PEDIATRISK URORADIOLOGI Eira Stokland Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus, Sahlgrenska universitetssjukhuset, Göteborg 2016-11-14 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Att kunna Uroradiologi Skillnad i utseende hos normal njure på ultraljud hos barn < 6 mån och vuxna Antenatal urinvägsdilatation - utredning Febril urinvägsinfektion <2 år - utredning Varför utreda hur snabbt Vilken /vilka metoder MUC Vad är indikationen och vilka frågeställningar bör besvaras 2016-11-14 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Uroradiologisk utredning hos barn Prenatalt upptäckt missbildning/hydronefros Urinvägsinfektion (vanligast!) Missbildningar Vesikoureteral reflux Obstruktion Duplikatur Expansivitet Hematuri Hypertoni Övrigt (Njursvikt, konkrement, medicinska njursjukdomar, transplantation, etc.) Pediatrisk uroradiologi/es
Ultraljud Urinvägsutredning metodval Nuklearmedicinska metoder DMSA scintigrafi, MAG 3 MUC (miktionsuretrocystografi) MR CT 2016-11-14 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Först lite om det normala Ultraljud urinvägar 2016-11-14 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Normala njuren på ultraljud Njure hos 3 mån pojke Ekogenicitet i cortex = lever Pyramiderna är lågekogena Centralt sinus knappt synligt Njuren kan vara loberad Njure hos vuxen cortex har lägre ekogenicitet jmf lever Sinus fett och kärl mer synligt 2016-11-14Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Först lite om det normala Fetal lobering Fetal lobering 2016-11-14 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Först lite om det normala Först lite om det normala 2016-11-14 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Njurar: Form Läge Längd Vujic et al. Pediatr Nephrol 2007 Ekogenicitet Hydronefros Ultraljud urinvägar 2016-11-14 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Hydronefros = vidgning av samlingssystemet Kan ses vid Missbildning Reflux Obstruktion UVI (lätt vidgning av samlingssystemet) eller vid kombination av ovanstående 2016-11-14 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Dilatation av njurbäcken och uretär 2016-11-14 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Njurfunktion Njurfunktion dåligt utvecklad vid födseln endast 10-20 % av den vuxnes funktion Låg genomblödning Låg koncentrationsförmåga Njurarnas funktion utvecklad vid 1-2 års ålder 2016-11-14 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Urinvägar antenatalt Möjligt att identifiera njurar från 10-12 veckan Urinblåsan ses 16-20 veckan om njurarna fungerar Vätskebalansen sköts under fosterlivet av placenta och urinflödet är viktigt för bildning av fostervätska Normal mängd fostervätska i 20 veckan talar emot signifikant bilateral njurmissbildning 2016-11-14 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Oligohydroamnios = för lite fostervattaen Intrauterina infektioner renal agenesi eller obstruction som motverkar miktion t.ex valvel, Prune Belly syndrome Polyhydramnios = för mycket fostervatten Kan vara helt normalt Barnet sväljer inte fostervatten t.ex. esofagus atresei 2016-11-14 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Bilateral urinvägsdilatation 60% av barn kissar inom 12 tim 90% inom 24 tim 2016-11-14 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Njurar v16
MR urinvägar fosterdiagnostik Oligohydramnios v 22 Bilat njuragenesi Polyhydramnios v 32 esofagusatresi
Antenatalt diagnostiserad urinvägsdilatation Pediatrisk uroradiologi/es
AP - mått Pediatrisk uroradiologi/es
Gradering av hydronefros med ultraljud AP mått Fernbach m.fl.: Ultrasound grading of hydronefrosis, Ped. Rad.1993;23:478-480 Pediatrisk uroradiologi/es
AP mått Pediatrisk uroradiologi/es
Antenatal urinvägsdilatation Vad hittar vi postnatalt? Orsak: Pelvoureteral stenos Dilatation utan obstruktion (övergående) Pelvoureteral stenos Uretravalvel Vesikoureteral reflux Distal uretärstenos Uretärocele med obstruktion Pediatrisk uroradiologi/es
Urinvägsdilatation antenatalt diagnostiserad Olika mått /kriterier för utredning Drottning Silvias barnsjukhus, Sahlgrenska Dilatation = AP mått >7 mm 2016-11-14 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Hydronefros + Hydrouretärer ÅJ 720110
Ultraljud i tredje trimestern Pediatrisk uroradiologi/es
Barn med antenatalt diagnostiserad urinvägsdilatation Riktlinjer för utredning och uppföljning 2016-11-14 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Unilateral urinvägsdilatation med AP-mått 7 19 mm konstaterad antenatalt Unilateral urinvägsdilatation med AP-mått 7 19 mm konstaterad antenatalt Ultraljud urinvägar vid 1-2 veckors ålder Ultraljud urinvägar (görs ej tidigare pga. risk för falskt negativt resultat vid otillräcklig diures) 2016-11-14 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Unilateral urinvägsdilatation Vid 1-2 veckors ålder s-kreat, s-na, urinsticka PUNC (pediatrisk uronefrologiskt centrum) läkare tar ställning till skriver remisser till; MUC om ultraljud postnatalt visar AP-mått >10mm MUC och fortsatt uppföljning om AP-mått <10mm i kombination med kalyxdilatation och/eller liten njure Ultraljud urinvägar vid 3-4 veckors ålder om AP-mått < 10mm utan andra avvikelser MAG-3 + ultraljud urinvägar vid 3 månaders ålder om AP-mått >10mm på ultraljud och/eller reflux grad 3 2016-11-14 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Unilateral urinvägsdilatation Vid 3-4 veckors ålder Om ultraljud urinvägar visar AP-mått <10mm utan andra avvikelser avslutas kontroller. 2016-11-14 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Unilateral urinvägsdilatation Vid 3 månaders ålder Ultraljud njurar/blåsa MAG-3 vid dilatation på ultraljud (ena eller båda postnatala) AP-mått >10mm MAG-3 vid avvikelse på MUC reflux >3 s-kreat, s-na, urinsticka PUNC läkare skriver vid behov njurkonferensanmälan för ställningstagande till fortsatt handläggning 2016-11-14 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Bilateral urinvägsdilatation (AP-mått > 7 mm bilateralt) eller unilateral dilatation med AP-mått > 20 mm konstaterad antenatalt I dessa fall är det önskvärt att barnläkare/nefrolog/urolog får träffa familjen redan på BB. Neonatolog alternativt konsulterad PUNC läkare bedömer barnet och skriver remisser. 2016-11-14 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Bilateral urinvägsdilatation s-kreat, s-na 1 dags ålder Ultraljud (så snart diuresen kommit igång, upprepas efter 1-2 veckor om första postnatala ultraljudsundersökningen var normal) akutremiss till PUNC mottagning, kompletterad med kopia på prenatalt ultraljud ta ställning till blåsdränage Så snart tid erhålles MUC (vid misstanke om urethravalvel akut) För MUC profylax se PM V01, alt kontakta nefrolog 2016-11-14 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Bilateralurinvägsdilatation Vid 3 dagars ålder profylax med mixtur trimetoprim 10mg/ml 0,1ml/kg startas Vid 1-2 veckors ålder Återbesök på PUNC mottagningen med ultraljud urinvägar, s-kreat och s-na (såvida inte annan handläggning bestämts med ledning av undersökningsfynd neonatalt) Beställ MAG-3 vid 3-4 veckors ålder beroende på dilatationsgrad och s-kreat Njurkonferensanmälan efter behov 2016-11-14 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Bilateral urinvägsdilatation Vid 1-2 veckors ålder Återbesök på PUNC mottagningen med ultraljud urinvägar, s-kreat och s-na (såvida inte annan handläggning bestämts med ledning av undersökningsfynd neonatalt) Beställ MAG-3 vid 3-4 veckors ålder beroende på dilatationsgrad och s-kreat Njurkonferensanmälan efter behov 2016-11-14 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
UVI hos barn Vanligt Infektionen sprids via uretra av ascenderande bakterier >90% orsakas av E. coli Pediatrisk uroradiologi/es
Naturalförlopp Symptom: Varierande klinisk presentation (åldersberoende) Njurengagemang pyelonefrit Blåsinfektion Risk: Permanent njurskada Långtidsrisker: Högt blodtryck Graviditetskomplikationer Njurinsufficiens 2016-11-14 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Radiologisk utredning av barn med urinvägsinfektion Finns risk för problem i framtiden? Missbildning, reflux, avflödeshinder? Ultraljud, Muc, MAG 3 Njurskada? DMSA 2016-11-14 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Risk för njurskada Obstruktion Vesikoureteral reflux Recidiv Inflammation högt CRP Non-E.coli Tid till behandling 2016-11-14 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
2016-11-14 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Kunskapsöversikt Mori R, Lakhanpaul M, Verrier-Jones K. Diagnosis and management of urinary tract infection in children: summary of NICE guidance. Bmj. 2007;335:395-7. PubMed PMID: 17717369. Subcommittee on Urinary Tract Infection SCoQIaM, Roberts KB. Urinary tract infection: clinical practice guideline for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months. Pediatrics. 2011;128:595-610. PubMed PMID: 21873693. Preda I, Jodal U, Sixt R, Stokland E, Hansson S. Imaging strategy for infants with urinary tract infection: a new algorithm. J Urol. 2011;185:1046-52. PubMed PMID: 21247606. Brandstrom P, Esbjorner E, Herthelius M, Swerkersson S, Jodal U, Hansson S. The Swedish Reflux Trial in Children: III. Urinary Tract Infection Pattern. J Urol. 2010;184:286-91. PubMed PMID: 20488494. Brandstrom P, Neveus T, Sixt R, Stokland E, Jodal U, Hansson S. The Swedish Reflux Trial in Children: IV. Renal Damage. J Urol. 2010;184:292-7. PubMed PMID: 20494369. 2016-11-14 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Radiologisk utredning vid UVI Var sitter infektionen? DMSA scintigrafi Ultraljud Urinvägsmissbildning Ultraljud (MR, CT) Vesikoureteral reflux MUC Obstruktion (hydronefros) Ultraljud, MAG3 MUC (uretravalvel) Njurskada DMSA scintigrafi 2016-11-14 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Ultraljud vid urinvägsinfektion Hydronefros (tecken på obstruktion eller reflux) Missbildningar 2016-11-14 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Var sitter infektionen? ultraljud, tecken på pyelonefrit Svullnad Ökad njurlängd Ökad njurvolym Sänkt differentiering mellan bark och märg Ekogenicitetsförändringar Förtjockning av njurbäckenets vägg Diskret dilatation av samlingssystemet 2016-11-14 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Njurlängd, volym och pyelonefrit Signifikant ökad njurlängd (njursvullnad) i samband med pyelonefrit Njurstorleken normaliseras inom några veckor Pediatrisk uroradiologi/es
Men Ultraljud är ofta normalt vid första febrila UVI hos barn Orsaker: Ultraljud är inte tillräckligt känsligt för att påvisa inflammationen/infektionen Patienten undersöks tidigt i förloppet och behandling har påbörjats Infektionen engagerar inte parenkymet (cystit) Indikationen för ultraljud vid akut UVI är inte att säkerställa diagnosen utan att hitta bakomliggande faktorer (missbildning, reflux, obstruktion) Pediatrisk uroradiologi/es
Handläggning av febril UVI Alltid behandling av barn med signifikant bakteruri och symtom Pediatrisk uroradiologi/es
Utredning med MUC Indikation: UVI alt ante/postnatal dilatation på ultraljud eller patologiska fynd på DMSA Ultraljud: Dilatation av samlingssystemen är ospecifik Uretravalvel (pojkar) Vesikoureteral reflux Pelvoureteral obstruktion Distal uretärobstruktion Annan missbildning
Vesikoureteral reflux Bakåtflöde av urin från urinblåsan till njurens samlingssystem Ärftlig komponent Påvisas med cystografi 0.5% hos friska barn 20-30% hos barn med förstagångsuvi Risk för njurskada relaterad till grad av dilatation (3-5) Pediatrisk uroradiologi/es
REFLUXGRADERING (Pediatr Radiol 1985 15:15 105-109) Pediatrisk uroradiologi/es
Duplikatur och reflux Reflux vanligaste komplikationen till duplex i 90% reflux till det nedre systemet Pediatrisk uroradiologi/es
Grad 3 Grad 2 Pediatrisk uroradiologi/es
Grad 4 Pediatrisk uroradiologi/es
Grad 5 Pediatrisk uroradiologi/es
Frågeställning vid MUC: Reflux (kommer refluxen vid påfyllnad eller miktion) Refluxgrad Avflöde av reflux från övre urinvägar Blåskapacitet Uretrahinder (uretravalvel) Pediatrisk uroradiologi/es
MUC teknik information ställningstagande till sedering profylax katetersättning dokumentera påfylld volym Förväntad kapacitet i (ml) = ålder (år) x 30 + 30 bildtagning beror på frågeställning minst en sned sidobild på uretra hos pojkar vid 1:a us Sen bild (5 min bild, om kontrast hänger kvar efter miktion i dilaterade system) Pediatrisk uroradiologi/es
Dokumentera miktionen i halvsned sidoprojektion Dra inte katetern förrän miktionen har kommit igång ordentligt Normal MUC Normal MUC Pediatrisk uroradiologi/es
Pediatrisk uroradiologi/es
Pediatrisk uroradiologi/es
Blåsan har tömts fullständigt men ytterligare bild måste tas för att kunna bedöma avflödet från övre urinvägarna Pediatrisk uroradiologi/es
Vid dilaterad reflux viktigt med bild när övre systmen tömt sig. 2002-09-09 Pediatrisk uroradiologi/eira Stokland
61
62
63
Vad bör finnas med i ett MUC svar 2002-09-09 Pediatrisk uroradiologi/eira Stokland Reflux (påfyllnad eller miktion) och grad om barnet har kissat under bildtagning tömning av reflux från övre urinvägar om barnet tömt blåsan fullständigt vid miktion förändringar i blåsa eller uretra /bedömning av kapacitet Pediatrisk uroradiologi/es
Ultrasound and reflux Quality assurance project UTI in children < 2 yrs (n=2309) Reflux grade VCUG 0 1 2 3 4 5 Dilatation at US (%) 10 8 10 25 53 87 Hansson et al Acta Paediatr 1999 Pediatrisk uroradiologi/es
Ultrasound and reflux Quality assurance project UTI in children < 2 yrs (n=2309) Reflux grade VCUG 0 1 2 3 4 5 Dilatation at US (%) 10 8 10 25 53 87 Hansson et al Acta Paediatr 1999 Pediatrisk uroradiologi/es
Ultrasound and reflux Quality assurance project UTI in children < 2 yrs (n=2309) Reflux grade VCUG 0 1 2 3 4 5 Dilatation at US (%) 10 8 10 25 53 87 Hansson et al Acta Paediatr 1999 Pediatrisk uroradiologi/es
Ultrasound and reflux Quality assurance project UTI in children < 2 yrs (n=2309) Reflux grade VCUG 0 1 2 3 4 5 Dilatation at US (%) 10 8 10 25 53 87 Hansson et al Acta Paediatr 1999 Pediatrisk uroradiologi/es
Behandling av reflux Långtidsprofylax Injektionsbehandling Neoinplantation Pediatrisk uroradiologi/es
Injektionsbehandling vid cystoskopi injektion under blåsslemhinnan 0.3-1 ml kvaddel (Deflux) lyfter upp urin-ledaren = gel med sockermolekyl som har lång nedbrytningsgtid och volymsökande 2015-11-16 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Injektionsbehandling och ultraljud Kvaddel efter defluxbeh = normalt Hydronefros- kan vara tecken på obstruktion 2015-11-16 Göteborg Pediatrisk uroradiologi/es
Behandling av reflux
Pediatrisk uroradiologi/es