GRAVIDITETSDIABETES SFSD 17/4 2008 Kerstin Berntorp Docent, Överläkare Endokrinologiska kliniken Universitetssjukhuset MAS Malmö
Diabetesgraviditet Gestationell diabetes (85-90%) Graviditetsdiabetes Pregestationell diabetes (15-10%) Typ 1 diabetes Typ 2 diabetes 2
Graviditetsdiabetes (GDM) 3
Graviditetsdiabetes definition Förhöjt blodsocker som uppstår eller upptäcks under graviditet oberoende av om tillståndet förelåg oupptäckt före graviditet respektive kvarstår eller försvinner efter förlossning 4
Glukosmetabolism vid normal graviditet sjunkande blodglukos i fasta stigande blodglukos efter måltid tilltagande insulinresistens stigande insulinnivåer i såväl fasta som efter måltid med peak i gv 28-32 β-cells hypertrofi och hyperplasi ökad lipolys 5
Varför insulinresistens? Humant placentalaktogen Placentärt GH Progesteron Kortisol Prolaktin 6
Varför stiger blodsockret? Otillräcklig förmåga att utsöndra insulin i takt med den tilltagande insulinresistens som normalt inträder vid graviditet 7
Defekt samspel insulinsekretion/insulinresistens tillgång/efterfrågan Insulinsekretion Otillräcklig: varför? Insulinresistens Tilltagande: hormonell, övervikt, brist på motion 8
Hur ställs diagnosen? 75 gram OGTT (oral glukostoleranstest) enligt WHO 9
Vem ställer diagnosen? Mödrahälsovården 10
Diagnoskriterier Kapillärt 2-h P-glukos 8,9 mmol/l vid 75 g OGTT (WHO1999) Förslagsvis i graviditetsvecka 24-28 Tidigare vid ökad risk (äldre, känd IGT, tidigare LGA-barn, etnisk högrisk, högt slumpglukos) Kapillärt 2-h P-glukos 10,0 mmol/l vid 75 g OGTT (EASD study group, Diabetes 40, Suppl 2, 8-13, 1991). direkt diagnostisk OGTT, alla gravida screening baserat på slumpglukos screening baserat på riksfaktorer 11
Varför bryr vi oss? Risker för barnet Risker för mamman 12
Risk för barnet - patofysiologi glukos passerar placenta med underlättad diffusion (koncentrationsberoende) maternell hyperglykemi leder till fetal hyperglykemi, hyperinsulinism och anabolism, s k diabetesfetopati ökad frekvens missfall och missbildningar 13
Risker för barnet i olika utvecklingsfaser 0-8 veckor Embryonalfas spontanbort missbildning Vecka 9 - partus Första veckan postpartum Fetalfas Neonatalfas kronisk hypoxi fosterdöd hyperinsulinism snabb tillväxt förlossningstrauma hypoxi andningsproblem gulsot hypoglykemi 14
GESTATIONAL DIABETES screening, diagnosis and prognosis Anders Åberg, Lund 2001 Risker för barnet f f a stora barn Obehandlade kvinnor med 2 tim värden 8,6-9,9 mmol/l föder större barn och genomgår flera akuta kejsarsnitt än de med värden < 8,6 och jämförbart med behandlade kvinnor med värden 10,0 (A. Åberg et al. Am J Obstet Gynecol 84, 77-83, 2001) Risker för modern 9 % har manifest diabetes 1 år efter förlossning och ytterligare 22 % nedsatt glukostolerans (A. Åberg et al. Acta Obstet Gynecol Scand 81, 11-16, 2002) 15
Repeated random blood glucose measurements as universal screening test for GDM Ingrid Östlund et al. Acta Obstet Gynecol Scand 83, 46-51, 2004 Juli 1994-juni 1996 erbjöds alla gravida (4918) OGTT i gv 28-32 i komb med slump B-glukos var 4-6 vecka. OGTT dessutom vid slump B-glukos 9,0 mmol/l. Riskfaktorer (hereditet, fetma, tidigare LGA-barn el GDM) registrerades. 3616 OGTT varav 1,7 % GDM (kb-glukos faste 6,7 och 2-tim B-glukos 9,0 mmol/l) Slump B-glukos 8 mmol/l som enda indikator för OGTT visade 47,5% sensitivitet och 97 % specificitet för GDM jf med 27,9 % resp 99,4 % vid B-glukos 9,0 mmol/l. 16
Occurence of GDM and the value of different screening indicators for the OGTT Ingrid Östlund et al. Acta Obstet Gynecol Scand 82, 103-108, 2003 Screening modell Prevalens (%) Sensitivitet (%) Specificitet (%) Traditionella riskfaktorer (LGA, hereditet, obesitas) 15,8 47,5 84,7 Traditionella riskfaktorer och slump B-glukos 8,0 18,6 68,9 Slump B-glukos 8,0 3,8 47,5 97 Tidigare LGA el GDM och slump B- glukos 8,0 7,3 57,4
Maternal and fetal outcomes if Gestational Impaired Glucose Tolerance is not treated Ingrid Östlund et al. Diabetes Care 26, 2107-2111, 2003 Gravida 1997-2001 (213) med obehandlad Gestationell IGT (f kb-glukos <6,7 och 2 tim kb-glukos 9,0-11,0 (= GDM enl dagens kriterier) jämfördes med kontroller (4/1) Fler sectio (OR 1,9) Fler LGA-barn (OR 7,3) Fler till neonatalintensiven (OR 2) Fler med Erbs paralys (1,9 % jf med 0,1 % i kontroll- och 0,9 % i GDM-gruppen) Fler med Apgar < 7 at 5 (2,9 % jf med 1,4 % i kontroll- och 0,9 % i GDM-gruppen) 71,3% barn i IGT- och 87,3 % i kontrollgruppen utan neonatala komplikationer (64,6 % i GDM-gruppen) 18
Södra sjukvårdsregionen Rutinmässig OGTT i gv 27-29. Vid riskgraviditeter (hereditet, tidigare stort barn, tidigare graviditetsdiabetes) även i gv 10-12 Kapillärt 2-h P-glukos 10,0 mmol/l vid 75 g OGTT = Graviditetsdiabetes 19
A simplified oral glucose tolerance test in pregnancy: compliance and results Eva Anderberg et al. Acta Obstet Gynecol Scand 86, 1432-36, 2007 År 2000-2003 93 % deltagande GDM-prevalens 1,9 % (2-h kp-glukos 10,0 mmol/l) 20
Procentuell andel GDM av förlösta UMAS 2005-2007 2005 2006 2007 Förlossningar (n) 3837 4057 4282 GDM (n) 74 115 144 Andel (%) 1,92 2,83 3,36 21
Inkomna remisser Endokrinologiska kliniken UMAS 2003 2004 2005 n = 231 n = 233 n =247 Gestationell IGT 2h kp-glukos 8,6-9,9 mmol/l 169 (73%) 186 (80%) 178 (72%) GDM 2h kp-glukos >10,0 mmol/l 62 47 69 22
Resultat vid ombelastning IGT-gruppen 2003-2005 NGT 254 (50%) Gestationell IGT 168 (33%) GDM 90 (17,5%) Utgår 21/533 Insulinbehandling 13 (2,5% av 512) Kostbehandling 73 (14% av 512) 23
Praktiskt omhändertagande i Sydvästra Skåne (fom 2007-01-01) Diagnoskriterier anpassas till WHO 1999. Graviditetsdiabetes (O244): 2-tim kp-glukos 8,9 mmol/l vid 75 g OGTT MV utför samtliga OGTT 2-tim kp-glukos 10,0 mmol/l Remiss Endokrinologen, omhändertas enl tidigare principer med egentest och uppföljning 2-tim kp-glukos 8,9-9,9 mmol/l skall bekräftas av MV med ytterligare en OGTT inom en vecka 10,0 mmol/l omhändertagande enl ovan 8,9-9,9 mmol/l tid till gruppinfo hos dietist el enskilt. Brevinfo till pat och svar till inrem enl standardmall i melior. Alla bevakas till OGTT 1 år postpartum 24
Praktiskt omhändertagande Sydvästra Skåne forts Kvinnor med 2-tim kp-glukos 10,0 mmol/l får omgående tid till diabetes-ssk för dietråd och blodsockermätare, därefter nybesök till läkare och telefonuppföljning Vid 2-tim värde 8,9-9,9 mmol/l kostinformation hos dietist som enda åtgärd Alla OGTT 1 år postpartum 25
Praktiskt omhändertagande forts Vid kostbehandling dygnsprofiler var annan dag (6-7 värden), vid insulinbehandling varje dag målvärden < 6 mmol/l före måltid och 8 mmol/l en tim efter måltid om målgränser ej uppnås trots adekvat kost och motion inleds insulinbehandling samt avgår remiss till spec-mv förlossningsförloppet i övrigt ej skiljt från normalgraviditet 26
Vilka kostråd ger vi patienten? Allmänt sund kost Fördela matintaget över dagen Använd tallriksmodellen Begränsa intaget av snabba kolhydrater Egentester ger ofta svaret vad man kan äta och inte 27
Predisponerande faktorer A. Ben-Haroush et al. Diabetic Med 21, 103-113, 2003 Diabeteshereditet Övervikt (insulinresistens) Tidigare stort barn 4,5 kg Tidigare graviditetsdiabetes Ålder Etnisk bakgrund Paritet 28
Frequency of diabetes mellitus in mothers of probands with gestational diabetes: Possible maternal influence on the predisposition to gestatinal diabetes. A.O. Martin et al. Am J Obstet Gynecol 151, 471-475, 1985 Arvet för graviditetsdiabetes kommer främst från modern Intrauterin påverkan av betydelse för senare insjuknande i GDM? 29
GDM prevalens hos olika etniska grupper i Australien % GDM 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Chinece Anglioseltic Vietnamese Indian Arab Aborginial D.K. Yue et al. Diabetic Med 13, 748-752, 1996 30
GDM prevalens hos olika arabiska grupper % GDM 40 35 30 25 20 15 10 5 0 East African Indian subcont UAE Chami North African Asian M.M. Agarwal et al. Diabetes Res Clin Pract 51, 67-73, 2001 31
GDM prevalens hos olika etniska grupper i London (1) GDM % 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 White Black Mixed SE Asian Indian A. Dornhost et al. Diabetic Med 9, 820-825, 1992 32
GDM frekvens i förhållande till ålder (2) GDM % 6 5 4 3 2 1 0 <16 16-19 20-24 25-29 30-34 35-39 >40 Ålder år 33
GDM frekvens i förhållande till BMI (3) GDM % 12 10 8 6 4 2 0 <20 20-24 25-29 30-34 35-39 >40 BMI 34
GDM frekvens i förhållande till paritet (4) GDM % 4,5 4 3,5 3 2,5 2 1,5 1 0,5 0 0 1 2 3 4 el fler Paritet 35
Incidens DM/IGT efter GDM (1) Peter Damm, Danish Medical Bulletin, 45, 495-509, 1998 stad/land/år pat antal diagn test uppföljd tid % DM % IGT Arizona/80 N=233 OGTT 75g 4-8 år 10% Aberdeen/84 N=112 IVGTT 22 år 6% 29% Uppsala/87 N=80 IVGTT 1-8 år 16% 17% Los Angeles 72/88 N=89 intervju 12-18 år 65% Boston/89 N=615 OGTT 100g 22-28 år 36% Trinidad/90 N=60 OGTT 75g 3-7 år 62% 17% London/90 N=56 OGTT 75g 6-12 år 39% 25% Los Angeles N=246 OGTT 75g 5-8 veckor 10% 9% /90 36
Incidens DM/IGT efter GDM (2) Peter Damm, Danish Medical Bulletin, 45, 495-509, 1998 stad/land/år pat antal diagn test uppföljd tid % DM % IGT Vermont/91 N=103 OGTT 75g 7 veckor 3% 4% Melbourne 1991 N=881 OGTT 75g 17 år 12% 16% Stockholm N=145 OGTT 75g 3-4 år 3,4% 22% /91 Köpenhamn N=241 OGTT 75g 2-11 år 3,7% Typ1 17% /92 13,7% Typ2 Providence /93 N=350 OGTT 75g 10 år 7% 4% Chicago/93 N=274 OGTT 100g 5 år 57% 16% San Diego /95 N=94 OGTT 75g 6 veckor 16% 18% Los Angeles N=671 OGTT 75g 7 år 22% /95 37
Incidens DM/IGT efter GDM Egna studier Stad Ref, år Pat antal Diagnos test Uppföljd tid % DM % IGT Lund 229 OGTT 75g 1 år 9 % 22 % A. Åberg et al. Acta Obstet Gynecol Scand 81, 11-16, 2002 Malmö 144 OGTT 75g 5 år 30 % 21 % K. Berntorp et al. IFG 1 % Opubl data 38
Incidens DM efter GDM Diabetes in Pregnancy in Zuni Indian Women. Benjamin et al. Diabetes Care, 16, 1231-1235, 1993 Population Uppföljd tid genomsnitt 5 år GDM No GDM = kontroller Native Indians Amerika 0,5-9 år 30 % DM 6 % DM Zuni Native Indians Amerika 4-8 år 27,5 % DM 7 % DM Pima 39
Predictive factors of developing diabetes mellitus in women with gestational diabetes A. Åberg et al. Acta Obstet Gynecol Scand 81, 11-16, 2002 Ålder > 40 år Högt 2 tim blodsocker vid OGTT Insulinbehandling under graviditet Paritet, pregravid eller aktuell vikt predikterade ej (i kontrast till andra studier) 40
Pregnancy weight and antepartum insulin secretion predict glucose tolerance five years after gestational diabetes mellitus Metzger et al. Diabetes Care 16, 1598-1605, 1993 GDM-population, 65 white, 85 black, 95 Hispanic, 29 mixed (Chicago). OGTT 0,5 år, sen årligen i 5 år postpartum. 5-år kumulativ diabetesincidens 50 % Hereditet för diabetes hos enbart mamman tre ggr vanligare än hos enbart pappan Predikterande faktorer för dibetesutveckling Högt blodsocker vid OGTT antepartum Låga insulinnivåer vid OGTT antepartum Hög pregravid vikt 41
Etiologi: defekt samspel insulinsekretion/insulinresisten Insulinsekretion genetiskt etniskt immunologiskt Insulinresistens livsstil etniskt genetiskt 42
Graviditetsdiabetes I grunden en typ 2 sjukdom 43
Förebyggande åtgärder Skall sättas in tidigt redan under graviditet! Livsstilsintervention Viktminskning Motion 44
Glukosbelastning av gravida = Primärprevention