Preoperativ riskstratefiering Knowing the benefit! Knowing the risk! Sigga Kalman

Preoperativ riskstratefiering Knowing the benefit! Knowing the risk! Sigga Kalman

2

Hur ska vi kunna fortsätta att förbättra utfallet efter kirurgi och anestesi! Historik vad är risken? Vad behöver vi veta pre, per- och post-operativt? Vad vet vi om möjligheten att prediktera (systematisk review)? Mortalitet Morbiditet Vad är viktigast att prediktera? Mortalitet Morbiditet Hur kan denna kunskap användas? 3

4

Före 1970: 10,6 tusen/ miljon 1990-2000: 1,2 tusen/miljon ASA klass har ökat sign. under motsvarande tid Lancet 2012:380;1075-81 5

ASA och mortalitet? ASA 1 ASA2 ASA3 ASA4 ASA5 557 0,05% 1408 0,14% 9369 0,9% 61797 6,2% 273534 27,3% 1 2,5 16,8 110,9 491,1 Lancet 2012:380;1075-81 6

7

Vad behöver vi veta om patienten? Aktuellt Kirurgins akuticitet Fysiologiskt status Biokemiskt status Anamnes Organ Hjärta/cirkulation Lungor KOL, nylig infektion, sömnapné Endokrin Malignitet Ålder Funktion Vanor rökning, alkohol, annat 8

Kan riskstratefiering vara ett sätt att sammanfatta? 9

Så att vi tillsammans vet målet, vinsten och riskerna för vår patienten 10

The Royal College of Surgeons of England and Department of Health 2011 11

12

4) Each patient should have his or her expected risk of death estimated and documented prior to intervention and due adjustments made in urgency of care and seniority of staff involved. 7) Each patient should have their risk of death re-assessed by the surgical and anaesthetic teams at the end of surgery, using an end of surgery bundle to determine optimal location for immediate post-operative care. 8) All high risk patients should be considered for critical care and as a minimum, patients with an estimated risk of death of 10% should be admitted to a critical care location. 13

Knowing the Benefit Knowing the Risk Vem? Patienten Familjen Vården Samhället Vad? Kan vinnas? Vad kan förloras? 14

Hur? Värdering av nytta Vad uppnås med kirurgi? Riskbedömning Patienten Varför? Vilken skada kan undvikas? Kirurgin - Optimering Patienten Kirurgin Vården Riskstratifiering Vård enligt riskbedömning? 15

Riskbedömning Preoperativa variabler Intraoperativa variabler Postoperativa variabler 16

Anaesthesiology 2013; 119: 959-81 17

18

19 Moonesinghe et al, Anaesthesiology 2013; 119: 959-81

Moonesinghe et al, Anaesthesiology 2013; 119: 959-81 20

Undertaking clinical risk prediction should be a key tenet of safe high-quality patient care, it facilitates informed consent and enables the perioperative team to plan their clinical management appropriately. Equally, accurate risk adjustment is required to enable meaningful comparative audit between teams and institutions, to facilitate quality improvement for patients and providers. Moonesinghe et al, Anaesthesiology 2013; 119: 959-81 21

Bäst så här långt: Prediktion av mortalitet Surgical risk scale POSSUM Prediktion av morbitity Revised Cardiac Risk Index (RCRI), ARISCAT PrediPOSSUM 22

Grad av akuticitet: Confidential Enquirey into Perioperative Deaths grade (CEPOD) ASA klass BUPA (British Unite Providen Association operative grad) Utfall: Mortalitet hospital discharge 23

24

Syfte: Utveckla och validera ett preoperativt risk stratifieringsverktyg för 30 dagars mortalitet 25

Surgical Outcome Risk Tool (SORT) www.sortsurgery.com - Main Group (huvudsakligt område av kirurgi) Sub Group (organ) Procedure Description (vad) Severity Minor Intermediate Major Xmajor/complex ASA-PS 1 2 3 4 5 Urgency Elective Expedited Urgent Immediate Thoracics, gastrointestinal or vascular surgery (Yes No ) Cancer - Yes No Age - <65 65-79 >80 26

27

28 Accuracy ska vara över 0,7

29

Moonesinghe SR, et al. Survival after postoperative morbidity: a longitudinal observational cohort study. Br J Anaesth 2014; 113: 977-84 30

Förändringar i det senaste decenniet 1. Stigande ålder, ökad ko-morbiditet 2. Tillgång till webbaserad medicinsk information 3. Patientkrav på delat beslutsfattande 4. Ny kunskap om konsekvenserna av postoperativa komplikationer Långtidseffekter: överdödlighet Funktionalitet, livskvalitet Ekonomiska konsekvenser Moonesinghe SR, et al. Survival after postoperative morbidity: a longitudinal observational cohort study. Br J Anaesth 2014; 113: 977-84

Predictors, Risk factors, and Outcomes Following Major Surgery a multicenter observational study in Sweden PROFS study Sigga Kalman KS Huddinge Erzsebet Bartha KS Huddinge Lena Nilsson US, Linköping Håkan Björne KS Solna Max Bell KS Solna Olof Brattström KS Solna Rebecca Ahlstrand Örebro

Preoperativa variabler Comorbitities Cardiovascular system Diuretic, Digoxin, Rx for angina or hypertension Peripheral oedema, warfarin borderline cardiomyopathy Raised jugular venous pressure, cardiomegaly Ischaemic heart disease Cerebrovascluar disease Respiratory system Dyspnoe on exertion, mild chronic obstructive airway disease Limiting dyspnoe, moderate chronic obstructive airway disease Dyspnoe at rest, fibrosis/consolidation by X ray Respiratory infection under the last month Smoker Active Malignacy last 5 years Scoring system POSSUM RCRI POSSUM RCRI POSSUM RCRI RCRI RCRI POSSUM POSSUM POSSUM ARISCAT none SORT 33

Preoperativa variabler Comorbitities, forts Kidney Gastrointestinal system Endocrine system Kidney insufficiency Dialysis Ascites Liver cirrhosis Corticosteroid treatment Diabetes/insulin treated none none none none none POSSUM RCRI ASA-PS: I-V Physical activity SRS SORT none 34

Preoperativa variabler Comorbitities, forts Physiological parameters Electrocardiography Heart rate Systolic blood pressure Glasgow Coma Scale Age Capillary oxygen saturation Weight loss POSSUM POSSUM POSSUM POSSUM RCRI ARISCAT SORT ARISCAT none 35

Preoperativa variabler Comorbitities, forts Haemoglobin (g/l) White blood cell count Serum Urea (mmol/l) day 0 Serum Sodium (mmol/l) day 0 Serum Potassium (mmol/l) day 0 Serum Creatinine (Days 0) Biochemical markers POSSUM ARISCAT POSSUM POSSUM POSSUM POSSUM RCRI 36

Surgical characteristics Pre- och peroperativa Type of surgical procedure Number of procedures Peritoneal contamination Malignancy status Urgency Length of surgery Localisation of surgical incision POSSUM, SRS, SORT POSSUM POSSUM POSSUM POSSUM, SRS, SORT ARISCAT RCRI, ARISCAT, SORT 37

Intraoperative events Lowest mean arterial pressure Lowest heart rate Lowest body temperature Administered blood units Administered crystalloids Administered colloids Administered plasma Haemodynamic monitoring SAS SAS none SAS none none none 38

Riskfaktorer för postoperativa komplikationer 1. Kirurgins komplexitet 2. Akut/elektiv operation 3. Komorbiditet 4. Funktionsnivå preoperativt 5. Biokemiska markörer 6... 7...? Sverige

Validering, kalibrering, diskriminering 1. Riskskattning pre-operativa variabler ASA 3 a/b mortalitet och morbiditet (POMS) Revised Cardiac Risk Index allvarliga kardiella komplikatoner Surgical Outcome Tool (SORT) mortalitet och morbiditet 2. Riskskattning peri-operativa variabler P-POSSUM mortalitet och morbiditet Surgical APGAR- mortalitet och morbiditet Surical Risk Scale mortalitet och morbiditet

Mortalitet prediktion 30 d enligt SORT i Sverige: högrisk patient och högrisk kirurgi Demografi: medelålder = 73, malignitety = 41% Mortalitet 30 d: 5,6% (n= 60/1089) 41 Kalman S et al. Ej för spridning

Kalman S et al. Ej spridning 60 dagars mortalitet The receiver operating characteristics of the P-POSSUM, Surgical Risk Tool (SORT), Surgical Risk Scale (SRS) and the Surgical APGAR models, predicting the mortality at 90 days following surgery, 13% (n= 140). 42

ARISCAT - lungkomplikationer 43 Kalman S et al ej pulbl

Allvarlig kardiell morbiditet Kalman S et al. Ej spridning 44

45

Kan detta vara en början på ett systematiskt arbetssätt att välja vård efter patient i samband med kirurgi? 46

47 Tack för Er uppmärksamhet!

Definition ODDS RATIO a measure of association which compares the odds of disease of those exposed to the odds of disease those unexposed. Magsjuka av fisk Uträkning Odds exposure=2.5; O exposure controls=0.3 Odds Ratio = 8.33 48