Dugravot, A. (2011). Timing of onset of cognitive decline. Results from Whitehall II prospective cohort study. BMJ, 343. Skoog, I., Berg, S., Johansson, B., Palmertz, B. & Andreasson, L-A. (1999): The influence of white matter lesions on psychological functioning in demented and non-demented 85-year-olds. Skoog, I., Lernfelt, B., Landahl, S., Palmertz, B., Andreasson, LA., Nilsson, L., Persson, G., Oden, A., & Svanborg A.(1996): 15-year longitudinal study of blood pressure and dementia. Lance, Apr 27;347, 1141 1145. Steen, G., Berg, S. & Steen, B. (1998): Cognitive function in 70-year old men and women: A 16-year cohort difference population study. Aging, 10, 120 126. Skoog, I., Sacuiu, S., Guo, X., Östling, S., Börjesson-Hansson, A., Gustafsson, D., Johansson, B. & Bäckman, L. (2010). Onset and rate of cognitive change before dementia diagnosis. Findings from two Swedish population-based longitudinal studies. Journal of the International Neuro-psychological Society, 17, 1 9. 48

Thorvaldsson V, Hofer SM, Berg S, Skoog I, Sacuiu S, Johansson B. (2008). Onset of terminal decline in cognitive abilities in individuals without dementia. Neurology. Aug 27. Thorvaldsson, V., MacDonald, S.W.S., Fratiglionig, L., Winblad, B., Kivipelto, M., Jonssson-Laukka, E., Skoog, I. Sacuiu, S., Guo, X., Östling, S., Börjesson-Hansson, A., Gustafsson, D., Johansson, B. & Bäckman, L. 2010). Onset and rate of cognitive change before dementia diagnosis. Findings from two Swedish population-based longitudinal studies. Journal of the Int. Neuropsychological Society, 17, 1 9. Waddel, G. & Burton, A. K. (2006). I s work goo for your health and well-being? The Stationary Office. (www..tsoshop.co.uk) 49