Tuberkulos, hiv och hepatit Vaccination av nyanlända barn och ungdomar Uddevalla 22 oktober 2013 Tuberkulos Leif Dotevall Smittskydd Västra Götaland Avhandling om asylsökandes syn på hiv/aids och tuberkulos (Umeå 2013) Bristfällig kunskap om och hiv Skam - och negativ syn på infekterade Oro att bli utvisad om testen utfaller positivt Incidens av tuberkulos i Sverige 1940-2010 Vanliga frågeställningar: Varför undersökning? Vem ska provtas? Från vilka länder? Vilka undersökningar / prover? Om positiva svar vilka ska remitteras? Kritierier för profylax? BCG-vaccin - indikationer? Undersökarens oro för smitta Jerker Jonsson, SMI
Vem ska erbjudas undersökning för tuberkulos? Bild: Smittskyddsinstitutet Hälsoundersökning av asylsökande Mars 2013 Socialstyrelsen mars 2013 www.who.int/tb/country/en/index.html Bör -prover ingå i hälsoundersökningen för asylsökande från Syrien? Bild: Smittskyddsinstitutet
Några riskfaktorer för tuberkulos Hivinfektion Transplantation Anti-TNF alfa behandling Stendamm/koldammslunga Rökning Diabetes mellitus Alkohol Vilka undersökningar / prover ingår? Tuberkulintest (PPD) diagnostik av latent Tuberkulintest eller IGRA (Quantiferon)? Interferon gamma release assays (IGRA) diagnostik av latent i första hand Latent tuberkulos Positiv tuberkulintest ( PPD, Mantoux) Aktiv tuberkulos Quantiferon
Diagnostiska tester för latent tuberkulos - otillräckliga och ibland falskt positiva eller falskt negativa Diagnostiska tester för latent tuberkulos - otillräckliga och ibland falskt positiva eller falskt negativa Latent Aktiv Latent Positiv IGRA-test (=Quantiferon) Aktiv Positiv tuberkulintest =PPD Positiv tuberkulintest =PPD Vid nedsatt immunförsvar (hiv, tumörbehandling, post transplatation) Vilka barn bör lungröntgas? Latent Positiv IGRA-test (=Quantiferon) Aktiv alla barn under 5 år från länder 100 fall/ 100 000 inv och år Afrika söder om Sahara Centralasiatiska f.d. sovjetrepubliker Afghanistan Södra och sydöstra Asien (utom Kina), Bolivia och Peru Rumänien Positiv tuberkulintest (=PPD) barn över 5 år och ungdomar om tuberkulintest 6 mm eller annat som framkommer vid hälsoundersökningen som ger misstanke om exposition för tuberkulossmitta eller förekomst av tuberkulos Vilka vuxna bör lungröntgas? om tuberkulintest 10 mm för immunsupprimerade personer om tuberkulintest 6 mm eller annat som framkommer vid hälsoundersökningen som ger misstanke om exposition för tuberkulossmitta eller förekomst av tuberkulos Vilka personer bör får profylax mot latent? Faktorer som starkt talar för profylax Misstanke om smitta senaste året Barn Tonåring (om följsamhet kan förväntas) Ung kvinna som önskar bli gravid Kvarstående fibronodulära förändringar i lungorna Inför TNF-alfabehandling om latent Faktorer som starkt emot profylax Smitta mer än 2 år sedan Hög risk för re-exponering Bristfällig följsamhet Personer över 35 år
Bacille Calmette-Guérin Världens mest använda vaccin 85% av världens barn Allmän vaccination av nyfödda i Sverige avbröts 1975 Ska föregås av PPD för att utesluta att personen inte redan är smittad med eller miljömykobakterier. Om PPD-reaktionen är 6 mm avstås från vaccination Rutinmässiga riskgruppsvaccinationen av barn upp till 18 månaders ålder kan göras utan föregående PPD, (förutsatt att barnet inte varit utsatt för smitta!!) vid vilken ålder? Normalt 6 månaders ålder Vissa barn med högrisk för smitt vaccineras på förlossningsavdelningen Orsakar en lindrig immunstimulerande infektion Bra skydd mot miliar- och -meningit Främst effekt till barn under 5 år! Varierande skyddseffekt mot lung- (0-80 %...) Skydd även mot multiresistent tuberkulos! Skyddar inte mot smitta Varaktighet 15-20 (-50?) år Revaccination görs ej! till vilka? Barn Barn som löper ökad risk att utsättas för tuberkulossmitta: tidigare eller aktuell tbc hos en nära anhörig eller hushållskontakt familjeursprung från ett land med ökad eller hög tbc-förekomst > 25 fall per 100 000 invånare och år (= de flesta länder utanför Nordamerika, Västeuropa, Australien) planerad vistelse i ett land eller område med hög tbc-förekomst, vid nära kontakt med lokalbefolkningen.
till vilka? Vuxna Övervägs till ovaccinerade vuxna - inför vistelse i ett område med ökad risk för -smitta - arbete i ett yrke med motsvarande ökad risk. Skyddseffekten för vuxna är sämre dokumenterad än för barn, men risken för smitta med multiresistent tbc ökar indikationen för BCG. www.socialstyrelsen.se Mars 2013 -kontraindikationer 1 PPD som är 6 mm eller större Personer som nyligen har utsatts för -smitta Personer med synligt BCG-ärr och/eller säker dokumentation om tidigare BCG -kontraindikationer 2 Personer med feber eller allmänpåverkan på grund av infektion Personer med generaliserat eksem eller hudinfektion nära vaccinationsområdet Personer med känd överkänslighet mot något i vaccinet -kontraindikationer 3 Gravida och ammande mödrar Medicinering eller sjukdom som nedsätter immunförsvaret (inklusive hiv-infektion) Spädbarn som är födda av hivpositiva mödrar, innan hiv-smitta uteslutits -kombination med andra vacciner? Inaktiverade vacciner oberoende av BCG (dock ej i den BCG-vaccinerade armen förrän efter minst tre månader) Andra levande vacciner: Samtidigt eller fyra veckor emellan! Tuberkulos Luftburen smitta Små barn med tuberkulos smittar inte Tuberkulos utanför luftvägarna smittar aldrig Smittar inte via ytor eller föremål Latent smittar aldrig!
Hur skyddar man sig? Basala hygienrutiner Andningsskydd vid behov Hiv P3-klassad Ca 7000 personer smittades med hiv per dag år 2011 97 % i låg- och medelinkomstländer 900 är barn och unga under 15 år 6000 är vuxna varav 39 % är 15-24 år 47% är kvinnor Antal människor som lever med hiv år 2011 Barn under 15 år med hiv globalt år Nya fall bland barn globalt 2011: 330 000 Dödsfall av hiv/aids bland barn 2011: 230 000
HIV i Sverige HIV i Sverige Late presenters-studien: (CD4<350 och/eller AIDS) 69% av nydiagnostiserad HIV-pat late presenters 70% immigranter från icke-europeiskt land 57% bott i Sverige > 1 år 1/3 hade haft sjukvårds-kontakt för HIVassocierade symtom utan att HIV testas SMI 2013 Brännström; J I AIDS Soc 2010 Källa: Smittskyddsinstitutet HIV bland migranter inom EU Hur handlägga en positiv hiv-test? Omgående kontakt med infektionsklinik även om testet inte har bekräftats! ECDC 2013 Hepatit A epidemisk gulsot Hepatit Vaccin ingår INTE i nationella vaccinationsprogram Hep A-vaccin är ett resevaccin, men Viktigt att tänka på för barn som ska resa ut i världen!! Hepatit A- smittepisoder på fyra förskolor i Västra Götaland under 2012! - 300 barn och personal provtogs - 320 personer vaccinerades - tre förskolekamrater identifierades som smittade - två anhöriga insjuknade
Hepatit B global prevalens När ska hepatit B-vaccin erbjudas vid kompletteringsvaccination? Vid ursprung från ett land med hepatit B prevalens på 2 % eller mer (I praktiken samma länder som där BCG-vaccin kan övervägas!) Hepatit B-vaccination till barn (tre doser) vaccinationstäcknng enligt WHO 2010 Barn och unga som löper ökad risk av andra skäl Upphandlade hepatit B- vacciner i VGR Monovaccin - Engerix-B Kombinationsvaccin - Infanrix hexa (DTaP-IPV-HiB-HepB) - Twinrix (hepa och hepb: 3-dos) - Ambirix (hepa och hepb: 2-dos) Hepatit B HBsAg - markerar smittsamhet, aktiv sjukdom Anti-Hbc IgM - pågående akut hepatit B Anti-Hbc IgG - genomgången ELLER aktiv hepatit B Anti-Hbs - genomgången ELLER vaccinerad mot hepatit B
Hepatit B vanliga frågor - Varför vaccinera mot hepatit B? - Vem ansvarar för kompletteringsvaccination för barn i skolåldern? Kapitel 3: FNs konvention om barnets rättigheter Hepatit C - anti-hcv inte som rutin i hälsoundersökningen i VGR - vid misstanke om blodsmitta, hepatit eller annan epidemiologisk misstanke bör kompletteras med prov för hepatit C