Anemi Järnbrist Jan Lillienau, Terapigrupp Gastroenterologi
När r föreligger f anemi? Kvinnor Hb <120 g/l Män n Hb < 130 g/l Gäller i stort från n 3-803 år Man behåller vanligen sitt eget värdev Hög g precision i analyser Provtagningsteknik mer avgörande Kapillärt prov kan ge falskt lågt l värdev
Vanligaste anemier 1. Järnbristanemi 2. Anemia of Chronic Inflammation (ACI) Anemia of Chronic Disease (ACD) Ofta kallad sekundäranemi 3. Megaloblastanemi
Järn Omsättning Totalt: 3-43 4 g Upptag: 1-21 2 mg/d Förlust: 1-21 2 mg/d Graviditetsbehov: Totalt 2-3002 mg till barnet
3 g järn j finns i ett tretumsspik
Järn intag Ökat upptag/tillförsel Vid anemi Tillsammans med C-vitaminC Som Hem-järn (kött) Hereditär r hemokromatos Minskas/påverkas av The, kaffe, mjölk, antacida, bisfosfonater, NSAID, kinoloner mfl Inflammation Malabsorption - celiaki
Järnbrist - olika stadier Stadium 0: Normalt Stadium 1: Ferritin < 10-20 μg/l Stadium 2: Låg Fe-mättnad < 15% (S-Fe/S-TIBC x 100%) Stadium 3: Absolut Fe-brist med lågt l Hb Funktionell Fe-brist brist: Tex vid inflammatoriska tillstånd
Järnbrist trots normalt Hb
Anemi pga kronisk sjukdom/inflammation Ofta kallad sekundäranemi ses vid Rheumatiska sjukdomar Inflammatorisk tarmsjukdom Njursjukdom Infektioner Cancer Hjärtsvikt
Funktionell Fe-brist Leder till bristande erytropoes Otillräckligt med Fe pga ökat behov Tex vid Erytropoetinbehandling Minskad Fe-tillg tillgång pga svår- mobiliserat depåjärn och minskat Fe- upptag från n tarm Tex vid anemi pga kronisk sjukdom (ACD)
Reglering av Fe-homeostas med Hepcidin
Anemiutredning Basprover Hb, Vita, Trc, Retikulocyter MCV, Ferritin, Kreatinin,, CRP
Järnbristutredning Basprover S-Fe K: 10-28 μmol/l M: 13-36 36 μmol/l S-TIBC 51-86 μmol/l S-Ferritin K 10-220 μg/l M 25-400 μg/l Järnmättnad S-Fe/TIBC x 100%: 15-55% 55%
Reticulocyter Mått på p proliferation Hyperproliferation = Reticulocyter Hemolys, EPO-beh beh,, Akut blödning Hypoproliferation = Reticulocyter Bristtillstånd (Fe, B12B o Folat) Inflammation o infektion Benmärgsdefekter
Ferritin = JärnfJ rnförrådets storlek (BM, lever o mjälte) Mycket effektivt prov när n r det är r för f r lågtl Betyder alltid Fe-brist Mindre effektivt prov när n r det är r normalt eller förhf rhöjt Är akutfasprotein och högt h vid inflammation Klassiskt exempel är r vid alkoholhepatit då d ferritin kan vara flera tusen med samtidig hög h järnmättnad - samma som vid hemokromatos!
Problem vid inflammation S-Fe sjunker (även( vid enklare infektioner tex ÖLI) S-TIBC sjunker S-Ferritin stiger Därför r viktigt att även ta CRP
Anemi vid inflammation Ny intressant analys Transferrinreceptor löslig 0,76-1,76 mg/l Kan vara av värde v för f r att avgöra Fe-brist Är r låg l g vid sekundäranemi Är r hög h g vid järnbristanemi, j Thalassemi, megaloblastanemi och hemolytisk anemi. Är även hög h g vid järnbristanemi j med samtidig sekundäranemi (ACD, ACI)
Transferrinreceptor Sitter på p cellytan, 75% på p erytrocyter Fe-mättat transferrin sätter sig på p transferrinreceptorn internalisering genom endocytos Transferrinreceptorerna uppregleras och blir fler vid järnbristj Den extracellulära delen frisätts kontinuerligt genom proteolys Detta mäts m som löslig l transferrinreceptor
Transferrinreceptor löslig TfR S-TfR TfR
Järnbristanemi Utredning Är r inte en sjukdom utan ett symptom som vanligen kräver vidare utredning Gastrointestinal utredning oftast indicerad 1. Gastroskopi och/eller 2. Coloskopi Colonröntgen, ntgen, CT-colon i undantagsfall Kan avstå utredning för f r kvinna med kraftiga menorragier o strikta veganer
Konstaterad Järnbrist J Utredning För r att avstå gastrointestinal utredning måste man noggrant beakta: Tecken på p malignitet Hereditet för f r GI-cancer Ålder (>50 år) Misstanke om inflammatorisk tarmsjukdom Misstanke om annan sjukdom tex celiaki
Järnbristanemi Utred inte Gamla och skröpliga patienter om det medför Omotiverad medicinsk risk Orimligt obehag Att eventuella fynd ej kan åtgärdas Att handläggningen ej förändrasf
Järnbristanemi Utredning Gastroskopi högre h diagnostiskt utfall Coloskopi hittar fler cancerfall Högre utfall vid utredning av pat med symptom Vanligt att pat är asymptomatiska Järnbrist utan anemi bör b r utredas som järnbristanemi Kan bidra till tidig upptäckt av cancer
ASA, NSAID och COXIBER Ger upphov till blödningar i BÅDEB Övre gastrointestinalkanalen Nedre gastrointestinalkanalen Särskilt coxiberna
Peroral behandling Allt po järn är r s.k. tvåvärt Duroferon, Niferex, Fexim Hemofer handelsvara med för f r lite Fe
Peroralt järnj När r skall man ta det? Mellan måltiderm Bättre absorption särskilt s i början b av beh Mer biverkningar Illamående som är dosrelaterat Förstoppning/diarré mindre dosrelaterat Till måltidm Mindre biverkningar men längre l behandling
Peroralt järnj Hur länge l skall man behandla? Hb ökar ca 1 g/l och dag Hb ökar snabbare i början b pga uppreglerad absorption (via nedreglering av Hepcidin) Behandla tills Hb är r normalt plus en månad, men det är r inte så s lätt att veta när r så s är r fallet!
Peroralt järnj Dåligt behandlingssvar Överväg Fel diagnos Dålig compliance Stora blodförluster Malabsorption pga ACD, ACI
Intravenöst järnj När är r det motiverat? Intolerans mot po järn Bristande upptag från n tarm Behov av snabbt behandlingssvar Alltid vid samtidig erytropoetinbehandl Funktionell järnbrist j järnet inlåst i depåer er
Intravenöst järnj Preparat Venofer Järnsackaros Relativt billigt, Anafylaxirisk låg, Max 200 mg, Ges på p 30 min CosmoFer Låg Mw järndextran Relativt billigt, Anafylaxirisk förhöjd, Max 20 mg/kg (1500/75 kg), Lång L infusionstid 6 h Ferinject Järnkarboxymaltos Dubbelt pris, Anafylaxi?, Max 15 mg/kg (Max 1000 mg), Ges på p 15 minuter
Intravenöst JärnJ Vilket skall man välja? v Beror på p mängden som skall ges Hur man värderar v personalens tid Vilken risk man vill ta