Blomgren et l Få indiktioner för ntiiotikprofylx John Blomgren Speilistkliniken för Sjukhustndvård Göteorg Kungälv, Folktndvården, Västr Götlndsregionen Gunnr Dhlén Orl mikroiologi, Institutionen för odontologi, Shlgrensk kdemin, Göteorgs universitet Ulri Dohnhmmr Strm, Soln Anders Heimdhl Käkkirurgi, Institutionen för odontologi, Krolinsk institutet, Stokholm John Struwe Strm, Soln, Smittskyddsinstitutet, Soln Ylv-Britt Whlin Orl dignostik, Institutionen för odontologi, Umeå universitet Mikel Zimmermn BZB CreSystems AB, Lidingö E-post: mz@z.se Artikelförfttrn är medlemmr i Strm:s (Smverkn mot ntiiotikresistens) tndvårdsgrupp. Ing jäv/ eroendeförhållnden föreligger. Smmnfttt Tndläkrns förskrivning v ntiiotik hr ökt under senre år. Strm (Smverkn mot ntiiotikresistens) redovisr situtioner där ntiiotikprofylx kn gör nytt oh tillfällen då det inte hr någon evisd effekt. Godkänd för puliering 7 oktoer 2009 Förekomsten v kterier med resistens mot ntiiotik ökr, smtidigt som utveklingen v ny ntiiotik minskr. För tt minsk uppkomst oh selektion v resistent stmmr är det därför nödvändigt tt sök eliminer övernvändning oh felnvändning v ntiiotik. Situtionen i Sverige oh i vår nordisk grnnländer är fortfrnde reltivt gynnsm, men i mång delr v världen är resistent kterier så vnlig oh de kvrvrnde ehndlingslterntiven så uttömd tt mn, ur infektionssynpunkt, tlr om en sitution liknnde den pre-ntiiotisk ern. Även i de nordisk ländern orskr den öknde resistensen ehndlingsprolem, ökde kostnder, ökt lidnde oh dödsfll. Modern sjukvård är inte möjlig utn tillgång till effektiv infektionsehndling oh profylx. Antiiotikresistens är ett väsentligt hot mot glol välfärd, ekonomi oh utvekling. Europeisk smittskyddsinstitutet ed hr eräknt tt irk 37 000 personer årligen vlider till följd v vårdrelterde infektioner, vrv flertlet orsks v multiresistent kterier. tndvårdsgrupp för rtionell ntiiotiknvändning I Sverige retr Strm (Smverkn mot ntiiotikresistens) på regeringens uppdrg för tt evr möjligheten till effektiv ntiiotikehndling v infektioner hos människor oh djur. Sedn ett pr år tillk hr Strm en grupp som retr med tndvårdsfrågor. I denn rtikel presenterr Strms tndvårdsgrupp underlget för rtionell ntiiotikprofylx inom tndvården. I texten redoviss någr situtioner där det finns evidens för tt ntiio tikprofylx kn gör nytt, smt situtioner där det skns underlg för tt ge ntiiotikprofylx. rekommendtioner ngående ntiiotikprofylx De ntionell rekommendtioner som erör ntiiotikprofylx i tndvård är Soilstyrelsens råd oh nvisningr [1] smt Svensk Infektionsläkrföreningens vårdprogrm för infektiös endokrdit [2] respektive inopererde ledproteser [3]. Fler lndsting oh regioner hr okså egn rekommendtioner. En fullständig redovisning v det vetenskplig underlget för nvändndet v ntiiotikprofylx vid kirurgisk ingrepp kommer tt redoviss i form v en su-rpport, som eräkns vr klr våren 2010. tndvårdens ntiiotikförskrivning Av ll ntiiotik som säljs på reept i Sverige är ungefär 8 proent förskrivet v tndläkre. Endst ett fåtl sustnser nvänds inom tndvården men för dess sustnser är ndelen v den totl reeptförskrivningen högre, peniillin V 23 proent, metronidzol 18 proent, klindmyin 13 proent oh moxiillin 13 proent. Stor skillnder kn ses melln olik lndsting (figur i). Totlt sett hr tndläkrns förskrivning v ntiiotik ökt under senre år. Peniillin V dominerr förskrivningen, oh hr ökt något, smtidigt som förskrivningen v klindmyin hr flerdults (figur ii). Vid peniillinllergi rekommenders oft klindmyin som lterntiv. I vd mån klindmyin ges på grund v äkt verifierd peniillinllergi eller ej är okänt. Det förefller dok osnnolikt tt llergiern skulle h ökt i sådn omfttning tt det motsvrr den förändrde förskrivningen. Orsken står nog snrre tt finn i en glidning i förskrivningsmönstret. Kunskpen om på vilk indiktioner tndläkre förskriver ntiiotik är egränsd. Det finns okså dålig kunskp om i vilken grd tndläkre förskriver ntiiotik i föreyggnde syfte (profylx) oh till vilk ptienter [4]. 50 tndläkrtidningen årg 101 nr 14 2009
Antiiotikprofylx inom tndvården risker med ntiiotiknvändning Effekten v ntiiotik sk ställs mot riskern för iverkningr, llergisk rektioner oh utveklndet v resistens hos kterier. Mång ptienter söker sjukvårdens kutmottgningr för ntiiotikrelterde iverkningr [5]. Prolemen med Clostridium diffiile-infektion, vilken huvudskligen är ntiiotikutlöst, ökr i Sverige. Förutom iverkningsrisker som är speifik för ntiiotik, finns okså riskern med läkemedelsinterktioner oh därmed ndr iverkningr. Prolemet ökr i en efolkning där llt fler individer mediinerr med llt fler olik läkemedel. Risken för resistensutvekling inneär i förlängningen okså en risk för ehndlingssvikt vid eventuell kommnde infektioner hos den enskilde [1]. Dessutom inneär påverkn på normlflorn en ökd risk tt smitts med resistent kterier som mrs om mn exponers för dess [6, 7]. 40 35 30 25 20 15 10 5 n Metronidzol n Klindmyin n Amoxiillin n V-peniillin indiktioner för ntiiotikprofylx Föreyggnde ntiiotikehndling inför ingrepp i munhåln är vnligt förekommnde. Det finns dok ytterst få vetenskplig elägg till stöd för dett [8]. Mång rekommendtioner hr sitt ursprung mer i gml trditioner än i vetenskp. Dt oh uppfttningr från ndr kirurgisk disipliner hr i mång fll överförts till oh pplierts på orl ingrepp. Bristnde kunskp om risker med ntiiotiknvändning hr medfört en onödigt frekvent nvändning v profylx. Antiiotikprofylx sk inte nvänds för»säkerhets skull«. Endst i ett fåtl ehndlingssitutioner finns skäl tt överväg ntiiotikprofylx. Med profylx mens dministrering v ntiiotik i vsikt tt föreygg infektion utn tt ptienten hr någr teken på infektion. Finns infektion dministrers ntiiotik i vsikt tt ehndl. I den följnde texten diskuters ett ntl vnlig ptienter i klinisk tndvård. A. Profylx mot lokl sårinfektion Implnttkirurgi oh ndr poliklinisk orlkirurgisk åtgärder Det finns en ökd risk för infektioner vid ike ren kirurgi. Orl ingrepp sker i en så klld len ontminted miljö, där rriären melln den kteriekoloniserde slemhinnn oh underliggnde vävnd öppns upp genom ingreppet. Opertionens längd (> 3 h) påverkr okså risken för lokl sårinfektion, så klld surgil site infetion. Införnde v främmnde kroppr (till exempel osteosyntesmteril) är ytterligre en riskfktor. Det finns en svg evidens för tt 2 g moxiillin givet 1 timme preopertivt minskr risken för förlust v fixtur. Risken för fixturförlust är dok så liten oh målgruppen så stor tt vinsten med ntiiotikprofylx i normlfllet inte kn nses Stokholm Skåne Västr Götlnd Klmr Norrotten Blekinge Östergötlnd Gotlnd Södermnlnd Kronoerg Västmnlnd Figur I. All förskriven ntiiotik v tndläkre per län 2008. Reept per 1 000 invånre. Dt från Apoteket AB:s sttistiksystem Xplin 35 30 25 20 15 10 5 Jönköping Gävleorg Jämtlnd Uppsl Hllnd Västernorrlnd Värmlnd Örero Dlrn Västerotten 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 Figur II. All förskriven ntiiotik v tndläkre 2000 2008. Reept per 1 000 invånre. Dt från Apoteket AB:s sttistiksystem Xplin n Metronidzol n Klindmyin n Amoxiillin n V-peniillin»Föreyggnde ntiiotikehndling inför ingrepp i munhåln är vnligt förekommnde. Det finns dok ytterst få vetenskplig elägg till stöd för dett.«tndläkrtidningen årg 101 nr 14 2009 51
Blomgren et l stå i proportion till de risker oh iverkningr som ntiiotikdministreringen kn inneär [9]. Detsmm gäller även övrig poliklinisk orlkirurgisk ingrepp, som oft utförs inom llmän tndläkrprxis (till exempel opertivt vlägsnnde v visdomständer). Det finns ingen evidens för tt ntiiotik i dess situtioner föreygger infektioner hos i övrigt frisk ptienter. Käktrum I smnd med kirurgisk ehndling v käkfrkturer med öppen förindelse till trumområdet finns evidens för ntiiotikprofylx. Flerdosehndling ger ingen fördel jämfört med engångsdos [10]. Vid trum med enrt tndskdor, typ exrtikulerde eller totlluxerde tänder, finns vnligtvis ingen indiktion för ntiiotikprofylx. Avnerde orlkirurgisk ingrepp smt ortogntkirurgi Profylktisk ntiiotikehndling kn vr ktuell vid käkkirurgisk ingrepp på en i övrigt frisk ptient där mn vet tt ingreppet medför en ökd infektionsrisk eller där opertionsresulttet myket llvrligt kn skds om infektion tillstöter, till exempel ortogntkirurgisk ingrepp [11]. B. Profylx mot lokl sårinfektion oh generell infektion (sepsis) till ptienter med nedstt infektionsförsvr Brister i olik delr v infektionsförsvret ökr risken för olik typer v infektioner. Endst de ptienter som hr ett nedstt ntikteriellt försvr sekundärt till sjukdom eller mediinering, det vill säg ett lågt ntl neutrofil grnuloyter (neutrofil grnuloyter < 0,5 x 10 9 /l), är i ehov v ntiiotikprofylx. Endst orl ingrepp som är solut nödvändig sk ske under den neutropen perioden oh då på speilistklinik i när smråd med ehndlnde läkre. Dess ptienter kn vrier i sin låg ntl neutrofil grnuloyter. I llmäntndvård kn det därför vr lämpligt tt redn vid värden < 1,0 x 10 9 /l h kontkt med ehndlnde läkre, dels för tt värder det orl ingreppets lämplighet, när det tidsmässigt äst kn plners in, oh om ntiiotikprofylx är nödvändigt. Det finns även viss speifik sjukdomstillstånd som kroniskt grnulomtös sjukdomr vnligen medfödd funktionsstörningr v neutrofil grnuloyter som ger en kvlittiv försämring v ntikteriellt försvr. Mång tillstånd oh mediineringr inneär tt ptienten främst hr en ökd risk för utveklnde v virl infektioner eller svmpinfektioner, oh dett motverks inte v ntiiotikprofylx. Tvärtom kn onödig ntiiotik till dess ptienter inneär en mediinsk risk på grund v de störningr i normlflorn dett kn inneär. C. Profylx till ptienter med normlt infektionsförsvr men med ett lous minoris resistentie Endokrditrisk Nyligen pulierdes uppdterde riktlinjer från h (Amerin Hert Assoition) där mn understryker tt riskern med ntiiotikprofylx överväger nyttn för ptienten [12]. Antiiotikprofylx mot endokrdit ör fortsättningsvis ej rekommenders utn endst övervägs för enskild ptienter som riskerr ett myket llvrligt förlopp vid en infektiös endokrdit [2]. De ptientgrupper där mn efter individuell edömning kn överväg tt ge ntiiotikprofylx är n ptienter med inopererd klffprotes n ptienter med genomgången endokrdit n ptienter med komplierde medfödd vitier med ynos. De ingrepp som eventuellt kn li föremål för övervägnde om ntiiotikprofylx är orl ingrepp som tndextrktion, orlkirurgi, prodontl kirurgi, iopsitgning oh depurtion. De ntiiotikregimer som rekommenders om mn skulle vilj ge profylx i enskild fll är n moxiillin, 2 g per orlt 1 timme före ingrepp n vid p-llergi: klindmyin, 600 mg per orlt 1 timme före ingrepp. Br tndhäls oh r munhygien hr vists minsk risken för klffsjuk individer tt insjukn i endokrdit [2]. tillstånd där indiktioner för ntiiotikprofylx skns Ledproteser Den vnligste etiologin till ledprotesinfektioner är stfylokoker, särskilt kogulsnegtiv, en mikroorgnism som vnligtvis inte finns i munhåln. De kterierter som dominerr vid ledprotesinfektioner tillhör inte munhåleflorn. Det finns endst enstk fllrpporter med ledprotesinfektioner orskde v munhålekterier. I djurförsök hr mn inte kunnt vis tt tndehndling leder till ledprotesinfektioner. Därmed kn mn slå fst tt de flest ledprotesinfektioner inte orsks v kteriemi efter tndehndling. Alltså skns rgument för tt denn myket stor ptientgrupp sk erhåll ntiiotikprofylx. Antiiotikprofylx vid tndingrepp på frisk ptienter med ledprotes kn i dg således inte rekommenders [3]. Stentr, shuntr, pe-mker, v k, ndr implntt Resonemnget kring dess ptientgrupper följer resonemnget kring ledproteser ovn oh således ehöver inte heller dess ptientgrupper ntiiotikprofylx inför tndehndling. Även i dess ptientgrupper är det stfylokoker som är den vnligste orsken till infektioner oh smndet med tndehndlingr är svgt 52 tndläkrtidningen årg 101 nr 14 2009
Antiiotikprofylx inom tndvården oh det finns tydlig rekommendtioner [8] för tt dess ptientgrupper inte ehöver ntiiotikprofylx. Avsknd v mjälte Mjälten deltr på olik sätt i kroppens infektionsförsvr. Ett vlägsnnde v dett orgn inneär en ökd infektionsrisk för ptienten. Denn ökde infektionsrisk gäller mest för kpselildnde kterier, till exempel pneumokoker, oh är således inte relevnt i smnd med tndehndling. Bisfosfontehndlde ptienter Det finns inte någon vetenskp kom påståenden om tt ntiiotikprofylx skyddr mot uppkomst v isfosfontrelterde osteonekroser vid tndextrktioner, et eter. Dett gäller åde vid perorl- oh vid intrvenös ehndling. Dess ptienter sk lltså inte h ntiiotikprofylx vid tndehndling. Det är däremot v ytterst vikt tt dess ptienter i ett tidigt skede v sin isfosfontehndling fångs upp v tndvården oh ges intensiv föreyggnde tndvård oh profylktisk munhälsoehndlingr för tt undvik tt infektioner senre utvekls i käkenet. Cystisk firos Ptienter med ystisk firos hr en ökd risk för viss former v lunginflmmtion men dess infektioner hr inte något tt gör med de kterier vi normlt finner i munhåln, vrför det till dess ptienter på grund v ders dignos inte rekommenders ntiiotikprofylx vid tndehndling. Dietes Insulinehndld dietes är inte någon indiktion för ntiiotikprofylx. Vid långvrig sjukdomsild med dåligt inställt lodsoker oh sjukdomskompliktioner från fötter, njurr, ögon, med mer, får en individuell edömning görs inför käkkirurgisk ingrepp. Dilysptienter Det finns inte något vetenskpligt stöd för tt infektioner hos dilysptienter härrör från ingrepp i munhåln. Antiiotikprofylx rekommenders därför inte. Downs syndrom Downs syndrom inneär en ökd risk för hjärtmissildningr oh dett hr tidigre nsetts vr en nledning till tt ge denn ptientgrupp ntiiotikprofylx. Nu rekommenders endst endokrditprofylx på strikt indiktioner (se ovn) oh inte på grundvl v dignosen Downs syndrom. Mn finner även former v nedstt infektionsförsvr hos dess ptienter men inte i så stor grd tt det ensmt utgör indiktion för ntiiotikprofylx. Hjärtsjukdom Dignoser som septumdefekter, låsljud, oronr krnskärlssjukdom, oronr y pss-opertion, hjärtinfrkt, flimmer oh ndr rytmruningr, hr ll det gemensmt tt de inte medför någon ökd infektionsrisk oh därmed är det inte indiert med ntiiotikprofylx till dess ptientgrupper. Orgntrnsplnterde ptienter Den immunosuppressiv ehndlingen efter orgntrnsplnttion är främst riktd mot funktionen hos t-lymfoytern, vilket inneär tt orgntrnsplnterde ptienter vnligen hr en ökd risk för svmp- oh virusinfektioner men inte för kteriell infektioner. Hjärttrnsplnterde ptienter är inte tt etrkt som endokrditriskptienter. I normlfllet rekommenders orgntrnsplnterde således inte ntiiotikprofylx. Läkemedelsehndlingr ändrs oft oh det kn därför vr klokt tt diskuter med nsvrig läkre inför lodig ingrepp. Reumtisk sjukdomr, utoimmun systemsjukdomr Vid ehndling v reumtisk sjukdomr oh mång ndr utoimmun sjukdomstillstånd nvänds läkemedel som sätter ner infektionsförsvret. Det är dok inte vnligt med så pss krftig påverkn på de neutrofil grnuloytern tt ntiiotikprofylx rekommenders. Dett gäller även vid ehndling med kortison. Vid långtidsehndling med kortison i hög doser är det svårt tt sätt en generell gräns som gäller för ll underliggnde sjukdomr. Ett riktmärke på när ntiiotikprofylx kn ehöv ges är en dgsdos på 20 mg prednisolon. Vid långtidsehndling med kortisondoser på > 20 mg per dg ör mn smråd med ehndlnde läkre för tt diskuter grden v påverkn på infektionsförsvret mot kteriell infektioner. Strålehndlde ptienter Ptienter som hr genomgått högdosstrålehndling mot käken får en förändrd envävnd, med en ökd risk för så kllde osteordionekroser. Strålskdorn orskr livslång förändringr i vävnden. Även kring dess ptienter skns studier kring effekt v ntiiotikprofylx. Det råder ändå prxis tt till dess ptienter rekommender ntiiotikprofylx vid enskdnde ingrepp oh tt dess rekommendtioner inte är tillämpr vid ingrepp i tänder eller i mjukvävnd [13]. smmnfttning Antiiotikprofylx inom tndvården ör inskränks till det fåtl situtioner där den möjlig vinsten kn förvänts vr större än den förväntde risken. Risken för kompliktioner måste i vrje enskilt fll vägs mot nyttn med ehndling.»antiiotikprofylx inom tndvården ör inskränks till det fåtl situtioner där den möjlig vinsten kn förvänts vr större än den förväntde risken.«tndläkrtidningen årg 101 nr 14 2009 53
44 SAMMANFATTAT Dtortomogrfi nvänds oft vid odontologisk röntgenundersökningr. Konventionell dtortomogrfi introduerdes år 1972 oh nu finns dtortomogrfer vid ll mediinsk röntgenvdelningr. Digitl volymtomogrfi är en typ v dtortomogrfi som sedn slutet v 1990-tlet kommit till stor nvändning vid odontologisk undersökningr. Konventionell dtortomogrfi ger hög stråldoser men med volymtomogrfi kn stråldosen reduers väsentligt. Konventionell dtortomogrfi nvänds vid utredning v nsiktstrumt oh tumörer medn volymtomogrfi vnligen nvänds vid undersökning v tänder oh käkr. tortomogrfi (t) nvänds i dg frekvent vid ildfrmställning v käk- oh nsiktsområdet. All rdiologisk undersökningr sk sers på klinisk informtion oh relevnt klinisk frågeställningr. En dekvt utredning är en utredning där resulttet positivt eller negtivt ändrr ptientehndlingen eller styrker klinikerns di gnos [1]. Dett är särskilt viktigt när det gäller dtortomogrfi eftersom undersökningen är dyr oh kn ge myket hög stråldoser till ptienten. Fördelen med dtortomogrfi frmför ndr tekniker är tt den ger ilder med hög kontrstupplösning vilket gör tt vävnder med mindre än 1 proent skillnd i fysisk densitet kn urskiljs. t är en digitl teknik som ger ilder v tunn skikt med vriel tjoklek. Tekniken eskrevs 1972 v Alln MLeod Cormk oh Godfrey Newold Hounsfield. De åd fik Noelpriset 1979 för sin uppfinning. Hounsfield konstruerde en pprt där röntgenröret roterde runt ptienten oh sknnde tunn skikt (8 mm) v ptienten. Den först genertionen dtortomogrfer hde en ildrekonstruktionstid på omkring 30 minuter per skikt. I dg finns det dtortomogrfer som sknnr mer än 100 millimeter per sekund oh nästn omedelrt visr ildern på monitorn. Genom tt smtidigt sknn fler skikt v kroppen (multislie t) kn sknningstiden reduers vsevärt oh små detljer, med en upplösning på irk 0,3 millimeter, viss med kort sknningstider. Multislie t-pprter SAMMANFATTAT Tndförluster är vnlig på i mediinsk röntgenvdelningr; överkäkens sidoprtier med är hjälp vnlig v myket hos den små röntgendetektorer oh vuxn efolkningen i Sverige. Efter förlust v tänder 42 i dess områden försvårs oft implnttkirurgi på grund v reduktion v envolym oh förstoring v käkhålorn. Olik entrnsplnttionsmetoder finns eskrivn för tt möjliggör implnttehndling vid dess situtioner. Fler v metodern inneär postopertiv esvär smt lång läkningstider innn vslutnde protetisk ehndling kn utförs. Speilisttndvårdskliniken i Hlmstd hr rett för tt utvekl oh förenkl dess metoder. Figur 1. Fst käkensförnkrd rokonstruktion med fyr konventionell implntt oh två zygomtiusimplntt. mrk Implnt System; Noel Biore, Göteorg, Sweden) (figur 1). Melln 1998 oh 2002 hr metoden nvänts oh studerts vid speilisttndvården i Hlmstd [3]. Resultten är eptl, men lokl infektioner omkring zygomtiusimplntten hr registrerts. Vid speilisttndvården i Hlmstd hr, sedn örjn på 1980-tlet, ptienter med trofierde käkr rekonstruerts med entrnsplntt enligt Minimlt invsiv implnttkirurgi vid ehndling olik metoder. Tre speilister hr disputert v tndlöshet i överkäkens sidoprtier inom ämnen rörnde entrnsplnttion [1 3]. Det fortstt retet vid kliniken hr estått i På 1980- oh 90-tlet entrnsplnterdes tndlös överkäkr oh då nvändes oftst höftens- med vsikt tt minsk postopertiv esvär oh tt utvekl oh förenkl kirurgisk metoder kmmen (rist ili nterior) som tgställe för förkort de kirurgisk oh protetisk fsern v entrnsplntt, eftersom stor envolymer v ehndlingen. entrnsplntt krävdes. Fler uppföljningsstudier hr gjorts på dess ptienter [2, 3]. plntt loklt från mxilln oh från prepr- Ett steg i denn utvekling är tt t entrns- Ett lterntiv till entrnsplntt i överkäkens tionen v implnttsäten. Bentrnsplnttet sidoprtier är zygomtius-implntt (Bråne- smls upp med ensug eller med enhyvel Figur 2. ) Benhyvel med entrnsplntt tget från proessus zygomtius. ) Preopertiv ild v sinusreess. ) 3-årskontroll. Sinusreessen hr fyllts med enspån från proessus zygomtius genom lterl fönsterteknik smtidigt som implntten instllerdes. en solfjäderformd röntgenstråle som skiks genom ptienten får mn en skikttjoklek som vnligtvis är mindre än 1 millimeter. Förutom de här typern v dtortomogrfer kn digitl volymtomogrfi, dvt, numer nvänds för käk- oh nsiktsröntgen. I motsts till konventionell dtortomogrfi, där skikten är sknnde, ger digitl volymtomogrfi en ildvolym från ett stort ntl konventionell röntgenilder. Ur denn volym kn skikt med olik tjoklek rekonstruers i vilket pln som helst. En fördel med dvt frmför konventionell dtortomogrfi är den lägre stråldosen. Sknningsti-»Vår erfrenhet är tt de flest dignostisk prolem i käkrn kn löss med gnsk små volymer.«den är reltivt kort (irk 20 sekunder) oh den geometrisk upplösningen är hög hos någr pprter (3 linjepr/mm med Auitomo F17, J Morit Co, Kyoto). De flest utrustningr ser ut som en pnormpprt oh progrmvrn är vnligen npssd för dentl undersökningr. Både dvt oh konventionell dtortomogrfi produerr rtefkter som kn skp prolem vid rekonstruktionen oh tolkningen v ildern. Den vnligste rtefkten i käk- oh nsiktsregionen kommer från metllföremål oh det gäller tt försök undvik tt exponer metllfyllningr oh kronor. Figur 1 visr ett exempel på metllrtefkter från ett guldstift vid konventionell dtortomogrfi oh figur 1 rtefkter från rotfyllndsmteril vid dvt. stråldos Strålskyddsinstitutet rpporterde 2002 tt dtortomogrfi nvänds i ungefär 7 proent v ll rdiologisk undersökningr i Sverige, men ger en tredjedel v den totl efolkningsdosen. Användningen v dtortomogrfi ökr snt [2]. Stråldosen från dvt kn vr etydligt lägre än dosen från konventionell dtortomogrfi [3]. Den effektiv dosen från volymtomogrfiundersökningr vrierr vsevärt eroende på utrustning, ildfält oh teknisk fktorer [4]. Vid nvändning v konventionell dtortomogrfi rekommenders Figur 1,. )Metllrtefkter vid konventionell dtortomogrfi som orskts v ett guldstift i tnd 22. ) Vid volymtomogrfi v en överkäksinisiv ses en mörk linje längs med rotfyllningen. Dett är en rtefkt oh den eror inte på tt rotfyllningen är otät. pprter som finns på mrknden just nu. Vritionen är större än för konventionell dtortomogrfer. Volymtomogrfipprter skiljer sig åt genom storleken v volymen som kn undersöks, storleken på elementen som ildr volymen (volymelementen, voxels), skikttjokleken, positioneringen v volymen, geometrisk upplösning oh kontrstupplösning, ildkvlitet, stråldoser, ildfångstteknik, oh om ptienten undersöks sittnde, stående eller i ryggläge. En del skillnder kn ero på huruvud tillverkrn nser tt ders utrustning kn ersätt konventionell dtortomogrfer för speifik dignostisk uppgifter, om den ses som ett komplement till, eller en komintion v åd möjlighetern. För en del dignostisk frågeställningr i huvud- oh hlsregionen som kräver r upplösning v mjukvävnden (till exempel dignostisering v mlign tumörer) oh vid undersökning v svårt trumtiserde ptienter är konventionell dtortomogrfi fortfrnde den metod som rekommenders. På en röntgenvdelning kn om möjligt lågdosprotokoll. En lågdosundersök- dvt etrkts som ett komplement till konventio- F A K T A. DATORTOMOGRAFI I KORTHET ning med dtortomogrfi v till exempel ihålor- nell dtortomogrfi. Men mång undersökningr n ger en dos som är jämförr med en konventionell digitl röntgenundersökning, men med mogrfi kn nu görs med dvt, oft med ättre frmställning v käk- oh nsiktsområdet. etydligt ättre dignostisk kvlitet [5]. resultt. Även vid ndr undersökningr, där mn Konventionell dtortomogrfiundersökningr görs sälln nvände t eroende på högre stråldoser vnligen på mediinsk röntgenvdelningr. one em omputed tomogrphy oh kostnd smt otillfredsställnde resultt, hr En reltivt ny teknik,»one-em omputed tomo eller digitl volymtomogrfi dvt kunnt nvänds. grphy«(cbct) eller digitl volymtomogrfi (DVT) hr Sedn metoden först introduerdes för ildåter- En köpre v volymtomogrfiutrustning måste livit tillgänglig för dentlundersökningr. Fördelen givning v käkrn i slutet v 1990-tlet hr till- lltså funder över vilk dignostisk prolem med denn teknik är en lägre stråldos jämfört med konventionell dtortomogrfi. som tidigre endst kunde utförs med dtorto- Dtortomogrfi (CT) nvänds i dg llmänt vid ildverkre över hel världen konstruert fler olik mn vill lös med hjälp v utrustningen oh vd pprter. Utveklingen är ett teken på ehovet som krävs v den för tt uppnå tillräkligt r re- Vnlig exempel på när DVT nvänds är: för tt läges- v mer preis återgivning v käkrns ntomiskt komplex strukturer. Med konventionell tomogrfipprter är tt en ylindrisk volym oh misstänkt rotresorption v intilliggnde lterl undersökningr överlgrs oft strukturer utn- undersöks. För de flest v utrustningr gäller inisiv, preopertiv plnering v implnttehndling oh undersökning v peripikl områden när introrl för det intressnt området oh försvårr di- tt storleken på volymen som sk undersöks undersökningr hr gett osäker informtion. gnostiseringen. Det kn okså finns ett ehov v kn väljs ur ett ntl lterntiv. Den volum som en illigre oh inte minst mindre doskrävnde undersöks skikts i tre vinkelrät pln oh mn Konventionell dtortomogrfi nvänds för undersökningr v större områden vid dignostisering v teknik än konventionell dtortomogrfi. kn inom givn gränser välj skiktens tjoklek. till exempel nsiktsnomlier, omfttnde trumt Den sn utveklingen v volymtomogrfi- Generellt ökr stråldosen med storleken på den oh tumörer. pprter gör det svårt Figur tt 3 vet. exkt hur mång undersökt volymen när smm exponerings- ) Preopertiv CBCT-ild med indiktorstift i titn inför sultt. En minst gemensm nämnre för volymestämm positionen för ike-erumperde hörntänder implnttinstlltion med särskild hndinstrument, osteotomer., ) 6-månderskontroll med CBCT visr lterl oh frontl spekt med god entäkning kring implnttet. (figur 2). I en pågående studie redoviss totlt 66 ptienter som ehndlts med 96 implntt. Ptientern hr följts upp under fem år efter färdig rokonstruktion oh endst ett implntt hr förlorts innn den protetisk ehndlingen utfördes. Fortstt utvekling hr vrit tt nvänd särskild hndinstrument, osteotomer, för tt preprer implnttsäten, vrvid det postopertiv trumt minsks ytterligre, då ingen seprt öppning ehövs in till käkhåln. Utveklingen v t (Cone Bem Computed Tomogrphy) hr inneurit tt undersökningr kn görs med ättre vildning oh lägre stråldos. Den tredimensionell röntgenilden nvändes som underlg för plnering v kirurgin oh uppföljning (figur 3). Benregenertion utn entrnsplnttion för tt möjliggör implnttinstlltion Lundgren et l [4] hr vist tt om mn efter lterl fönsterteknik lyfter sinusslemhinnn, instllerr implntten oh återplerr enfönstret, ilds nytt en runt den pikl delen v implntten. I fll där implntt ej kn instllers i ett först steg nvänds i stället olik kermisk mteril för tt håll upp sinusslemhinnn smt tt ytterligre stimuler enildningen. De preliminär resultten är lovnde. Plneringen v ingreppet kn görs med hjälp v 3d-teknik som illustrers i figur 4, där irkeln representerr det område inom vilket nyildning v envävnden eftersträvs. 3D plneringsteknik för tt undvik käkhåln vid implnttkirurgi Alterntiv till entrnsplnttion till käkhålorn för implnttehndling är tt utnyttj efintligt en i de loklistioner som normlt inte nvänds Figur 4. för implnttehndling. Sådn områden är Plnering v enregenertiv åtgärd, röntgenkontroll. hörntndslken melln näshåln oh käkhåln 45 43 Blomgren et l»onödigt förskriven ntiiotik är inte ehndling i enlighet med vetenskp oh eprövd erfrenhet.«tiskt inneär tt profylx ges vid diverse olik ingrepp. Vrje eslut om profylx sk motivers, inte minst för ptienten. Den som dministrerr ntiiotik till ptienten hr okså det ytterst nsvret för ehndlingen. Onödigt förskriven ntiiotik är inte ehndling i enlighet med vetenskp oh eprövd erfrenhet. Antiiotikprofylx ör n vr så kortvrig som möjlig, engångsdos (korttidsprofylx) sk väljs n sätts in 30 60 minuter innn ingreppets örjn. I ll ehndlingssitutioner måste en edömning görs v»hel«ptienten. Genom en noggrnn nmnes sk ehndlren klrgör ptientens hälsotillstånd oh lägg smmn ll olik fktorer inklusive det vetenskplig stödet som kn påverk eslut vseende eventuell ntiiotikprofylx. Att en ptient lämnr uppgift om ett mediinskt tillstånd sk däremot inte utomreferenser 1. Hjärtfel oh klffel vetenskpligt underlg för Ntionell riktlinjer för hjärtsjukvård 2008. Soilstyrelsen ISBN: 978-91-85483-99-0 Artikelnr: 2008-102-4 http://www.soilstyrelsen. se/nr/rdonlyres/5d092b34-64b2-401c- A11F-AA15962232C2/10015/20081025. pdf 2. Svensk Infektionsläkrföreningen. Endokrditprofylx, uppdtert mj 2009, Hrriet Hogevik http://www. infektion.net/klinik/hjrt/endokrdit/ Endokrditprofylx_mj_09.pdf 3. Svensk Infektionsläkrföreningen. Vårdprogrm för led- oh skelettinfektioner. revision 2008. http://www.infektion.net/klinik/skelett-led/vrdprogrm_led_oh_skelett_2008.pdf 4. Ellervll E. Antiioti prophylxis in generl orl helth re: the perspetive of deision mking [Thesis] Mlmö universitet Mj 2009. http://dspe. mh.se/dspe/hndle/2043/8171 5. Sheh N, Ptel Pr, Srinivsn A, et l. Emergeny deprtment visits for ntiioti-ssoited dverse events linil infetious diseses 2008; 47(6): 735 43. 6. Shneider-Lindner V, Delney JA, Dil S, et l. Antimiroil drugs nd ommunity-quired methiillin-resistnt Stphyloous ureus, United Kingdom. Emerg Infet Dis 2007; 13: 994 1000. 7. Tonelli E, De Angelis G, Ctldo MA, et l. Does ntiioti exposure inrese the risk of methiillin-resistnt Stphyloous ureus (MrSA) isoltion? A systemti review nd met-nlysis. J Antimiro Chemother 2008; 61(1): 26 38. 8. Lokhrt PB, Loven B, Brennn MT, et l. The evidene se for the effiy of ntiioti prophylxis in dentl prtie. J Am Dent Asso 2007 Apr; 138(4): 458 74. http://jd.d.org/gi/ontent/full/138/4/458 9. Esposito M, Grusovin M, Tlti M, et l. Interventions for repling missing teeth: ntiiotis t dentl implnt plement to prevent omplitions, Cohrne Dtse Syst review 2008; jul(4): CD004152. 10. Andresen J, Jensen S, Shwrtz O, et l. A systemi review of prophylti ntiiotis in the surgil tretment of mxillofil frtures. J Orl Mxillof Surg 2006; 64(11): 1664 8. 11. Hill CM, Burford K, Mrtin A, Thoms DW. A one-yer review of mxillofil sports injuries treted t n ident nd emergeny deprtment. Br J Orl Mxillof Surg 1998; 36(1): 74 5. 12. Wilson W, Tuert KA, Gewitz M, et l; Amerin Hert Assoition rheumti Fever, Endoditis, nd Kwski Disese Committee; Amerin Hert Assoition Counil on Crdiovsulr Disese in the Young; Amerin Hert Assoition Counil on Clinil Criology; Amerin Hert Assoition Counil on Crdiovsulr Surgery nd Anesthesi; Qulity of Cre nd Outomes reserh Interdisiplinry Working Group. Prevention of infetive endorditis: Guidelines from the Amerin Hert Assoition; A guideline from the Amerin Hert Assoition rheumti Fever, Endorditis, nd Kwski Disese Committee, Counil on Crdiovsulr Disese in the Young, nd the Counil on Clinil Crdiology, Counil on Crdiovsulr Surgery nd Anesthesi, nd the Qulity of Cre nd Outomes reserh Interdisiplinry Working Group. Cirultion 2007; 116: 1736 54. 13. Whl M. Osteordionerosis prevention myths. Int J rdit Onol Biol Phys 2006; 64(3): 661 9. Utökd referenslist kn erhålls v korrespondernde förfttre efter förfrågn. Tndläkrtidningens läsrundersökning visr: 85 proent läser vetenskplig rtiklr i Tndläkrtidningen Mediteket 2009 Dtortomogrfi inom odontologisk rdiologi D Ny metoder utvekls för implnttkirurgi 100 år 54 tndläkrtidningen årg 101 nr 14 2009