Uro-radiologi. radiologi. Stensjukdom. Vem drabbas av uretär/njursten? Vad är r problemet? Radiologins roll. Radiologins roll.

Transkript

1 Stensjukdom Uro-radiologi radiologi Mikael Hellström Professor Avd för f r radiologi Sahlgrenska Universitetssjukhuset Göteborg Vem drabbas av uretär/njursten? VanligtVanligt 10-20% av män m n drabbas under sin livstid; 3-5% 3 av kvinnor Recidiv Recidiv hos 50% inom 10 år 30% 30% risk att bilda sten kontralateralt Unga Unga patienter, ca år r i genomsnitt Varje Varje episod kräver radiologisk utredning Vad är r problemet? Smärta InfektionInfektion risk för f r avstängd pyelit och uro-sepsis Nedsatt Nedsatt eller upphörd njurfunktion destruktion av obstruerad njure Uretärstenrsten skall m.a.o. inte negligeras Radiologins roll Uretärstenarrstenar skall följas f upp radiologiskt tills de har eliminerats Spontant ESWL Ureteroskopi Laser-lithotripsi Perkutan stenextraktion Finns sten? Stenens läge? l Stenens storlek? Stenens form? Stenens täthet? t thet? Finns obstruktion? Grad av obstruktion? Differentialdiagnoser? Radiologins roll 1

2 När r och hur ska man röntga? Urinvägsöversikt (Kidney( Kidney-ureter-bladder, KUB)? Urografi? Urografi? CT? CT? Sten-CT? CT-urografi? Ultraljud? MR? MR? Acute flank pain IfIf clinical history and symptoms are convincing, there is no fever and acute treatment with analgetics is effective,, the patient may be sent home Radiological imaging after 2 weeks To rule out remaining stone in ureter Acute flank pain WhichWhich patients should have acute imaging? Acute flank pain + fever,, i.e. suspicion of obstruction with infection Acute flank pain that does not respond to analgetic treatment If clinical diagnosis is unclear Acute flank pain Do we need urography any more? Should urography be replaced by CT? Urography - assessment of acute flank pain - Advantages Time-honoured Good Good demonstration of pelvicalyceal system and ureter DetectsDetects most stones AllowsAllows evaluation of renal function and obstruction Förbild ( Urinvägsöversikt ) Utan iv kontrastmedel 2

3 Förbild ( Urinvägsöversikt ) Utan iv kontrastmedel Abdominell kompression Utan Med Tomografi 3

4 Acute flank pain, left side Urography - acute flank pain - Disadvantages Intravenous contrast material may affect renal function may cause hypersensitivity reactions Urography - acute flank pain - Disadvantages Stones may be missed obscuring structures (sacrum, bowel) small stones non-opaque opaque stones adipose patient misinterpretation (phleboliths) Takes time if excretion is delayed Abnormalities outside urinary tract not identified 4

5 Non-enhanced CT - advantages vs urography - No iv contrast needed no hypersensitivity problems no adverse effects on renal function Faster CT: scan time <20 sec, room time <15 minutes Urography: : 30 min - hours Virtually all stones (including non-opaque stones) can be identified at CT - exception: Indinavir-concrements (HIV-treatment) Detection of abnormalities outside urinary tract possible Nonenhanced-CT in acute flank pain Visible Visible calcification (stone) in ureter Hydroureter/hydronephrosis Perinephric/periuretericperiureteric stranding LocalLocal ureteric edema around stone (tissue rim sign) EnlargedEnlarged kidney September 20 September 20 Perinehric stranding Perinehric stranding) Hydronephrosis FF 2a FF 2b September 20 September 20 Hydroureter Stone + edema (tissue rim sign) FF 2d FF 2j 5

6 Hö-sidiga flanksmärtor som inte viker på analgetika How does non-enhanced CT for flank pain function in our hands? Do Do we detect all stones? Do Do we identify those with obstruction? Inter-observer variation? Patients and Methods 126 patients with symptoms suggesting acute renal colic, prospectively included Non-enhanced CT, followed by urography the same day Two independent, blinded observers Final diagnosis = CT + urography + clinical data + radiological and clinical follow-up Urography Definitely stone Probably stone Probably not stone Definitely not stone Detection of stones in acute renal colic Blinded readers, CT vs urography (126 patients) Definitely stone Probably stone Non-enhanced CT Verified stones n=74 Probably not stone Definitely not stone Lindqvist et al 2004 Assessment of obstruction in acute renal colic Blinded readers, CT vs urography (125 patients) Conclusion I Non-enhanced CT Urography Severe obstruction Moderate obstruction Mild obstruction No obstruction Severe obstruction Moderate obstruction Mild obstruction No obstruction CT CT identifies more stones than urography Observer Observer confidence in detection of stones is higher with CT than with urography Good Good agreement between CT-observers regarding detection of stones Verified obstruction n=35 Urography was gold standard Lindqvist et al

7 Conclusion II CT CT identifies patients with clinically important (moderate-severe) postrenal obstruction Good Good agreement between CT-observers regarding degree of obstruction Conclusion III CT CT offers important differential diagnoses when there is no stone Conclusion IV CT CT can replace urography for evaluation of acute flank pain Ultraljud då? d Ultraljud 7

8 Fig 24 Fig 40 Kan vi detektera konkrement med ultraljud? Små konkrement missas lättl Konkrement i mellersta delen av uretären ren missas lättl Undersökarberoende Patientberoende (fetma, skymmande gas) Hydronefros vs obstruktion Hydronefros = vidgat samlingssystem (njurbäcken) Hydronefros är inte synonymt med obstruktion Hydronefros kan kvarstå efter obstruktion som åtgärdats 8

9 Hydronefros vs obstruktion Obstruktion ger inte alltid hydronefros Kort Kort duration ej hunnit vidga sig Dålig lig njurfunktion lågt filtrationstryck Akut flanksmärta, misstänkt uretärsten Ultraljud är inte förstahansdmetod vid misstanke om njur/uretärsten Ultraljud + urinvägsöversikt kan vara ett alternativ för gravida eller för andra fall där reducerad stråldos är av särskild betydelse Infektion Okomplicerad UVI hos vuxna kräver ingen radiologisk utredning Vad Vad skall utredas? Recidiverande febril UVI Behandlingssvikt Akut UVI med misstanke om sten/avst avständ pyelit Barn med UVI Fig 101 Akut pyelonefrit Fig 102 9

10 Trauma Subkapsulärt hematom När r radiologisk utredning är r motiverad Kontrastförst rstärkt rkt CT med iv kontrast, inkluderande sen bildtagning (6-12 min) för f detektion av urinläckage 4 days post trauma Increasing pain Reduced hemoglobin 137 to 91 Blood transfusion Segmental ischemia or infarction, without perirenal hematoma Male 24y Motorbike driver, hit by car Head injury, pelvic and femur fractures, pneumothorax Day 2 Day 4 Day 2 Day 4 TL50 Expanding hemorrhage Day 4 FC 36 y Male Multitrauma Bladder rupture, intraperitoneal Male 31y Fall 5 m on board ship Fractures: ramus ossis pubis, femur bilat, sacrum, costa I-IV, wrist, maxilla, mandible Pneumothorax VD Day of injury After 5 w decompression Pat 9 10

11 Value of multiplanar reconstructions Value of multiplanar reconstructions CT cystography Rupture of superior bladder wall Intraperitoneal contrast leakage KS75 Defect in bladder wall LH Open surgery: 1.6 liters of free abdominal fluid Rupture in dome of bladder confirmed Hematuri/tum /tumörmisstanke Hematuri/tum /tumörmisstanke - frågor att besvara - Sten Sten i njure eller uretär (eller blåsa)? Hydronefros? Njurtumör? r? UrotelialUrotelial tumör r i kalyx,, njurbäcken eller ureter (urinblåsa)? Cystoskopi Hematuri/tum /tumörmisstanke Urografi + ultraljud eller CT-urografi Tumör r i njure och samlingssystem Urografi Urografi har otillräcklig diagnostisk säkerhet s för f njurtumör har relativt god diagnostisk säkerhet s för f uroepitelial tumör r (calyces( calyces,, njurbäcken, uretär) UltraljudUltraljud har god diagnostisk säkerhet s för f r njurtumör Har otillräcklig diagnostisk säkerhet s för f uroepitelial tumör 11

12 Urografi - nackdelar Njurtumörer rer kan inte identifieras med god säkerhet 21% av tumörer <2 cm identifieras 52% av tumörer cm 82% av tumörer >3 cm (Warshauer 1988) Mindre sensitiv än n ultraljud, CT och MR Kan inte skilja tumör r från n cysta Hematuri-/tum /tumörutredning Urografi Urografi + ultraljud + cystoskopi CT-urografi + cystoskopi CT vid Hematuri Kräver scanning utan iv kontrast för r sten Kräver tidig kontrastförst rstärkt rkt scanning för njurtumör Kräver sen scanning för urotelial tumör r i samlingssystemet Problem: Problem: 3 scans ger hög h g stråldos Protokoll Ingen kontrast per os. Dricka 1 l vatten under 30 min. innan undersökningen. Scan 1: Urinvägar utan kontrast lågdos, jfr DT-njursten Kontrastinj 1: 40 ml 400 mg I/ml, 3 ml/s +60 ml koksalt Vänta 8 min Kontrastinj 2: 50 ml 400 mg I/ml, 2 ml/s + 40 ml koksalt Scan 2 (110 s):urinvägar normaldos Duplex MIP MIP 12

13 Duplex Duplex MIP MIP Makroskopisk Hematuri Makroskopisk Hematuri Urotelial tumör r grad I-II I II med infiltration i njurparenkym Urotelial tumör r grad I-II I II med infiltration i njurparenkym 13

14 Hematuriutredning Hematuriutredning Urotelial tumör Urotelial tumör Hematuriutredning Retrograd pyelografi CINE CINE CINE Urotelial tumör med invasion av detrusorn 14

15 Njurexpansiviteter BenignBenign Cystor (50% av befolkningen över 50 år) angiomyolipom onkocytom MalignMalign njurcancer metastas lymfom Njurcysta Klassificeras enligt Bosniak beroende påp form densitet (Hiunsfield( units) homogenitet väggtjocklek förkalkningar i väggenv septa Benign cysta RundadRundad Homogen, låg l g densitet (<20 HU) Tunn Tunn väggv Inga Inga septa Inga Inga förkalkningarf MRT: Magnetisk resonanstomografi MRI: Magnetic Resonance Imaging MR Magnetkamera Magnetröntgen T1 T2 15

16 Atypisk cysta Blödning eller infektíon i benign cysta Tumör r i cysta Cystisk Cystisk nekros i tumör 40 HU före kontrast 40 HU efter kontrast Angiomyolipom BenigntBenignt Hamartom Blodkärl/muskel/fett Solitära Multipla Multipla (tuber( tuberös skleros) Kan Kan ge allvarlig blödning (>4 cm) 16

17 Onkocytom BenignBenign Rundad Rundad form Centralt Centralt ärr (ej alltid) Homogen kontrastuppladdning Män/kvinnor 2/1 Oftast Oftast asymptomatisk Svår r att skilja från n njurcancer 17

18 Misstänkt njurcancer - vad vill man veta? Tunörens art (malign/benign?) Tumörens utbredning (lokal överväxt?) Metastaser regionala körtlar? k fjärrmetastaser? Tumörtromb i v cava? Kärlanatomi (vid partiell nefrektomi) Kontralaterala njuren frisk? Cavografi 18

19 Övriga uro-radiologiska radiologiska metoder Retrograd pyelografi Perkutan pyelostomi Antegrad pyelografi 19

20 MUC = Miktionsurethrocystografi Reflux, gradering I: till uretären II: till njuren utan dilatation III: till njuren, lätt dilatation IV: till njuren, måttlig dilatation V: till njuren, svår dilatation Retrograd urethrografi Knutsson Foley 20

21 Kombinerad urethrografi retrograd antegrad Njurartärstenos rstenos Scrotum CT-angio Ultraljud Ultraljud med högupplh gupplösande transducer Differentiera intra-/extratestikul extratestikulär patologi Intratestikulär lesion: misstänk tumör 21

22 Testistumor Prostata Transrektalt ultraljud förf Storleksbestämning (volym) av prostata Guide vid prostatabiopsi Kan ej differentiera malign/benign MR Ökande betydelse Överväxt eller ej vid prostatacancer Körtelmetastaser CT Körtelmetastaser E JZ M Figur G1 Figur G2 HSG Hysterosalpingografi U Cervixcancer Figur G4 Figur G8 22

23 MRT Figur G9 23