EXAMENSARBETE. Fysioterapeutiska behandlingar vid graviditetsrelaterad bäckensmärta under graviditet och postpartum. En systematisk litteraturöversikt

Transkript

1 EXAMENSARBETE Fysioterapeutiska behandlingar vid graviditetsrelaterad bäckensmärta under graviditet och postpartum En systematisk litteraturöversikt Elin Sund 2014 Sjukgymnastexamen Sjukgymnast Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

2 LULEÅ TEKNISKA UNIVERSITET Institutionen för hälsovetenskap Fysioterapeutprogrammet, 180hp Fysioterapeutiska behandlingar vid graviditetsrelaterad bäckensmärta under graviditet och postpartum - en systematisk litteraturöversikt Treatments of physiotherapy for pelvic girdle pain during pregnancy and postpartum - a systematic review Elin Sund Examensarbete i Fysioterapi Kurs: S0001H Termin: VT14 Handledare: Universitetslektor Ulrik Röijezon Examinator: Universitetslektor Irene Wikman

3 Abstrakt Introduktion: Graviditetsrelaterad bäckensmärta är ett internationellt problem och drabbar en femtedel av alla gravida kvinnor med dysfunktion och sänkt uthållighet i vardagliga aktiviteter som följd. 7% har kvarvarande besvär postpartum. Idag finns ingen standardiserad undersökning eller behandling inom området. Syftet var att göra en systematisk litteraturöversikt för att sammanställa vilken eller vilka behandlingar som finns för graviditetsrelaterad bäckensmärta under och efter graviditet och vilken eller vilka av dessa som har effekt i form av minskad smärta och ökad fysisk funktion. Metod: En artikelsökning gjordes med sökorden pelvic girdle pain AND (pregnancy OR postpartum) AND (physiotherapy OR physical therapy) AND (treatment OR therapy) AND Randomized Controlled Trial[ptyp] i databaserna Pubmed, CINAHL with full text, Scopus, Web of Science och AMED. Resultat: Tolv studier inkluderades varav fem stycken undersökte under graviditet och fem stycken postpartum, samt två stycken som undersökte både under och efter graviditet. Behandlingar var akupunktur, träning i någon form, ortos, manuell terapi, selfmanagement och grupputbildning. Sju studier rapporterade signifikant skillnad smärtreducering och fyra stycken ökad funktion. Diskussion: Studierna är heterogena och djupare analys är inte möjlig. Samtliga studier redovisar en trend till interventioners fördel. Konklusion: Publicerade studier inom området med god metodologisk utformning är få och heterogena. Mer forskning krävs innan evidensgrundade rekommendationer kan göras. Nyckelord: graviditetsrelaterad bäckensmärta, behandling, systematisk litteraturöversikt

4 Innehållsförteckning Ordlista 4 Introduktion 5 Syfte 9 Metod 9 Artikelsökning 9 Resultat 12 Graviditet 13 Postpartum 14 Diskussion 16 Metoddiskussion 16 Resultatdiskussion 17 Graviditet 17 Postpartum 21 Konklusion 24 Referenslista 25

5 Ordlista (P)PGP - (Pregnancy-related) Pelvic Girdle Pain; Graviditetsrelaterad bäckensmärta LBP - Low Back Pain; Lumbal ryggsmärta LPP - Lumbopelvic Pain; smärta i området lumbal rygg-bäcken Postpartum - tid efter förlossning Trimester - tremånadersperiod, används traditionellt i samband med graviditet. Första, andra respektive tredje trimestern. Placebo - ett overksamt preparat. Används i överförd betydelse även generellt om en overksam behandling, en sk placebobehandling. VAS - Visual Analog Scale; graderar smärta från 0-10 ODI - Oswestry Disability Index; mäter funktionsnedsättning WHOQOL-BREF - World Health Organization s Quality of Life Questionnaire; frågeformulär som uppskattar livskvalitet (persisk version) QOL - Quality Of Life; mätinstrument som uppskattar livskvalitet EQ-5D - Ett EuroQol-instrument som mäter hälsorelaterad livskvalitet SF-36 - Short Form 36; enkät om hälsa IPA - Impact of Participation and Autonomy; mätinstrument som uppskattar upplevd begränsning i delaktighet och självständighet RDQ - Roland Disability Questionnaire; frågeformulär om funktionell status Oswestry LBP Disability Questionnaire; frågeformulär om funktionell status, inriktad på LBP DRI - Disability Rating Index; mäter aktivitetsbegränsning

6 Introduktion Graviditetsrelaterad bäckensmärta, (Pregnancy-related) Pelvic Girdle Pain, (P)PGP, benämns i dagligtal foglossning men kan också kallas bäckenuppluckring eller symfysiolos (1177 Vårdguiden). Etiologin är inte helt klarlagd men flera studier pekar på att en ökad ledlaxitet i bäckenlederna leder till minskad stabilitet i bäckenet vilket i sin tur kan åsamka smärta och dysfunktion. Vid graviditet förändras hormonnivåerna i kroppen, bland annat för att orsaka en ökad ledlaxitet, och tidigare har hormonet relaxin pekats ut som en riskfaktor för utveckling av PGP. Ny forskning visar på att sannolikheten att mängden relaxin har ett samband med PGP är mycket liten (Aldabe, Ribeiro, Milosavljevic & Bussey, 2012; Vleeming, Albert, Østgaard, Sturesson & Stuge, 2008). Andra riskfaktorer som nämnts i litteratur men nyare forskning avfärdat är intervall mellan graviditeter, rökning, preventivmedel, epiduralbedövning, BMI, ålder, etnicitet och fostervikt (Kanakaris, Roberts & Giannoudis, 2011). Fysiskt krävande arbete, eller missnöje med arbete, och tidigare erfarenhet av ländryggs- eller bäckensmärta samt höga nivåer av stress är de riskfaktorer som fortfarande pekas ut att ha ett troligt högt samband med PGP (Kanakaris et al., 2011; Albert, Godskesen, Korsholm & Westergaard, 2006). Den ökade ledlaxiteten tjänar till att bäckenet ska kunna vidgas vid en förlossning och därmed göra det lättare för barnet att komma ut. Uppluckringen av bäckenlederna är en naturlig del av en graviditet och är inte farligt för varken kvinnan eller fostret (1177 Vårdguiden), men om den ökade ledlaxiteten inte kompenseras för av en förändrad neuromuskulär kontroll så kan smärta uppstå (Vleeming et al., 2008). Smärtsymptom kan uppstå alltifrån den första trimestern till postpartum (Kanakaris et al., 2011). PGP omtalas ofta som ett modernt problem men redan 400 år före Kristus skrev Hippokrates om dysfunktion i symfysen vid graviditet. Vetenskapsmän har sedan 1600-talet intresserat sig för fenomenet, men fokus har då varit på det biomekaniska mekanismerna och först på talet togs smärta och kvinnans upplevelser upp som viktiga parametrar i forskningen. (Bastiaanssen, de Bie, Bastiaenen, Essed & van den Brandt, 2005) PGP definieras som smärta mellan Crista Iliaca och glutealvecken, framförallt omkring sacroiliacaleder. Utstrålning mot baksida lår och ner mot ljumskar kan förekomma. Smärta kan också förekomma i kombination med eller enskilt kring symfysen med eventuell

7 utstrålning mot ljumskar samt framsida och insida lår. (Vleeming et al., 2008; Kanakaris et al., 2011; Poulsen & Nordqvist, 2005) Vid gång kan smärta uppstå i pendelfas, så kallat catching of the leg, troligen uppkommer detta pågrund av att lokala nociceptorer stör muskelfunktionen i höftflexorer och inte pågrund av ett eventuellt ökat rörelseomfång i sacroiliacaleden (Sturesson et al., 1997). Toleransnivån vad gäller uthållighet sänks i stående, sittande och gång till följd av symtomen av PGP (Vleeming et al., 2008). En möjlig orsak till kvarvarande besvär postpartum är att det uppstår en ond cirkel där smärtan bidrar till minskad aktivitet vilket leder till muskelinsufficiens vilket underbygger smärtan då risken för uttröttning och överansträngning blir än mer påtaglig (Gutke, 2009). Panjabi (2003) har presenterat en modell där ett passivt, ett aktivt och ett kontrollerande system verkar stabiliserande tillsammans. Det passiva består av skelett, leder och ligament, det aktiva av myofasciell vävnad och det kontrollerande av centrala och perifera nervsystemet. I modellen ingår också en neutral zon, vilken Panjabi definierar som ett läge nära ledens neutrala position och där det passiva systemet bestående av ben och ligament utgör minsta möjliga motstånd. Det är i denna zon absolut störst ledlaxitet förekommer (Panjabi, 2003; Mens et al., 2006). Under en graviditet ökar ledlaxiteten och det passiva systemets förutsättningar att bidra till stabilitet försämras och förändrade krav ställs på de två övriga systemen. Bäckenets stabilitet kan också förklaras i termerna av form closure och force closure (Pool-Goudzwaard, Vleeming, Stoeckert, Snijders & Mens, 1998). Form closure benämns den delen av stabilitet som utgörs av hur bäckenet är anatomiskt utformat, att sacrum fungerar som en kil emellan de båda ilium och därmed skapar en självlåsande mekanism. Force closure består av muskulatur, ligament och den thorakolumbala faschian. Det finns idag ingen standardiserad undersökning eller behandling för graviditetsrelaterad bäckensmärta. De smärtprovokationstester med högst reliabilitet är 4P (posterior pelvic pain provocation test) och Faber s test för sacroiliacalederna och modifierad Trendelenburg samt palpation för symfys (Vleeming et al., 2008). Østgaard (2009) har tagit fram kriterier för undersökning och diagnosticering av PGP vs LBP, se tabell 1. Behandlingar som rekommenderats är adekvat information och råd och regim, samt individualiserad träning (Vleeming et al, 2008). Ytterligare behandlingar som nämns i litteratur är sängvila, akupunktur, vattengymnastik, olika former av träning; individuell och i grupp, bäckenbälte,

8 TENS, värme och kyla, mobilisering, massage och en specifik kudde (Kanakaris et al, 2011; Vleeming et al, 2008; Gutke et al., 2011). Tabell 1, Skillnader LBP och PGP, enligt Østgaard, 2009 LBP Smärtteckning med markering ovan sacrum Upplever smärta i rygg när böjer sig framåt Minskad rörelse i lumbala delen av ryggen Smärta vid palpation av Mm. Erector Spinae PGP Smärtteckning med väldefinierad markering av huggande karaktär distalt och lateralt om L5-S1, med eller utan utstrålning till bakre lår eller knä, men ej ned i fot. Tids- och aktivitetsbunden smärta i korsryggen, lokaliserad djupt glutealt. Smärtfria intervall Ej nedsatt röresleomfång i höft eller rygg, ingen påverkan på nervrot Negativt 4P Positivt 4P PGP förekommer med stor diskrepans världen över och i endast ett fåtal länder har det gjorts studier som behandlar PGP. Möjlig förklaring till detta är att skillnader i klassifikation, diagnosticering och terminologi kan förekomma. PGP kan ses som en normal sidoeffekt vid graviditet och inte som ett patologiskt tillstånd (Bastiaanssen et al., 2005). Flera av de tester som används vid undersökning och diagnosticering är inte vetenskapligt testade eller har visat sig ha låg reliabilitet och validitet (Vleeming et al., 2008), och endast självrapporterad PGP förekommer som diagnosunderlag (Bastiaanssen et al., 2005). Prevalensen av PGP har beskrivits vara allt mellan 4 och 76,4 % men enligt European Guidelines finns det dock stark evidens för att punktprevalensen, förekomsten vid en bestämd tidpunkt, av PGP hos gravida ligger kring 20% (Vleeming et al., 2008). I de flesta fall så försvinner symtomen spontant upp till tre månader postpartum medan det i 7% av fallen finns risk för långvarig smärtproblematik och dysfunktion (Østgaard, Andersson & Wennergren, 1991). Fysioterapeuten arbetar med hälso- och funktionsproblem som begränsar, eller hotar att begränsa, funktionsförmågan hos patienter. Arbete med patient benämns fysioterapiprocessen och beskrivs kortfattat innehålla Undersökning, Diagnosticering, Målsättning och planering samt Intervention och Utvärdering (Broberg & Tyni-Lenné, 2009). Enligt Socialstyrelsen (2010) så är det fysioterapeut som i första hand ska sökas om en gravid kvinna får ont i bäcken och eller lumbalryggen. Det är dock viktigt att skilja på lumbal ryggsmärta och smärta

9 ifrån bäckenet eftersom behandling av lumbal ryggsmärta kan vara smärtprovocerande för en bäckensmärta. Den graviditetsrelaterade bäckensmärtan karaktäriseras av att den är aktivitetsbunden och förvärras efter aktivitet medan lumbal ryggsmärta kan förbättras av aktivitet. Den lumbala ryggsmärtan uppkommer vanligtvis inte heller utav graviditet och påverkas inte av den, utan en gravid kvinna med lumbal ryggont bör behandlas som ickegravid. (Gutke, 2009; Kanakaris, Roberts & Ginnoudis, 2011; Sturesson, Udén & Udén, 1997) Vid sökning på PubMed efter tidigare publicerade litteraturstudier i ämnet ( pelvic girdle pain pregnancy AND physiotherapy AND Review /ptyp/) ges endast två träffar, en från 2010 och en från 1992 (Bånerud, Helmert & Larun, 1992; Stuge, 2010). Bånerud et al. (1992) menar att man genom att lära kvinnan att undvika att provocera smärta, och därmed kunna påverka sitt smärttillstånd, kan förbättra vardagslivet. Stuge (2010) konstaterar att det finns en mängd olika behandlingar tillgängliga för PGP men att genomförd forskning är tunn och att det behövs mer forskning för att kunna arbeta evidensbaserat med någon av dessa behandlingar. För patienter där smärtan uppkommer pågrund av ofördelaktigt hållningsmönster och bristfällig motorisk kontroll bör detta adresseras med specifikt stabiliserande övningar som syftar till att öka den motoriska kontrollen. Stuge rekommenderar, grundat delvis på klinisk erfarenhet, framförallt individuell fysioterapi innehållande adekvat information för att öka kvinnans förståelse och kunskap om PGP. I Fysioterapeuterna s (Professions- och fackförbundet för Sveriges fysioterapeuter/sjukgymnaster) Riktlinjer för graviditetsrelaterad ländryggs- och bäckensmärta sammanställer de bland annat behandling av graviditetsrelaterad bäckensmärta under graviditet och postpartum (Gutke et al., 2011). De konstaterar att det finns bristfälligt med studier, framförallt som inriktar sig på postpartum, varför det vetenskapliga underlaget för olika behandlingar är begränsat. De rekommenderar information om smärtsyndromet och råd och regim för vardagliga aktiviteter. Förutom det rekommenderas kompletterande behandling som kan innehålla individuell träning, akupunktur, bälte, vattenträning och eventuellt mobilisering. Deras sökning i databaser sträcker sig till och med och sedan dess har det tillkommit fler studier i ämnet. Sett till vad som har publicerats i ämnet till dags dato så finns det behov för uppdaterad litteraturgenomgång.

10 Syfte Att göra en systematisk litteraturöversikt för att sammanställa vilken eller vilka behandlingar som finns för graviditetsrelaterad bäckensmärta under och efter graviditet och vilka eventuella effekter dessa har vad gäller minskad smärta och ökad fysisk funktion. Metod Artikelsökning Sökning genomfördes i databaserna Pubmed, CINAHL with full text, Scopus, Web of Science och AMED med sökord och filter pelvic girdle pain AND (pregnancy OR postpartum) AND (physiotherapy OR physical therapy) AND (treatment OR therapy) AND Randomized Controlled Trial[ptyp]. Sökning i databas PEDro gjordes med sökord pelvic girdle pain pregnancy" och filter clinical trial. Sökord som användes valdes efter lämpliga medicinska sökord föreslagna i MeSH samt lämpliga sökord från studier som behandlar området. Initialt gav sökningen 73 träffar, se tabell 2. Samtliga titlar och abstrakt läses. Inklusionskriterier: smärta (VAS, eller liknande) som utfallsvariabel vetenskapligt granskad och publicerad i vetenskaplig tidskrift på svenska eller engelska Randomiserade kontrollerade studier (RCT) population med PGP Exklusionskriterier: Studier som redovisar PGP och LBP tillsammans och det inte är möjligt att särskilja effekterna specifikt på PGP Om det fanns osäkerhet kring en studies inklusion lästes hela studien. Femtio studier verkade vara relevanta, och varav dessa var 35 stycken dubbletter. Vid närmare granskning exkluderades tre stycken studier pågrund av att de ej hade PGP som inklusionskriterie (Eggen, Stuge, Mowinckel, Jensen & Hagen, 2012), ej redovisade smärta (Granath, Hellgren &

11 Gunnarson, 2006) eller gick ej att särskilja specifika effekter på PGP (Kluge, Hall, Louw, Theron & Grové, 2011; Granath et al, 2006). 12 stycken studier inkluderades, se tabell 3, Analysöversikt. De inkluderade studierna kvalitetsgranskades enligt PEDro Scale av författaren och jämfördes med PEDros egna skattningar i de fall detta redovisades. Samtliga studier fanns skattade på PEDro och författarens granskning jämfördes med vad PEDro publicerat. För en studie skiljde sig författarens granskning jämfört med vad PEDro publicerat. Efter att ha gjort ny granskning av artikeln valdes PEDro s granskning. Syfte, metodbeskrivning, resultat och kvalitetspoäng för de respektive studierna presenteras i tabell 3, Analysöversikt. Etiska överväganden Inför att det här arbetet påbörjats har etiska överväganden gjorts såsom att författaren skall vara objektiv och inte favorisera någon databas, författare eller artikel. Samtliga resultat kommer att granskas och redovisas, oavsett positiv eller negativ karaktär. Det föreligger inga ekonomiska intressen i att studien görs. Den senast publicerade sammanställningen inom det vetenskapliga området är fyra år gammal och fler studier har publicerats sedan dess. Det föreligger ingen risk för personskada då det är en litteraturstudie och de inkluderade studierna är av en sådan utformning att ingen identifikation av deltagare går att göra. Tabell 2, Översikt litteratursökning Databaser Sökord Träffar Relevant a Dubblett er Inkludera de Pubmed CINAHL Scopus PEDro pelvic girdle pain AND (pregnancy OR postpartum) AND (physiotherapy OR physical therapy) AND (treatment OR therapy) AND Randomized Controlled Trial[ptyp] pelvic girdle pain AND (pregnancy OR postpartum) AND (physiotherapy OR physical therapy) AND (treatment OR therapy) AND Randomized Controlled Trial[ptyp] pelvic girdle pain AND (pregnancy OR postpartum) AND (physiotherapy OR physical therapy) AND (treatment OR therapy) AND Randomized Controlled Trial[ptyp] pelvic girdle pain pregnancy" och filter clinical trial

12 Web of Science AMED pelvic girdle pain AND (pregnancy OR postpartum) AND (physiotherapy OR physical therapy) AND (treatment OR therapy) och filter: article pelvic girdle pain AND (pregnancy OR postpartum) AND (physiotherapy OR physical therapy) AND (treatment OR therapy) Totalt

13 Resultat Figur 1, Flödesschema urval av litteratur Sökning N=73 PubMed 16, CINAHL 3, Scopus 14, PEDro 15, Web of Science 16, AMED 9 Alla titlar och abstrakt läses om osäkerhet om inklusion läses hela artikeln exkluderades pga ej inklusionskriterier; dubbletter N=61 totalt antal att ingå i analysen N=12 Tolv studier inkluderades (se tabell 3, Analysöversikt) och majoriteten av studierna var gjorda i Skandinavien, varav sex stycken i Sverige (Elden et al, 2013; Elden, Fagevik-Olsen, Østgaard, Stener-Victorin & Hagberg 2008; Elden, Hagberg, Fagevik-Olsen, Ladfors & Østgaard, 2008; Elden, Ladfors, Fagevik-Olsen, Østgaard & Hagberg, 2005; Gutke, Sjödahl & Öberg, 2010; Nilsson-Wikmar, Holm, Öijerstedt & Harms-Ringdal, 2005) och tre stycken i Norge (Haugland, Rasmussen & Daltvett, 2006; Stuge, Lærum, Kirkeskola & Vøllestad, 2004; Stuge, Veierød, Lærum & Vøllestad, 2004). Ytterligare en europeisk studie, gjord i Nederländerna (Bastiaenen et al., 2006). En studie var från Iran (Kordi et al., 2013) och en från Brasilien (Martins & Pinto e Silva, 2014). Nio stycken studier inkluderade endast patienter med PGP, undersökt och konstaterad kliniskt av fysioterapeut (Elden et al., 2005; Elden et al., 2013; Elden & Fagevik-Olsen et al., 2008; Elden & Hagberg et al., 2008; Haugland et al., 2006; Kordi et al., 2013; Nilsson-Wikmar et al., 2005;Stuge & Lærum et al., 2004; Stuge & Veierød et al., 2004). En studie inkluderade PGP samt PGP i kombination med LBP, undersökt och konstaterad i klinisk undersökning (Gutke et al., 2010). I en studie var populationen självrapporterad PGP eller LBP (Bastiaenen et al., 2006) och i en studie inkluderades LBP eller PGP enligt smärtteckning samt klinisk undersökning (Martins & Pinto e Silva, 2014). Av de totalt tolv studierna undersökte och rapporterade fem stycken under graviditet (Elden et al., 2013; Elden et al., 2005; Elden & Fagevik-Olsen et al., 2008; Kordi et al, 2013; Martins et al, 2014) och fem stycken postpartum (Bastiaenen et al, 2006; Elden & Hagberg et al., 2008; Gutke et al., 2010; Stuge & Veierød et al., 2004; Stuge & Lærum et al., 2004). Två studier

14 undersökte och rapporterade både under graviditet och postpartum (Haugland et al., 2006; Nilsson-Wikmar et al., 2005). I två studier erbjöds kontrollgruppen ingen intervention men var fri att söka valfri behandling (Bastiaenen et al, 2006; Haugland et al., 2006). I övriga studier fick kontrollgrupperna någon typ av intervention, åtminstone i form av råd och information om anatomi och ergonomi i vardagliga aktiviteter, varav en studie där kontrollgruppen endast hade telefonkontakt med fysioterapeut initialt som gav råd och information om anatomi och ergonomi (Gutke et al, 2010). I fem stycken studier fick deltagarna även ett bäckenbälte (Elden et al., 2005; Elden et al., 2013; Elden & Fagevik-Olsen et al., 2008; Elden & Hagberg et al., 2008; Nilsson-Wikmar et al, 2005). Även manuella behandlingar som mobilisering, elektroterapi och värmebehandling förekom (Stuge & Veierød et al., 2004; Stuge & Lærum et al., 2004). Rörlighets- och styrkeövningar ingick också i vissa kontrollgrupper (Elden, 2013; Elden & Fagevik-Olsen, 2008; Elden & Hagberg, 2008; Stuge & Veierød et al., 2004; Stuge & Lærum et al., 2004). I en studie som undersökte effekter av akupunktur (Elden & Fagevik-Olsen et al., 2008) gavs kontrollgruppen sham-akupunktur för att även deltagarna skulle vara blindade. Graviditet Akupunktur Två studier undersökte akupunktur som intervention. Studierna inkluderade 115 respektive 386 deltagare och kvalitetsgraderades till 9 respektive 8 enligt PEDro (Elden et al., 2005; Elden & Fagevik-Olsen et al., 2008). En studie undersökte behandlingseffekten av vanlig akupunktur med ej penetrerande sham-akupunktur, studien visade ingen signifikant skillnad mellan grupperna (Elden & Fagevik-Olsen et al., 2008). Den andra studien jämförde akupunktur med standardbehandling och stabiliserande träning (Elden et al., 2005) där akupunktur visade på signifikant förbättring på VAS jämfört med övriga grupper. Träning; individuell och i grupp Fyra studier hade någon form av träning som intervention (Martins & Pinto e Silva, 2014; Elden et al., 2005; Kordi et al., 2013; Nilsson-Wikmar et al., 2005). Studierna inkluderade

15 deltagare och kvalitetsgraderades mellan 5-8 enligt PEDro. Tre studier rapporterade signifikant smärtreducering i träningsgrupp jämfört med kontrollgrupp (Martins & Pinto e Silva, 2014; Elden et al., 2005; Kordi et al., 2013) medan en studie inte fann några skillnader mellan grupperna (Nilsson-Wikmar et al., 2005). Ortos En studie undersökte effekten av användande av stelt bäckenbälte (Kordi et al., 2013). Studien inkluderade 105 deltagare och kvalitetsgraderades till 5 enligt PEDro. Den rapporterade signifikant förbättring på VAS, ODI och QOL vid 3 och 6 veckors uppföljning till experimentgruppens fördel jämfört med kontrollgrupp. Manuell Terapi En studie undersökte effekten av craniosacral terapi (Elden et al., 2013). Studien inkluderade 123 deltagare och kvalitetsgraderades till 9 enligt PEDro. Studien visade på signifikant förbättring till gruppen som fick manuell terapi s fördel på VAS morgon samt ODI. Förbättringarna var dock för små för att vara kliniskt relevanta. Postpartum Akupunktur En uppföljning till Elden et al. s studie (2005) där akupunktur jämfördes med stabiliserande träning samt standardbehandling. Ingen signifikant fördel till någon av grupperna.(elden & Hagberg et al., 2008) Träning Fem studier undersökte tränings effekt på PGP postpartum. Studierna inkluderade deltagare och kvalitetsgraderades mellan 5-7 enligt PEDro. Två stycken var uppföljningar av studier som undersökte intervention under graviditet (Elden & Hagberg et al, 2008; Nilsson- Wikmar et al., 2005), ingen av dem fick signifikanta resultat. Två var studier där interventionen initierats postpartum (Stuge & Lærum et al., 2004; Gutke et al., 2010), samt en

16 långtidsuppföljning (Stuge & Veierød et al., 2004), av intervention postpartum. Den ena studien rapporterade signifikanta resultat på VAS både efter intervention och vid 1 års uppföljning (Stuge & Lærum et al., 2004) samt vid långtidsuppföljning efter 2 år (Stuge & Veierød et al., 2004) medan den andra rapporterade signifikanta effekter på VAS vid uppföljning efter 3 månader men inte efter 6 månader (Gutke et al., 2010). Grupputbildning Haugland, Rasmussen och Daltvett (2006) jämförde intervention patientinformation i mindre grupper med kontrollgrupp som inte erbjöds någon intervention men var fri att söka valfri behandling. Studien inkluderade 560 deltagare och kvalitetsgraderades till 5 enligt PEDro. Intervention under graviditet med uppföljning 6 och 12 månader postpartum visade på minskad smärta i båda grupperna, utan signifikant skillnad. Ingen signifikant skillnad mellan grupperna vid klinisk undersökning. Self-management En studie med fokus på biopsykosociala faktorer, bland annat fear-avoidance och terapeutpatientrelation, undersökte effekten av skräddarsydd individuell behandling för kvinnor postpartum (Bastiaenen et al., 2006). Studien inkluderade 126 deltagare och kvalitetsgraderades till 8 enligt PEDro. 12 veckor postpartum var det signifikant skillnad till fördel interventionen i form av minskad upplevelse av aktivitetsbegränsning jämfört med kontrollgrupp.

17 Diskussion Syftet med den här systematiska litteraturöversikten var att sammanställa vilka behandlingar som finns för graviditetsrelaterad bäckensmärta och vilka eventuella effekter de har vad gäller minskad smärta och ökad funktion. Av tolv studier rapporterar sju stycken signifikant skillnad smärtreducering på VAS, innehållande interventioner bälte, manuell terapi, någon form av träning eller akupunktur (Kordi et al., 2013; Elden et al., 2013; Martins & Pinto e Silva, 2014; Gutke et al., 2010; Stuge & Lærum et al., 2004; Stuge & Veierød et al., 2004; Elden et al., 2005). De övriga fem har interventioner akupunktur, grupputbildning, self-management eller någon form av träning (Elden & Fagevik-Olsen et al., 2008; Haugland et al., 2006; Bastiaenen et al., 2006; Nilsson-Wikmar et al., 2005). Dock är tre utav studierna som ej redovisar signifikant skillnad uppföljningsmätningar postpartum av intervention initierad under graviditet och är därför missvisande (Elden & Hagberg et al., 2008; Haugland et al., 2006; Nilsson-Wikmar et al., 2006). Av de åtta studier som har funktion/aktivitetsbegränsning som utfallsvariabel rapporterar fyra stycken signifikant skillnad till interventionens (bälte, träning, self-management) fördel (Kordi et al., 2013; Stuge & Lærum et al., 2004; Stuge & Veierød et al., 2004; Bastiaenen et al., 2006). Studierna som identifierades inför den här litteraturöversikten är heterogena och gör det svårt att dra några slutsatser. Interventionerna skiljer sig åt i innehåll, intensitet och duration, och utvärdering sker med olika utfallsvariabler vid olika tidpunkter. En djupare jämförande analys är därför inte möjlig och istället kommer resultatdiskussionen delas upp i rubriker Graviditet och Postpartum och underrubriker efter typ av behandling. Metoddiskussion Litteratursökningen utfördes i sex stycken databaser. I fem utav dem användes en och samma sträng av sökord medan i den sjätte (PEDro) korrigerades sökningen för att matcha databasens söksystem. Sökorden valdes efter lämpliga medicinska sökord föreslagna i Mesh samt lämpliga sökord tagna från studier inom forskningsområdet. Databaserna valdes då de efter provsökningar ansågs täcka in det vetenskapliga området på ett bra sätt. Sökorden och använda filter representerade inklusionkriterierna väl och antalet träffar i databas och antalet inkluderade studier skiljer sig ej markant åt. Det går dock inte att bortse från att en bredare sökning i fler databaser hade kunnat generera fler relevanta studier att inkludera.

18 Inklusionskriteriet att endast inkludera studier på svenska eller engelska var nödvändigt då författarens språkkunskaper endast sträcker sig så långt. Endast RCT s inkluderades för att de anses vara den studietyp som bäst kan svara på frågan om vilken behandling som är mest effektiv (Forsberg & Wengström, 2013). RCT s ger ett högre bevisvärde än ickerandomiserade studier. Författaren valde att exkludera de studier som ej skiljde på PGP och LBP; där det i resultatredovisningen därför inte gick att utläsa effekterna specifikt på PGP. Detta för att data skulle bli mer homogent och för att resultatet skulle stämma bättre överens med frågeställningen. Författaren valde att skatta de inkluderade studierna enligt PEDro-scale för att få en översikt över studiernas metodologiska kvalitet. Dock är det svårt att i en fysioterapeutisk studie få max poäng enligt PEDro-scale då blindning av terapeut och population inför intervention ej alltid är möjlig. Samtliga inkluderade studier fanns publicerade med skattningspoäng på PEDro. Författaren skattade samtliga studier enskilt och skattningen jämfördes med vad PEDro publicerat. På en studie skiljde sig skattningarna åt, Elden & Hagberg (2008), där författaren skattade YES på punkt 3 och 7 medan PEDro publicerat NO. Författaren valde att använda sig av PEDro s skattade poäng. Författaren anser att arbetet hållit sig objektivt gentemot de etiska överväganden som gjordes inför att studien påbörjades. Samtliga resultat har redovisats, oavsett positiv eller negativ karaktär. Författaren anser inte heller att någon databas, studie eller författare har favoriserats. De inkluderade studierna redovisar populationen på ett sådant sätt att ingen deltagare kan identifieras. Resultatdiskussion Graviditet Akupunktur Flera stora RCT s har under de senaste åren misslyckats med att nå resultat där akupunktur är signifikant superior till sham-akupunktur (Harris et al., 2009.). Teorier har lagts fram om att akupunktur aktiverar smärtstillande system innehållande opiod-receptorer, vilket också är en

19 placebo-mekanism. Harris et al. (2009) visar dock på att det ej är samma mekanismer för akupunktur och sham-akupunktur. Den blindade populationen i Harris studie gissade med likt resultat i båda grupperna om de fick vanlig akupunktur eller placebo-akupunktur, eller om de inte visste. Båda grupperna skattade sedan lika stor smärtreducering vid studiens slut (Harris et al, 2009). Elden et al. (2005) visar på signifikant skillnad till fördel akupunktur när jämfört med ingen akupunktur, medan Elden & Fagevik-Olsen et al. (2008) inte når signifikant resultat akupunktur jämfört med placebo-akupunktur. Liksom i studien av Harris (2009) så gissar och skattar den blindade populationen i Elden & Fagevik-Olsen s (2008) studie likt gällande grupptillhörighet och smärtreducering. En dansk litteraturstudie med meta-analys (Madsen, Götzche & Hróbjartsson, 2009) fann en större skillnad mellan placebo-akupunktur och ingen akupunktur än mellan akupunktur och placebo-akupunktur, vilket kan förklara de olika resultaten i studierna inkluderade i analysen. European Guidelines (Vleeming et al., 2008) rekommenderar behandling av PGP med akupunktur men eftersöker mer högkvalitativ forskning för att ytterligare stärka evidensen. LSR s riktlinjer (Gutke et al., 2011) menar att evidensstyrkan är stark för behandling av PGP med akupunktur och rekommenderar det. Tidigare har vanlig akupunktur ansetts som för stark för gravida då teorier har funnits om att det skulle ge oönskade biverkningar på graviditeten. Nyare forskning visar på att det inte finns några allvarliga biverkningar som påverkar kvinnan eller fostret negativt (Elden, Østgaard, Fagevik-Olsen, Ladfors & Hagberg, 2008). Akupunktur bör ses som ett bra alternativ av behandling av graviditetsrelaterad bäckensmärta, medan mer forskning behövs för att kartlägga de exakta mekanismerna samt jämförandet med sham-akupunktur. Träning i grupp Martins och Pinto e Silva (2014) är den enda studien i sitt slag där de undersöker Hatha Yoga s effekt på graviditetsrelaterad PGP/LBP hos gravida kvinnor. En nyligen publicerad studie som undersöker Hatha Yoga inkluderar också gravida kvinnor men med utfallsvariabler som handlar om stress och depression (Bershadsky, Trumpfheller, Kimble & Pipaloff, 2014). Deras resultat är till Hatha Yoga s fördel gällande reducerade kortisolnivåer och grad av depression postpartum. Flera studier har dock gjorts om Yoga s effekt på LBP (Posadzki & Ernst, 2011; Cramer, Lauche, Haller & Dobos, 2013) och på smärta och smärtassocierad dysfunktion (Büssing, Ostermann, Lüdtke & Michalsen, 2011; Posadzki, Ernst, Terry & Soo Lee, 2011). Det finns evidens för att Yoga har smärtreducerande effekt på långvarig LBP

20 (Cramer et al., 2013) såväl som flera andra smärttillstånd (Büssing et al., 2011), dock behövs fler stora studier med god metodologisk utformning för att säkerställa exakt vilken typ av yoga som är mest fördelaktig för olika tillstånd innan exakta rekommendationer kan göras (Büssing et al., 2011; Posadzki et al., 2011; Posadzki & Ernst, 2011). Få fall av incidenter finns rapporterade inom Yoga och ingen av dem har med graviditet att göra (Cramer, Krucoff & Dobos, 2013). Hatha Yoga bör kunna ses som ett bra komplement i behandling av graviditetsrelaterad PGP sett till såväl dess smärtreducerande potential som till den biopsykosociala fördelen postpartum, då gravida kvinnor med PGP löper tre gånger så stor risk för att få depressiva symptom postpartum (Gutke, Josefsson & Öberg, 2007). Individuell träning I genomsnitt tränade på-klinikgruppen 16 gånger totalt (två gånger/vecka) men spannet var så stort som 4-51 gånger i studien av Nilsson-Wikmar et al. (2005). För hemträningsgruppen finns det ej dokumenterat hur många gånger de tränade, ej heller hur ofta de rekommenderades att träna. En förklaring till att studien ej når några resultat kan vara det att interventionernas frekvens och duration skiljer sig åt mycket inom de olika grupperna för de olika deltagarna, och ger därmed också studien låg reliabilitet och validitet. Från inklusion till studiens slut varierade kvinnornas deltagande med 2-27 veckor, med ett genomsnitt på veckor. Sett till rekommenderad tidsperiod för träning att ge resultat, veckor, (American college of sports medicine, 1998) kan detta vara en förklaring till de uteblivna resultaten. Kordi et al. s (2013) och Elden et al. s (2005) interventioner sträcker sig dock bara sex veckor och redovisar inte heller för utförd träningsmängd bland interventionernas deltagare men når båda signifikanta resultat. Nilsson-Wikmar et al. (2005) tar upp att träningen som utfördes i deras studie kan ha varit för komplext inriktad och att resultat därför uteblivit i brist på tillräckligt specifikt stabiliserande övningar och refererar till samma studie som Elden et al. (2005) refererat sitt träningsupplägg till; Richardson et al. (2002). Kordi refererar inte sitt träningsupplägg men det består framförallt av generell och övergripande träning av global muskulatur. Vad författaren kan utläsa från dessa studier kan ingen tydlig jämförelse eller analys göras pågrund av deras heterogenitet och brist i metod- och resultatredovisning. Ingen studie presenterar bevis för avsaknad av effekt eller indikation på att de olika interventionerna skulle vara skadliga och en möjlig förklaring att alltid ta hänsyn till i resultat av behandlingsinterventioner är placebos inverkan. Två av tre studier visar alltså signifikanta resultat av individuell träning medan en tredje inte får några resultat. Vid närmare analys är

21 studierna mycket heterogena och rekommendationer grundade på dem är inte möjliga. Fler homogena högkvalitativa studier inom området behövs. European guidelines (Vleeming et al., 2008) konstaterar också att publicerad forskning är mycket heterogen men rekommenderar ändå sammantaget någon form av träning under graviditet. Den rekommenderade träningen skall enligt dem innehålla adekvata råd och fokusera på att underlätta vardagliga aktiviteter och undvika utveckling av maladaptivt rörelsemönster. Ortos När European Guidelines publicerades fanns det ingen studie som hade undersökt bäckenbälte som intervention. Deras rekommendation lyder att bäckenbälte kan användas som test av symptomförbättring men ej bör användas längre perioder. Mens, Damen, Snijders och Stam (2006) undersökte hur bäckenbälte mekaniskt påverkar bäckenet. Deras studie visar på att ledlaxiteten minskar signifikant vid användande av bäckenbälte. Kordi et al. (2013) är den första publicerade studien av sitt slag där de undersöker bäckenbälte som en intervention i behandling av PGP. Kvinnorna uppmanades att använda bältet all vaken tid. Sett till det positiva resultatet av Kordi et al. s studie bör man kunna rekommendera kvinnor med PGP att använda bäckenbälte under graviditet för att nå symtomförbättring. Det bör dock poängteras att det är just en symptomförbättring och inte en behandling av grundproblemet (Mens, Vleeming, Snijders, Stam & Ginai, 1999). Under graviditet så ökar ledlaxiteten för att underlätta och möjliggöra förlossning och behandling av grundproblemet bör därför inte göras under pågående graviditet (Vleeming et al., 2008) utan endast symptomförbättring bör strävas efter. Om däremot ökad ledmobilitet kvarstår postpartum med smärta som följd så bör undersökning och behandling riktas i huvudsak mot grundproblemet i instabiliteten än emot symptomförbättring (Mens et al., 1999). Manuell terapi Craniosacral terapi (CST) är en typ av alternativ behandling där ett varsamt manuellt tryck, framförallt på huvud och nacke, påstås ha avspännande effekt på faschia, ligament och muskulatur i området kring sacrum. Behandlingen påstås ha effekt på bland annat alla muskuloskeletala problem men det finns ingen stark evidens som styrker de påstådda effekterna. En nyligen publicerad litteraturöversikt (Jäkel & von Hauenschild, 2012) konstaterar att det under senare år har tillkommit flera studier av god metodologisk form, som

22 undersöker CST s effekter, vars resultat innebär optimism för behandlingsformen men ingen stark evidens. Elden et al. (2013) är den enda hittills publicerade studien som undersöker effekt av CST på graviditetsrelaterad PGP, även deras resultat är positivt med signifikant skillnad fördel CST men med för små förbättringar för att studiens resultat ska vara kliniskt relevanta. Elden et al. har hämtat sitt behandlingsupplägg från Licciardone et al. (2010). I Licciardone et al. s studie behandlades gravida kvinnor med ej specificerad LBP i tredje trimestern. Deras resultat indikerade att behandlingen hade en smärtreducerande effekt och en bromsande effekt på utvecklingen av dysfunktion till följd av ryggsmärta. Elden et al. (2013) diskuterar själva att en eventuell placeboeffekt föreligger i behandlingen och kan bidra till positiva effekter (Petrovic et al., 2010). Licciardone et al. s (2010) studie stödjer det påståendet då deras placebo-grupp hade oförändrad smärta medan kontrollgruppen hade ökad smärta. Mer forskning som når kliniskt relevanta resultat behövs inom området innan några behandlingsrekommendationer kan göras (Elden et al., 2013; Jäkel et al., 2012; Licciardone et al., 2010). Postpartum Uppföljning av intervention under graviditet Av de studier som har uppföljningsmätningar postpartum av interventioner under graviditet når ingen signifikant skillnad i sina resultat. Elden och Hagberg et al. (2008) undersöker akupunktur och stabiliserande träning, Nilsson-Wikmar et al. (2005) undersöker träning hemma och på klinik och Haugland et al. (2006) undersöker grupputbildning. Samtliga mäter en smärtreducering och ökad funktion men inte till fördel för någon intervention utan förklarar det med den spontana återhämtningen (Elden & Hagberg et al., 2008; Haugland et al., 2006; Nilsson-Wikmar et al., 2005). Att jämföra mätningar postpartum mellan studier som har intervention under graviditet och studier med intervention postpartum är inte möjligt. Populationen inkluderad i studierna under graviditet har alla PGP men det betyder inte att alla av dem har kvarstående PGP postpartum. I litteraturen beskrivs förekomsten av PGP under graviditet vara upp till 76,4% (Vleeming et al., 2008) medan det postpartum sjunker till mellan 5 och 37% (Ronchetti, Vleeming & van Wingerden, 2008). PGP kan också uppstå i samband med eller efter förlossning (Kanakaris et al., 2011). Jämförelser mätningar emellan vore därför inte valida då populationsunderlaget inte är homogent.

23 Träning Vleeming et al. (2008) konstaterar att stabilitet inte bara handlar om hur mycket en led rör sig (quantity of motion) eller hur motståndskraftig omkringliggande vävnad är utan också om förmågan att ha kontroll över rörelseutförandet. Att kunna kontrollera rörelsen och därmed låta tyngdöverföring och rörelse ske mjukt och utan ansträngning är en viktig komponent i det som kallas stabilitet. Specifikt stabiliserande träning som syftar till att stärka lokal muskulatur kring bäckenet torde därför vara framgångsrikt, precis som Stuge et al. s (2004) studier också visar. Stuge et al. har också en stegrande utveckling av övningarna där säte, bål och höft inkluderas. Under graviditet tenderar dessa muskelgrupper att användas dysfunktionellt med överansträngning som följd, vilket kan ge upphov till ytterligare smärta (Sihvonen, Huttunen, Buyruk & Airaksinen, 1998; Vleeming et al., 2008) och att stärka dem tillsammans med lokalt stabiliserande muskulatur underlättar i utförandet av vardagliga aktiviteter. I och med att förutsättningarna förändras i det passiva systemet, utifrån Panjabi s (2003) modell, under en graviditet så ställs det förändrade krav på den neuromuskulära kontrollen (Vleeming et al., 2008). Ett träningsupplägg så som Gutke et al. (2010) använder i sin studie där specifikt stabiliserande träning fokuserar på motorisk inlärning i tre steg syftar till att utveckla den neuromuskulära kontrollen. Men i deras undersökning får inte den stabiliserande träningen bättre resultat än den spontana återhämtningen. De diskuterar själva betydelsen av att endast ha använt övningar med lokal muskulatur och därmed uteslutit övningar innehållande global muskulatur. Då tidigare studier har visat på att global muskulatur såsom abdominal, höft- och ryggextensorer är viktiga komponenter i force closure (Richardson et al, 2002; van Wingerden et al, 2004) borde ett träningsprogram innehållande övningar inkluderande såväl lokal som global muskulatur vara eftersträvansvärt. Stuge et al. (2004) inkluderar både lokal och global muskulatur i sitt träningsprogram och de når också signifikanta resultat till träningsgruppens fördel. Sett till mekaniken i bäckenet med form och force closure är upplägget på träningsprogram innehållande både lokal och global muskulatur en möjlig förklaring till varför Stuge et al. når resultat men inte Gutke et al. (2010). Ytterligare en förklaringsmodell är interventionernas duration. Rekommenderad tidsperiod för att påverka fysisk funktion i form av styrka och kondition är veckor (American college of sports medicine, 1998). Stuge et al. (2004) redogör för en träningsperiod på 20 veckor medan Gutke et al. (2010) inte specificerar träningsperiodens längd men har uppföljning efter 3 månader vilket maximerar träningsperioden till 13 veckor. European Guidelines (Vleeming

24 et al., 2008) rekommenderar individuell träning med specifikt stabiliserande övningar såsom Stuge et al. (2004) för PGP postpartum. I LSR s riktlinjer (Gutke et al., 2011) grundar de rekommendationerna på mångårig klinisk erfarenhet då studieunderlaget är lågt gällande behandling av PGP postpartum. De konstaterar att PGP postpartum bör behandlas som under graviditet men att ingen hänsyn behöver tas till graviditeten. Vidare så belyser de att PGP kan uppstå i samband med förlossning och att det kan vara bra att avvakta med omfattande behandling tills dess att eventuellt förlossningstrauma läkt. Self-management Att behandla utifrån ett biopsykosocialt fokus används och är beforskat med signifikans inom flera andra muskuloskeletala problem men inom graviditetsrelaterad rygg- och bäckensmärta är det nytt (Bastiaenen et al., 2006) och European Guidelines (Vleeming et al., 2008) eftersöker bland annat forskning inom det här området. Vad författaren vet så finns det endast studien av Bastiaenen publicerad inom området. Utvecklande av Fear-avoidance (beteendestrategi för undvikande av smärta, pågrund av rädsla) är en riskfaktor för sämre prognos hos patienter med subakut LBP/PGP och bör inkluderas vid behandling (Wertli, Rasmussen-Barr, Weiser, Bachmann & Brunner, 2014). I individuella intervjuer med gravida kvinnor från en cohort-studie med 7526 deltagare (Bastiaanssen et al., 2005) framkom det att oro inför PGP var ett stort problem, större än vad fysio- och arbetsterapeuter, som också intervjuades, trodde (Bastiaenen et al., 2006). Bristande kunskap om etiologi och prognos var en ständig källa till ångest och oron kring att felaktiga rörelser skulle förvärra tillståndet bidrog till att kvinnorna ej återgick till full aktivitet såsom före graviditet. I studien av Bastiaenen et al. nås signifikant skillnad endast i aktivitetsbegränsning mätt med RDQ (Roland Disability Questionnaire). På mätningar av fear-avoidance så syns en trend till experimentgruppens fördel men ingen statistisk signifikans i värdena. Övriga utfallsvariabler visar också på en trend till experimentgruppens fördel. Fler studier som inkluderar ett biopsykosocialt fokus i intervention behövs innan några rekommendationer kan göras; det finns samtidigt ingenting som talar emot Bastiaenen et al. s positiva, om än inte signifikanta, resultat. I och med att det konstaterats att det finns ett samband mellan depressiva symptom postpartum och graden av PGP under graviditet (Gutke et al., 2007) stärks relevansen för fortsatt forskning inom området som inkluderar ett biopsykosocialt fokus.

25 Grupputbildning Deltagarna i Haugland et al. s (2006) studie var fria att söka annan behandling i båda grupper. Författarna tar själva upp detta som en möjlig förklaring till att signifikanta resultat uteblir; att samtliga deltagare förbättrats tack vare konstaterandet att de har/haft PGP och troligen behandlats för det. Därmed hävdar de att det inte endast är den spontana återhämtningen som tros ligga bakom smärtreducering och funktionsökning i kontrollgruppen utan trolig behandling som varit utanför studien bör vägas in. Haugland s studie har publicerats efter European Guidelines (Vleeming et al., 2008). European Guidelines hävdar att ingen tidigare studie har undersökt information som intervention dock att flertalet studier inkluderar information som standard; vilket också är fallet i samtliga inkluderade studier analyserade. De rekommenderar dock att adekvat information bör ingå som en del i behandling då det anses relevant. 75% av deltagarna i Haugland s experimentgrupp skattar nyttan av att delta i interventionen 7-10 på VAS vilket kan ses som en indikation på att patienter med PGP uppskattar att få adekvat information och råd om PGP. Att eftersöka fler studier som undersöker information som intervention vore på sin plats för att kunna rekommendera det med grund i evidens. Men, som Elden & Fagevik-Olsen et al. (2008) också poängterar, så kan det anses som omoraliskt att inte erbjuda patienter mer än så. Konklusion Tolv inkluderade studier presenterar och undersöker bälte, någon form av träning, manuell terapi, grupputbildning, self-management och akupunktur som behandling av graviditetsrelaterad bäckensmärta. Av dessa rapporterar sju stycken signifikant skillnad på smärtreducering och fyra stycken signifikant skillnad på ökad funktion. Studierna är dock heterogena och gör det svårt att dra några slutsatser eller göra evidensgrundade rekommendationer. Interventionerna skiljer sig åt i innehåll och duration, och utvärdering sker med olika utfallsvariabler vid olika tidpunkter. Den här systematiska litteraturöversikten visar att det till antalet finns relativt få studier med god vetenskaplig metodik inom området. De studier som finns publicerade är heterogena och är därför svåra att analysera och jämföra. Fler Randomiserade kontrollerade studier, av god metodologisk kvalitet, behövs inom området.

26 Referenslista Albert, H., Godskesen, M., Korsholm, L. & Westergaard, J. (2006) Risck factors on developing pregnancy-related pelvic girdle pain. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica, 85, Aldabe, D., Ribeiro, D., Milosavljevic, S. & Bussey, M. (2012) Pregnacy-related pelvic girdle pain and its relationship with relaxin levels during pregnancy: a systematic review. European Spine Journal, 21, American College of Sports Medicine (1998). The recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness, and flexibility in healthy adults. Medicine & Science in Sports & Exercise, 30, Bastiaanssen, J., de Bie, R., Bastiaenen, C. Essed, G. & van den Brandt, P. (2005) A historical perspective on pregnancy-related low back and/or pelvic girdle pain. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 120, Bastiaanssen, J., de Bie, R., Bastiaenen, C., Heuts, A., Kroese, M., Essed, G. & van den Brandt, P. (2005) Etiology and prognosis of pregnancy-related pelvic girdle pain; design of a longitudinal study. BMC Public Health, 5:1 doi: / Bastiaenen, C., de Bie, R, Wolters, P., Vlaeyen, J., Leffers, P., Stelma, F., van den Brandt, P. (2006) Effectiveness of a tailor-made intervention for pregnancy-related pelvic girdle and/or low back pain after delivery: Short-term results of a randomized clinical trial. BMC Musculoskeletal Disorders 7:19 doi: / Bershadsky, S., Trumpfheller, L., Kimble, H. & Pipaloff, D. (2014) The effect of prenatal Hatha yoga on affect, cortisol and depressive symptoms. Complementary Therapies in Clinical Practice, 20, Broberg, C. & Tyni-Lenné, R. (2009) Sjukgymnastik som vetenskap och profession. [Hämtad ] Definition_SG.pdf Büssing, A., Ostermann, T., Lüdtke, R. & Michalsen, A. (2011) Effects of yoga interventions on pain and pain-associated disability: A meta-analysis. The Journal of Pain, 13(1), 1-9.