Akupunkturbehandling vid bäcken- och ländryggssmärta hos gravida kvinnor en sammanställning av vetenskapligt underlag November 2006

Transkript

1 Akupunkturbehandling vid bäcken- och ländryggssmärta hos gravida kvinnor en sammanställning av vetenskapligt underlag November 2006 Ansvariga: Ylva Nilsagård, Christina Holmdahl, Kerstin Nilsson

2 Frågeställning: Har akupunktur smärtlindrande effekt på gravida med bäcken alternativt ländryggsbesvär, jämfört med ingen behandling eller annan behandling? Sökstrategier: Elektronisk databassökning genomfördes under oktober Valda databaser är PubMed, Cochrane Reviews Cochrane Clinical trials (inkl DARE) samt AMED (1985-sept 2006) och Cinahl ( ). Sökord: acupuncture, low back pain, pelvic pain, pelvic girdle pain, pregnancy. PubMed: #7 Search #6 and #1 and #5 15 #6 Search #2 or #3 or # #5 Search pregnancy #4 Search low back pain #3 Search pelvic girdle pain 114 #2 Search pelvic pain 5797 #1 Search acupuncture AMED: #1 exp Acupuncture/ or acupuncture.mp #2 low back pain.mp or exp Low back pain/ 3305 #3 Pelvis/ or pelvic pain.mp 429 #4 exp Pregnancy/ or pregnancy.mp 1090 #5 2 or #6 1 and 4 and 5 9 Cochrane: # acupuncture 2356 #2 low back pain 2637 #3 pelvis pain 224 #4 pelvis girdle pain 2 #5 pregnancy #6 (#2 OR #3) 2798 #7 (#6 OR #4) 2798

3 #8 (#7 AND #1 AND #5) 22 Cinahl: 1 Acupuncture.mp. or ACUPUNCTURE/ Pelvic Pain/ pelvid firdle pain.mp 13 4 low back pain.mp or Low Back Pain/ pregnancy.mp or PREGNANCY DISCOMFORTS/ or PREGNANCY/ or 3 or and 5 and 6 18 Inklusionskriterier: Design: Randomiserade kontrollerade studier, experimentella studier även utan randomisering med kontrollgrupp eller systematiska sammanställningar inom området. Endast artiklar skrivna på engelska eller nordiska språk inkluderades. Studiepopulation: Gravida kvinnor med ländryggsmärta eller bäckensmärta. Studiestorlek: I granskningen av artiklarna anges om a priori powerberäkning genomförts. Effektmått: Enligt Internationella Klassificeringen av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa (1) används mått på nivå kroppsfunktion och kroppsstruktur (smärta) samt på aktivitets och delaktighetsnivå. Kvalitetsgranskning: Studiernas kvalitet granskas med hjälp av PEDros mall för experimentella studier (2). Där ingår ställningstagande till randomisering, dold allokering, studiegruppernas likhet vid studiestart, blindning av patient, behandlare och den som utför mätningarna, bortfall, redovisning av resultat enligt intentionto-treat etc. Sökresultat: Sökning i PubMed resulterade i 15 träffar. Fyra studiers fokus låg utanför vår frågeställning; en handlade om förlossningssmärta, en om vilka komplementära metoder som används, och

4 två om smärta vid primär dysmenorré. Två fallstudier, en översikt, en retrospektiv rapport påträffades. Dessutom fanns två systematiska kunskapssammanställningar och fem behandlingsstudier varav fyra var randomiserade kontrollerade studier och en var kvasirandomiserad och kontrollerad. Urvalet utgjordes av de 5 randomiserade alternativt kvasirandomiserade studierna, se Tabell I. Sökning i Ahmed resulterade i nio träffar. Sex av träffarna var dubbletter till artiklar funna i PubMed. En artikel var skriven på franska och en hade fel fokus (förlossningssmärta vid sätesbjudning). Utgick gjorde också en artikel som beskrev en experts synvinkel på akupunkturbehandling vid graviditet. Sökningen tillförde därför ingen ny information till sammanställningen. Sökning i Cochrane Database of Clinical Trials (inkl DARE) resulterade i 21 träffar. Fjorton träffar var systematiska kunskapssammanställningar, fem var kliniska prövningar, två var andra kunskapssammanställningar och en träff motsvarade Cochrane Groups. Ingen av de 14 systematiska kunskapssammanställningarna i Cochrane berörde vår specifika frågeställning. En sammanställning handlade om smärta vid förlossning. En sammanställning från DARE handlade om sjukgymnastik vid ländrygg- o bäckensmärta vid graviditet och där ingick endast en studie om akupunktur som behandlingsmetod. De fem kliniska studierna hade samtliga redan påträffats i andra databaser. Sökningen tillförde därför ingen ytterligare experimentell studie till sammanställningen.

5 Sökning i CINAHL databas( ) tillförde inte fler studier. Flera artiklar var fall- studier. Några var identiska med de i andra redovisade databaser. En artikel (Kim YH) upptäcktes vid granskning av abstract vara identisk med studien av Elden et al! Resultat Interventioner för att förebygga och behandla bäcken- och ländryggssmärta hos gravida har undersökts i en systematisk sammanställning av Cochrane och inkluderar studier publicerade fram till år 2001(3). Tre randomiserade, kontrollerade studier redovisas varav en handlar om akupunktur som behandling (4). En annan systematisk sammanställning som handlar om sjukgymnastik vid graviditetsrelaterad bäcken- och ländryggssmärta har publicerats år 2003 (5). Studierna inkluderar kvinnor under och efter graviditet med eller utan smärta i ländrygg eller bäcken. Nio studier inkluderades varav fyra randomiserade kontrollerade studier, två kvasirandomiserade och tre icke-randomiserade. Endast en studie handlade om akupunktur som behandling (4). Sedan dessa systematiska sammanställningar har publicerats, har ytterligare fyra studier publicerats som handlar om akupunktur vid bäcken- och ländryggssmärta hos gravida (6, 7, 8, 9). En studie har jämfört effekten av standard behandling enbart (bälte, information, råd, hemprogram), eller standardbehandling med tillägg av antingen akupunkturbehandling eller stabiliseringsträning (6). Trehundraåttiosex kvinnor randomiserades till de olika behandlingsgrupperna. Studiens resultat visar en statistiskt signifikant minskad smärta skattade med VAS i både akupunkturgruppen och stabiliseringsträningsgruppen jämfört med standardbehandlingsgruppen. Akupunkturgruppen i sin tur hade en signifikant minskning av smärta också i jämförelse med stabiliseringsträningsgruppen. Studien har ett medelhögt bevisvärde. Effekterna av akupunkturbehandling sent i graviditeten har också undersökts (7). Åttioåtta kvinnor randomiserades till antingen akupunkturbehandling eller inte akupunkturbehandling. En signifikant minskning av smärta enligt VAS både i vila och under dagliga aktiviteter rapporterades i akupunkturgruppen jämfört med kontrollgruppen. Det är

6 oklart vilken behandling, om någon, gavs till kontrollgruppen. Studien har ett lågt till medelhögt bevisvärde. Sjuttio kvinnor randomiserades i en annan studie till antingen ytlig eller djup stimulering via akupunkturbehandling (8). Grupperna visade inte någon skillnad vid jämförelse med varandra, varför resultatet för samtliga inkluderade kvinnor analyserades i en grupp vilket påverkar studiens bevisvärde negativt. En signifikant minskning av smärta i vila enligt VAS rapporterades. Emotionell reaktion, energiförlust och smärta skattades även med Nottingham Health Profile och visade en statistiskt signifikant minskning av dessa variabler. Studien har ett lågt bevisvärde. Da Silva et al undersökte 61 kvinnor i en kvasirandomiserad studie där medicinering jämfördes med akupunkturbehandling (9). En statistiskt signifikant minskning av skattad smärta och medicinintag visades i akupunkturgruppen. En statistiskt signifikant ökning av funktionell kapacitet, aktivitetsnivå samt gång- och arbetsförmåga rapporterades. Studien har ett lågt bevisvärde. Akupunkturbehandling har också jämförts med sjukgymnastisk behandling (råd, information, hållningskorrigering, ergonomi, värme, massage, mjukdelsmobilisering, bälte, vattengymnastik) (4). Sextio kvinnor ingick i studiegruppen. Bortfallet i sjukgymnastikgruppen var hela 40 % vilket försvårar tolkningen av resultaten. I akupunkturgruppen visades en statistiskt signifikant minskning av smärta både på morgonen och på kvällen. I sjukgymnastikgruppen skattades VAS signifikant lägre på kvällen. Vid jämförelse mellan grupperna hade akupunkturgruppen en signifikant lägre skattade smärta. Även med Disability Rating Index skattade deltagarna sig i akupunkturgruppen signifikant bättre jämfört med vid studiestart och jämfört med sjukgymnastikgruppen. Studien har ett lågt bevisvärde. Bevisvärdet för de granskade studierna bedöms vara lågt till medelhögt vilket betyder att det vetenskapliga underlaget anses som begränsat. Behandlingseffekten anses som måttlig. Adverse events: Uppgifter om oönskade händelser har rapporterats i fyra av studierna (4, 6, 7, 9). Händelser relaterade både till mamman och till fostret/ spädbarnet har undersökts.

7 Inga allvarliga oönskade händelser rapporterades relaterat till vare sig sjukgymnastisk behandling eller akupunkturbehandling (4). Alla kvinnor födde fullgångna barn och alla spädbarn var vid god hälsa vid födelsen. Två kvinnor rapporterade små subkutana hematom i örat orsakat av akupunkturen. Tre kvinnor i sjukgymnastikgruppen rapporterade förekomst av sammandragningar (4) Inga allvarliga oönskade händelser rapporterades heller (6) vid standardbehandling eller för tillägg av akupunktur eller stabiliseringsträning. Fostrets hjärtljud samt mammans hjärtljud och blodtryck kontrollerades före och efter samtliga akupunkturbehandlingar. Gestationsvecka vid förlossning, födelsevikt samt Apgar-poäng vid 1, 5 och 10 minuter kontrollerades i studien av Kvorning et al. Inga allvarliga bieffekter vid akupunkturbehandlingen registrerades. Trettioåtta procent av kvinnorna upplevde lokal smärta (n=6), värme eller svettning (n=5), lokalt hematom (n=2), trötthet (n=2) nästäppa (n=2) och svaghet (n=1) (7). Inte heller rapporterades några signifikanta skillnader för Apgar-poäng eller födelsevikt mellan grupperna som fick akupunktur alternativt paracetamol + hyoscine. Två kvinnor rapporterade förekomst av hematom, tre blodutgjutningar och en kvinna fick mer smärta ett par timmar efter första behandlingstillfället (9). Studierna som rapporterat oönskade händelser anses vara för små för att slutsatser ska kunna dras angående detta. Då det är ovanligt med negativa graviditetsutfall, krävs mycket större studier för att man ska kunna uttala sig om risker. Slutsats Det finns ett begränsat vetenskapligt underlag för effekten av akupunkturbehandling för att påverka ländrygg- och bäckensmärta vid graviditet. Akupunktur kan vara en av flera möjliga metoder i behandlingsarsenalen för gravida kvinnor med smärta i ländrygg och/ eller bäcken. Inga allvarliga händelser har rapporterats i studier som undersökt effekten av akupunktur vid dessa tillstånd, men studierna är för små för att man ska kunna uttala sig om risker som negativa graviditetsutfall. Då endast ett fåtal försökspersoner i studierna har varit gravida i den första trimestern, kan inte slutsatsen gälla för dem, vare sig angående effekt eller för eventuella

8 oönskade händelser. Om metoden ska införas bör ett minimikrav vara att det görs på ett sådant sätt att en utvärdering kan göras fortlöpande, d v s någon form av registrering av behandlade patienter samt utfallet av behandlingen. Formella krav för att ge akupunkturbehandling inom Hälso- och Sjukvården är att den ges av personal med legitimerad sjukvårdsutbildning samt att vårdgivaren dessutom har formell kompetens i akupunkturbehandling. Referenser 1. World Health Organization. International Classification of Functioning, Disability and Helath: ICF. Geneva: WHO; Maher CG, Sherrington C, Herbert RD et al. Reliability of the PEDro scale for rating quality of randomized controlled trials. Physical Therapy 2003;83(8): Young G, Jewell D. Interventions for preventing and treating pelvic and back pain in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 1 Art. No.:CD DOI: / CD Wedenberg K, Moen B, Norling Å. A prospective randomized study comparing acupuncture with physiotherapy for low-back and pelvic pain in pregnancy. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2000;79: Stuge B, Hilde G, Völlestad N. Physical therapy for pregnancy-related low back and pelvid pain: a systematic review. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2003;82: Elden H, Ladfors L, Fagervik Olsen M et al. Effects of acupuncture and stabilising exercises as adjunct to standard treatment in pregnant women with pelvic girdle pain: randomised single blind controlled trial. British Journal of Medicine doi: /bmj eo (published 18 March 2005). 7. Kvorning N, Holmberg C, Grennert L et al. Acupuncture relieves pelvic and low-back pain in late pregnancy. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2004;83: Lund I, Lundeberg T, Lonnberg L et al. Decrease of pregnant women s pelvic pain after acupuncture: a randomized controlled single-blind study. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 2006:85(1):12-9.

9 9. Guerreiro da Silva JB, Nakamura MU, Cordeiro JA et al. Acupunture for low back pain in pregnancy a prospective, quasi-randomised, controlled study. Acupuncture in Medicine 2004:22(2):60-67.