Ett webbaserat kortprogram i mindfulness

Ett webbaserat kortprogram i mindfulness Effekter på upplevd stress Liza Sjödin & Nina Vesa Ht 2013 Examensarbete, 30 hp Handledare: Michael Rönnlund

2

ETT WEBBASERAT KORTPROGRAM I MINDFULNESS: EFFEKTER PÅ UPPLEVD STRESS Liza Sjödin och Nina Vesa Långvarig stress kan få negativa följder för individen. Mindfulness är en metod som visat sig effektiv för att behandla stress, dock kräver de flesta mindfulnessprogram mycket tid i anspråk. Denna studie har undersökt effekten av ett webbaserat kortprogram i mindfulness på upplevd stress. Femtiofyra deltagare randomiserades till behandlings- (n=20) respektive kontrollgrupp (n=34). Mindfulnessprogrammet omfattade 2x10 minuters träning/dag, sex dagar/vecka under två veckors tid. Som mått på upplevd stress användes Perceived Stress Scale (PSS) och Perceived Stress Questionnaire (PSQ). För att mäta mindfulnessförmåga användes Five Facet Mindfulness Questionnaire (FFMQ). Formulären distribuerades vid tre tillfällen; före, i mitten av perioden och efter behandling. Resultaten visade att det webbaserade kortprogrammet i mindfulness ökade mindfulnessförmågan, signifikant. Av störst intresse minskade även deltagarnas upplevda stressnivå signifikant, medan kontrollgruppen inte uppvisade någon förändring i upplevd stress eller mindfulnessförmåga (förutom på en FFMQ subskala) över mätperioden. Sammantaget indikerar studiens resultat att webbaserade kortprogram i mindfulness kan minska upplevd stress markant, vilket möjliggör effektivare och mer tillgänglig behandling av stress. Dessa resultat i kombination med det faktum att få studier i övrigt har undersökt webbaserade kortprogram i mindfulness och dess effekter, motiverar till fortsatt forskning på området. Nyckelord: Mindfulness, upplevd Stress, webbaserat, kortprogram Prolonged stress may have negative consequences for the individual. Minfulness is a method that has been demonstrated to be an effective treatment method for individuals suffering from stress. However, most treatments programs require extensive time investment. The present study therefore aimed at examining the effects of a short-term, web-based, minfulnesss program to treat individuals with a high level of perceived stress. Fifty-four participants were randomized to a treatment (n = 20) and a control group (n = 34). The mindfulness program included 2x10 minutes of exercise a day, six days a week, for two weeks. In order to measure perceived stress, the Perceived Stress Scale (PSS) and the Perceived Stress Questionnaire (PSQ) was used, and to measure mindfulness skills the Five Facet Mindfulness Questionnaire (FFMQ) was used. The forms were distributed on three occasions: before, in the middle of the period and after the treatment. The results showed that the web-based short-program in mindfulness increased mindfulness skills significantly. Of greatest interest, participants perceived stress level also reduced significantly, while the control group showed no change in perceived stress or mindfulness ability (except on a FFMQ subscale) over the period of measurement. Overall, the study indicates that web-based short-program in mindfulness can reduce perceived stress significantly, allowing for more effective and accessible treatment of stress. These results, combined with the fact that few other studies have investigated web-based short-programs in mindfulness and its effects, justifies continued research in this area. Keywords: Mindfulness, perceived stress, web-based, short-term Stress är viktig för mänsklig överlevnad. Långvarig stress kan dock komma att påverka individen negativt, både fysiologiskt och psykologiskt. Stress omnämns ibland som vår tids folksjukdom, och är en av de vanligaste orsakerna till sjukskrivning (Charmandari, Tsigos & Chrousos, 2005; Ekstam et al., 2001). En metod som påvisats vara effektiv för att behandla stress är mindfulness. Dock tar de vanligaste mindfulnessprogrammen mycket tid i anspråk (Kabat- Zinn, 1990). Därför avser denna studie undersöka 3

effekterna av ett webbaserat kortprogram i mindfulness på upplevd stress. Inledningsvis sammanfattas en teoretisk bakgrund beträffande stress och mindfulness. Vidare beskrivs tidigare forskning på området, samt varför denna studie kan bidra med något nytt. Detta följs av metod, resultat och en avslutande diskussion. Vad är då stress? Stress är ett begrepp som visat sig svårt att definiera, men de vanligaste beskrivningarna utgår från ett psykologiskt eller fysiologiskt perspektiv. Kocalevent et al. (2007) menar dock att det råder viss konsensus gällande begreppet, där upplevd stress beskrivs som en upplevelse av att inte kunna hantera dagliga påfrestningar och krav utifrån sina egna resurser och förmågor (Cohen, 1983). Hur vi människor hanterar påfrestningar och krav, och därmed hur vår stressreaktion tar sig uttryck beror på en rad individuella faktorer. Dessa faktorer består av våra arvsanlag, vår utveckling och kontext, samt vilka erfarenheter vi har i bagaget, och de bidrar till hur vi hanterar yttre eller inre stressorer, till exempel i form av livshändelser och egna tankar, (McEven, 1998; Charmandari, Tsigos & Chrousos, 2005; Theorell, 2012). Stress kan mer specifikt även förklaras som en psykologisk och fysiologisk reaktion där kroppen mobiliserar energi, i form av glykos och fettsyror, för att kunna reagera och agera på inre eller yttre stressorer. Stressystemet som aktiveras vid en upplevd påfrestning, utmaning eller ett hot, består bland annat av centrala nervsystemet (CNS) och perifera nervsystemet (PNS), samt hormoner så som kortisol, adrenalin och noradrenalin. Hormonernas uppgift är att understödja systemet för en energiuppladdning medan CNS och PNS har en styrande funktion för akuta, kortvariga och livsvikta funktioner vid stress. Exempelvis aktiveras exekutiva och kognitiva funktioner som gör att vi blir mer uppmärksamma och fokuserade, samt mer vakna och alerta, samtidigt som syre- och näringstillgång till musklerna, hjärnan och hjärtat ökar. Vid en stressreaktion hämmas även, för stunden, mindre livsviktiga funktioner, så som hunger, tillväxt och reproduktion (Charmandari, Tsigos & Chrousos, 2005; Chrousos & Gold, 1992: Chrousos, 2009). Stress utlöser även affektiva responser hos oss, exempelvis att vi känner oss rädda i en hotfull situation (Reinhardt, Schmahl, Wüst & Bohus 2012). En stressreaktion kan vara funktionell, men även dysfunktionell. Funktionell stress är exempelvis essentiellt för vår fysiska och sociala överlevnad, men även för att vi ska kunna hantera och utföra olika sorters uppgifter (Charmandari, Tsigos & Chrousos, 2005; Chrousos, 2009). En kortvarig stressreaktion med efterföljande nedvarvning och återhämtning är således en naturlig process hos oss människor (Theorell, 2012). Stressystemet fyller således en viktig funktion, men i dagens moderna samhälle leder en stressreaktion och dess efterföljande uppladdning sällan till en urladdning och återhämtning. Detta beror dels på att stressreaktioner hos den moderna människan snarare aktiveras av psykologiska och sociala hot eller påfrestningar (exempelvis att inte kunna påverka sina omständigheter eller att känna sig utanför), vilka kan vara svårare att fly eller fäkta än fysiologiska (exempelvis ett farligt rovdjur) (Palmkrona Ragnar & Lundblad, 2008). I linje med detta menar Theorell (2012) att kontroll, och då i synnerhet bristande kontroll, är en betydande faktor för aktivering av stress. Mer specifikt innebär dysfunktionell stress att aktiviteten i stressystemet eller responsen på stressorer antingen är onormal i förhållande till varaktighet eller storlek (Charmandari, Tsigos & Chrousos, 2005; Chrousos, 2009). Dysfunktionell stress, samt brist på urladdning och återhämtning kan i sin tur leda till långvarig stress men även kronisk stress (Theorell, 2012). 4

En del av stressystemets uppgift är, som ovan nämnt, att hämma mindre livsviktiga funktioner när en stressreaktion uppstår, så som hunger, tillväxt och utveckling, men syftar även till att öka vår uppmärksamhet och vakenhetsgrad. Dock kan en konstant aktivering av dessa funktioner, så som vid långvarig eller kronisk stress, medföra en högre risk för att vi ska utveckla besvär och sjukdomar som är kopplade till just utveckling, tillväxt, metabolism, men även vårt beteende (Charmandari, Tsigos & Chrousos, 2005; Chrousos & Gold, 1992; Chrousos, 2009). Detta kan ta sig i uttryck i psykologiska symptom så som irritation, rastlöshet, trötthet, samt nedstämdhet, men även leda till mer akuta och kroniska, fysiska och psykiska svårigheter så som ångest, depression, psykos, exekutiva och kognitiva svårigheter (exempelvis koncentrationsoch minnessvårigheter), sömnbesvär och insomnia, diabetes, hjärtsjukdomar, allergiska besvär och migrän (Charmandari, Tsigos & Chrousos, 2005; Chrousos, 1998; Chrousos, 2000; Chrousos & Kino, 2007; Chrousos, 2009; Palmkrona Ragnar & Lundblad, 2008). Långvarig stress kan således påverka individen negativt, både fysiologiskt- och psykologiskt. Därför är det av stor vikt att behandla stress. Antidepressiva mediciner, akupunktur, enklare fysisk träning, avslappningsövningar, samt olika former av psykoterapi, exempelvis KBT, är vanliga metoder för att reducera stress (Perski, 2012). En relativt ny metod för att behandla stress är mindfulness. Mindfulness kan beskrivas som att vara medvetet närvarande. Det innebär att genom ett icke-dömande förhållningssätt, bli medveten om- samt aktivt uppmärksamma det som sker här och nu, och vidare möta det (så som sensationer, känslor och tankar) med acceptans (Bishop, Lau, Shapiro, Carlson, Anderson, Carmody, Segal, Abbey, Speca, Velting & Devins, 2004; Kabat- Zinn, 1982). Fundamentet för vad vi idag kallar mindfulness, lades redan för 2500 år sedan. Mindfulness, är sprungen ur Buddhismens begrepp dharma vilket är sanskrit och betyder ungefär så som det är. Begreppet är en fenomologisk beskrivning av den mänskliga naturen, vilket inbegriper känslor och lidande, där kultiverandet av dharma skedde genom meditation. Buddhisterna menade att ett otränat sinne kan bidra till lidande, och att meditation kan hjälpa lugna sinnet, samt förbättra vår uppmärksamhet- och agerande. Meditation är fortfarande det vanligaste sättet att lära samt träna mindfulness, med syftet att senare kunna applicera förhållningssättet i det vardagliga livet (Kabat-Zinn, 2003). Det existerar ingen enhetlig operationell definition av mindfulness, även om existerande definitioner av begreppet är ganska lika (Bishop et al, 2004). I en teoretisk artikel kom flera forskare gemensamt fram till en två-komponent modell av mindfulness (Bishop et al, 2004), i ett försök att operationalisera begreppet. Den första komponenten i denna modell är aktiv reglering av uppmärksamheten. Reglering av uppmärksamhet syftar till att behålla uppmärksamhetsfokus på det som sker i nuet, vilket möjliggör en tydligare upplevelse av vad som sker. Förmågan till mindfulness grundar sig därmed i förmågan till metakognition, att observera samt kontrollera våra egna kognitioner. Kontrollen blir att behålla uppmärksamheten under lång tid, att skifta uppmärksamhet, samt att inhibera kognitiva processer. Detta kan tränas under meditation, där förmågan att skifta mellan stimuli exempelvis kan vara att fokusera på andningen för att sedan skifta och istället uppmärksamma en tanke, sedan släppa tanken och skifta tillbaka till fokus på andningen. Även förmågan att kognitivt inhibera sekundära processer (vilka kan uppstå utifrån det som uppmärksammas), blir en viktig del i att behålla fokus på det som sker här och nu (Bishop et al., 2004). 5

Den andra komponenten inbegriper hur, eller med vilken attityd man möter upplevelsen, där mindfulness kännetecknas av en accepterande och icke-dömande, nyfiken och öppen attityd. Genom detta förhållningssätt kan mindfulness reducera strategier för undvikande av kroppsliga sensationer, tankar och känslor som upplevs obehagliga, samt bidra till en högre tolerans för och medvetenhet kring affekter. Mindfulness innebär därmed att uppmärksamma (komponent ett), samt skapa insikt kring fysiologiska, affektiva och kognitiva upplevelser som subjektiva och tillfälliga genom en accepterande attityd (komponent två: Bishop et al., 2004). En djupare förståelse av begreppet och dess bakomliggande mekanismer, har vidare undersökts av Shapiro, Carlson, Astin & Freedman (2006). Författarna föreslår en teori, utifrån de tre fundamentala komponenterna i mindfulness som även innefattas i definitionen från Bishop et al. (2004) ; avsikt (intention), uppmärksamhet (attention) och attityd (IAA). Komponenterna (IAA) skapar möjligheten att skifta perspektiv, vilket författarna omnämner reperceiving. Detta skifte av perspektiv innebär en ökad förmåga att förhålla sig objektiv till interna och externa upplevelser, och istället för att identifiera sig med upplevelserna, kunna vara med dem. Reperceiving ökar därmed förmågan att med klarhet uppleva händelser i kropp och sinne, vilket möjliggör objektiv observation av upplevelser, där beteenden kan bli reflekterade istället för reflexiva. Vidare följer en ökad tolerans för svåra känslomässiga och fysiologiska upplevelser, samt en ökad flexibilitet i beteende och tankar genom skiftet av perspektiv (Shapiro et al., 2006). Mindfulness är idag ett vanligt verktyg inom psykologiskt behandlingsarbete där traditionen att minska lidande genom meditation utvecklats genom olika mindfulnessprogram. Mindfulness based stress reduction (MBSR) är ett program som kom för mer än 30 år sedan med syftet att minska upplevelsen av smärta hos smärtpatienter. MBSR är ett strukturerat program och består av cirka 45 minuters träning om dagen, sex dagar i veckan, under åtta veckor, men det finns program som är både längre och kortare. Sittande meditation, kroppscanning och hatha yoga är vanliga inslag i MBSR (MBSR: Kabat-Zinn, 1982, 1990). Övriga mindfulness baserade program är exempelvis Mindfulness based cognitive therapy, som utvecklats ur MBSR, men även inkluderar element ur kognitiv terapi (Segal, Williams & Teasdale, 2002). Flertalet studier har visat att mindfulness kan leda till fysiologiska förändringar, bland annat ökad aktivitet i vänster hjärnhalva som är associerad med positiva affekter, ökad produktion av antikroppar mot vaccin (ökat immunförsvar) (Davidson et al., 2003), minskning av stress-relaterat kortisol (Tang et al., 2007), samt en ökad densitet av gråa hjärnceller i regioner involverade i minnesprocesser, inlärning och emotionell reglering (Hölzel et al., 2011). Extensiv forskning har även undersökt huruvida mindfulness, och dess olika mekanismer har förmågan att förändra tillstånd av psykologiskt och fysiologiskt lidande. En sammanställning av 39 artiklar som alla undersökt effekten av olika former av mindfulnessbaserad terapi på kliniska grupper (främst med ångest och depression), ger stöd för mindfulness som en effektiv behandlingsform. Författarna menar att då mindfulness visat sig fungera effektivt i behandlingen av flertalet psykologiska och fysiologiska symtom så som ångest, depression, smärta och stress, kan det tänkas påverka generella, underliggande- mekanismer för välmående (Hoffmann, Sawyer, Witt & Oh, 2010). Dessa resultat argumenteras stärka behandlingsformens generaliserbarhet, där mindfulness även visat effekt på icke kliniska grupper. 6

En meta-analys har gjorts av 10 olika studier på icke-kliniska grupper som genomfört mindfulnessprogram som var fyra till åtta veckor långa. Resultaten från samtliga studier visade att stressnivån efter genomfört program, var lägre än tidigare och att kontrollgruppen inte fick någon effekt. Effektstorleken för RCT studier motsvarade d=1.39, vilket tolkas som stor effekt. Författarna drar därmed slutsatsen att mindfulness är en verksam metod för att minska stress, även för individer utan kliniska symtom (Chiesa & Seretti, 2009). Mindfulness har därmed visat effekt för individer med kliniska symtom, men även för individer utan kliniska symtom. Majoriteten av tidigare studier har undersökt effekter av MBSR, vilket är ett program som vanligen består av 45 minuters träning om dagen, sex dagar i veckan, under åtta veckor, samt omfattar även träningstillfällen i grupp (MBSR: Kabat-Zinn, 1982, 1990). Färre studier har undersökt effekterna av kortare mindfulnessprogram, som kräver mindre tid i anspråk. En studie som undersökt effekten av ett fyra veckor långt mindfulnessprogram jämfört med avslappning, på bland annat stress, hos en icke klinisk grupp, visade att meditation (i form av mindfulness) och avslappning, båda gav signifikanta skillnader på stressnivå, vilken minskade efter behandling. Effektstorleken för gruppen som tränat mindfulness (d=1.36) var större än för avslappningsgruppen (d=0,91), vilka tolkas som en stor effekt. Vidare påvisade mindfulness-gruppen en högre effekt på positive state of mind än avslappningsgruppen (Jain et al., 2007). Ytterligare en studie som omfattade fyra veckors mindfulnessträning och fokuserade på upplevd stress, visade att deltagarna (n=133) signifikant minskade sin upplevda stress efter behandling. Studien använde dock ingen kontrollgrupp (Lane, Seskevich & Pieper, 2007). Som tidigare nämnts var det övergripande syftet med föreliggande studie att undersöka effekterna av ett två veckor långt mindfulnessprogram på upplevd stress, då även mindfulnessträning som pågår i mindre än fyra veckor har visat effekt. I en studie av Tang et al. (2007) jämfördes resultaten från deltagare som mediterade 20 minuter per dag i fem dagar, med en kontrollgrupp som gjorde avslappningsövningar. Resultaten visade att fem dagars meditation gav signifikanta effekter på uppmärksamhet och stresskontroll, där deltagarnas kortisolnivåer, när utsatta för mental stress, sjönk signifikant efter behandling, till skillnad från kontrollgruppen. Vidare har korttidsträning av fyra dagars meditation (20 min/dag) undersökts, genom en randomiserad klinisk studie. Resultaten visade att behandlingsgruppen fick en ökad mindfulnessförmåga, samt förbättrad visuospatialt processande, arbetsminne och exekutiva funktioner (Zeidan, Johnson, Diamond, David & Goolkasian, 2010). Dessa studier stödjer därmed tesen att även kortare perioder av mindfulnessträning kan ge positiva effekter på såväl stress som andra faktorer. Då det oss veterligen endast finns två studier av kortare mindfulnessprogram via webben, var en viktig aspekt av studien att undersöka effekter på upplevd stress av just ett webbaserat kortprogram i mindfulness (Gluck & Maercker, 2011: Krusche, Cyhlarova, King & Williams 2012). Gluck & Maercker (2011) syftade till att undersöka huruvida två veckors mindfulnessträning kan påverka bland annat upplevd stress. Resultaten visade inga signifikanta skillnader före och efter behandling, men indikerade en effekt på minskad stress efter behandling (d=0.46). Krusche et al. 2012 undersökte ett 4-veckor långt webbaserat program och dess effekt på upplevd stress. Resultaten visade en signifikant reduktion av upplevd stress efter genomförd träning med en stor 7

effektstorlek (d=1,57). Tidigare studier ger således visst stöd för användbarheten av webbaserade program. I övrigt har andra former av webbaserad behandling visat effekt. Webbaserad Kognitiv Beteendeterapeutisk behandling av depression och ångest, har visat sig vara effektiv med moderata till stora effektstorlekar (Spek et al., 2007). Författarna lyfter fram fördelarna med webbaserad terapi, så som ökad anonymitet och tillgänglighet, samt ökad flexibilitet i var och hur behandlingen sker. Detta i jämförelse med de vanligaste mindfulnessprogrammen som omfattar träningstillfällen i grupp (MBSR: Kabat-Zinn, 1982, 1990). Oss veterligen finns endast två studier som undersökt webbaserad mindfulnessträning, vilka kan kritiseras för uteslutandet av kontrollgrupp- (Krusche et al. 2012) samt mittmätning (Gluck & Maercker, 2011: Krusche et al. 2012). Därtill har majoriteten av befintliga studier undersökt mindfulnessprogram (MBSR) som tar mycket tid i anspråk, där Chang (2004), fann att en stor del av bortfallet i deras studie kunde förklaras av att programmet var för tidskrävande. Dessa faktorer gör det intressant att närmare utforska eventuella effekter av ett webbaserat kortprogram i mindfulness på upplevd stress. Metod Undersökningsdeltagare Ursprungligen bestod behandlings- och kontrollgruppen av totalt 70 deltagare, där grupptillhörigheten tilldelades genom randomisering (35 deltagare per grupp). För att undersöka om grupperna var likvärdiga vid studiens start, jämfördes grupperna med avseende på variabler som kön, ålder, sysselsättning, sysselsättningsgrad, upplevd stress, mindfulnessförmåga, depression och ångest. Inga signifikanta skillnader förelåg mellan grupperna, förutom på variabeln utbildning där behandlingsgruppen hade något högre utbildning (större andel högskole- och universitetsutbildade) än kontrollgruppen, χ 2 = (1) = 4.20, p<0.05. Av behandlingsgruppens deltagare var 94.3% högskole- och universitetsutbildade jämfört med kontrollgruppens 77.1%. 5.7% i behandlingsgruppen hade utbildning motsvarande grundskola/gymnasium jämfört med 22.9% i kontrollgruppen. Tabell 1 redovisar demografiska karakteristika för behandlings- respektive kontrollgruppen. Efter bortfall återstod 54 personer, varav 20 i behandlingsgruppen och 34 i kontrollgruppen. Deltagarna bestod av 47 kvinnor och 7 män. Alla deltagare var över 18 år, och majoriten (83,4%) var mellan 31 och 60 år gamla. Flertalet av deltagarna (83,4%) var universitet- eller högskoleutbildade, och majoriteten (81,5%) arbetar medan resterande har övrig sysselsättning. Sysselsättningsgraden är heltid för de flesta (85,2%) av deltagarna. Majoriteten (68,5%) av deltagarna hade ingen tidigare erfarenhet av mindfulnessträning. De deltagare som hade tidigare erfarenhet av mindfulnessträning, hade inte tränat regelbundet de tre senaste månaderna (mindre än en gång per vecka). För att mäta deltagarnas initiala stressnivå användes PSQ (se tabell 1). Denna mätning användes för att se om rekrytering av deltagare med hög subjektiv stressnivå resulterade i en grupp med hög stressnivå enligt ett mer vedertaget mått på stress (PSQ-index >.46; enligt normer i Bergdahl & Bergdahl, 2002), vilket förklaras i mer detalj nedan. Som framgår låg gruppen som helhet över det värdet (M = 0.54). 8

Tabell 1, demografiska karakteristika för behandlings- respektive kontrollgruppen Deltagare Kön % Ålder % Utbildning % Sysselsättning % Sysselsättningsgrad % PSQ Grundskola Högskola n Man Kvinna 18-40 41-50 51+ Gymnasium Universitet Arbetar Övrigt Heltid Övrigt Mean Behandling 20 10 90 35 50 15 5 95 95 5 85 15 0.56 Kontroll 34 14.7 85.3 35.2 32.4 32.4 23.5 76.5 73.5 26.5 85.3 14.7 0.53 Total n 54 7 47 19 21 14 9 45 44 10 46 8 0.54 Material Perceived Stress Questionnaire (PSQ) användes för att mäta upplevd stress under den senaste månaden (Levenstein et al. 1993). Mätningen med PSQ, säkerställde att deltagarnas resultat kunde jämföras med en svensk normgrupp (Bergdahl & Bergdahl, 2002). Instrumentet fokuserar på kognitiva perceptioner och subjektiv upplevelse av stress. Med hjälp av faktoranalys har man funnit att PSQ kan delas in i sju olika delar, där upplevd stress består av faktorerna; trakasserier, överbelastning, irritabilitet, avsaknad av glädje, oro, trötthet och spänningar. PSQ korrelerar moderat med andra instrument avsedda att mäta stress, exempelvis Perceived Stress Scale (r= 0,73). Instrumentet består av 30 items, med en 4-gradig svarsskala; 1=nästan aldrig, 2=ibland, 3=ofta och 4=för det mesta. Resultatet beräknas genom att råpoängen sätts in i en formel, och varierar från 0 till 1, där >0,34-<0,46 motsvarar moderat stressnivå, och >0,46 motsvarar hög stressnivå. Intern konsistens för PSQ har visat sig vara >0,9 (Bergdahl & Bergdahl, 2002). Perceived Stress Scale (PSS) användes för att mäta deltagarnas upplevda stressnivå under den senaste veckan. Mer specifikt mäter PSS stress utifrån vår upplevelse av graden kontroll och förutsägbarhet i olika situationer, samt hur pass belastade vi upplever att vi är. PSS utvecklades av Dr. Sheldon Cohen under tidigt 80-tal och år 1983 publicerades den första vetenskapliga studien där PSS granskas. Denna studie visade på god validitet och reliabilitet (Cohen, Kamarck & Mermelstein, 1983). Därefter har flertalet studier bekräftat PSS validitet och reliabilitet, där genomsnittet för Cronbachs Alfa >.70 (Lee, 2012). PSS finns i format om 4, 10 eller 14 items, och är översatt till flertalet språk (Laboratory for the Study of Stress, Immunity and Disease, 2013). Svarsskalan består av 5 alternativ graderade mellan 0-4, där 0=Aldrig, 1=Nästan aldrig, 2=Ibland, 3=Ganska ofta och 5=Väldigt ofta. Den svenska versionen av PSS-14 är översatt av Institutet för Stressmedicin (2013) i Västra Götalandsregionen, men dess validitet och reliabilitet har i dagsläget ännu inte prövats. På basis av vår studies data beräknades dock internkonsistens där α= 0,87 (N=70). Den ursprungliga versionen av PSS-14 avser att mäta upplevd stress den senaste månaden. I denna studie reviderades PSS-14 till att mäta den senaste veckan, vilket Laboratory for the Study of Stress, Immunity and Disease, (2013) anser inte ska ha någon påverkan på instrumentets psykometriska egenskaper. Five Facet Mindfulness Questionnaire (FFMQ) användes för att mäta graden av mindfulness hos deltagarna. Instrumentet är ett självskattningsformulär som har utvecklas genom analyser av tidigare instrument som mäter mindfulness, där en faktoranalys av tidigare instrument fann fem centrala faktorer (Baer, Smith, Hopkins, Kritemeyer & Toney, 2006). FFMQ utgår från dessa fem faktorer, vilka är; observera, beskriva, agera medvetet, icke döma inre upplevelser samt icke agera 9

reaktivt på inre upplevelse. De fem faktorerna anses mäta olika aspekter av mindfulness. Den svenska översättningen av instrumentet (FFMQ_SWE) som använts i studien, består av 29 items, där svarsalternativen består av en 5-gradig Likert-skala, där 1=aldrig/nästan aldrig, 2=sällan, 3=ibland, 4=ofta och 5=alltid. Intern konsistensen för de fem faktorerna har visat sig ligga mellan 0.71-0.95 (Baer et.al, 2006). Korrelationerna mellan de olika faktorerna varierar från 0.32-0.56, vilket tyder på att de är relaterade men ändå representerar olika aspekter av mindfulness. Då flertalet tidigare studier genomfört statistiska beräkningar utifrån en totalsumma för FFMQ, det vill säga beräknat ett medelvärde för samtliga fem faktorer (FFMQtotal), har även vi valt att redovisa FFMQtotal. Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS; Zigmond & Snaith, 1983) användes för att mäta graden av upplevd ångest och depression hos deltagarna. HADS är ett självskattningsformulär som främst används i screeningssyfte. Formuläret består av 14 frågor fördelade på två skalor, en för depression och en för ångest, med vardera 7 frågor. Frågorna ger 0-3 poäng, och de två skalorna beräknas separat. 8-10 poäng indikerar mild ångest/depression, och 11 eller fler poäng indikerar för att klinisk ångest/depression förekommer. Flertalet studier bekräftar att HADS är ett formulär med god validitet och reliabilitet för att fastställa graden av ångest och depression hos både psykiatriska och somatiska patienter, samt hos den generella icke-kliniska befolkningen (Bjelland, Dahl, Tangen & Neckelmann, 2002 & Hermann, 1997). Bjelland, Dahl, Tangen & Neckelmann, (2002) har granskat och sammanställt 747 artiklar där HADS förekommer som ett instrument. Resultatet från denna review-artikel visar på ett Chronbachs alfa-medelvärde på 0.83 (0.68-0.93) för ångest och 0,82 (0.67-0.90) för depression. Prova på mindfulness för fokus och energi var det webbaserade mindfulnessprogrammet som användes i studien. Det utformades av Ola Schenström vid Mindfulnesscenter, på uppdrag av Walter Osika på Stressforskningsinstitutet vid Stockholms universitet och Stressmottagningen vid Karolinska institutet. Avsikten med mindfulnessprogrammet var att inför rehabilitering på Stressmottagningen förbereda långtidssjukskrivna med kronisk stress och utmattningsdiagnos. Förhoppningen var att förbättra arbetsminnet och den känslomässiga regleringingen hos patienterna med hjälp av programmet. Detta då tidigare forskning av korttidsträning med andningsfokus, 20 minuter per dag i fyra dagar, visade på förbättringar inom dessa två områden (Zeidan, 2010). Av olika anledningar kunde inte projektet genomföras och programmet strukturerades istället om till ett Prova på -program. Avsikten med Prova på - programmet var att ge intresserade en möjlighet att testa på mindfulnessträning, men även för att underlätta uppstarten av mindfulnessträning (O. Schenström, Personlig kommunikation, 5 november 2013). Programmet består av övningarna andningsankaret, kroppsscanning och andrum, samt innefattar sammanlagt 24 enskilda övningar á 10 min. I programmet ges initialt en videoinstruktion där det rekommenderas att träna 10 minuter x 2 per dag i två veckor alternativt 10 min per dag i fyra veckor, med en träningsfri dag per vecka. Övningarna presenteras auditivt och stegvis, där en övning blir tillgänglig först när föregående övning avslutats. Träningstiden registreras automatiskt då övningarna avslutats (Mindfulnesscenter, 2013). 10

Procedur Figur 1 redovisar studiens procedur och kriterier för deltagande (exklusions- och inklusionskriterier). Deltagare till studien rekryterades via annonsering på facebooksidan för Mindfulnesscenter, Sverige. Annonsen efterfrågade personer som upplevde sig stressade, och ville pröva på ett kortprogram i mindfulness. Genom att följa en länk, fick intresserade personer information om studien, samt fylla i huruvida de led av psykisk eller fysisk ohälsa (enligt exklusionskriterier), och även signera informerad konsent. De som uppfyllde kriterierna att delta i studien, blev kontaktade om detta via mail. Från början kontaktades 103 personer om möjlighet att delta i studien, vilka fick fylla i ett webbaserat formulär bestående av; HADS, PSS, PSQ och FFMQ. Då tidsbegränsningen för ifyllt formulär passerat återstod 78 deltagare, där åtta uteslöts på grund av att de under de senaste tre månaderna tränat mindfulness regelbundet. De 70 återstående deltagarna randomiserades till behandlings- respektive kontrollgrupp. Deltagarna blev via mail informerade om vilken grupp de tillhörde, och deltagarna i behandlingsgruppen fick inloggning till det webbaserade mindfulnessprogrammet, samt noggrann information kring hur de skulle träna. Träningen pågick i två veckor, sex dagar i veckan, 2x10 minuter per dag. Kontrollgruppen fick instruktioner om att inte träna mindfulness kommande två veckor, samt fylla i de formulär som skickades till dem via mail, där de via länk kom till ett webbaserat formulär. Behandlingsgruppens deltagare startade träningen på samma dag och efter en vecka ombads alla deltagare, oavsett grupp, återigen fylla i ett web-baserat formulär, bestående av HADS, PSS och FFMQ. Samma formulär fick alla deltagare, både behandlings- och kontrollgrupp, fylla i efter två veckor, vid avslutad träning. Kontrollgruppen fick tillgång till träningsprogrammet då behandlingsgruppen färdigställt sin träning. 11

Information om mindfulnesstudien via Mindfulnesscenters hemsida Samtyckesformulär med exklusionskriterier n=114 n=11 exkluderades pga betydande fysiska eller psykiska besvär Förmätning mindfulness- och stressformulär n=103 n=25 bortfall (ej svarat på förmätning) n=8 exkluderades pga regelbunden mindfulnessträning de senaste 3 månaderna Mittmätning mindfulness-och stressformulär n=70 n=7 bortfall (ej svarat på mittmätning) Eftermätning mindfulness- och stressformulär n=63 n=5 bortfall (ej svarat på eftermätning) n=4 bortfall ur behandlingsgruppen (ej tränat enligt anvisningar) N=54 Totalt antal deltagare i studien N= 20 Behandlingsgrupp N=34 Kontrollgrupp Figur 1, studiens procedur och deltagande. Statistiska metoder I syfte att beräkna interaktionseffekt utfördes tvåvägs ANOVA, för PSQ, PSS, FFMQtotal och FFMQsubskalor. För att säkerställa signifikanta skillnader mellan mättillfällen för respektive grupp genomfördes även separata envägs ANOVA, för ovanstående instrument. Effektstorlek beräknades för behandlingsgruppen med hjälp av Cohen s d= (M₁-M₂)/ ((sd₁²+sd₂²)/2). Cohen s d värde på 0.2 anses vara en liten effekt, 0.5 anses som en medelstor effekt, och 0.8 eller större som en stor effekt (Cohen, 1992). Resultat I resultatdelen redovisas först en bortfallsanalys, därefter redovisas nivåer av mindfulnessförmåga (FFMQ) över behandlingsperioden för behandling- och kontrollgrupp. Därefter redovisas resultaten för mått på upplevd stress (PSQ & PSS) över mätperioden. 12

Bortfallsanalys Bortfallsanalyser baserade på chi²- och t-test visade inga signifikanta skillnader mellan de deltagare som fullföljde studien och de som av olika anledningar föll bort under studiens gång, vilka var 16 stycken. De parametrar där skillnader undersöktes var; kön, ålder, utbildning, sysselsättning, sysselsättningsgrad, samt upplevd stress, ångest, depression och mindfulnessförmåga. Mindfulnessförmåga Figur 2 visar medelvärden för total mindfulnessförmåga över mättillfällen för behandlings- och kontrollgruppen. Medelvärdena indikerar högre medelvärden för behandlingsgruppen efter genomförd behandling, medan kontrollgruppen har nästintill oförändrade medelvärden. Figur 2, medelvärden för total mindfulnessförmåga över mättillfällen Ovanstående beskrivning av resultaten styrks genom resultaten av en tvåvägs mixed ANOVA med grupp (mellangruppsfaktor) och mättillfälle (inomgruppsfaktor) som oberoende variabler, samt totalpoäng på FFMQ som beroende variabel. Resultaten visade en signifikant huvudeffekt för mättillfälle F (1.6, 82.9) = 28.0, MSE = 0.08, p<0.001, ηp 2 = 0.35, vilket innebär att FFMQscore var lägre vid första mättillfället jämfört med sista mättillfället. Ingen signifikant huvudeffekt för grupp påvisades. Av större intresse fanns en signifikant interaktion mellan mättillfälle och grupp F (1.6, 82.9) = 17.8, MSE = 0.08, p<0.001, ηp 2 = 0.26, vilket visade att behandlingsgruppen upplevde högre mindfulnessförmåga efter behandling jämfört med före. Kontrollgruppen däremot visade ingen signifikant förändring mellan mättillfällena. Detta resultat säkerställdes genom separata envägs ANOVA, det vill säga en för respektive grupp. Analys av de fem delskalorna (observera, beskriva, agera medvetet, icke-döma inre upplevelser, icke agera reaktivt på inre upplevelser) visade på samma mönster som för FFMQtotal, förutom för delskalan beskriva där det fanns en signifikant skillnad mellan mättillfällen även för kontrollgruppen, som indikerar en ökad förmåga till beskriva 13

över mätperioden. Effektstorlek beräknades med medelvärden på för- och eftermätning, d = 1.17. Upplevd Stress Förmätningen visade enligt PSQ (M = 0.54; SD = 0.15) på höga nivåer av upplevd stress hos deltagarna, där hög stressnivå enligt svenska normer för PSQ, som tidigare nämnts, är >0.46. Medelvärdet för PSS senaste veckan visade vid förmätningen M= 30.3 (SD = 7.4) där PSS max = 56, men där svenska normer för PSS saknas i dagsläget. Figur 3 visar medelvärden för upplevd stress enligt PSQ över mättillfällen för behandlings- och kontrollgruppen. Figuren indikerar lägre medelvärden för behandlingsgruppen efter genomförd behandling, medan kontrollgruppen nästintill har oförändrade medelvärden. Figur 3, medelvärden för upplevd stress enligt PSQ över mättillfällen Ovanstående beskrivning av resultaten styrks genom resultaten av en tvåvägs mixed ANOVA med grupp (mellangruppsfaktor) och mättillfälle (inomgruppsfaktor) som oberoende variabler, samt totalpoäng på PSQ som beroende variabel. Resultaten visade en signifikant huvudeffekt för mättillfälle F (1, 52) = 37.1, MSE = 0.006, p<0.001, ηp 2 = 0.42, vilket innebär att PSQscore var högre vid första mättillfället jämfört med sista mättillfället. Ingen signifikant huvudeffekt för grupp påvisades. Av större vikt fanns en signifikant interaktion mellan mättillfälle och grupp F (1, 52) = 24.1, MSE = 0.006, p<0.001, ηp 2 = 0.32, vilket visade att behandlingsgruppen upplevde lägre stress efter behandling jämfört med före. Kontrollgruppen däremot visade ingen signifikant förändring mellan mättillfällena. Detta resultat säkerställdes genom separata envägs ANOVA, det vill säga en för respektive grupp. Effektstorlek beräknades med medelvärden på för- och eftermätning, d = 1.31. 14

Figur 4 visar medelvärden för upplevd stress enligt PSS över mättillfällen för behandlings- och kontrollgruppen. Figuren indikerar lägre medelvärden för behandlingsgruppen efter genomförd behandling, medan kontrollgruppen har nästintill oförändrade medelvärden. Figur 4, medelvärden för upplevd stress enligt PSS över mättillfällen Ovanstående beskrivning av resultaten styrks genom resultaten av en tvåvägs mixed ANOVA med grupp (mellangruppsfaktor) och mättillfälle (inomgruppsfaktor) som oberoende variabler, samt totalpoäng på PSS som beroende variabel. Resultaten visade en signifikant huvudeffekt för mättillfälle F (1.7, 87.1) = 15.9, MSE = 32.4, p<0.001, ηp 2 = 0.23, vilket innebär att PSSscore var högre vid första mättillfället jämfört med sista mättillfället. Resultaten visade även en signifikant huvudeffekt för grupp F (1, 52) = 5.3, MSE = 159.6, p<0.05, ηp 2 = 0.09, vilket innebär att det finns en signifikant skillnad mellan grupperna. Av större intresse fanns en signifikant interaktion mellan mättillfälle och grupp F (1.7, 87.1) = 5.7, MSE = 32.4, p<0.05, ηp 2 = 0.10, vilket visade att behandlingsgruppen upplevde lägre stress efter behandling jämfört med före. Kontrollgruppen däremot visade ingen signifikant förändring mellan mättillfällena. Detta resultat säkerställdes genom separata envägs ANOVA, det vill säga en för respektive grupp. Effektstorlek beräknades med medelvärden på för- och eftermätning, d = 1.45. 15

Diskussion Studiens syfte var att undersöka huruvida ett webbaserat kortprogram i mindfulness kan reducera upplevd stress hos en icke klinisk grupp. Våra resultat visar att mindfulnessträning kan reducera upplevd stress, vilket ligger i linje med tidigare forskning (Chiesa & Seretti, 2009: Shamini et al 2007: Lane et al., 2007). Detta då behandlingsgruppen visar signifikanta skillnader över mättillfällen, där stressnivån minskat från första till sista mättillfället. Däremot visar inte kontrollgruppen på några signifikanta skillnader i upplevd stress mellan mättillfällena. En intressant skillnad jämfört med majoriteten av tidigare studier, är att vår studie endast omfattade två veckors träning, samt genomfördes via webben. Vidare visade resultaten en stor effekt på stressreducering. Denna effekt motsvarar storleksmässigt de effekter som längre mindfulnessprogram påvisat (Chiesa & Seretti, 2009; Jain et al., 2007). Detta visar alltså att ett webbaserat kortprogram i mindfulness kan reducera upplevd stress, dessutom med lika stora effekter som längre mindfulnessprogram. För att närmare kunna avgöra huruvida mindfulnessträning är den faktor som påverkat stressnivån, genomfördes analyser av mindfulnessförmåga (FFMQtotal). Resultaten visar signifikanta skillnader för behandlingsgruppen mellan mättillfällena, där deltagarna ökat sin mindfulnessförmåga från första till sista mättillfället med stor effekt. Detta resultat överensstämmer med studien av Baer, Carmody & Hunsinger (2012) som visade på förbättrad mindfulnessförmåga redan efter två veckors träning. Kontrollgruppen visar däremot inte på någon signifikant skillnad i mindfulnessförmåga (FFMQtotal) över tid. Gällande subskalorna för FFMQ uppvisades överlag samma mönster som för FFMQtotal. Således pekar resultaten mot att det är mindfulnessträningen som minskat stressnivån hos behandlingsgruppen, och troligen inte någon annan faktor. Majoriteten av tidigare studier har undersökt effekterna av mindfulnessträning som pågått i åtta veckor, vilka oftast omfattar 45 minuters individuell träning per dag (MBSR: Kabat-Zinn, 1982,1990). Som tidigare nämnt påvisade Chang et al (2004) att deras bortfall kunde förklaras av den tidsomfattning som träningen krävde. Ett mindre antal studier har undersökt mindfulnessträning som varat i två veckor eller mindre, med varierande resultat (Tang et al., 2007: Zeidan et al., 2010: Gluck & Maercker, 2011). Gällande stress påvisade Tang et al. (2007) signifikant lägre kortisolnivåer hos deltagarna efter fem dagars träning, vilket tolkas som sänkta stressnivåer. Detta går i linje med resultaten från vår studie. Inga signifikanta skillnader, mellan före och efter behandling, för stressnivå påvisades i studien av Glueck & Maercker (2011) då hela urvalet inkluderades, dock fann de en signifikant skillnad i stressnivå då urvalet begränsades till de deltagare som genomfört minst halva programmet. I en studie av Baer, Carmody & Hunsinger (2012) uppvisades ingen reducering av upplevd stress förrän vecka fyra. De få studier som undersökt effekten av kortare mindfulnessträning på upplevd stress, har alltså uppvisat varierande resultat, men pekar mot att även kortprogram i mindfulness kan ge effekt. Vår studie stärker hypotesen att kortare mindfulnessträning, både i antal veckor och minuter per dag, kan ge goda resultat på upplevd stress. Dessa positiva resultat och bristen på liknande studier, belyser vikten av att närmare utforska korttidseffekter av mindfulness. 16

Tidigare forskning på webbaserad behandling, har visat på flertalet positiva aspekter så som ökad tillgänglighet och flexibilitet, utöver goda behandlingsresultat (Spek et al., 2007: Krusche et al. 2012) Mer specifikt visar vår studie tillsammans med Krusche et al. (2012) att webbaserad mindfulnessträning kan ge stor effekt på upplevd stress. Således visar detta att även webbaserad träning kan ge goda resultat. Detta i kombination med ökad tillgänglighet och flexibilitet ger stöd för att träning och behandling via webben har stor potential. Dock finns det endast ett fåtal studier där webbaserad mindfulnessträning undersökts, därav vore vidare forskning högst intressant. En intention för vår studie var att undersöka effekten på upplevd stress (PSS) efter en veckas träning (mittmätning), då liknande studier endast genomfört för- och eftermätning. Dock var det inte möjligt att genomföra statistiska beräkningar på detta, då grupperna var för små. Det hade även varit av intresse att undersöka huruvida effekten av mindfulnessträning på upplevd stress kvarstår över tid. Dock fanns det ingen möjlighet att i denna studie genomföra uppföljningsmätningar på grund av tidsbrist. Deltagarna till studien rekryterades via Mindfulnesscenters facebook-sida, därav kan det tänkas att deltagarna var mer motiverade och positivt inställda till att träna mindfulness än populationen. Detta skulle kunna vara en faktor som påverkat resultatet i positiv riktning. Istället hade det varit önskvärt att ha ett större och bredare urval, vilket hade stärkt generaliserbarheten, men även möjliggjort statistiska beräkningar för varje vecka. Studiens tillkortakommanden i kombination med bristen på liknande studier som undersökt webbaserade kortprogram i mindfulness motiverar till framtida forskning inom detta område. Inledningsvis beskrivs hur långvarig stress kan leda till flertalet negativa konsekvenser, exempelvis psykologiska symptom så som irritation, rastlöshet, trötthet, samt nedstämdhet, men även leda till mer akuta och kroniska, fysiska och psykiska svårigheter så som ångest, depression, exekutiva och kognitiva svårigheter, sömnbesvär, diabetes och hjärtsjukdomar (Charmandari, Tsigos & Chrousos, 2005; Chrousos, 1998; Chrousos, 2000; Chrousos & Kino, 2007; Chrousos, 2009; Palmkrona Ragnar & Lundblad, 2008). Vanliga metoder för att behandla stress är exempelvis psykoterapi och medicinering (Perski, 2012). Vi tänker att psykoterapi vanligen är tidskrävande och vad gäller medicinering följs den ofta av negativa biverkningar. Båda metoderna är dessutom kostnadskrävande. Mindfulness bidrar istället med något nytt, det vill säga en kostnadseffektiv metod som dessutom är fri från biverkningar, tillskillnad från läkemedel. En stor del av befintliga mindfulnessprogram tar dock mycket tid i anspråk. Vår studie, ett webbaserat kortprogram, reducerar tidsaspekten avsevärt, där endast två veckors träning, 20 minuter per dag kan minska upplevd stress. Det är dock svårt att uttala sig om huruvida effekterna kvartstår över tid då en eftermätning inte genomfördes. Oavsett långtidseffekternas karaktär kan de stora effekterna på stressreducering från endast två veckors träning tänkas motivera deltagare att fortsätta träna. Sammanfattningsvis bidrar vår studie med resultat som visar att även ett webbaserat kortprogram i mindfulness kan reducera upplevd stress. Som tidigare nämnt är stress i dagens samhälle en av de vanligaste orsakerna till ohälsa. Därmed anser vi att denna studie är ett viktigt bidrag som visar på en alternativ metod för behandling av stress, vilken skapar möjligheten att behandling av stress blir mer effektiv och lättillgänglig. 17

Referenser Baer, R. A. (2003). Mindfulness training as a clinical intervention: A conceptual and empirical review. Clinical Psychology: Science and Practice, 10, 125 143. Baer, R. A., Smith, G. T., Hopkins, J., Kritemeyer, J., & Toney, L. (2006). Using self-report assessment methods to explore facets of mindfulness. Assessment, 13, 27-45. Bergdahl, J., & Bergdahl, M. (2002) Perceived stress in adults: prevalence and association of depression, anxiety and medication in a Swedish population. Stress and health, 18(5), 235-241. Bishop, S. R., Lau, M., Shapiro, S., Carlson, L., Anderson, N. D, Carmody, J., Segal, Z., Abbey, S., Speca, M., Velting, D., & Devins, G (2004). Mindfulness: A proposed operational definition. Clinical Psychology: Science and Practice, 11, 230 241. Bjelland, I., Dahl, A.A., Tangen Haug, T. & Neckelmann, D. (2002). The validity of the Hospital Anxiety and Depression Scale: an updated literature review. Journal of Psychosomatic Research, 52(2), 69 77. Chang, V., Palesh, O., Caldwell, R., Glasgow, N., Abramson, M., Luskin, F., Gill, M., Burke, M., & Koopman, C. (2004).The effects of a mindfulness-based stress reduction program on stress, mindfulness self-effiacacy and positive states of mind. Stress and Health, 20, 141-147. Charmandari, E., Tsigos, C. & Chrousos, G. P. (2005). Endocrinology of stress response. Annual Review of Physiology, 67, 259 284. Chiesa, A., & Serretti, A. (2009). Mindfulness-Based Stress Reduction for Stress Management in Healthy People: A Review and Meta-Analysis. The Journal of Alternative and Complementary Medicine, 15(5), 593 600. Chrousos, G. P. (1998). Stressors, stress and neuroendocrine integration of the adaptive response - The 1997 Hans Selye memorial lecture. Annals of the New York Academy of Scinces, 851(1), 311 335. Chrousos, G. P. (2000). The stress response and immune function: clinical implications - The 1999 Novera H. Spector Lecture. Annals of the New York Academy of Scinces, 917(1), 38 67. Chrousos, G. P. (2009). Stress and disorders of the stress system. Nature reviews endocrinology, 5(7), 374-381. Chrousos, G. P. & Gold, P. W. (1992). The concepts of stress and stress system disorders: overview of physical and behavioral homeostasis. JAMA, 267(9), 1244 1252. Chrousos, G. P. & Kino, T. (2007). Glucocorticoid action networks and complex psychiatric and/or somatic disorders. Stress - The international journal on the biology of stress, 10(2), 213 219. Cohen, S., Kamarck, T. & Mermelstein, R. (1983). A Global Measure of Perceived Stress. Journal of Health and Social Behavior, 24(4), 385-396. Cohen, J. (1992). A power primer. Psychological Bulletin, 112(1), 155-159. Davidson, R.J., Kabat-Zinn, J., Schumacher, J., Rosenkranz M, M.D., Santorelli, S.F., Urbanowski, F., Harrington, A., Bonus, K., & Sheridan, JF. (2003). Alterations in brain and immune function produced by mindfulness meditation. Psychosomatic Medicine, 65(4), 564-70. Ekstam, K., Löfqvist, A., Olsson-Nordgren, I., Stenqvist, A & Sturesson, U. (2001). Utbränning och mental utmattning: - en motbok. Stockholm: Liberförlag. Herrmann, C. (1997). International experiences with the Hospital Anxiety and Depression Scale a review of validation data and clinical results. Journal of Psychosomatic Research, 42(1), 17 41. 18

Hoffman, S.G., Sawyer, A.T., Witt, A.A., & Oh, D. (2010). The effect of mindfulness-based therapy on anxiety and depression: A meta-analytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 78, 169-183. Hölzel, B. K., Carmody, J., Vangel, M., Congleton, C., Yerramsetti, S. M., Gard, T., et al. (2011). Mindfulness practice leads to increases in regional brain gray matter density. Psychiatry Research - Neuroimaging, 191(1), 36-43. Gluck, T.M., & Maercker, A. (2011) A randomized controlled pilot study of a brief web-based mindfulness training. BMC Psychiatry, 11(175). Institutet för stressmedicin, (2013). Hämtad 10 oktober, 2013, från www.stressmedicin.com Jain, M.S., Shapiro, S.L., Swanick, S., Roesch, S.C., Mills, P.J., Bell, I., & Schwartz, G. (2007). ARandomized Controlled Trial of Mindfulness Meditation Versus Relaxation Training: Effects ondistress, Positive States of Mind, Rumination, and Distraction. Annual Behavioral Medicine, 33(1), 11-21 Kabat-Zinn, J. (1982). An outpatient program in behavioral medicine for chronic pain patients based on the practice of mindfulness meditation: Theoretical considerations and preliminary results. General Hospital Psychiatry, 4, 33 47. Kabat-Zinn, J. (1990) Full Catastrophe Living Using the wisdom of your body and mind to face stress, pain and illness. New York: Bantam Dell, A Division of Random House, Inc. Kabat-Zinn, J. (2003). Mindfulness-based interventions in context: Past, present, and future. Clinical Psychology. Science and Practice, 10, 144-156. Kocalevent, R-D., Levenstein, S., Fliege, H., Schmid, G., Hinz, A., Brähler, E. & Klapp, B.F. (2007). Contribution to the construct validity of the Perceived Stress Questionnaire from a population-based survey. Journal of psychomatic research, 63(1), 71-81. Krusche, A., Cyhlarova, E., King, S., & Williams, J.M.G. (2010) Mindfulness online: a preliminary evaluation of the feasibility of a web-based mindfulness course and the impact on stress. [Elektronisk version]. BMJ Open, 2. Laboratory for the Study of Stress, Immunity and Disease (2013). Hämtad 10 oktober, 2013, från www.psy.cmu.edu/~scohen/ Lane, J.D., Seskevich, J.E., & Pieper, C.F. (2007). Brief meditation can improve perceived stress and negative mood. Alternative Therapies in Health and Medicine, 13, 38-44. Lee, E.-H. (2012). Review of the Psychometric Evidence of the Perceived Stress Scale. Asian Nursing Research, 6(4), 121-127. Lilja, J., Frodi-Lundgren, A., Johansson Hanse, J., Josefsson, T., Lundh, L.- G., Sköld, C., et al. (2010). Five Facets of Mindfulness Questionnaire reliability and factor structure: A Swedish version. Opublicerat manuskript, Göteborgs universitet. McEwen, B.S. (1998). Protective and damaging effects of stress mediators. New England Journal of Medicine, 338, 171 179. Mindfulnesscenter, (2013). Hämtad 15 november, 2013, från www.mindfulnesscenter.se Palmkrona Ragnar, Å. & Lundblad, K. (2008). Fri från stress med mindfulness: Medveten närvaro och acceptans. Danmark: Palmkronas förlag. Perski, A. (2012). Om stress, utbrändhet och vägar tillbaka till hälsa. I. T. Theorell (Red.), Psykosocial miljö och stress (s.117-132). Lund: Studentlitteratur. 19