Du tjänstgör på akuten. In med ambulans kmmer Greta 84 år kl 13:00. Greta har Prednislnbehandlad plymyalgi, tablettbehandlad hypertni ch diabetes typ 2. Greta medicinerar med: Trmbyl 75 mg x 1, Behepan, Flacin, Enalapril 20 mg x 1, Feldipin 5 mg x 1, Metprll 25 mg x 1, Prednisln 7,5 mg x 1, Metfrmin 500 mg 1 x 2, Omeprazl 20 mg x 1 Du läser på ambulansjurnalen: Kräkningar ch diarré sedan imrse. Kan inte stå på benen. Inte kunnat ta sin medicin. Andfådd. Magsjuka? Greta har följande parametrar: RLS 2 Temp 38,1 BT 90/60 Puls 130 AF 36 Sat 89% på luft Du får för en gångs skull bestämma var på akuten patienten ska ligga. Väljer du Öppen sal med flera bäddar separerade med skärm. Överblickbart. Lätt att ha kll på patienten för persnalen? Infrmera persnalen tydligt m vikten av handhygien. Isleringsrummet på andra sidan krridren. Skydda andra patienter mt smitta. Lite mer svårtillgängligt ch svårt att ha patienten uppkpplad? Akutrum. Smittrisken ch ev städbehv bekymrar dig inte? Redan innan närmare undersökning av Greta vill du rdinera behandling. Med vad? Varför?(flera val möjligt) Lperamid (mtverkar diarré) Betablckad mt takykardin Vätska iv Antibitika Syrgas Paracetaml iv. Du undersöker Greta ch finner: A: Fri luftväg. Pratar. B: Symmetrisk thrax. Du kan auskultera bedside ch hör då lite basala rassel på båda lungrna. Ingen sidskillnad. Sat 89% på luft. AF 36 C: Varm perifert. Nrmal kapillär återfyllnad. Hjärtat slår snabbt ch lite regelbundet. Inga tydliga blåsljud. Buken palperas diffust ömmande. Ingen tydlig peritnitstatus. Lite rucköm höger njurlge.
D: Patienten är trött. Svarar på tilltal ch tittar upp. Kan säga sitt persnnummer men hävdar med bestämdhet att hn är i Malmö. Rör alla fyra extremiteter. Ej nackstel. Pupiller reaktiva likstra E: Temp 38,1. Inga petekier eller sår synliga. Du pratar med patienten medan du undersöker henne ch får fram att. Hn inte varit utmlands. Inte haft några andningsbesvär eller urinvägsbesvär. Känt sig påtagligt sjuk, illamående ch kräkts sedan imrse. Redan på C var du snabb ch tg en artärbldgas sm visar ph 7,3 HCO3 16 BE -8 PO2 8,9 PCO2 3,2 Laktat 7 SaO2 90% 1 Tlka bldgasen Delvis respiratriskt kmpenserad metabl acids. Laktacids. Viss hypxi. 2 Nämn minst 3 ptentiella rsaker till att bldgasen ser ut sm den gör. Metfrmin (laktacids), sepsis (laktacids, hyperventilatin ch hypxi), njursvikt (acids, laktacids i kmbinatin med metfrmin), dehydrering (laktacids ch njursvikt), pneumni (hypxi + hypkapni) Utifrån prver ch statusfynd. Vilken är din preliminärdiagns ch varför? Gastrenterit sannlikt viral Pneumni med sepsis Akut hjärtsvikt sekundärt till nydebuterat förmaksflimmer. Akut ursepsis Patienten har en sepsis. P g a det specifika i andningspåverkan ch lungrassel vid sepsis, insjuknandet ch dunkömheten är tanken att man i första hand ska misstänka ursepsis. Pneumni inte tänkbart men frånvar av luftvägssymtm är basala bilaterala rassel utan sidskillnad mycket specifikt. Lågt CRP utesluter ej svår bakterieinfektin i tidigt skede. Vilka ytterligare prver vill du ta på patienten? Kemlab: varierar säkert någt på lika sjukhus men bör mfatta bedömning av rgandysfunktin. I Jönköping: Bldsatatus, ALP, ALAT, Bilirubin, PK, Krea, Na, K, Ca, P-gluks, Venös bldgas (Kan förstås uteslutas m man får en arteriell) Blddling x 2, Urindling, NPH-dling Antigen i urin kan diskuteras m studenterna är inne på pneumni sm diagns. Dck för krt anamnes i detta fallet. Vilken behandling ger du?
BredspektrumAB Tazcin/Ceftaxim t ex med extrads efter halva dsintervallet! Frtsatt vätska. Slucrtef 100 mg x 1 därefter 50 mg x 3. Aminglyksidtillägg Tbra 7 mg/kg engångsds kan diskuteras. Mtiverat m man misstänker urinvägsfkus med så högt laktat ch allmänpåverkan tycker jag! Efter att 500 ml Ringeracetat gått in ch Greta fått Syrgas stiger saturatinen till 94 % ch Bldtrycket till 110/80. Pulsen sjunker till mkring 100. Hn är frtsatt trött. Då det är ett hjärtstpp på väg in behövs akutrummet ch du måste besluta var Greta ska vårdas. Var tycker du att patienten bör vårdas? IVA bör vidtalas/bedöma patienten. MAVA/intermediärvård m inte IVA tar pat. En bedömning görs av sjukhusets narksjur, sm tycker att patienten trts allt stabiliserats så pass att hn kan vårdas på vanlig avdelning med gd övervakning. Sköterskan på avdelningen dit patienten ska undrar hur hn ska hantera patienten. Hur gör du med patientens rdinarie medicinering? Sepnera ACE-hämmare, metfrmin ch antihypertensiva. Hur vill du att patienten ska övervakas närmaste timmarna? Timdiures (> 0,5 ml /kg/h) Parametrar minst 1 ggr/30 min med målvärden (MAP > 65/sys BT > 100, Sat > 92%) AF, RLS, puls, temp. När vill du sm läkare bli kntaktad? Om patienten faller utanför målvärden alt kissar dåligt. Vill du följa upp patienten aktivt på någt sätt? Ja! Ny artärgas efter några timmar för utvärdera laktatet. Du får efter någn timme prvsvar på patienten enligt nedan: Hb 160 LPK 16,6 TPK 75 CRP 25 Kreatinin 250 Kalium 5,6 Natrium 130 P-gluks 24 PK 1,6 En anhörig till patienten ifrågasätter din bedömning att hn lider av en infektin. CRP-värdet är ju inte så högt! Vad svarar du? Vid krt sjukdmsduratin (< 24 timmar) Har CRP-värdet inte alltid hunnit stiga. Svårt sjuka patienter, sm fta söker tidigt kan därför ha lågt eller t m nrmalt CRP. PCT kan vara ett kmplement vid krt sjukdmsduratin hs en dålig patient där infektin är en av flera differentialdiagnser. Ej mtiverat i detta fall.
Du blir uppringd 4 timmar senare. Greta har blivit med andningspåverkad. 4 liter drpp har gått in. AF nu 40, BT 80/50, Puls 120, temp 37,5, RLS 2, rsslig enligt sköterska sm undrar m hn kan få ge lite Furix?! Hur agerar du? Bör undersökas på plats, ny artärgas ch status När du undersöker patienten finner du att hn nu är tröttare, runt RLS 2. Mer rassel på lungrna i övrigt rel förändrat status. Ny artärgas visar: ph 7,3 PCO2 3,2 HCO3 16 Laktat 7,5 BE -8 SaO2 89% PO2 8,2 Vad kan det finnas för rsaker till patientens försämring? Stigande laktat ch hyptni trts vätska = septisk chck!! I första hand svårt sjuk sepsispatient i behva av vasaktiva drger. Bristande surce cntrl viktigt att beakta. Här kan även en hjärtsviktskmpnent bidra med lungödem ch andningssvikt, men hyptni ch stigande laktat bör inte brtförklaras med endast övervätskning!! Felaktig antibitika tänkbart bidragande, men mindre trligt m man givit bredspektrum. Hur vill du gå vidare för att hjälpa patienten Utesluta bristande surce cntrl!! Avstängd pyelit? Empyem? (CT/UL) Ev kan LP diskuteras med tanke på medvetandegrad. Om aminglyksid ch slu-crtef inte givits på akuten ska det ges nu. IVA-kntakt/diskussin vårdnivå I Jönköping ges inte Optiflw eller CPAP på vårdavdelning. Tycker dessutm det finns en stark indikatin för intubatin på en så påverkad patient med hyptni! Patienten tas till IVA där hn kräver höga dser nradrenalin, vätska ch albumin för att hålla trycket. Hn läggs i respiratr ch man gör ett ultraljud sm visar hydrnefrs höger sida. Vad lider av ch vad är viktigast att göra nu? Avstängd pyelit. Avlastning med pyelstmi. I bldet växer det dagen därpå bakterier enligt bild. Hade kännedm m detta underlättat den initiala handläggningen? Talar för urinvägsursprung. Pneumni, meningit mindre trligt. Hade du behandlat patienten annrlunda avseende antibitika m hn hade: Varit immunsupprimerad? (neutrpen) Ja, Karbapenem eller Pip/Taz i 4-ds. Aminglyksid indikatinen densamma sm icke-neutrpena.
Nyligen kmmit hem från en månads semesterresa i Grekland, där hn pga appendicit varit inlagd ch pererats på grekiskt sjukhus? Ja! Karbapenem. Överväga Amikacin istället för Tbra men indikatinen för aminglyksid inte lika stark när karbapenem ges. Haft anamnes på tidigare anafylaktisk chck av Fenximetylpenicillin? Ja. Risk/nyttabedömning avseende risken med karbapenem. Persnligen hade jag ng valt att ge Merpenem, men Klindamycin + Cipr + Aminglyksid alternativ.