Förekomst av övervikt och fetma hos gravida i Lidköpings kommun

Förekomst av övervikt och fetma hos gravida i Lidköpings kommun Projektredovisning 2006:1 Specialistutbildning i allmänmedicin Författare: Åsa Jolesjö, ST-läkare Vårdcentralen Ågårdsskogen, Lidköping Handledare: Kristina Boström, distriktsläkare, Med dr Vårdcentralen Billingen, Skövde

INNEHÅLLSFÖRTECKNING BAKGRUND... 1 METOD... 3 JOURNALGENOMGÅNG... 3 ENKÄTUNDERSÖKNING... 3 RESULTAT... 5 JOURNALGENOMGÅNG... 5 ENKÄTUNDERSÖKNING... 7 DISKUSSION... 11 VÅGAR... 12 SAMMANFATTNING... 12 REFERENSER... 13

BAKGRUND Fetma är en mycket vanlig, kronisk, försummad och tabubelagd sjukdom. Världshälsoorganisationen (WHO) beskriver den rådande situationen som en pågående global fetmaepidemi [1]. I princip ökar fetma hos både män och kvinnor, i alla åldrar, alla etniska grupper och i alla samhällsklasser [2]. I den svenska vuxna befolkningen har ca 10% av männen och 12% av kvinnorna definitionsmässigt fetma, dvs. BMI 30 kg/m 2 [3]. Klassifikation av fetma enligt WHO Klassifikation BMI (kg/m 2 ) Hälsorisker Undervikt <18,5 Låga (andra hälsoproblem) Normalområde 18,5-24,9 Normal risk Övervikt 25-29,9 Lätt ökade Fetma I 30-34,9 Måttligt ökad Fetma II 35-39,9 Höga Fetma III >40 Mycket höga Fetma är resultatet av flera bakomliggande faktorer - processer. För stort energiintag, otillräcklig fysisk aktivitet eller inaktivitet, genetiska faktorer, socioekonomiska förhållanden, stress, läkemedel samt graviditet för kvinnor, är några av dessa faktorer. Slutsteget, den förhöjda kroppsvikten, beror dock alltid på en obalans mellan energiintag och energiförbrukning [4]. Fetma ökar risken för en rad sjukdomar. Sambandet mellan fetma och diabetes, hypertoni och hjärtsjukdomar är väldokumenterat [5, 6]. Vanligt förekommande är också gallstenssjukdom [7], obstruktiv sömnapné [8], belastningsutlösta led- och skelettbesvär [9, 10] samt vissa cancerformer [11]. I många fall är också psykisk ohälsa med ökad ångest och depression knuten till fetma och bidrar till social stigmatisering samt ökad isolering och arbetslöshet [12]. Hos kvinnor medför övervikt och fetma nedsatt fertilitet samt infertilitet [13, 14]. Dessutom visar epidemiologiska data ett samband mellan högt BMI vid graviditetens början och ökad maternell risk för gestationsdiabetes, graviditetsinducerad hypertoni och preeklampsi [15, 16]. Hos kvinnor med högt BMI är behovet av operativa förlossningar större och komplikationsfrekvensen är förhöjd vid såväl operativa som normala förlossningar [17, 18]. För fostret ökar risken för intrauterin fosterdöd, missbildningar och makrosomi om modern är överviktig [19-21]. 1

Många kvinnor går upp kraftigt i vikt under graviditeten och har svårt att komma ned till utgångsvikten efter det att barnet är fött. Man har ett intryck av att många tar graviditeten som intäkt för att de kan och skall (passa på att) äta betydligt mer än vanligt. Nästan 75% av alla kvinnor med fetma anger graviditeten som den utlösande faktorn till övervikten. Yvonne Linners avhandling från 2002 Factors affecting weight development after pregnancy Stockholm Pregnancy and Womens nutrition Study (SPAWN) visar att stor viktökning under graviditet ger bestående viktökning efteråt om man inte nått ursrungsvikten ett år efter förlossningen och vikten före graviditeten förutsäger inte viktförloppet efter förlossningen [22]. De kliniska konsekvenserna av denna undersökning innebär att det inte finns anledning att koncentrera speciella resurser på kvinnor som går in i sin graviditet med övervikt. De är redan identifierade innan de kommer till mödravårdscentralen (MVC) och kommer inte att gå upp mer under graviditeten än sina normalviktiga medsystrar. Däremot bör resurserna läggas på dem som går upp mycket i vikt och har svårt att nå ursprungsvikten upp till ett år efter förlossningen då de löper en betydande risk att under åren därefter gå upp mer i vikt än andra. Mat- och motionsvanor, rökstopp i samband med graviditet samt socioekonomiska förhållanden spelar viss roll medan amning har påfallande liten inverkan på viktkontrollen efter förlossningen. Inget säkert samband har heller setts mellan ålder och förlossningssätt och vikten postpartum. Om trenden med ökande fetma ska kunna vändas krävs preventiva åtgärder mot befolkningen i stort men även mot identifierbara högriskgrupper. Kvinnor med BMI > 25 kg/m² som blir gravida utgör en sådan grupp. Erfarenhetsmässigt är graviditet en riskfaktor för kvinnlig fetma och särskilda insatser i syfte att förhindra onödig viktökning är motiverade i denna grupp [23]. Denna grupp har även ökad risk för graviditets- och förlossningskomplikationer varför Mödrahälsovården har en central roll att uppmärksamma dessa och ge information under graviditeten för att om möjligt förebygga bestående viktökning efter förlossningen. Syftet med denna undersökning har varit att kartlägga hur vanlig övervikt och fetma är vid inskrivning i Mödrahälsovården samt att se hur stor viktuppgången är under graviditeten. Därutöver att undersöka personalens upplevelse och attityd till underviktiga, normalviktiga, överviktiga och gravida kvinnor med fetma. Identifieras riskgrupper och ges någon särskild information? Som del i undersökningen har även vågarna på mödrahälsovården kontrollerats för att se om de är kalibrerade då vikt är ett laboratorievärde som används för att ställa diagnos, men även för att följa viktutvecklingen under graviditeten. 2

METOD Journalgenomgång I Lidköpings kommun bor ca 38 000 invånare. Det finns tre Mödravårdscentraler och majoriteten av de gravida kvinnorna besöker dessa. Några få går hos privatpraktiserande läkare. Alla gravida registreras vid inskrivningen vanligen i graviditetens 12-15 vecka. Arkiven genomsöktes upprepade gånger för att minska bortfallet då en del flyttat under året och därför tidvis saknat journal i arkivet. Ur journalerna hämtades uppgifter om ålder, inskrivningsvecka, längd och vikt vid inskrivning samt vid sista kontroll innan förlossning och rökning. Eftersom kvinnorna blev inskrivna vid olika tidpunkter, en del sent, valdes till denna studie kvinnor inskrivna till och med graviditetsvecka femton. Samband mellan BMI och ålder respektive paritet analyserades med ANOVA (analysis of variance) och betydelsen av åldern respektive paritet för BMI med multipel linjär regression. Data presenteras som medelvärde ± SD och ett p-värde < 0,05 anger statistisk signifikans. Enkätundersökning En enkät till samtliga barnmorskor i Skaraborg gjordes för att få ett större material då barnmorskorna i Lidköpingsområdet endast är sju till antalet medan det i hela Skaraborg finns ca 50 stycken barnmorskor. Enkäten utformades med bilder på fyra kvinnor med olika BMI, en underviktig, en normal, en överviktig och en med fetma. Bilderna har tidigare använts i ett flertal studier [24]. I anslutning till bilderna en fråga om barnmorskan tror att hon kommer att uppleva problem under graviditeten med bildens kvinna. Detta för att fånga attityden hos barnmorskan och om hon väger in kvinnans kroppskonstitution i mötet. Frågan besvarades med visual analog skala (VAS-skala) med inga problem i skalans ena ände och stora problem i den andra änden och möjlighet att fritt motivera svaret gavs under skalan (Bilaga 1). Enkäten besvarades anonymt. Innan den skickades ut togs kontakt med forskningsetiskkommitté (FEK) vid Göteborgs universitet för att efterhöra om ansökan dit behövdes. Enligt Professor Bengt Mattsson, FEK:s ordförande behövdes inget godkännande från FEK, studien räknas som elevarbete och hamnar inom ramen för undersökning och kvalitetsundersökning av pågående egen verksamhet. 3

Kontroll av vågar Samtliga vågar på de olika mödravårdscentralerna kontrollerades. Detta gjordes genom att mödravårdscentralerna besöktes och en säck innehållande styrketräningsvikter vars tyngd ungefär motsvarade medelvikten hos den gravida kvinnan vid inskrivning vägdes på vågarna. Medelvikten var 68,2 ± 12,2 kg vid inskrivning och vikterna i säcken vägde 69,05 kg. För att få en kvalitetssäkrad våg att utgå ifrån och få exakt vikt på vikterna fick Bussgods-avdelningens EKS våg i Lidköping uppsökas. Detta var den enda våg som var kvalitetssäkrad och som kalibreras årligen i Lidköping. 4

RESULTAT Journalgenomgång Under 1999 registrerades totalt 371 gravida kvinnor. Mödravårdsjournaler på 360 kvinnor kunde återfinnas. Arkiven genomsöktes upprepade gånger för att om möjligt få fatt i dem som saknades, men utan att ytterligare journaler hittades. Av dessa kvinnor var 333 inskrivna till och med vecka femton och kunde inkluderas. Vid undersökningens start planerades även registrering av vikt i samband med sista kontroll innan förlossning. Denna uppgift var dock inte möjlig att registrera då den saknades i en stor del av journalerna. Därmed har viktuppgång under graviditeten inte kunnat beräknas. Kvinnornas ålder varierade mellan 16 och 43 år, knappt hälften var i åldern 25-29 år (Figur 1). 50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 16-19 år 20-24 år 25-29 år 30-34 år 35-43 år Figur 1. Åldersfördelning av gravida kvinnor inskrivna i mödrahälsovården, Lidköpings kommun 1999. 5

50% 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 0-para 1-para 2-para 3-para 4-para 5-para 6-para Figur 2. Antal tidigare födda barn hos gravida kvinnor inskrivna i mödrahälsovården i Lidköpings kommun 1999. 75% av kvinnorna var gravida för första eller andra gången (Figur 2). 250 Antal kvinnor 200 150 100 BMI 25 kg/m² (35%) 50 0 <18,5 18,5-24 25-29 30- BMI kg/m2 Figur 3. Fördelningen av body mass index ( BMI ) hos gravida kvinnor inskrivna i mödrahälsovården i Lidköpings kommun 1999. BMI < 25 kg/m² (65%) De flesta kvinnorna var normalviktiga och endast fyra stycken var underviktiga. 35% av kvinnorna var överviktiga eller feta (Figur 3). 6

BMI kg/m2 35 30 25 20 15 10 5 0 16-19 20-24 25-29 30-34 35-43 Ålder (år) BMI kg/m2 35 30 25 20 15 10 5 0 0 1 2 3 4 5 6 7 Paritet (antal födda barn) Figur 4. Korrelationen mellan body mass index ( BMI ) och ålder respektive paritet hos gravida kvinnor inskrivna i mödrahälsovården i Lidköpings kommun 1999. (Regressionsekvation: BMI = 22,6 + 0,052 x ålder + 0,83 x paritet) BMI ökar med åldern hos de gravida men även med antalet födda barn. I regressionsekvationen ses att faktorn för paritet är större än faktorn för åldern, pariteten spelar större än åldern, men båda faktorerna är små (Figur 4). Sju procent av kvinnorna rökte. I det här materialet sågs ingen skillnad i BMI mellan rökare och icke-rökare. Enkätundersökning Totalt skickades enkäten med följebrev till 20 stycken olika mödravårdscentraler (MVC). Upprepade påminnelser skickades ut och även telefonpåminnelse gjordes för att höja svarsfrekvensen och svar erhölls tillslut från 13 MVC och sammanlagt 24 stycken barnmorskor. Två av de större mödravårdscentralerna valde att inte besvara enkäten. Båda angav att man gemensamt fattat beslutet att inte besvara den. Man motiverade beslutet med att enkäten inte gick att besvara utan att göra alltför stora generaliseringar för problem kan vara av så skilda karaktärer. En del barnmorskor valde att endast ge en gemensam motivering gällande för samtliga bilder och VAS skalor och motiverade inte sitt val separat vid varje bild. 7

4 3,5 3 Antal personer 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Inga problem VAS-skala Stora problem Figur 5. Tror du att du kommer att uppleva problem under graviditeten med denna kvinna? Sjutton barnmorskor av tjugofyra hade funderingar kring ätstörning- anorexi. Fem angav att de inte såg några större problem och att kroppskonstitutionen saknade betydelse. Här förekom svar om att upplevelsen av graviditeten, ekonomi, jobb och förhållandet med partnern hade större betydelse för upplevelsen av problem. En angav att vågen är jätteviktig under graviditeten och att man kan lura sig genom bara blickbedömning. Ytterligare motiveringar till Figur 5, se Bilaga 2. 4 3,5 3 Antal personer 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Inga problem VAS-skala Stora problem Figur 6. Tror du att du kommer att uppleva problem under graviditeten med denna kvinna? 8

Mer än hälften av barnmorskorna angav att kvinnan såg normalviktig och sund ut. Inga större problem förutsågs. En barnmorska angav att hon inte såg några problem med graviditeten men hade ändå på VAS skalan angivit stora problem (101 mm). Ytterligare motiveringar till Figur 6, se Bilaga 3. 4 3,5 3 Antal personer 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Inga problem VAS-skala Stora problem Figur 7. Tror du att du kommer att uppleva problem under graviditeten med denna kvinna? Bland motiveringarna återfanns svar om att det var svårt att förutsäga problemen. Många tog upp problem med eventuell graviditetsdiabetes. Samtal om kost och motion. Motiveringar till Figur 7, se Bilaga 4. 4 3,5 3 Antal personer 2,5 2 1,5 1 0,5 0 Inga problem VAS-skala Stora problem Figur 8. Tror du att du kommer att uppleva problem under graviditeten med denna kvinna? 9

De flesta tar upp övervikten som ett problem och problem under graviditeten med graviditets och förlossningskomplikationer. Motiveringar till Figur 8, se Bilaga 5. Skillnaden i resultat vid vägning av kontrollvikten vid de olika mödravårdscentralerna var som mest 0,9 kg (Tabell 1). Tabell 1. Skillnad i vikt av en kontrollerad tyngd (69,1 kg) mellan vågar på tre mödravårdscentraler i Lidköping. Mödravårdscentral Vikt (kg) Guldvingen 68,6 Skopan 68,9 Ågårdsskogen 68,0 Kontrollvikt 69,1* *Vikten valdes utifrån medelvikten vid inskrivning som var 68,2 ± 12,2 kg. 10

DISKUSSION Den här studien bekräftar att övervikt och fetma är vanligt hos gravida vid inskrivning innan 16:e graviditetsveckan. Trettiofem procent var överviktiga det vill säga hade ett BMI på minst 25 kg/m². Siffrorna stämmer väl överens med den undersökning som gjordes i Linköping år 2000. Vid denna undersökning utgick man från det medicinska födelseregistret och observerade att en tredjedel hade ett BMI över 29 kg/m² och ytterligare 13% hade BMI mellan 25 och 29 kg/m² i samband med inskrivning innan graviditetsvecka 15 [25]. Andelen i Lidköping var således något lägre. Förekomsten av övervikt och fetma innan graviditet i båda materialen kan dock ha överskattats då man i en del av Linköpingsstudien konstaterar en genomsnittlig viktuppgång på ca 2 kg fram till vecka 14 jämfört med vikt före konceptionen. Att andelen ändå är så pass hög är antagligen ett uttryck för att fetma och övervikt ökar i befolkningen. Detta är allvarligt med tanke på att dessa kvinnor löper ökad risk för allvarliga graviditets- och förlossningskomplikationer [26, 27]. I denna studie var viktuppgång under graviditet inte möjligt att studera då det saknades viktregistreringar under graviditeten och innan förlossning på mer än 50% av kvinnorna. Då bortfallet var stort är det svårt att dra några slutsatser, risken för selektion vid viktregistrering sent i graviditeten är uppenbar. Med tanke på att stor viktuppgång under graviditet innebär en långsiktig risk för övervikt [22] är det värdefullt att fortlöpande registrera vikten. Detta för att uppmärksamma viktuppgång som tecken på graviditetskomplikation, men också för att fånga upp kvinnor med risk för framtida fetma. Eventuellt har uppmärksamheten kring vägning ökat sedan undersökningen gjordes då övervikt och fetma är ett mer uppmärksammat problem idag. Sju procent av de gravida angav att de rökte, en låg siffra med tanke på att prevalensen kvinnliga rökare 2005 är 17% [28]. I det här materialet sågs ingen skillnad i BMI mellan rökare och icke rökare. Kvinnor som slutar röka när de får veta att de är gravida löper en ökad risk för viktretention [29, 30]. Det mest realistiska sättet att angripa detta problem är troligtvis med råd angående kost och motion för att förebygga övervikt och fetma eller att senare ta itu med övervikten då ett rökstopp är det bästa för både barnets och moderns hälsa. Att BMI ökar med åldern är välkänt och det gjorde det även i denna undersökning. Många kvinnor upplever att de ökar i vikt i samband med barnafödande [31-33]. I det här materialet hade pariteten större betydelse än åldern för övervikt och fetma vid graviditetens början. Livsstilen innan graviditeten spelar sannolikt större roll [29]. Mot bakgrund av den höga förekomsten av övervikt och fetma hos gravida är det intressant att notera i enkätundersökningen till barnmorskorna att det är den underviktiga och kvinnan med fetma som identifieras. Här betonas vikten av kost och motionsråd och man väger in risker under graviditet och förlossning. Hos den normalviktiga och överviktiga kvinnan betonas det inte lika tydligt. Flera barnmorskor anger att de inte väger in kroppskonstitutionen i mötet med kvinnan och att vikten inte har så stor betydelse utan att det är andra faktorer som avgör om de kommer att uppleva problem under graviditeten med kvinnan. Någon enstaka barnmorska anger att viktregistrering är mycket betydelsefull under graviditeten. 11

Med tanke på att betydande viktuppgång under graviditet medför långsiktig risk för övervikt framförallt om kvinnan inte lyckas nå ursprungsvikten inom ett år efter förlossningen är det av största vikt att väga kvinnan under hela graviditeten och ge adekvata råd där det behövs. Överviktiga och feta kvinnor är redan identifierade vid inskrivningen och tenderar inte att gå upp mer i vikt under sin graviditet än sina normalviktiga medsystrar [22]. En ökad uppmärksamhet på kvinnans vikt även hos normalviktiga och överviktiga i samband med graviditet är därför befogad. Vågar Ingen av mödravårdscentralernas vågar var kvalitetssäkrade eller kalibrerade och anledningen till detta är att sådana vågar är mycket dyra. Då vikt är ett laboratorievärde som vilket annat som helst och som används för att ställa diagnos och upptäcka komplikationer vore det önskvärt att vågarna var både kvalitetssäkrade och kalibrerade. Det är heller inte ovanligt att man flyttar under graviditeten och därmed byter mödravårdscentral. Resultatet i den här undersökningen visar att det kan skilja 0,9 kg i vikt beroende på vilken mödravårdscentral man besöker. SAMMANFATTNING Övervikt och fetma är vanligt vid inskrivning i mödravården. Många av barnmorskorna väger in kroppskonstitutionen i mötet med den gravida kvinnan. Man förutser problem under graviditeten med framförallt den underviktiga och den feta kvinnan. Vågarna vid Mödravårdcentralerna är inte kalibrerade och kvalitetssäkrade och skiljer sig åt vid kontrollvägning. 12

REFERENSER 1. World Health Organization Obesity: Preventing and managing the global epidemic. WHO Technical Report Series 894, World Health Organization, 2000. 2. Torgerson J.S. Obesitas, utredning och behandling i primärvården, 2005. http//www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=425 3. Statens beredning för medicinsk utvärdering. Fetma problem och åtgärder. En systematisk litteratur översikt. SBU, 2000. 4. Torgerson J.S, Flodmark C-E, Andren P.Övervikt och fetma. Läkemedelsboken 2005/2006, sid 141-142. 5. Larsson B et al.abdominal adipose tissue distribution, obesity and cardiovascular disease and death: 13 year follow up of participants in the study of men born in 1913. Br Med J, 1984 ;288:1401-4. 6. Lapidus L et al.distribution of adipose tissue and risk of cardiovascular death: a 12 year follow-up of participants in the population study of woman in Gothenburg. Br Med J, 1984 ;289:1257-1261. 7. Hendel H.W. Galdestenspatogenetiske faktorer i relation till kropssammensaetning og fedtvaevstopografi, glucosetolerance og insulinsensitivitet hos fedmepatienter. Avhandling, Köpenhamns Universitet: Köpenhamn 1997. 8. Grunstein R.R and Wilcox I. Sleep disordered brething in obesity, in Obesity, C. I Editor. 1994, Balliere Tindal s Clin Endocrinol Metab:London. 9. Felson D.T. Weight and Osteoarthritis. J Rheumatol, 1994; 22:7-9. 10. Roubenoff R et al. Incidence and risk factors for gout in white men. JAMA, 1991; 226: 3004-3007. 11. Torgersson J.S. Obesitas, Primärvårdens Nyheter. 1999; 6:29-47. 12. Sobal J and Stunkard A.J. Socioeconomic status and obesity: a review of the literature. Psychol Bull, 1989; 105: 260-275. 13. Lake JK, Power C, Cole TJ. Women s reproductive health: the role of body mass index in early adult life. Int J Relat Metab Disord 1997; 21:432-8. 14. Rich-Edwards JW, Goldman MB, Wilett WC, Hunter DJ, Stampfer MJ, Colditz GA, et al. Adolescent body mass index and infertility caused by ovulatory disorders. Am J Obstet Gynecol 1994; 171:171-7. 15. Sebire NJ, Jolly M, Harris JP, Wadsworth J, Joffe M, Beard RW, et al. Maternal obesity and pregnancy outcome. A study of 287 213 pregnancies in London. Int J Obes Relat Metab Disord 2001; 25:1175-82. 16. Jared M, Baeten BA, Bukusi EA, Lambe M. Pregnancy complications and outcomes among overweight and obese nulliparous women. Am J Public Health 2001; 91: 436-40. 13

17. Kaiser PS, Kirby RS. Obesity as a risk factor for cesarean in a lowrisk population. Obstet Gynecol 2001; 97:39-43. 18. Galtier-Dereure, F, Boegner C, Bringer J. Obesity and pregnancy: complications and cost. Am J Clin Nutr 2000; 71(Suppl):1242-8. 19. Cnattingius S, Bergström R, Lipworth L, Kramer MS. Pregnancy Weight and the risk of adverse pregnancy outcomes. N Engl J Med 1998; 338:147-52. 20. Stephansson O, Dickman PW, Johansson A, Cnattingius S. Maternal weight, pregnancy weight gain, and the risk of antepartum stillbirth. Am J Obstet Gynecol 2001; 184:463-9. 21. Arbets- och referensgruppen för perinatologi. Intrauterin fosterdöd ( IUD). Svensk förenings för obstetrik & gynekologi arbets- och referensgruppers rapportserie; 2002. ARG-rapport nr 47. http://www.sfog.se/infarg47.htm 22. Linné Y, Dye L, Barkeling B, Rössner S. Weight development over time in parous women. The SPAWN study 15 years follow-up. International Journal of Obesity. Under publicering. 23. Andersen T, Rissanen A, Rössner S (red). Fetma/fedme en nordisk lärobok Studentlitteratur 1998 Kap 7.1:322-324. 24. Stunkard A, Sorensen T,Shellsinger F. Use of the Danish Adoption Register for the study of obesity and thiness. In S.Kety (td.) The Genetics of neurological and psyciatric disorders (pp115-120). 1980 New York, Raren. 25. Forsum E, Boström K, Eriksson B, Olin-Skoglund S. Kvinnans vikt före och under graviditet har betydelse för barnet. Läkartidningen 2003; 48:3954-58. 26. Kieler H. Ökad risk för graviditetskomplikationer och fosterdöd hos överviktiga kvinnor. Läkartidningen 2002; 99:39-40. 27. Stephansson O. Epidemiological studies of stillbirth and early neonatal death [avhandling]. Stockholm:Karolinska institutet, 2002. 28. Gilljam H. Rökavvänjning.http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=625 29. Öhlin A, Rössner S. Factors related to body Weight changes during and after pregnancy:the Stockholm Pregnancy And Weight Development Study. Obes Res 1996; 4:271-6. 30. Kleinman J. Maternal weight gain during pregnancy:determinants and consequences. NCHS Working Paper Series no 33. Hyattsville, Md: National Center for Health Statistics, Public Health Service, US Department of Health and Human Services 1990. p. 24. 31. Rössner S. Pregnancy, weight cycling and weightgain in obesity. Int J Obes Relat Metab Disord 1992;16:145-7. 32. Mullins A. Overweight in pregnancy. Lancet 1960; i: 146-7. 33. Dahlberg Jenny. Tjock! Miss Tjockien. Bokförlaget DN. 14

Bilaga 1

Bilaga 2 Motiveringar Figur 5 1) Kan också vara stora problem. Anorektiker oroar sig för vikten. Smala kvinnor SF-mått som ej ökar. 2) Eventuellt rädd för viktökning, dålig kroppsuppfattning. Ätstörning. Kan vara tvärtom glad över viktökning äntligen. Kan vara orolig versus lättad/glad/nöjd. 3) Eventuellt dålig kosthållning, väger för lite. 4) Ser ut att vara en anorektisk kvinna. Kommer ej att äta rätt, ej att gå upp i vikt. Tillväxthämning på barnet. Lägger förmodligen ner amningen. 5) Anorexi? Måltider hur fungerar det? Samtal om kost. Kanske bara liten i kroppen. Ibland vill inte dessa kvinnor väga sig. Hur kommer det att bli när barnet är fött? Eventuellt psykologkontakt, dietist. 6) Min tanke anorexia. Annars ser jag inga problem. 7) Ser anorektisk ut. Kommer hon att äta tillräckligt, kan bli problem. Finns även kvinnor som är smala utan att vara anorektiker. 8) Vikten är ofta inget problem i sig. Andra saker spelar större roll exempelvis acceptansen av graviditeten. Stabiliteten i förhållandet, förmågan att acceptera att kroppen förändras, ekonomiska förändringar. Oro för jobb etc. Dessa saker tror jag har större betydelse för normal/onormal viktförändring än hennes kroppskonstitution. 9) Hon är lätt att palpera. Får troligen lätt förlossning. 10) Motivering till samtliga bilder figur 6-9: Ta reda på hur kvinnans matvanor ser ut. Finns/funnits anorexi/bulemi? Vågen är jätte viktig under graviditeten. Man kan lura sig på de extremt överviktiga att de ej ökar så mycket i vikt. Vissa behöver mycket stöttning oavsett om man är mager eller överviktig. 11) Anorektiker? Tillräckligt med mat? Men man kan vara smal utan att vara anorektiker. Om anorexi stora problem. 12) Motivering till samtliga bilder figur 6-9: Jag bedömer inte alls patienten efter hennes kroppsform. Det handlar om kvinnan upplevelse av sin kropp och om det eventuellt kan ha betydelse för graviditeten. Oftast har det ingen betydelse alls. 13) De problem som man mest arbetar med hos den gravida kvinnan sitter inte utanpå. 14) Anorektiker/??/Fysisk aktivitet? Psykiska problem för övrigt? Normalt liten / inga problem. Vad gömmer sig bakom ätstörningen? Om anorexi svårt hitta dietist/ bra stöd. Psykologstöttning finns för övrigt. Måltidsrytm? Sedan med barnet - amningstrassel? 15) Anorektiker. Försvarsinställd. Kommer och paratas mycket om mat. Vill sitt barn väl, förmår inte fullt ut dåligt samvete. Barnet kommer förmodligen att klara vikten bra. Annars är hon den långa slanka typen som kommer att vara helt komplikationsfri. (Tolkningsfråga av bilden.)

16) Nej 17) Ätstörning? Psykiska problem? Eventuell aktualisering under graviditeten. Lyhördhet. 18) Föder ofta snabbt. Oftast inga problem. Lätta att palpera. Anorexia? Kanske liten viktuppgång, kan oroa tillväxten av barnet och dylikt. Kanske föranleder ultraljudsundersökning i onödan eller motiverad. Tillväxthämning. 19) En mycket mager kvinna tänker man alltid på anorexia. Finns inget av det då man tar upp anamnes utan det är en lång och slank kvinna, ingen ökad risk för problem. 20) För det mesta inga problem. Kvinnan själv oroas ibland över att inte gå upp i vikt. 21) Nervös? Rökare? Anorektiker? Kroppsfixering? Rädd för att gå upp i vikt? Vet ej. 22) Eventuellt kroppsmedveten kvinna. Eventuell rökare. Eventuell anorexi patient. Rädd för att öka för mycket i vikt. Stressad? 23) Kanske har ätstörningsproblem. Störd kroppsuppfattning eventuellt problem med anknytning. Eventuellt svårt att acceptera viktökningen under graviditeten. 24) Troligtvis inga problem om det är naturlig slankhet. Hon kan också vara underviktig med ätstörning i bakgrunden, så man får hålla ett öga på viktuppgången.

Bilaga 3 Motiveringar Figur 6 1) (Omöjligt) att förutsäga. Vad är (över) vikt - mycket svårt. Uppgång, vad är ödem. 2) Känslan att detta är en kvinna som tar graviditeten som den kommer. 3) OK. 4) Vältränad. Tillsynes sund kvinna. Förhoppningsvis inga problem som man kan se på kroppen. 5) Viktkontroller. Kostinformation. Fysisk aktivitet. 6) Normal kvinna. Inga synpunkter. 7) Ser vältränad ut. 8) 9) Lätt att palpera. 10) Se motivering bilaga 2. 11) Går ej att utläsa motiveringen. 12) Se motivering i bilaga 2. 13) Viktmässigt Kostvanor efterfrågas alltid/ måltidsrytm intränad? Fysisk aktivitet/ vanor? 14) Troligen rätt komplikationsfri. 15) Nej. (obs barnmorskan angav 101 mm på VAS-skalan). 16) Känner ingen speciell oro för denna kvinna. 17) Verkar normalviktig. Troligen inga besvär. 18) Normal kvinna beträffande längd och vikt. Inga speciella problem förväntas. 19) Svårt att förutsäga. För det mesta inga som helst problem. Lagom i det mesta. 20) Omöjligt att säga vilket. 21) Sund kroppsinställning. Troligtvis harmonisk med sin kropp. Tar den viktuppgång som blir under en graviditet med ro. 22) Förväntar mig inga problem eftersom ser normalviktig ut. 23) Jag tolkar denna kvinna som normalviktig. Blir troligtvis inga problem med en normal graviditet och normal viktuppgång. Alltid viktigt med uppföljningen på efterkontrollen.

Bilaga 4 Motiveringar Figur 7 1) Svårt att förutsäga. 2) Beroende på person men tror inte att det blir några speciella problem. 3) Graviditetsdiabetes, kostvanor. 4) Något överviktig. Kan få problem med rygg, bäcken. Eventuell blodtrycksförhöjning. 5) Viktkontroller. Kostinformation. Samtal om fysisk aktivitet. 6) Inga problem. 7) 8) 9) Svårare att palpera. Foglossningsbesvär? 10) Se motivering bilaga 2. 11) Se motivering bilaga 2. 12) 13) Måltidsordning/kostvanor. Prat att inte äta för två extra. Fysisk aktivitets diskussion - bra att vara i rörelse. Denna patient kan gå upp mycket under graviditeten. 14) Inga större problem under graviditeten. Troligen lite glukosuri. P-glukos inom normalgräns dock övre halvan. Diabetes risk på kvinnan senare! Satsa på kostinformation. 15) Både ja och nej. 16) Stort barn? B-glukos? Prata kost. Hypertoni? Svullnad? Graviditetstoxicos? 17) Troligen inga problem. 18) Hade varit lättare om du skrivit längd och vikt. Även denna kvinna upplever jag som en patient där vikten inte har stor betydelse. 19) Lite svårare ibland. Hur värdera viktökningen under graviditeten? 20) Omöjligt att säga vilket. 21) Kan känna ängslan att öka i vikt för mycket eftersom hon redan är mullig. Eller också bryr hon sig inte för när man är gravid går man upp ändå i vikt. Som bör ges viss kostinformation efter behov. Inga större problem. 22) Troligen inga större problem. Behöver kanske kostinformation. Råd att motionera. 23) Kan bli problem om hon arbetat mycket med sin vikt och kanske minskat vikten mycket före graviditeten. I de fallen skulle kvinnan behöva stöd med kosten under graviditeten. Risk för stora problem efter, speciellt vid täta graviditeter. andra kvinnor är sunda och lite runda. De mår bra och ökar inte särskilt mycket under graviditeten.

Bilaga 5 Motiveringar Figur 8 1) Oftast går de överviktiga kvinnorna inte upp speciellt mycket under graviditeten. 2) Ytterligare viktökning som kan ge problem eventuellt vid förlossning eller svårt att röra sig efteråt. Kostrådgivning fast utan att pressa eller stressa mamman är svårt. Kan vara rädd att visa sig offentligt och därför inte komma ut och röra sig så mycket. Stöttning. 3) Övervikt = problem. Ryggbesvär. Graviditetsdiabetes etc. 4) Överviktig, kommer att få besvär med ryggen och höfter. Blodtrycksförhöjning. Gestationsdiabetes. 5) Svårt att känna fosterläge. Graviditetsdiabetes? Risk patient förlossning. Motivera till dietistkontakt (svårt att få tid). Fysisk aktivitet. 6) Kan vara svårt att mäta SF-mått. Oftast skicka till ultraljud för att avgöra fosterläge. 7) Kommer nog att få belastningssymtom från rygg och knän. Svårt mäta SF-mått. Svårt känna fosterläge. 8) 9) Svårt mäta SF-mått korrekt, samt palpera. Hon kan få en jobbig förlossning. Lättare hypertoni. Problem med foglossning. 10) Se motivering bilaga 2 11) Belastningsbesvär. Svårt följa barnets tillväxt med SF-mått. Fosterläge? Svårt få bra ultraljud. Är dessutom patienten???? får hon besvär i tidig graviditet med sin mage. 12) Se motivering bilaga 2 13) Eventuellt problem att mäta och fastställa FFD för övrigt ua. 14) Måltidsordning osv. Viss oro inför förlossning/snitt/ då en stor patient ju är en risk. MEN man vet aldrig. Det har sina svårigheter att angripa övervikten men dessa patienter går ju sällan upp särskilt mycket/men väcka tankar inför framtiden/ amningsmotivera osv. SF-mätning/Lägesbedömning. Svårare. Gestationsdiabetes? Generellt tror jag att feta får sämre vård. Anorektiker erbjuds lättare psykologkontakt/ men en STOR kan ju behöva det lika väl men får nog inte samma chans. 15) Högt blodtryck, högt P-glukos. Svårpalperad. Troligen stort och välgött barn. Om hon inte utvecklar en toxicos för då föder hon antagligen vecka 31-34. 16) Ja. Svårmotiverad när det gäller kost och motion. 17) Stort barn, stora problem. Samma tankar som ovan men mycket mer uttalade.

18) Mera fysiska problem med värk i ben, varicer, ödem. Blodtrycksförhöjning. Svårpalperade. Svårigheter bedöma fosterläge auskultera fosterljud. Föranleder ofta ultraljud gånger flera. Svårt prata kost, diet under graviditet. Svårt med motivationen under pågående graviditet. 19) En kraftigt överviktig kvinna får mer problem då påfrestningarna på kroppen ökar. 20) Sällan så stor viktökning under graviditeten. Hos mycket överviktiga ibland svårt att följa barnets tillväxt. 21) Trombosrisk. Sämre att mäta SF-mått risk? Tillväxthämning? Svårare att motionera. Alla tjocka får inte problem. 22) Svårt mäta SF-mått. Kraftigt överviktiga kvinnor brukar inte öka så mycket i vikt. Hon vet om sin övervikt och kommer nog inte att prata så mycket om det. Viktskattning för att se fostertillväxten. Trombosrisk. Risk för bäcken besvär och sjukskrivning. 23) Vet att graviditetsutfallet är sämre för överviktiga. Motionerar troligen inte----- dålig kondition. Mer bekymmer med ryggont, höfter, varicer osv. Ökad trombosrisk. Svårare att följa tillväxten och palpera läge. 24) Svårt att palpera och göra rätt bedömning av tillväxt av barnet, läge etc. Ökade medicinska risker för modern; gestationsdiabetes, trombos, förlossningskomplikationer mm. Belastningsproblem kvarstår även efter graviditeten. Hälsorisker och sämre läkningsförmåga. Risk för barnet att få samma kost och överviktsproblem.

FoU-centrum Primärvården Skaraborg Storgatan 18, 541 30 Skövde Tfn: 0500-47 85 94, Fax: 0500-47 85 98 Hemsida: www.vgregion.se/fouskaraborg