Bäckensmärta vid graviditet sjukgymnastiska behandlingsriktlinjer

Vårdprogram 1 (14) Godkänd av: Christina Norlén Verksamhetschef Utarbetad/reviderad av: Åsa Berglund, Erica Lind, Ann-Britt Sandberg Leg. sjukgymnaster Revisionsansvarig: Maria Klässbo Forskningsledare Centrum för klinisk forskning Utgåva: 1 2009-06-01-2012-06-01 Ev Dnr: Bäckensmärta vid graviditet sjukgymnastiska behandlingsriktlinjer

Innehållsförteckning Vårdprogram 2 (14) Inledning 3 Arbetsgrupp 3 Syfte och mål 3 Bakgrund 3 Definition 3 Symtom 4 Debut och prognos 4 Sjukgymnastisk bedömning 4 Bedömningsinstrument 4 Sjukgymnastiska behandlingsåtgärder 5 Evidensnivåer 6 Aktuellt omhändertagande 7 Förslag på åtgärder vid första individuella besöket 7 Utvärdering 7 Diskussion kring klinisk implementering 7 Referenser 9 Bilaga 1 Bäckentester 11 Bilaga 2 Råd vid bäckensmärta 13 Bilaga 3 Övningar vid bäckensmärta 14

Vårdprogram 3 (14) Inledning Ungefär 50 % av alla kvinnor som väntar barn drabbas någon gång under graviditeten av ländrygg/bäckensmärta och den utgör också den största orsaken till sjukskrivning under graviditeten (1, 2). Ett väldefinierat vårdprogram kan reducera smärtincidens och smärtintensitet samt nästan halvera sjukskrivning (3, 4, 5). Arbetsgrupp Arbetsgruppen har bestått av sjukgymnaster i. Arbetet med vårdprogrammet har gjorts som en del av verksamhetsutvecklingen inom enheten och i anslutning till arbetsplatsträffar från hösten 2007 och fram till juni 2009. För att ta del av aktuell forskning har sökningar gjorts i Cochrane och samt Swemed+. Vi har även använt oss av sökmotorn Google. Syfte och mål Syftet med arbetet är att undersöka om befintligt omhändertagande är i linje med rådande evidens och vid behov uppdatera det för att ge den gravida kvinnan med bäckensmärta bästa möjliga omhändertagande. Vi ska lära oss att använda ett evidensbaserat arbetssätt där vi i mötet med varje patient väger samman vetenskapliga bevis, vår kliniska expertis, patientens situation och upplevelser samt hushållning med vårdens resurser. Det övergripande målet med vårdprogramsarbetet är att vi för övervägande majoriteten av våra patienter ska ha vårdprogram som vi i huvudsak är överens om och följer. Bakgrund En tredjedel av alla gravida kvinnor med ländrygg/bäckensmärta får så stora problem att de allvarligt påverkar deras dagliga liv och aktiviteter. Det finns ett samband mellan högt skattad smärta, nedsatt funktionsförmåga och ökat antal sjukskrivningsdagar (6). Socialstyrelsens nya rekommendationer gällande arbetsförmåga indikerar att sjukskrivning kan vara motiverad vid uttalade eller svåra bäckensmärtor, i synnerhet om de förvärras av arbetet http://www.socialstyrelsen.se. Halv sjukskrivning är normen, dock rekommenderas hel sjukskrivning om belastningssmärtorna är så uttalade att kvinnan måste använda kryckor eller rullstol. Från Försäkringskassan finns statistik som visar att 6,5 % av den totala andelen sjukskrivna är sjukskrivna på grund av graviditetsbesvär i Stockholms län. I Värmland är motsvarande siffra 1,6% (7). Hur stor andel av dessa som är bäckensmärta går ej att utläsa. Ländryggssmärta hos gravida skiljer sig ej från den som ses hos icke gravida. Ofta har kvinnan redan haft episoder av ryggbesvär innan graviditeten. Bäckensmärta däremot är i större utsträckning relaterat till graviditeten (5, 8, 9). Prevalensen för gravida med bäckensmärta beskrivs i litteraturen vara 20-35%. Orsaken är ej helt klarlagd men som orsak nämns ofta hormonella och biomekaniska faktorer (10). Den mekaniska påverkan innebär förändrad tyngdpunkt som medför en ökad svank och ökad belastning i den lumbosacrala regionen och i sacroiliacaleden (6). Definition Bäckensmärta i samband med graviditet beskrivs i internationell litteratur med hjälp av flera beteckningar, till exempel Pelvic Girdle Pain (PGP) och Peripartum Pelvic Pain (PPP) (5). Det saknas konsensus gällande terminologin för rygg- och bäckenproblem under graviditeten och bäckenuppluckring, foglossning, bäckeninstabilitet och bäckensmärta är några av benämningarna. Här kommer beteckningen bäckensmärta att användas. Bäckensmärta definieras som smärta, med eller utan utstrålning, i bäckenregionen och kan förekomma från ena eller båda SI-lederna och/eller från symfysen. Den kan förekomma som enskild företeelse eller i

Vårdprogram 4 (14) kombination med ländryggryggssmärta. Ländryggssmärta kan också förekomma enskilt (6, 11). Symtom Bäckensmärta kan förekomma från den ena eller båda sacroiliacalederna och/eller från symfysen. Bäckensmärtan är oftast lokaliserad i området runt sacrum och i glutealregionen eller runt symfysen. Smärta kan även stråla ner på baksidan av det ena eller båda låren. Bäckensmärtan beskrivs ofta som huggande medan smärtan i ländryggen oftare beskrivs som molande. Kvinnor med graviditetsrelaterad bäckensmärta har ofta svårigheter både med att gå snabbt och att gå längre sträckor. Vridningar och assymetrisk belastning provocerar smärtan. Gravida med bäckensmärta går ofta med kort steglängd och långsamt. En förklaring kan vara att sådan gång minskar belastning och biomekaniska hävarmar i bäckenet och flyttar belastning mer lateralt över höften istället för över bäckenet. Smärtintensiteten ökar med smärtdurationen och det finns ett klart samband mellan smärtskattning och upplevd funktionsförmåga, ju högre smärta desto sämre funktion (10). Debut och prognos Besvären kan uppstå tidigt under graviditet redan före vecka 12 men det är mer vanligt med debut runt vecka 18 (6, 8, 12). Två till åtta procent av kvinnor med bäckensmärta under graviditeten har fortfarande besvär 1-3 år efter förlossningen (2,13). I en studie av Wikmar et al (14) på gravida i vecka 19-21 visades att gravida med bäckensmärta hade överdrivet negativa tankar kring smärtupplevelse samt mer undvikande beteende än gravida utan besvär. De hade också lägre fysisk förmåga och lägre skattad hälsorelaterad livskvalité jämfört med gravida utan besvär. Bäckensmärta har god prognos och hälften blir bra inom en vecka efter förlossningen. 90% blir bra inom 12 veckor oavsett behandling. Sjukgymnastisk bedömning Undersökningen föregås av noggrann anamnes. I smärthistorien bör speciellt smärtlokalisering och eventuell smärta vid aktiviteter som att stå, gå och/eller sitta länge uppmärksammas (15). I den sjukgymnastiska bedömningen ingår kartläggning av den gravidas fysiska aktivitetsnivå (16). Klinisk undersökning vid graviditetsrelaterade ländrygg/bäckensmärta bör bland annat innehålla smärtprovokation av bäckenlederna och neurologisk undersökning. Vid diagnostik av smärta rygg har begreppen röd och gul flagga införts. Röd flagga innebär att man ska vara observant på eventuella bakomliggande allvarliga sjukdomar. Gul flagga betyder att man bör vara observant på eventuella psykosociala faktorers medverkan i smärtproblemet (17). Vid oklar smärtbild kontaktas alltid ansvarig läkare för diskussion Bedömningsinstrument I litteraturen rekommenderas smärtprovocerande tester för att konstatera bäckensmärta då palpatoriska och rörelsetester har låg reliabilitet och validitet. Man rekommenderar även att man använder sig av fler än ett test för att öka träffsäkerheten (8, 18, 19). Den europeiska kommittén (15) för riktlinjer inom området bäckensmärta föreslår följande tester för att diagnostisera problem i sacroiliacaleden; Posterior Pelvic Pain Provocation test det så kallade P4-testet (1), Patrick s faber test (18), palpation av det långa bakre SI-ledsligamentet (15, 18) och Gaenslens test (20). För diagnostisering av symfysproblem rekommenderas palpation av symfysen (18), modifierat Trendelenburgs funktions test (18) och funktionellt bäckentest, Aktiv straight leg raise test, ASLR (21). Menell s test är också ett vanligt förekommande test för bakre bäckensmärta. (18), se bilaga 1. I detta arbete exkluderades palpation av långa bakre SI-ledsligament och Gaenslens test på grund av bristande stöd i litteraturen.

Vårdprogram 5 (14) Sjukgymnastiska behandlingsåtgärder Under hösten 2008 gjordes en inventering av de 10 vanligaste behandlingsåtgärderna för gravida med bäckensmärta, tabell 1. Alla sjukgymnaster i och Primärvårdsrehab norra fick fylla i ett dokument modifierad Delphi (Delphi-metoden= en strukturerad gruppkommunikationsprocess). Där framkom att de vanligast använda behandlingsåtgärderna bland sjukgymnasterna var: stabiliseringsträning, bäckenbälte, ergonomiska råd, hållningskorrigering, bassäng, TENS och gruppinformation. Tabell 1 ger också en översikt gällande aktuell evidens för behandling av bäckensmärta under graviditet (15). Forskning talar för att anpassad träning är verksam mot bäckensmärta. (3, 4, 5). Oberoende av vilken behandlingsmetod kvinnan erhöll angav kvinnorna ökad smärtintensitet allt eftersom graviditeten fortskred. Dock verkar det som att de kvinnor som deltog i träning i kombination med sedvanlig mödravård upplevde lägre smärtintensitet än de som bara erhöll sedvanlig mödravård (27). I European Guidelines rekommendationer för behandling av gravida med bäckensmärta rekommenderas ett individuellt anpassat behandlingsprogram innehållande specifika stabiliseringsövningar/buklås som en del av ett multifaktoriellt omhändertagande (26). Det finns också rekommendationer att överväga vattengymnastik och akupunktur (15). För att den gravida kvinnan med bäckensmärta ska kunna fortsätta vara fysiskt aktiv är det viktigt att ge konkreta råd angående anpassad fysisk aktivitet/träning. Då rekommenderas avlastad träning såsom cykel och bassängträning (16). Sammanfattningsvis avslutas forskningsöversikterna med att önska fler studier av högre metodologisk kvalité. Befintliga studier håller i stor utsträckning låg eller moderat metodologisk kvalité och det gör att evidensnivån blir låg och i kliniken kan vi ej lita helt på resultaten (27).

Vårdprogram 6 (14) Tabell 1. Resultatet av Delfiundersökning hösten 2008 där och Primärvårdsrehab norra fick fylla i de 10 vanligaste behandlingsåtgärderna de använder för gravida personer med bäckensmärta. I kolumn 3 återfinns den evidensnivå vi funnit i litteraturen för respektive behandlingsåtgärd (15). Behandlingsåtgärd Effekt Stabiliseringsträning Bäckenbälte Information Bassängträning Individuellt utformat stabiliseringsträningsprogram har positiv effekt på smärta, sjukskrivning och anses vara en kostnadseffektiv åtgärd. Enbart användning av bäckenbälte har ej studerats. Däremot kan bäckenbälte i kombination med andra insatser ge symtomlindring. Bör användas kortare stunder. Det saknas evidens för effekten av enbart information vid bäckensmärta. Att ge adekvat information och kunskap om kvinnans specifika problem, den vanligtvis goda prognosen och vikten av att vara fysiskt aktiv kan dock reducera rädsla/oro. Bassängträning har visat sig ha effekt vad gäller smärta och sjukskrivning. Evidensnivå C D D C Elektroterapi Akupunktur Massage Manipulation Modifierad ryggskola Studier saknas för elektroterapi/tens vid bäckensmärta. Akupunktur och stabiliseringsövningar i kombination gav mer effektiv smärtlindring jämfört med standardbehandling bestående av råd, bäckenbälte och hemträningsprogram. Förmågan att delta i vanliga aktiviteter ökade signifikant för de som erhållit akupunktur. Som enskild behandlingsåtgärd saknas evidens. Massage kan ge viss lindring och då som en del av ett multifaktoriellt och individuellt behandlingsprogram. Det saknas evidens för mobilisering och manipulation vid bäckensmärta. Kan eventuellt testas som symtomlindring. Bör då endast ges vid ett fåtal tillfällen. Bristande evidens. I en studie upplevde kontrollgruppen i större utsträckning bekymrande och allvarlig ryggsmärta jämfört med dem som deltagit i ryggskolan. D B C D C Evidensnivåer Evidensnivå A: Samstämmigt resultat från flera högkvalitativa randomiserade kontrollerade studier (RCT). Evidensnivå B: Samstämmigt resultat från flera lågkvalitativa RCT studier eller flera icke randomiserade kontrollerade studier (CCT). Evidensnivå C: Resultat från en RCT studie (hög- eller lågkvalitet) eller icke samstämmiga resultat från flera RCT eller CCT studier. Evidensnivå D: Inga RCT eller CCT studier finns (20).

Vårdprogram 7 (14) Aktuellt omhändertagande Alla gravida i Karlstad med omnejd ska redan vid första besöket hos barnmorskan erbjudas att delta i s gruppinformation på Vårdcentralen Gripen. Fokus ligger på att ge den gravida kvinnan ökad kunskap om sitt tillstånd och eventuella besvär som kan uppkomma samt praktiska verktyg för egenvård. Dessa informationstillfällen erbjuds fortlöpande var tredje vecka i s regi på Vårdcentralen Gripen. Vid denna information berörs bland annat kroppsliga förändringar, vikten av fysisk aktivitet (16), rygg och bäckensmärta och bäckenbotttenträning. De gravida får prova en praktisk hållningsövning samt ta del av skriftlig patientinformation och stabiliseringsprogram. Här kan också kvinnor med kraftiga besvär få möjlighet att boka tid för individuellt besök. Förslag på åtgärder vid första individuella besöket Anamnes och status Genomgång av anatomi och belastning av bäckenet Genomgång och råd om hur kvinnan kan minska belastningen på bäckenet Hållningsinstruktion vid behov Vid positivt ASLR - utprovning av bäckenbälte. Utprovning av kryckkäppar vid svåra besvär Sedvanlig information om lämplig fysisk aktivitet utifrån kvinnans besvärsbild Genomgång av individuellt anpassat träningsprogram (generellt träningsprogram och råd, se bilaga 2 och 3. Eventuell anmälan till bassängträning för gravida Information om att kvinnan ska återkomma vid fortsatta eller ökade besvär Utvärdering Förutom patientens egen upplevelse av besvären kan de smärtprovocerande tester användas. Där är skattningen av till exempel smärta, tyngdkänsla och trötthet parametrar som utvärderas. För att skatta smärtan kan smärtskattningsskalor användas som till exempel VAS Visuell Analogue Scale (28) och CR10 (29). Även instrument som berör rörelserädsla och livskvalité kan vara av värde. Diskussion kring klinisk implementering Anamnesen ger ofta en bra bild av den gravida kvinnans besvär. De kliniska tester som finns omnämnda i bilaga 1 är enkla och användbara vid undersökning av den gravida kvinnans bäcken. Många gånger kan besvärsbilden vara tydlig redan under anamnesen varför antalet provokationstester kan övervägas. Forskning indikerar att det finns en rad sjukgymnastiska behandlingsalternativ som har positiva effekter för denna relativt sett stora grupp av kvinnor med rygg och bäckensmärta (10). Ett problem när man väger samman resultat av studier är att det inte alltid framgår om det handlar enbart om bäckensmärta och/eller bäckensmärta och ländryggssmärta. Vad beträffar smärtlindring med akupunktur finns god evidens vid bäckensmärta men i vår grupp har vi inte införlivat akupunktur som behandlingsåtgärd vid graviditetsrelaterad bäckensmärta ännu. För att göra det finns behov av kompetenshöjning. Vi finner att det skulle vara av stort värde att akupunktur kommer att tillföras som ett behandlingsalternativ.

Vårdprogram 8 (14) Gällande befintlig gruppinformation upplever vi den både kostnadseffektiv och värdefull även om det i dagsläget inte finns någon stärkande evidens för denna åtgärd. Här ges en generell information till gravida och möjligheten att fånga upp de kvinnor som har kraftiga besvär. För att ta reda på de gravidas upplevelse av mödrainformationen kan det vara av värde att utvärdera med hjälp av en enklare enkät. Bassängträning för gravida med ländryggssmärta och ländrygg/bäckensmärta verkar ha en positiv effekt på smärta och antal sjukskrivningsdagar (10). De gravida som deltog i bassängträning angav att de mådde gott av att kunna röra sig viktlöst samt att lättare kunna slappna av (27). I dagsläget är vår uppföljning av gravida med bäckensmärta bristfällig. Vanligtvis uppmanas den gravida att själv höra av sig om besvären förvärras eller ej ger med sig efter förlossningen. Ett sätt att förbättra omhändertagandet vore att mer systematiskt följa upp dessa kvinnor per telefon alternativt med ett uppföljande besök 6-8 veckor efter förlossningen. Att prioritera mellan olika patientgrupper som söker/hänvisas till primärvårdens sjukgymnaster är i dagsläget ett svårt arbete. Ungefär 20 000 svenska kvinnor drabbas årligen och en tredjedel av dem har mycket svår smärta (13). Inom LiV har man riktlinjer för hur man bör prioritera, se Slutrapport Prioriteringar i LiV från 2006-02-07. Primärvården är den instans där dessa kvinnor finns och vi finner denna grupp väl värd att prioritera!

Vårdprogram 9 (14) Referenser 1. Östgaard HC, Zetterström G, Roos-Hansson E, Svanberg B. Reduction of back and posterior pelvic pain in relation to pregnancy. Spine 1994;19:894-900 2. Heiberg E, Stray-Pedersen B. Is pelvic pain during pregnancy a strain syndrome? Nor J Epidemiol 1997;7(1):117-121 3. Elden H, Ladfors L, Fagevik Olsen M, Östgaard HC, Hagberg H. Effects of acupuncture and stabilising exercises as adjunct to standard treatment in pregnant women with pelvic girdle pain: randomised singleblind controlled trial. BMJ 2005;330:761-64. 4. Nilsson-Wikmar l, Holm K, Oijerstedt R, Harms-Ringdahl K. Effect of three different physical therapy treatments on pain and activity in pregnant woman with pelvic girdle pain: a randomized clinical trial with 3, 6 and 12 months followed-up postpartum. Spine 2005;30(8):850-6. 5. Östgaard HC, Zetterström G, Roos-Hansson E. The posterior pelvic pain provocation test in pregnant women. Eur Spine J 1994;3(5):258-260 6. Östgaard HC, Andersson GB, Karlsson K. Prevalence of backpain in pregnancy. Spine 1991;16(5):549-52. 7. Socialstyrelsen. Försäkringsmedicinskt beslutsstöd. Bäckensmärta inklusive symfysiolys och rygginsufficiens (lumbal ryggsmärta) under graviditeten 026.7. http://www.socialstyrelsen.se 8. Kristiansson P, Svärdsudd K. Discriminatory power of tests applied in back pain during pregnancy. Spine 1996;21(20):2337-2343 9. Kristiansson P, Svarsudd K, von Schoultz B, Reproductive hormones and aminoterminal propeptide of type III procollagen in serum as early markers of pelvic pain during late pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1999;180(1 Pt 1):128-34. 10. Nilsson-Wikmar L. Olsson C. Ländryggs- och bäckensmärta vid graviditet. Fysioterapi 2006;12:38-45. 11. Albert H, Godskesen M, Westergaard J. Incidence of four syndromes of pregnancy-related pelvic joint pain. Spine 2002;27(24):2831-2834 12. Wu WH, Meijer OG, Uegaki K, Mens JM, van Dieen JH, Wuisman PI, et al. Pregnancyrelated pelvic pain (PPP), I: Terminology, clinical presentation, and prevalence. Eur Spine J 2004;13(7):575-89. 13. Elden H, Hagberg H, Fagevik Olsen M, Ladfors L, Östgaard HC. Regression of pelvic girdle pain after delivery: follow-up of a randomised single blind controlled trial with different treatment modalities. Acta Obst Gyn 2008;87:(2)201-8 14. Nilsson-Wikmar L. Catastrophizing, fear-avoidence beliefs, physical ability and healthrelated quality of life among pregnant women with och without lumbopelvic pain in early pregnancy. Sjukgymnastdagarna 2007-10-11

Vårdprogram 10 (14) 15. Vleeming A, Albert H, Östgaard HC, Stuge B, Sturesson B, European guidelines on the diagnosis and treatment of pelvic girdle pain. Eur Spine J 2008. 16. FYSS http://www.svenskidrottsmedicin.se/fyss/pdf/12_graviditet.pdf 17. SBU-rapport 145/1 2000. http://www.sbu.se 18. Albert H, Godskesen M, Westergaard J. Evaluation of clinical tests used in classification procedures in pregnancy-related pelvic joint pain. Eur Spina J 2000;9(2):161-6 19. Lasslett M, Aprill C, McDonald B, Young S. Diagnosis of sacroiliac joint pain: validity of individual provocaition tests and composites of tests. Man Ther 2005;10(3):207-218 20. Gaenslen FJ.Sacro-iliac arthrodesis. J Am Med Assoc 1927; 89:2031-35 21. Mens JM, Vleeming A, Snijders CCJ, Koes BW, Stam HJ. Reliability and validity of the active straight leg raise test in posterior pelvic pain since pregnancy. Spine 2001;26(10):1167-71 22 Noren L, Östgaard S, Nielsen TF, Östgaard HC. Reduction of sick leave for lumbal back and posterior pelvic pain in pregnancy. Spine 1997;22(18):2157-2160 23. Kihlstrand M, Stenman B, Nilsson S, Axelsson O. Water-gymnastics reduced the intensity of back/low pain in pregnant woman. Acta Obstet Gynecol Scand 1999;78(3):180-5. 24. Mens JM, Vleeming A, Snijders CJ, Stam HJ, Ginai AZ. The active straight leg raising test and mobility of the pelvic joints. Eur Spine J 1999;8(6):468-73 25. Röst CC, Jaqueline J, Kaiser A, Verhahagen AP, Koes BW. Pelvic pain during pregnancy: a descriptive study of signs and symtoms of 870 patients in primarycare. Spine 2004;29(22):2567-2572 26. Mens J, Vleeming A, Snijders C, Ronchetti I, Stam H. Reliability and validity of hip adduction strength to measure disease severity in posterior pelvic pain since pregnancy. Spine 2002;27(15):1674-1679 27. Pennick V, Young G. Interventions for preventing and treating pelvic and back pain in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 28. Lundeberg T, Lund I, Dahlin L, Borg E, Gustafsson C, Sandin L, et al. Reliability and respondsiveness of three different pain assessements. J Rehabil Med 2001;33:279-83. 29. Neely G, Ljunggren G, Sylvén C, Borg G. Comparison between the visual analogue scale (VAS) and the category ratiosn scale (CR-10) for the evaluation of leg exertion. Int J Sports Med 1992;13:133-6.

Vårdprogram 11 (14) Bilaga 1 SI-ledstester Posterior Pelvic Pain Provocation test (P4) P4 är ett smärtprovokations test som har utmärkt sensitivitet, hög specificitet och hög positiv prediktor för bakre bäckensmärtor. Låg sensitivitet för symfysiolys (5). Startposition: Patient i ryggliggande på bänk med 90 flexion i höftleden, på den sida som ska undersökas. Utförande: Kraft appliceras via aktuellt knä ner longitudinellt längs femur mot bäckenet med samtidig stabilisering av spina iliaca anterior superior på motsatt sida. Försiktighet bör iakttagas då testet kan vara mycket smärtsamt (Figur 1). Positivt svar om provokationen utlöser en smärta som patienten känner igen i glutealområdet på den testade sidan. Figur 1. Utförande av testet P4. Patric s test/faberes test Mycket god sensitivitet för bäckensmärta då smärtupplevelsen förläggs till dessa leder. God sensitivitet för symfysiolys, en- och dubbelsidigt sakroiliakasyndrom. Utmärkt specificitet. (8, 18). Startposition: patienten ryggliggande på bänk. Utförande: Ena benet flekteras, abduceras och utåtroteras så att hälen vilar på kontralaterala benets knäskål. Smärta kan upplevas över bäckenleder, inguinalt, medialt låret eller medialt knäet. Menell s test Mycket god sensitivitet för SI-ledssmärta. Mycket låg sensitivitet för symfysiolys. God till mycket god sensitivitet för en eller dubbelsidigt sakroiliakasyndrom. Utmärkt specificitet. Startposition: Patienten i ryggliggande Utförande: Ena benet lyfts till 30 graders abduktion och 10 graders flexion i höftleden. Longitudinell kraft appliceras i femurs längsriktning mot bäckenet, först i riktning kranielt mot bäckenet därefter kaudalt från bäckenet. Detta innebär att sagitell rörlighet appliceras mot leden (18).

Vårdprogram 12 (14) Symfystester Palpation av symfysis pubis Utmärkt sensitivitet för symfysiolys och för bäckengördelsyndrom. (8, 18). Startposition patienten i ryggliggande på bänk. Utförande: Hela symfysens framsida palperas försiktigt. Positivt test = smärta. Bilaga 1 Modifierat Trendelenburg s test Mycket god sensitivitet för symfysiolys. Låg sensivitet för en och dubbelsidig SI-syndrom. Utmärkt specificitet (18). Startposition: Patienten står med ryggen mot undersökaren. Utförande: Patienten ställer sig på ett ben och flekterar andra benets höft och knä till 90 grader. Smärtan kan upplevas över alla bäckenleder. I traditionellt Trendelenburgs test söker man efter om höften på den flekterade sidan sjunker kaudalt. Vid detta modifierade test är smärta ett positivt test. Aktive Straight Leg Raise test (ASLR) ASLR är ett funktionellt bäckentest som är reliabilitets och validitetstestat för bedömning av patienter med bäckensmärta efter graviditet. Testet har hög reliabilitet, sensitivitet och specificitet (21, 24, 25). Test-retest-reliabiliteten var 0.87 (två ASLR med en vecka mellan) dvs hög. ASLR har en högre sensitivitet än 4P. Det verkar som ASLR tester förmågan att överföra kraft mellan lumbosacrala columna och benet. ASLR är också ett bra test för att mäta besvärens svårighetsgrad (26). Startposition: Patient i ryggliggande på bänk med raka avslappnade ben med fötterna 20 cm isär. Fötter tillåts rotera utåt. Utförande: Testomgång A. Testet utförs efter instruktionen försök lyfta ditt ben 20 cm upp från underlaget utan att böja i knäet. Patienten ombeds skatta smärta, tyngdkänsla eller trötthet vid utförandet: 0 = inga besvär 1 = minimala besvär 2 = lite besvär 3 = ganska besvärligt 4 = mycket besvärligt 5 = omöjligt att utföra Upprepa för andra benet. Poängen räknas ihop. Totalpoängen blir således totalt maximalt 10. Testomgång B. Patienten ombeds utföra testet igen men då med samtidig kompression mot cristakanterna. Kompressionen utförs manuellt eller via bälte. Kraften kan appliceras mot bakre, mellersta eller främre delen av crista iliaca. Patienten skattar besvärsintensiteten som ovan. Höger och vänster sidas poäng adderas. Jämför poäng med och utan cristakompression. Markant skillnad mellan testomgång A och fas B eftersöks. Kompressionen leder till ökad formstängning av SI-leden och därmed minskad belastning på smärtande strukturer. Skillnad mellan fas A och fas B innebär att patienten sannolikt kommer att ha nytta av ett bälte som bidrar till formstängning.

Vårdprogram 13 (14) Bilaga 2

Vårdprogram 14 (14) Bilaga 3