ASI Grund med tilläggsfrågor för Net-Plan Vers

Transkript

1 ASI Grund med tilläggsfrågor för Net-Pln Vers ASI Grund är en stndrdintervju för krtläggning och edömning v prolem och resurser för personer med missruks- och eroendeprolem. Intervjun innehåller huvudskligen frågor om sju livsområden: fysisk häls, rete och försörjning, lkohol- och nrkotiknvändning, rättslig prolem, fmilj och umgänge smt psykisk häls. I intervjun ställs frågor om åde tidigre erfrenheter och den nuvrnde situtionen. Dessutom finns skttningsfrågor om prolem och hjälpehov. Efter vrje ASI Grund ör den intervjude ges tillfälle tt t del v och ge sin syn på vd som kommit frm. Återkopplingssmtlen är lltid viktig när ASI Grund nvänds som edömningsmetod. För tt stämm v och följ upp instser nvänds ASI Uppföljning. Instruktioner till intervjuren 1. Informer om intervjuns syfte och innehåll smt vtl tid för tt ge återkoppling om intervjuresulttet till den intervjude. 2. Informer om uppföljningsintervjun. 3. Alkohol- och nrkotikprolem ör om möjligt inte påverk skttningr inom övrig områden, påminn därför den intervjude om dett. 4. Lämn ing tomm svrsrutor. När frågn är oesvrd (personen vet inte eller vill inte svr) kod X. När frågn inte är relevnt kod N. 5. Frågenummer som är understrukn är frågor v särskild vikt, så kllde kritisk frågor. Se mnulen. 6. Efter vrje frågeområde finns utrymme för kommentrer. Klientens skttningssklor 0 Inget prolem eller ehov v hjälp. 1 Litet prolem eller ehov v hjälp. 2 Måttligt prolem eller ehov v hjälp. 3 Påtgligt prolem eller ehov v hjälp. 4 Mycket stort prolem eller ehov v hjälp. Intervjurens skttningsskl 0 1 Inget prolem. Hjälp krävs inte. 2 3 Litet prolem. Hjälp krävs troligen inte. 4 5 Måttligt prolem. Viss hjälp krävs. 6 7 Påtgligt prolem. Hjälp krävs. 8 9 Mycket stort prolem. Hjälp krävs solut. Allmän informtion (1 v 1) A1 A2 Nmn Personnummer A6 Huvudmn eller verksmhet 1 Sttens institutionsstyrelse 2 Kriminlvård 3 Lndsting 4 Kommun 5 Privt 6 Annn A3 Ålder Specificer A4 Kön 1 Mn 2 Kvinn A7 A8 Inskrivningsdtum ÅÅMMDD Dtum för intervju ÅÅMMDD A5 Inititivtgre till kontkten 1 Klienten 2 Fmilj eller vänner 3 Myndighet 4 Annn A9 A10 Intervjurkod Enhetskod Specificer A11 Frivillig koder c ASI Grund mrs 2007 är en eretning v den svensk översättningen (1998) v Addiction Severity Index, v.5 (McLelln m fl). Beretningen hr genomförts v IMS, Socilstyrelsen. 1 ASI Grund med tilläggsfrågor för Net-Pln

2 Bkgrund (1 v 2) B1 Nuvrnde ostdsort 1 Stor std (över ) 2 Mellnstor ( ) 3 Lndsort (under ) B4 Hur länge hr du ott på dett sätt? ÅÅ MM B2 Kommun (Ange kommunkod.) B5 Är du nöjd med din oendesitution? B3 Hur or du? 1 Egen ostd 2 Bostd med ndrhndskontrkt 3 Bor stdigvrnde i föräldrrns eller någon nnns ostd. 4 Ordinärt oende i enskilt hem som tillhndhålls v sociltjänsten 5 Boende med särskild service (ostd med särskild service, stödo-ende, HVB-hem, skyddt oende, heldygnsvistelse i särskilt oende) 6 Hotell 7 Bostdslös 8 Annt Specificer Specificer Bkgrund (2 v 2) B6 B7 Medorgrskp (Ange lndskod.) Födelselnd (Ange lndskod.) Klient Ppp c Mmm B8 Hr du vrit intgen eller inlgd på någon institution de senste 30 dgrn? (Vid fler lterntiv nge den längst vistelsen.) 0 Nej 1 J, kriminlvård 2 J, missruksvård 3 J, somtisk vård 4 J, psykitrisk vård 5 J, enrt stinensehndling (vgiftning) 6 J, nnt Specificer B8 Om j, hur mång dgr? *B8 Om j, för hur mång dgr sedn lämnde du denn institution? 2 ASI Grund med tilläggsfrågor för Net-Pln

3 Fysisk häls (1 v 2) C1 Hr du någr långvrig kroppslig skdor eller sjukdomr? C6 Hr du fått läkrvård för någon kroppslig skd eller sjukdom de senste sex måndern? *C1 Specificer Vd är sttusen på dess långvrig kroppslig skdor eller sjukdomr? 1 - Stil med hjälp v läkemedel 2 - Stil utn hjälp v läkemedel 3 - Ostilt och i ehov v utvärdering 4 - Vet inte C7 * C7 Är du ordinerd tt regelundet t läkemedel för någr kroppslig skdor eller sjukdomr? Specificer dess läkemedel C2 C3 Hur mång gånger hr du vrit inlgd på sjukhus för kroppslig skdor eller sjukdomr? (T med överdos och delirium, uteslut stinensehndling.) För hur länge sedn låg du på sjukhus för en kroppslig skd eller sjukdom? ÅÅ MM * C7 *C7c Tr du för närvrnde dess läkemedel enligt ordintion? Ange informtion rörnde det ordinerde läkemedlet, eller vrför du inte tr det enligt rekommendtion. *C3 C4 Hur mång dgr låg du på sjukhus under denn vistelse? Hr du heptit B eller C? Heptit B C8 *C8 Hr du sjukersättning på grund v någon kroppslig skd eller sjukdom? (Uteslut psykisk esvär.) Nmnge kroppslig skd eller sjukdom som du får sjukersättning för: Heptit C C5 C5 C5 Hr du hiv-testts? Om j, för hur mång månder sedn? Om j, vd vr det senste provresulttet? 0 hiv-negtiv 1 hiv-positiv *C8 C9 Hur länge hr du fått sjukersättning för denn kroppslig skd eller sjukdom ÅÅ MM Får du för närvrnde någon hjälp med prolem som rör din fysisk häls? Specificer 3 ASI Grund med tilläggsfrågor för Net-Pln

4 Fysisk häls (2 v 2) C10 Hur mång v de senste 30 dgrn hr du hft prolem med din fysisk häls? C12 Hur viktigt är det för dig tt få hjälp med din fysisk häls? *C10 Beskriv vilk prolem du hft med din fysisk häls de senste 30 dgrn: Intervjurskttning C13 Gör en uppskttning v klientens ehov v vård för kroppslig skdor eller sjukdomr. *C10 För hur mång dgr sedn hde du senst dess prolem med din fysisk häls? 0-30 Klientskttning C11 Hur orod eller esvärd hr du vrit för din fysisk häls under de senste 30 dgrn? Arete och försörjning (1 v 3) D1 D2 Vilken är din högst utildning? 1 Ej vslutd grundskol 2 Grundskol 3 Gymnsium 4 Högskol eller universitet Hur mång år hr du gått i skol? D4 D5 Hr du tillgång till il? (Sätt 0 om du inte hr körkort.) Hur länge vrde din längst smmnhängnde period v rete? ÅÅ MM D3 Hr du ett yrke? Specificer D6 Hur länge vrde din längst period v retslöshet? ÅÅ MM D4 Hr du körkort? D7 Vd hr du huvudskligen rett med? (Ange yrkeskod 1-6.) Specificer 4 ASI Grund med tilläggsfrågor för Net-Pln

5 Arete och försörjning (2 v 3) D8 D9 Vilken hr din vnligste sysselsättning eller försörjning vrit de senste tre åren? 1 Heltid (minst 35 timmr/veck) 2 Deltid (regelundet deltidsrete) 3 Deltid (oregelundet deltidsrete) 4 Studier 5 Värnplikt 6 Sjuk- eller ktivitetsersättning 7 Ålderspension 8 Aretslös (inklusive hemrete) 9 Intgen eller inlgd på institution Hur mång v de senste 30 dgrn hr du rett? Hr du under de senste 30 dgrn fått pengr från: D12 D13 D14 D15 retslöshetsersättning? ekonomiskt istånd från Sociltjänsten? ersättning från Försäkringskssn? Specificer idrg eller lån för studier? * D9 Hur länge sedn vr det du retde senst? ÅÅ MM D16 D17 prtner, fmilj eller vänner? olglig verksmhet? D10 Hur mång v de senste 30 dgrn hr du vrit sjukskriven? D18 prostitution? D11 Hur mycket fick du i lön för rete under de senste 30 dgrn? (Efter sktt i kronor.) D19 D20 spel? ndr källor? Arete och försörjning (3 v 3) D21 Vilken är din nuvrnde huvudsklig försörjningskäll? (Numrer enligt D11 20.) D26 Hur mång v de senste 30 dgrn hr du hft prolem i retet eller med retslöshet? D22 D23 Vilken hr vrit din huvudsklig försörjningskäll de senste sex måndern? (Numrer enligt D11 20.) Hur stor är din skulder? (Ange i tusentls kronor.) Klientskttning D27 Hur orod eller esvärd hr du vrit v prolem med rete eller retslöshet under de senste 30 dgrn? D24 Hur mång personer är eroende v dig för sitt uppehälle? (Mt, ostd etc.) D28 Hur viktigt är det för dig tt få hjälp för prolem med rete eller retslöshet? D25 Får du för närvrnde någon hjälp med prolem som rör rete eller retslöshet? Specificer Intervjurskttning D29 Gör en uppskttning v klientens ehov v hjälp med rets- eller retslöshetsprolem. 5 ASI Grund med tilläggsfrågor för Net-Pln

6 Alkohol- och nrkotiknvändning (1 v 7) Alkoholnvändning Formuleringen till erusning etyder i följnde frågor fem stndrdgls för män och fyr stndrdgls för kvinnor. (Ett stndrdgls = 4 cl strksprit.) E1 E2 Hr du druckit lkohol någon gång? Hr du druckit lkohol till erusning? E6 E7 *E7 Hur gmml vr du när du örjde drick lkohol tre dgr i veckn eller fler, ovsett mängd? Hur mång år hr du druckit lkohol tre dgr i veckn eller fler, ovsett mängd? För hur mång månder sedn drck du senst lkohol tre dgr i veckn eller fler, ovsett mängd? E3 Hur gmml vr du när du drck till erusning först gången? E8 Hur gmml vr du när du örjde drick lkohol till erusning tre dgr i veckn eller fler? E4 *E4 E5 Hur mång v de senste 30 dgrn hr du druckit lkohol? För hur mång dgr sedn drck du lkohol senst? Hur mång v de senste 30 dgrn hr du druckit till erusning? 0-30 E9 *E9 Hur mång år hr du druckit lkohol till erusning tre dgr i veckn eller fler? För hur mång månder sedn drck du senst lkohol till erusning tre dgr i veckn eller fler? *E5 För hur mång dgr sedn drck du lkohol till erusning senst? ASI Grund med tilläggsfrågor för Net-Pln

7 Alkohol- och nrkotiknvändning (2 v 7) Nrkotiknvändning Följnde frågor hndlr om nrkotik. Svren kods i tellen nedn. Hr du någon gång prövt preprtet? Hur gmml vr du först gången du prövde preprtet? Hur mång v de senste 30 dgrn hr du nvänt preprtet? Använde du det på ordintion v läkre? Hr du följt denn ordintion? * Om du nvänt preprtet de senste *h 30 dgrn, För hur mång dgr sedn nvände du det senst? g För hur mång månder sedn c e Hur mång år hr du nvänt preprtet d f Vilket vr det vnligste intgningssättet? Hur gmml vr du när du örjde nvänd preprtet regelundet, tre dgr eller fler per veck? tre dgr eller fler per veck? Hur mång v dess hr du följt ordintion? nvände du senst preprtet 3 dgr i veckn eller fler? 1 Orlt 2 Nslt 3 Rökning 4 Icke intrvenös injektion 5 Intrvenös injektion E10 Heroin Prövt 0 Nej 1 J Först gången c Användning senste 30 dgr. Ord. Följt *g Dgr sedn nv. d Regelunden nv. e År v ditt liv *h Senst f Int. regelund. sätt Följt ord. nv. Ålder Antl dgr. 0 Nej 0 Nej 0-30 Ålder Antl år Antl år Mån. sedn Se lt. 1 J 1 J ovn E11 Metdon E12 Buprenorfin E13 Andr opiter/ opitliknnde/ opioider/smärtstillnde E14 Lugnnde medel/sömnmedel 7 ASI Grund med tilläggsfrågor för Net-Pln

8 Alkohol- och nrkotiknvändning (3 v 7) Nrkotiknvändning Följnde frågor hndlr om nrkotik. Svren kods i tellen nedn. Hr du någon gång prövt preprtet? Hur gmml vr du först gången du prövde preprtet? Hur mång v de senste 30 dgrn hr du nvänt preprtet? Använde du det på ordintion v läkre? Hr du följt denn ordintion? * Om du nvänt preprtet de senste *h 30 dgrn, För hur mång dgr sedn nvände du det senst? g För hur mång månder sedn c e Hur mång år hr du nvänt preprtet d Hur gmml vr du när du örjde nvänd preprtet regelundet, tre dgr eller fler per veck? tre dgr eller fler per veck? Hur mång v dess hr du följt ordintion? f nvände du senst preprtet 3 dgr i veckn eller fler? Vilket vr det vnligste intgningssättet? 1 Orlt 2 Nslt 3 Rökning 4 Icke intrvenös injektion 5 Intrvenös injektion E15 Kokin, crck Prövt 0 Nej 1 J Först gången c Användning senste 30 dgr. Ord. Följt *g Dgr sedn nv. d Regelunden nv. e År v ditt liv *h Senst f Int. regelund. sätt Följt ord. nv. Ålder Antl dgr. 0 Nej 0 Nej 0-30 Ålder Antl år Antl år Mån. sedn Se lt. 1 J 1 J ovn E16 E17 Amfetmin, ndr stimulti Cnnis E18 Hllucinogener E19 Ecstsy E20 Lösningsmedel E21 Annt E22 Fler preprt per dg(inkl. E2.) 8 ASI Grund med tilläggsfrågor för Net-Pln

9 Alkohol- och nrkotiknvändning (4 v 7) E23 E23 E23 E23c E23d E23e E24 * E24c Hr du någonsin injicert? Om j, hur gmml vr du först gången? Hur mång år v ditt liv hr du injicert? Hur mång v de senste sex måndern hr du injicert? Hur mång v de senste 30 dgrn hr du injicert? Om du injicert de senste sex måndern, hur oft hr du delt sprut? 1 Aldrig 2 Någr gånger 3 Oft Hur mång gånger hr du: fått delirium v lkohol? överdosert nrkotik? Hr du någonsin hft stinens efter tt du hr minskt eller slutt nvänd lkohol, eller något v de preprt du för närvrnde nvänder? *E24d Specificer symptom: *E24e Upplever du för närvrnde stinens? 0 Nej 1 J 2 Nej, men jg drck eller nvände preprt de senste timmrn för tt undvik stinens *E24f E25 E26 E27 Specificer symptom: Röker du tok eller snusr dgligen? Hur mång gånger hr du deltgit i ehndling för ditt lkohol- eller nrkotikmissruk: Alk. i öppenvård? * * * * i slutenvård? Hur mång v dess vr: enrt stinensehndling? Uppsktt ntl dgr smmnlgt: Antl månder sedn senste gången: Uppsktt ntl dgr smmnlgt: Antl månder sedn senste gången: enrt tvångsvård? Nrk. E28 Hur gmml vr du när du påörjde din först ehndling? 9 ASI Grund med tilläggsfrågor för Net-Pln

10 Alkohol- och nrkotiknvändning (5 v 7) E29 Hur mång månder vr du som längst missruksfri efter ehndling för: E31 Hur mång månder vstod du senst utn hjälp från dett eller dess medel? lkoholprolem? nrkotikprolem? *E31 Vd vr verktygen, strtegiern och stöden som du nvände för tt kunn vstå dett eller dess medel? E30 Vilket eller vilk medel är det störst prolemet? (Intervjuren vgör.) 1 Alkohol Ett preprt, kod enligt tellen på sidn sex. 22 Alkohol och något eller någr preprt 23 Fler än ett preprt 0 Inget E32 För hur mång månder sedn upphörde den missruksfri perioden? (0 Avstår fortfrnde.) *E32 Är du medveten om någr v de fktorer som idrog till din fortstt nvändning/ditt återfll? E33 Hur mycket pengr hr du etlt under de senste 30 dgrn för: lkohol? nrkotik? Alkohol- och nrkotiknvändning (6 v 7) E34 Hur mång v de senste 30 dgrn hr du fått ehndling i öppenvård? E36 Hur mång v de senste 30 dgrn hr du deltgit i självhjälpsgrupper? (AA, NA, m. fl.) *E34 Hur mång dgr hr gått sedn du senst fick ehndling i öppenvård? 0-30 *E36 Hur mång dgr hr gått sedn du senst deltgit i självhjälpsgrupper? 0-30 E35 Hur mång v de senste 30 dgrn hr du tgit medicin ordinerd för lkohol- eller nrkotikprolem? E37 Får du för närvrnde någon nnn hjälp med prolem som rör lkohol eller nrkotik? *E35 För hur mång dgr sedn tog du senst denn medicin? 0-30 Specificer 10 ASI Grund med tilläggsfrågor för Net-Pln

11 Alkohol- och nrkotiknvändning (7 v 7) E38 Hur mång v de senste 30 dgrn hr du upplevt: *1 lkoholprolem? Specificer lkoholprolem: E40 Hur viktigt är det för dig tt få ehndling för: lkoholprolem? nrkotikprolem? nrkotikprolem? Intervjurskttning *1 Specificer nrkotikprolem: E41 Gör en uppskttning v klientens ehov v hjälp för prolem med: lkohol Klientskttning E39 Hur orod eller esvärd hr du vrit under de senste 30 dgrn för prolem med: lkohol? nrkotik nrkotik? 11 ASI Grund med tilläggsfrågor för Net-Pln

12 Rättslig prolem (1 v 2) F1 Är du villkorligt frigiven eller hr du frivårdspåföljd? Hur mång gånger i ditt liv hr du åtlts för följnde? (F2-8.) F2 Nrkotikrott F6 F7 F8 Hur mång v åtlen i lterntiven F2 5 ledde till fällnde domr? Rttfylleri Andr llvrlig trfikrott (Grov vårdslöshet, olovlig körning, etc.) F3 F4 Egendomsrott (Stöld, sntteri, häleri, edrägeri, etc.) Våldsrott (Rån, misshndel, mord, dråp, etc.) F9 Hur mång gånger i ditt liv hr du vrit erusd på llmän plts och omhändertgits ( lod ) eller åtlts för förrgelseväcknde eteende? F5 Andr rott (Vndlism, olg vpeninnehv, etc.) Rättslig prolem (2 v 2) F10 Hur mång månder hr du vrit frihetserövd? (Häkte, kriminlvårdsnstlt, rättspsykitrisk vård.) F10 Hur mång månder vr du senst intgen? F10 Vilket rott gällde det? (Utgå från F2 8. Använd siffrorn. Om fler rott, nge det grövst.) F13 F14 Får du för närvrnde någon hjälp med rättslig prolem eller rottsligt eteende? Specificer Hur mång v de senste 30 dgrn hr du hft rättslig prolem eller prolem med rottsligt eteende? F11 Väntr du på åtl, rättegång eller strffpåföljd för rott? F11 Om j, för vilket rott? (Utgå från F2 8. Använd siffrorn. Om fler rott, nge det grövst.) F12 Hur mång v de senste 30 dgrn hr du ägnt åt olglig verksmhet med syfte tt skff pengr? Klientskttning F15 F16 Hur orod eller esvärd hr du vrit v rättslig prolem eller rottsligt eteende de senste 30 dgrn? Hur viktigt är det för dig tt få hjälp med rättslig prolem eller rottsligt eteende? Intervjurskttning F17 Gör en uppskttning v klientens ehov v hjälp med rättslig prolem eller rottsligt eteende. 12 ASI Grund med tilläggsfrågor för Net-Pln

13 Missruk, psykisk prolem och kriminlitet i släkten (1 & 2 v 2) Hr någr v din släktingr hft llvrlig prolem med lkohol, nrkotik, psykisk häls eller kriminlitet? Kod enligt följnde: 0 Om klienten klrt nger tt personen inte hr hft prolem. 1 Om klienten nger tt personen hr hft prolem. När det finns fler personer i en ktegori kod den som hr eller hr hft prolem. Mmms sid Ppps sid G1 Mormor Alk. Nrk. Psyk. Krim. G2 Frmor Alk. Nrk. Psyk. Krim. Morfr Frfr c Mmm c Ppp d Andr viktig d Andr viktig Syskon G3 Bror 1 Alk. Nrk. Psyk. Krim. Brn G4 Brn 1 Alk. Nrk. Psyk. Krim. Bror 2 Brn 2 c Syster 1 c Brn 3 d Syster 2 d Brn 4 Fmilj och umgänge (1 v 4) H1 H1 H1 Vilket civilstånd hr du? 1 Gift 2 Smmnoende 3 Ensmstående, tidigre gift eller smmnoende 4 Ensmstående, ldrig gift eller smmnoende Hur länge hr du hft dett civilstånd? (Från 18 års ålder.) ÅÅ MM Är du nöjd med denn sitution? 0 Nej 1 J 2 Både och H2 H2 H2 Med vem or du? 1 Med prtner och rn 2 Endst med prtner 3 Endst med rn 4 Med föräldrr 5 Med släktingr 6 Med vänner 7 Ensm 8 På institution eller motsvrnde 9 Ing stil levndsförhållnden Hur länge hr du hft det så? (Från 18 års ålder.) ÅÅ MM Är du nöjd med dess levndsförhållnden? 0 Nej 1 J 2 Både och 13 ASI Grund med tilläggsfrågor för Net-Pln

14 Fmilj och umgänge (2 v 4) H3 Hr du egn rn? Lever du tillsmmns med någon som för närvrnde: H3 Om j, hur mång? H6 missrukr lkohol? H31 Hur mång rn är under 18? H7 nvänder ickeordinerde nrkotisk preprt? H3 H4 Om j, nge ålder, kön och oende: Ålder Kön Boende 1 Pojke 1 Med åd 2 Flick föräldrrn 2 Med mmm 3 Med ppp 4 Med släktingr 5 I fmiljehem 6 På institution 7 Eget oende 8 Annt Lever du tillsmmns med rn under 18 år som inte är din egn? * H7 H8 Lever du tillsmmns med någon som för närvrnde ägnr sig åt olglig verksmhet? Med vem tillringr du den störst delen v din fritid? 1 Fmilj eller nhörig utn ktuell lkohol- eller nrkotikprolem 2 Fmilj eller nhörig med ktuell lkohol- eller nrkotikprolem 3 Vänner utn ktuell lkoholeller nrkotikprolem 4 Vänner med ktuell lkoholeller nrkotikprolem 5 Ensm H4 H5 * H5 Om j, hur mång? Väntr du rn? I vilken grviditetsmånd är du? 0 Vet inte 1-9 Månd 1-9 * H8 H8 H9 Ägnr någon v dess personer sig åt olglig verksmhet Är du nöjd med dett? 0 Nej 1 J 2 Både och Hur mång när vänner hr du? * H5 Får du mödrvård? 14 ASI Grund med tilläggsfrågor för Net-Pln

15 Fmilj och umgänge (3 v 4) Hr du hft god personlig reltioner med någr v följnde personer? H10 Mmm Senste 30 dgr. Tidigre i livet Hr du upplevt perioder då du hft stor svårigheter tt komm överens med någr v följnde personer? Senste 30 dgr. H16 Mmm Tidigre i livet H11 Ppp H17 Ppp H12 Syskon H18 Syskon H13 Prtner, mk eller mke H19 Prtner, mk eller mke H14 Egn rn H20 Egn rn H15 Vänner H21 Annn när släkting H22 När vänner H23 Grnnr H24 Aretskmrter *H24 Vilk v de ovnstående personern hr du hft kontkt med de senste 30 dgrn, som är ett stöd för dig i din återhämtning. 15 ASI Grund med tilläggsfrågor för Net-Pln

16 Fmilj och umgänge (4 v 4) Hr någon v dess personer (H16 H24) eller någon nnn misshndlt dig? H25 Senste 30 dgr. Psykiskt eller känslomässigt * För hur mång dgr sedn 0-30 Tidigre i livet H29 Hur mång v de senste 30 dgrn hr du hft llvrlig reltionsprolem med: c din fmilj eller nhörig? ndr personer? ensmhet? H26 Fysiskt Klientskttning H27 Sexuellt H30 Hur orod eller esvärd hr du vrit v prolem med fmilj och umgänge de senste 30 dgrn? H28 Får du för närvrnde någon hjälp med prolem som rör fmilj och umgänge? Specificer H31 Hur viktigt är det för dig tt få hjälp med fmilj- och umgängesprolem? Intervjurskttning H32 Gör en uppskttning v klientens ehov v hjälp för prolem med fmilj och umgänge. 16 ASI Grund med tilläggsfrågor för Net-Pln

17 Psykisk häls (1 v 2) I1 Hur mång gånger hr du fått ehndling för psykisk eller känslomässig prolem: i slutenvård? I3 Senste 30 dgr. Hr du ordinerts läkemedel för något psykiskt eller känslomässigt prolem? Tidigre i livet *1 Vilk prolem fick du ehndling för i slutenvård? *I3 Specificer läkemedel för psykisk eller känslomässig prolem de senste 30 dgrn: *1 För hur mång månder sedn vr du senst ehndld i slutenvård? i öppenvård? * I3 Tr du för närvrnde dess läkemedel enligt ordintion? *1 Vilk prolem fick du ehndling för i öppenvård? *I3c Specificer läkemedel för psykisk eller känslomässig prolem tidigre i livet I2 *I2 *I2 *1 För hur mång månder sedn vr du senst ehndld i öppenvård? Hr du sjukersättning på grund v psykisk esvär? För vd hr du fått sjukersättning? Hur länge hr du hft sjukersättning? Antl månder Fråg I 4 I11 esvrs med 0 Nej 1 J 2 J, enrt lkohol- eller nrkotikpåverkd eller stinent Hr du: I4 I5 I6 vrit llvrligt deprimerd? upplevt llvrlig ångest eller llvrlig spänningstillstånd? upplevt svårigheter tt förstå, minns eller koncentrer dig? Senste 30 dgr. Tidigre i livet I7 upplevt hllucintioner? I8 upplevt svårigheter tt kontroller våldsmt eteende? 17 ASI Grund med tilläggsfrågor för Net-Pln

18 Psykisk häls (2 v 2) Hr du: I9 *I9 *I9 I10 *I10 *I10 I10 hft llvrligt mende självmordstnkr? gjort självmordsförsök? Hur mång gånger hr du gjort självmordsförsök? Senste 30 dgr. För hur mång dgr sedn hde du senst dess tnkr? Om tidigre i livet, för hur mång månder sedn hde du senst dess tnkr? Hur mång dgr hr gått sedn du senst gjorde självmordsförsök? Senste 30 dgr. Om tidigre i livet, hur mång månder hr gått sedn du senst gjorde självmordsförsök? Tidigre i livet 0-30 Tidigre i livet 0-30 I13 Hur mång v de senste 30 dgrn hr du upplevt psykisk eller känslomässig prolem? Klientskttning I14 I15 Hur orod eller esvärd hr du vrit under de senste 30 dgrn för din psykisk häls? Hur viktigt är det för dig tt få hjälp med din psykisk häls? Intervjurskttning I16 Gör en uppskttning v klientens ehov v psykisk vård. I11 I12 Hr du upplevt ndr psykisk eller känslomässig prolem än de vi tlt om? (T. ex. ätstörningr, mnier etc.) Får du för närvrnde någon hjälp med prolem som rör din psykisk häls? Specificer 18 ASI Grund med tilläggsfrågor för Net-Pln

19 Kommentrer Oro/esvär Hjälpehov Prolemområde Fysisk häls Arete och försörjning Alkoholnvändning Nrkotiknvändning Rättslig prolem Fmilj och umgänge Psykisk häls Profil över klientens skttningr Profil över intervjurens skttningr 19 ASI Grund med tilläggsfrågor för Net-Pln