DX III kortsvar Fråga 1: Du jobbar ST Läkare på Norrtälje sjukhus. Till din mottagning kommer Elsa, 31 år gammal. Hon har haft en typ 1 diabetes sedan ungdomen som tidvis varit dåligt inställd med svängande blodsocker och höga HbA1c värden. Du noterar nu att hon har utvecklat en proteinuri om ca 0,5 g/dygn. Blodtryck 135/80 mmhg. A. Du funderar på om patienten har utvecklat en diabetesnefropati eller om man skall misstänka någon annan njursjukdom. Vilken annan diabeteskomplikation, från ett annat organsystem än njurarna, föreligger alltid också om patienten har diabetesnefropati vid typ 1 diabetes? (1p) Retinopati B. Vilket läkemedel (utöver insulin) är indicerat på den här patienten? (1p) ACE hämmare/arb Fråga 2: Du har fått ditt första vikariat på njurmedicinska kliniken och till din mottagning kommer en 38 årig man ursprungligen från Egypten på remiss från akutmottagningen. Där har han sökt på grund av trötthet och matleda. Kreatinin visade sig vara 542 mmol/l och ultraljud njurar visade små, skrumpna njurar bilateralt. A. Hur förväntar du dig att svaret på nedanstående labprover är (högt eller lågt) förutsatt att patienten är obehandlad. Vilken behandling vill du sätta in, som patienten kan ta själv polikliniskt? (dos behöver ej anges) (3p) Lab prov Förväntat Åtgärd Kalcium Kalium Hemoglobin Standardbikarbonat Fosfat
Facit: Lab prov Förväntat Åtgärd Kalcium Lågt Aktivt D vitamin (bara Ca substitution räcker ej för 1 p) Kalium Högt Resonium Hemoglobin Lågt EPO Standardbikarbonat Lågt Natriumbikarbonat Fosfat Högt Fosfatbindare (fosfatbindare alt preparat för 1p) Förväntat utfall + korrekt åtgärd = 1 r, 5 r eller 5r = 3p, 4r = 2p, 3r = 1p B. Vilka två principiellt olika dialysformer finns det? Nämn både en fördel och en nackdel som är typiska för respektive dialysform! (3p) PD + HD = 1p Peritonealdialys: +poliklinisk, frihet, Bibehålla restfunktion, Små vätskeskiften, Skonsam vid t.ex. hjärtsvikt låg effekt, peritonite, accessproblem (1p) Hemodialys : +Hög effekt, sjukhusbunden, blodtrycksfall, vadkramper, dyseqelibriumsyndrom (må dåligt efter dialys OK svar, accessproblem) (1p) Fråga 3: Vid utredning av reumatiska sjukdomar bör man screena för njurengagemang. Nämn tre reumatiska systemsjukdomar som kan ge upphov till glomerulonefrit och ett typiskt fynd i status (utöver glomerulonefrit, eller njurrelaterade symptom) för var och en! (3p) GPA/Wegeners: Granulom, Lungblödningar, hudvaskulit, artriter, etc MPA: Lunginfiltrat, lungblödningar, hud, neuro Goodpastures syndrom: Lungblödningar Henoch schönleins purpura: peteckier, led, buksmärta SLE: Hud, pleurit, perikardit, penier, håravfall, etc 3r=3p, 2r=2p, 1r=1p
Fråga 4: Du vikarierar på hematologmottagningen och har utrett förstorade körtlar på halsen hos en tidigare frisk 24 årig kvinna. Biopsi av körtlarna har påvisat Hodgkins lymfom. Vid återbesöket efterfrågar du om patienten haft B symptom (benämns även allmänsymptom). A. Beskriv B symptom! (2p) Viktnedgång, nattliga svettningar, feber 3r = 2p, 2r = 1p B. Varför är förekomst av B symptom i den här kliniska situationen viktigt? (1p) Prognostiskt viktigt/stadieindelning/tecken till systemisk sjukdom (endera = 1p) Fråga 5: Till akutmottagningen kommer en 28 årig kvinna med nedsatt kondition och hjärtklappning vid ansträngning. Initiala prover visar ett Hb på 77. A. Vilka 4 principiellt olika anamnestiska uppgifter är viktigast i det här läget? (2p) Hur snabbt har symptomen utvecklats, blödningsanamnes, läkemedel, hereditet (4r = 2p, 2 3r = 1p)
B. Som led i den akuta utredningen ordinerar du retikulocyter haptoglobin och laktatdehydrogenas (LD). Hur kan man använda sig av dem parameter vid utredning av patienter med anemi? Ge ett exempel på anemiorsak med lågt respektive högt värde för retikulocyter och anemiorsak med högt LD respektive lågt Haptoglobin. (4p) Blodprov Hur använda man sig av provet Värde Exempel Retikulocyter LD Högt Lågt Högt Haptoglobin Lågt Facit: Blodprov Hur använda man sig av provet Värde Exempel Retikulocyter Erytropoes i benmärgen? Högt nedsatt produktion (t.ex hematologisk benmärgssjukdom) Lågt Hemolys, perifer destruktion, blödning LD Misstanke/utesluta Hemolys, Blodmalignitet Högt Hemolys, Lymfom Haptoglobin Misstanke om hemolys/inflammation mm. Lågt Hemolys
Användning: 3r ger 2p, 2r ger 1p, Exempel: 4r ger 2p, 2 3r ger 1p Fråga 6: En 31 årig snickare söker dig på vårdcentralen pga värk i sina fingrar sedan fyra veckor tillbaka. Han har fått nya arbetsuppgifter på sitt jobb med hård belastning på händerna och önskar sjukskriva sig så att händerna får hämta sig. Du konstaterar tre svullna DIP (distala interfalangialleder) i vänster hand och svullen hö handled. Anamnes och status är utan anmärkning utöver spridda röd fjällande utslag över armar och ben. Du bestämmer dig för att utreda, behandla och följa upp honom hos dig själv om fyra veckor. A.Vad misstänker du i första hand? Motivera. (1p) Psoriasisartrit pga utslag på predilektionsställen. B. Hur vill du utreda honom vidare? Nämn två olika utredningssteg och motivera. (1p) Provtagning basprover och CRP/SR, RF, anti CCP inflammationsgrad, DD RA Remiss till hud osäkert om det är psoriasis Rtg händer för att bedöma ev artritstatus 2r ger 1p C) Vilken behandling vill du sätta in? (1p) NSAID/ antiflogistika/ antiflogistikum/ Cox hämmare ger 1p Kortisonsalva rätt men antiflogistikum är viktigare i nuläget pga artritstatus.
Fråga 7: Du arbetar som läkare på medicinakuten. Du träffar Åsa som är 35 år gammal. Hon söker på grund av trötthet. Hon förklarar att hon är helt frisk sen tidigare men sen 3 veckor har hon inte mått bra. Det började med lite feber kring 37 38 grader utan några andra infektionssymtom. Sen kom tröttheten som sitter i armarna men något mer i höger arm. Hon arbetar som städerska men hon behövde en sjukskrivning under senaste två veckor för att hon bli trött och öm i båda armarna vid minsta ansträngning. Dessutom klagar hon över huvudvärk och lite ospecifik yrsel. Status: AT: Adekvat men trött. Cor: RR, frekv. 80/min, inget blåsljud. Lungor: bilat rena andningsljud. Temporalisartär palperas bilat. ua. BT: vä: 134/69mmHg och hö: 98/46 mmhg. Puls 76/min. Prover: s CRP: 89mg/L, b Hb: 138g/L, TPK: 278 x 10*9/L, P Na: 138mmol/L, P K: 3,9mmol/L, p krea: 68umol/L, p glukos: 5,8mmol/L. A.Vilken diagnos misstänker du i första hand i hennes fall? Arterit ger 1p (Takayasus arterit) B. Hur bekräftar du den misstänkta diagnosen? (1p) Angiografi av aorta+stora kärl Fråga 8: Du arbetar som läkare på reumatologmottagningen. Din nästa patient Erika har diagnostiserads med SLE (Systemisk lupus erythematosus). Vid debuten hade hon ett fjärilsexantem och ledvärk som huvudsymptom. Hon har även haft feberepisoder och besväras av tinnitus. Hon är mamma till en nu 5 år gammal pojke, men har även haft 3 missfall. För två år sedan behandlades hon för ett akut epilepsianfall och står nu på
antiepileptisk behandling. Tidvis har hon stått på immunosuppresiv behandling. Hon kommer nu på ett återbesök för att få svar på några kompletterade blodprover. Det framkommer att hon känt ett ospecifik tryck i bröstet under senaste 2 veckorna som accentueras när hon böjer sig fram. Hon beskriver även att hon känt sig hängig och subfebril. Status: Cor: RR, misstänkt gnidningsljud. Pulm: Bilat. rena andningsljud. BT: 133/78mmgHg, Temp: 36,9 Prover: CRP 36, SR 52, Hb 127, LPK 3,2, TPK 107, Krea 74, Na 134, K: 3,2, Albumin 34, U sticka: Hb: 0, LPK: 0, Alb:0, Nitrit:0. ANA positiv, anti DNA pos, Antifosfolipidantikroppar: positiv A. Vad misstänker du i första hand vad hon drabbades av under senaste 2 veckorna? (1p) Perikardit. B. Vadstöder att den här patienten har antifosfolipidsyndrom?vilka är de vanligaste komplikationerna till antifosfolipidsyndrom? (2p) AntifosfolipidAK + missfall ger 1p(SLE också rätt men ingen poäng) Ökad risk för VTE /stroke/ missfall/hjärtinfarkt/pah/endokardit/trombocytopeni mm. Venös tromboembolism måste vara med (och räcker) för1p C. Diagnosen SLE baseras på diagnos kriterier. Utöver fjärilsexanthem och artrit vilka diagnoskriterier uppfyller patienten? Perikardit, Epilepsi, ANA, Anti DNA, Penier(LPK,TPK)4r ger2p, 3r ger 1p
Fråga 9: Vilka anamnestiska fynd kan skilja patienter med polymyalgia reumatika från patienter med polymyosit? 1p Muskelsvaghet mer hos polymyosit PMR ger mer värk 2r ger 1p Fråga 10: Du tjänstgör som AT läkare på vårdcentralen i en mindre stad. Karin P (48 år ) kommer på sitt första besök till denna vårdcentral, hon är nyinflyttad till orten. Karin har känt sig trött de senaste veckorna och har ibland känt sig frusen. Hon upplever att hon blir andfådd även vid lättare ansträngning. Hon undrar om det kan vara någon infektion, men tycker det är konstigt eftersom hon inte haft luftvägssymptom eller feber. Hon berättar att hon i alla år haft ett tungt arbete på ett lager och fick ont i sina knän. Besvären blev under senaste året värre, men hon har nu fått ett fysiskt lättare arbete. Det har gått skapligt, men hon är orolig att hon nu snart inte klarar av sina arbetsuppgifter pga att hon känner sig så trött. Tid sjd: Ej sjukhus vårdad. Röntgen av knäna gjordes via vårdcentralen hon besökte tidigare och visade slitna brosk. Hon fick recept på en smärtstillande medicin Naproxen (ett antiflogistikum), som hon nu tagit två tabletter dagligen i cirka en månad. Status: Opåverkad, ingen taldyspne, lite blek, ngt överviktig. Mos: retningssfritt: lgl hals: ua. Cor: RR Fr 88: Bt: 115/65 Pulm ua. A. Nämn minst 4 anamnesuppgifter som du tycker är viktigast för vidare handläggning. (2p) Aktuell medicinering, magbesvär, svart avföring, rökning, alkohol, törstig, ökade urinmängder, viktförändring, andfåddhet, bröstsmärta, sömnbesvär. Komplettera socialt. Bedömning: För full poäng krävs: akt medicinering + magbesvär. Därefter viktigast : rökning, alkohol,törstig.
B. Vad är viktigast att komplettera status med? (2p) bukpalp + thyroideastatus C.Reflektera kring möjliga differentialdiagnoser. Ange minst tre rimliga diagnoser som du överväger! Motivera. (2p) Blödande ulcus? Anemi av olika orsaker? Hypotothyr? Diabetesdebut? Dessa tre viktigast. Arytmi av ngt slag, även infektion möjligt. Förfull poäng krävs resonemang om risken för giblödning. (3r = 2p, 2r=1p) Besökstiden närmar sig nu slutet. D. Hur planerar du vidare för den här patienten utifrån dina misstankar ovan. Beskriv en klinskt rimlig plan. (2p) Blodstatus ink Hb, glukos, TSH första omgång, (ev Hba1c, evb12.). Återbesök för provsvar, uppföljningstid bokas. Hb, Tsh glukos viktigast (Återbesök + blodstatus + Thyrprover + glukos =2p, Återbesök + provtagning med bristande specifikation alt rimlig provtagning, men inget åb/remiss sjukhus = 1p)
Fråga 11: Hur anser du att det avsnitt av kursen som den här skrivningen examinerar har ökat dina kunskaper och fört dig närmare dina mål för hela kursen? (1p för svar, 0p om inget svar)