App-seminarium Å se n då? 2017 Rolf Svensson specialist i invärtesmedicin Ingmar Lönnquist specialist i allmänmedicin 1
Kursmedicin www.kursmedicin.se Vardagskardiologi för allmänläkare 2 dagar Anders Kallryd Rolf Svensson Å se n då? laboratorieutredning i allmänpraktik 1 dag Rolf Svensson
Å"se n"då" vanliga"problema3ska"labavvikelser" Utbildningsdagen"är"upplagd"som"fallövningar"i"grupp/bikupa"med" genomgång"och"fördjupningsföreläsning"i"storgrupp." Seminarielärare:" "Rolf"Svensson,"specialist"i"invärtesmedicin" Moderator: " " "Ingmar"Lönnquist,"specialist"i"allmänmedicin" Temagrupp"1:" Elektrolytavvikelser,"hypertoniutredning,"thyreoidea,"genomgång"och" fördjupning" Temagrupp"2:" Hämatologi,"gastroenterologi,"genomgång"och"fördjupning"" Temagrupp"3:" Leversjukdom"med"genomgång"och"fördjupningsföreläsning" Temagrupp"4:" Inflamma3on,"elfores,"gruppgenomgång"och"fördjupning" 3
context,ambient conditions, modular responsitivity, task difficulty, affective state fast, cheap, risk of big errors pattern reconized system 1 problem anamnesis pattern processor pattern recognized calibration problem solution diagnosis repetition pattern not recognized system 2 education, training,critical thinking, rationality,logical competence,feed back,intellectual ability after Crosskerry slow,expensive,safe
5
6
7
beslutsgräns för åtgärd figur 2 Högnormalt Lågnormalt Patologiskt högt Patologiskt lågt Lätt sänkt normalvärde Lätt förhöjt
patologiska värden sketvärden normalvärden
Bakgrundsbrus Väletablerade problemområden D-dimer Hämatologi P-kobolaminer P-homocystein Endokrinologi Thyreoidea NTI, subklinisk hypothyreos Gastroenterologi Leverprover Kardiologi hjärtskademarkörer 10
undvikbara träskmarker» LD» gammagt» sänka på ospecifik grund» kollagenosprover utan fast grund» oprovocerade leverstatus» thyreoideaprover hos pat. med cytokinpåslag» rutinmässig urinsticka 11
fallbeskrivning 1-5 elstatus + thyreoidea diskutera fall 3, 4, 5 12
fall 1a Fallbeskrivning 1 68-årig kvinna med insulinbehandlad diabetes typ I. 15 års anamnes på svårreglerad hypertoni. Söker pga hjärtklappningsattack sedan 4 timmar och har vid ankomst till sjukhuset fm-flimmer med frekvens 145. Blodtryck 190/130. Blodtrycksbehandling: T. Atenolol 100 mgx1, t.aprovel 300 mgx1, t. Fysiotens 0,4 mgx1 t. Kaleorid 750 mgx2, t.omeprazol 20 mgx1, t. Waran 2,5 mg enl. ordination, Insulin Lantus 14 + 10 enh. Insulin Humalog 6 +6 + 8 enh. Fallbeskrivning 1b fall 1b Pat. Får på akutmottagningen inj. Seloken 5+5+5mg iv utan effekt på hjärtfrekvens. Man konstaterar att p-k är 2,8 varför man avstår från digitalisering. Pat. Har bröstsmärta, får nitrospray och inj. Morfin, mår illa, kräks och slår om till sinusrytm frekvens 70. BT är efter detta 165/85, växlar under dygnet med uppgång vid stress (läkarundersökning) till max 240/130. Å se`n då?
Fallbeskrivning fall 1c 1c Vi tar p-aldosteron (lugnt uppegående) 1080 pmol/l (150-900) P-Reninaktivitet 0,15 mikrog./l (0,2-2,0) Således terapiresistent hypertoni, hypokalemi och hög plasma Aldosteron/Reninkvot suspekt primär hyperaldosteronism (Conns syndrom) Datortomografi visar 3x3x5 cm stor tumor i hö binjure. Operation planeras.
kaliumbalansrubbningar <2,0) 2,042,2) 2,243,2) ))))3,244,2) 4,245,2) 5,246,2) >6,2) livshotande allvarlig lätt normalvärde lätt)hyper måttlig) hyper svår)) hyper orsakas)oftast)av:) tiazidbehandling) kräkningar,diarre) diabetes,)njursjukdom) Conns)syndrom) alkalos,)hög)lakritskonsumption orsakas)oftast)av:) ACE4hämmarbeh.) spironolakton/amiloridbeh.) njursvikt) hämolys) muskelsönderfall akutremiss snabb)utredning) och)åtgärd snabb) utredning) åtgärd akutremiss 67
natriumbalansrubbningar < 120 livshot 120-130 130-136 136-146 146-150 > 150 diarre kräkning SIADH (SSRI) tiazider diabetes polydipsi njurskada måttlig lätt normalvärde lätt intorkning svår intorkning akut remiss utred snabbt tänk och korrigera mediciner reducera diuretika remiss akut
kalciumbalans s-ca<2 2,0-2,2 2,2-2,5 2,5-3,0 3,0-3,3 > 3,3 grav hypokalcemi lätt hypokalcemi normalt lätt hyperkalcemi moderat hyperkalcemi svår hyperkalcemi hypoparathyreoidism njursvikt ( fosfat) sepsis magnesiumbrist hyperparathyreoidism tiazid + hyperpara. malignitet (inkl. PTHrP) sarkoidos (kronisk,infiltrativ) D-vitaminintox (Dygratyl,Etalfa) thyreotoxikos binjurebarksinsuff. remiss subakut utred beh remiss utred behandla akut remiss 70
hyperkalcemi)utredning hyperkalcemi*i*minst*2*mätningar*varav*1*joniserat*kalcium* ****************kontrollera*elstatus*(na,*krea,*fosfat) intakt)pth)förhöjt:) primär)hyperpara) ))prevalens)ca)2%) ))högt)s4ca,)högt)pth) sekundär)hyperpara) ))njursvikt) ))litiumbeh.långvarig) ))familjär)hypocalcurisk) ))hypercalcemi)(bfhh)) ))hyperkalcemi)+) ))lågt)ca)i)urin) intakt)pth)lågt/lågnormalt) malignitet) bröst4njur4lungcancer) myelomatos) läkemedel) D4vitamin,)Kalcium) granulomatoser) sarkoidos) lymfom) övrigt) thyreotoxikos) immobilisering) 69
terapiresistent hypertoni hypertoni ej reglerad med 3 antihypertensiva läkemedel Conns syndrom renovaskulär hypertoni graviditetshypertoni - p-pillerutlöst hyperparathyreoidism hypotyreos Cushings syndrom feokromocytom akromegali
renin angiotensin aldosteronmedierad hypertoni renin (renal hypertoni) ACE angiotensinogen angiotensin I angiotensin II aldosteronproduktion påverkas även av; p-kalium natriuretiska peptider ACTH m. m. aldosteron hyperaldosteronism (Conns syndrom) natriumretention blodtryck
förhöjd p-reninaktivitet - renovaskulär hypertoni sannolik Renovaskulär hypertoni orsakas i 90% av njurartärstenos i 10% av fibromuskulär hyperplasi Njurartärstenos vanligen manlig patient > 50 år Fibromuskulär dysplasi - vanligast kvinnlig patient < 50 år Utredning: renal angiografi, (CT, MR, ultraljud)
Renal och renovaskulär hypertoni Varje form av kronisk njursjukdom kan ge hypertoni. Skäl att misstänka renovaskulär hypertoni i frånvaro av kronisk njursjukdom: Hypertoni hos ung kvinna (fibromuskulär dysplasi?). Kraftig kreatininstegring (>30%) efter insättning av ACE-hämmare eller AII-receptorblckerare. Oväntat kraftig effekt efter insatt antihypertensiv behandling. Försämring av tidigare välreglerad hypertoni.
Conns syndrom - diagnos Beräknad incidens: 5-10% av hypertoni Diagnos: Aldosteron - Reninkvot > 100 Aldosteron - Reninkvot 50-100 gråzon Aldosteron - Reninkvot < 50 talar mot Conns syndrom p-aldosteron > 400 pmol/l misstänkt Provtagning: Bör göras under förmiddag efter 20 min. vila. Reninprov kyls omedelbart i isvatten, centrifugeras och sänds till laboratorium inom 24 timmar. Antihypertensiva utsättes > 2 veckor innan prov speciellt betablockerare, spironolakton, amilorid. Ca-antagonister kan behållas som förstaval under utredning.
Hyperaldosteronism - p-aldosteron > 400 pmol/l Hypokalemi saknas i 70% av fallen Adenom i 35% av fallen Bilateral hyperplasi i 60% av fallen Operation kan övervägas med gott hopp om botad hypertoni
Fallbank fall 2a 2a 52-årig kvinna, fadern kärlkrampsdebut vid 50 års ålder, mormodern död i hjärtinfarkt vid dryga 60 år. Röker ca 10 cigaretter/dag. Söker pga bröstsmärta sista 3 månaderna, kramande, tryckande karaktär, ökar vid ansträngning. I samband med bröstsmärta blivit matt och yr (diffus karaktär) Besväras sedan 15 år av nack-skuldersmärtor som pat. relaterar till sitt tidigare kassörsarbete. Behandling har skett via sjukgymnastik, akupunktur, naprapatbehandling. Nu stilla liv inomhus, rädd att gå ut då hon fruktar att bli få bröstsmärta och bli yr/matt.
fall 2b Fall 2b Status Opåv, kompenserad, ter sig orolig Cor/pulm fysikaliskt ua, hjärtfrekvens 89, BT 130/70, AF 20/min, O2saturation 98% Buk palp.ua EKG något avflackade t-vågor inferolateralt f.ö ua P-glucos ej fastande 10,9 mmol/l Pga hereditet och rökning inlägges pat. På bröstsmärteenheten. Får initialt inj Seloken 5 mg iv och inställs på t.seloken ZOC 50mgx1. Hjärtskademarkörer normala, EKG med ischemiövervak 12 tim. ua. Thyreoideaprover visar TSH 98 (0,4-5,0). T4 8 (10-22), T3,3 (3,3-6.0) Suspect angina pectoris+primär hypothyreos. Hur gå vidare?
Fall 2c TPO togs, visade som väntat > 1000 E Lipidstatus avvaktas tills pat. Substituerats avseende hypothyreos Betablockad höjs till fulldos (tolererade 100 mgx1) Långsam insättning av Levaxin 25 mikrog.x1 Pats ångestsyndrom försämras under Levaxinbehandlingen, under 2 år mycket dostitrerande av Levaxindos, så småningom välinställd på 125 mikrog.x1 Selokendosen har under år 3 kunnat långsamt reduceras till 25mgx1 utan återvändande angina.
hypothyreos TSH, fritt T4, ev. TPO TSH tydligt högt (>10) T4 lågt primär hypothyreos TSH lågt T4 lågt hypofysinsufficiens hypofys - binjureutredn. innan Levaxin TPO-antikroppar signalerar autoimmun genes, risk för andra autoimmuna syndrom t.ex. Mb Addison som kräver substitution innan Levaxinbehandling 28
autoimmun thyreoideasjukdom autoimmun thyreotoxikos Graves disease TRAK-antikroppar autoimmun hypothyreos TPO-antikroppar Hashimotos thyreoidit postpartumthyreoidit silent thyreoiditis
primär hypothyreos bakomliggande orsaker Hashimoto (autoimmun thyreidit) De Quervin (subakut thyreoidit) Läkemedelsutlöst amiodaron,litium,thyreostatika Hypothyreos efter beh. thyreotoxikos 54
hypothyreos TSH,T4 TSH > 14: klar hypothyreos, starta beh. konfirmera Hashimotos thyreoidit med TPO. TSH 10-14: sannolik hypothyreos. TPO och ställningstagande till behandling. TSH 4-10: osäker diagnos, ingen initial beh. nytt prov om 4-12 veckor.
Risk för utveckling av overt hypothyreos beroende av: TSH < 10 hög frekvens normalisering (>80%), ny provtagning om 3-6 månader. TSH > 14 hög frekvens (>70%) utveckling av overt hypothyreos, behandling kan inledas. Förekomst av TPO-antikroppar (>100 IE) ökar sannolikhet för overt hypothyreosutveckling.
Subklinisk hypothyreos: T4 + T3 normala, TSH 4-10 Prevalens 5-10% (Gbg 6,3%,Nyström et al), stigande med stigande ålder (15-20% vid 75 år), kraftig övervikt för kvinnor. Bakgrund: Autoimmun genes (TPO pos i ca 50% av alla hypothyreosfall) Behandlad thyreotoxikos 30-40% Läkemedelsutlöst (Litium, Amiodaron = Cordaron, jodtillförsel Risk för kliniskt overt hypothyreos beroende av TSH-nivå och TPO-nivå
Behandling av subklinisk hypothyreos Behandling med Levaxin 25-50 mikrogram/d indicerad om: TSH 4-10 och kliniska symptom (behanlingsförsök) annan risk för eller / befintlig hjärt-kärlsjukdom TPO tydligt förhöjd ( > 100 IE) Alltid behandling omgående vid graviditet
non-thyreoidal illness NTI mycket vanligt tillstånd adaptation till allmänsjukdom eller svält läkemedel interagerande särtecken NTI lågt T3 - low T3-syndrom. diskrepanta thyreoideavärden lågt T3 och lågt/lågnormalt TSH. NTI skall ej levaxinbehandlas - omprov om tidigast 6 veckor
NTI text Bild 16 NTI förlopp 15 TSH S-T4 fritt S-T3 fritt insjuknande TSH 10 25 8,2 T4 T3 1 6 veckor
NTI således adaptation/reaktion: Allmänsjukdom Läkemedel NTI kännetecken low T3-syndrom: TSH initialt lågt, kan visa uttalat förhöjda värden i återhämtningsfas. T4 initialt måttligt förhöjt, senare lågt. T3 lågt under hela förloppet Low T3-T4-syndrom: I sena skeden ses således lågt T4 och lågt T3 low T3 T4-syndrom.
NTI? utredning Allmänsjuk/svältande patient med diskrepanta thyrvärden (lågt T3 och lågt/normalt TSH) NTI? Nytt thyreoideastatus om 6 veckor Kvarstående osäkerhet tag TPO-AK Högt TPO-värde styrker autoimmun hypothyreosutveckling
Fallbeskrivning 3a 46-årig man, ickerökare, tidigare frisk. Söker pga hjärtklappning på akutmottagningen, visar sig ha nytillkommet förmaksflimmer. Noteras uttalad hypertoni 230/130 Elstatus visar: p-na 132, p-k 2,2, p-krea 135 Provtagning? Åtgärd?
Fallbeskrivning 3b Kaliumsubstitution inleds med Kaleorid 750mg 2x2 Hjärtfrekvensen regleras med Bisoprolol 5mg 1x2 BT-behandling med Enalapril 10mgx1 Tagna prover är: thyreoideastatus.: TSH 17 (1-4), T4 12 (8-20) UCG: förstorat vä förmak fö ua Njurscintigrafi likstora njurar med samtidig uppladdning i rätt tid P-aldosteron 1390 mmol, p-renin <0,15 mmol/l
Fallbeskrivning 3c Kaliumsubstitution upp till 5x3 (p-k då 3,4) Levaxinsubstitution startas Hypertonibehandling ökas till Enalapril 20 mgx1, Bisoprolol 5mgx2 ger BT 185/115, tillägg av Felodipin 5mgx1 Genomför NaCl-belastning som verifierar Conns syndrom Datortomografi buk påvisar 1,2 cm stort adenom på medialsidan av hö binjure Fortsatt hypertoni, hypokalemi 3,5, Kaleorid ökas till 6x3 (ger sedemera p-k 4,2) Binjurevenskateterisering verifierar Conns syndrom med aktivt adenom hö binjure Opereras laparoscopiskt Postoperativt helt återställd all medicinering utom Bisoprolol kan utsättas
Fallbeskrivning 4a Vårdbakgrund: 36-årig 4-barnsmor, tidigare frisk. Söker nu pga smärta vä öra, utstrålning ned mot vä sida av halsen. Allmän trötthet, ingen föregående infektion. Status: AT opåverkad, temp. 37,8. MOS lätt rodnad svalgvägg. Öron retningsfritt. Ytl. Lk palperas ua. Thyreoidea lätt ömhet vä thyreoidealob fö ua. Cor/pulm ua, hjärtfrekvens 70/min. LAB: Hb 125 g/l, LPK 4,5, SR 42 mm. Diagnos oklar, ingen behandling ges.
Fallbeskrivning 4b Återbesök 2 veckor senare: Fortsatt trött. Noterat svullnad på hö sida av halsen. Ökad värmekänsla och hjärtklappning. Status: AT gott, afebril, Cor ua, hjärtfrekvens 85, thyreoidea diffust förstorad fast elastisk, inga distinkta resistenser. Lab: SR 66 mm, fritt T4 96 pmol/l (12-25). Ingen behandling ges. Besök 4 veckor efter debut: Söker akut pga hjärtklappning. Status: AT opåverkad, hjärtfrekvens 115. LAB: SR 50 mm, fritt T4 34 pmol/l. Seloken insättes.
fall 4c Återbesök 2 månader efter debut: Välmående. Status: opåverkad, hjärtfrekvens 52, thyreoidea palperas ua Lab: fritt T4 5 pmol/l, TSH 18 mu/l, thyreoidea-ak negativa. Diagnos? Vidare utredning? Åtgärd?
fallbeskrivning 4d Diagnos är subakut thyreoidit de Quervin: Initialt ofta symptomfattig men tydlig smärta över thyreoidea kan föreligga. Refered pain till käke, öron är ej ovanligt. I tidigt skede (2-4 veckor) vanligen thyreotoxikos (destruktionstoxikos) då redan syntetiserade thyreoideahormoner frisläpps från den inflammerade sköldkörteln. Oftast uttalad inflammationsbild med förhöjning av akutfasreaktanter (CRP). Typisk bild av akutfasinflammation. Efter thyreotoxikosfasen följer en vanligen längre hypothyreosfas (den inflammerade sköldkörteln producerar inga thyreoideahormoner). Åtgärd: vid behov initialt betablockad för att minska thyreotoxikossymptom. under hypothyreosfasen levaxinbehandling vanligen 25-50 μg/d. smärta i thyreoideaområdet behandlas vanligen med lågdos Prednisolon (20-30 mg/d. Inflammationen är självläkande och läker vanligen ut (4-8 månader) med välfungerande sköldkörtel.
2:5:2 subakut thyreoidit text Subakut thyreoidit (de Quervin) subakut, virusutlöst sköldkörtelinflammation av akutfastyp (CRP-sänka-förhöjning). refered pain (käke, tänder, öra, skuldra) är ej ovanligt. initialt ofta symptomfattig. vanligt är debut i en thyreoidealob med senare spridning till andra sidan eller isthmus. initial thyreotoxikos (veckor enstaka månad) efterföljt av mer långvarig hypothyreos (månader). Diagnos: lokalsymptom (palp-öm thyreoidea), akutfasreaktanter höjda (CRP, SR), kliniskt förlopp subfebrilitet (toxikos efterföljande hypothyreos) thyreoideaantikroppar ej av värde här.
T4 T4 Levaxin betablockad normalvärde 4 veckor 8 veckor 16 veckor 47
autoimmun thyreoidit, Hashimotos thyreoidit antikroppsmedierad thyreoidit ingen akutfasreaktion - kliniskt tyst destruktion av thyreoidea livslång hypotyreos inflammationen orsakas av immunoglobuliner IgG 48
fallbeskrivning 5a Fallbeskrivning 5a 22-årig kvinna, sambo sedan 4 år, graviditetsönskan utan uppfyllelse sedan 2 år. Opererad pga hjulbenthet (rachitis) f.ö.frisk. Sökt sin VÅC för en månad sedan pga frusenhet, trötthet. Man har diagnostiserat primär hypothyreos (fritt T4 4, TSH 50). Levaxin 50 mikrog./d insatt för 10 dagar sedan. Efter detta ideliga kräkningar, vadkramper, svimning vid uppevistelse. 49
fall 5b Status: AT intorkad, blek med diskreta pigmenteringar över knogar. Cor/pulm fysikaliskt ua, BT 70/40 Lab: s-na 128, s-k 6,4, s-ca 2,14, s-alb- 33, s-krea 145. Hb 84g/l, MCV 89, LPK 7 Vad har hänt? 50
hematologi 51
fallbeskrivning 6-9 hämatologi diskutera fall 6 och 9 52
fall 6a Vårdbakgrund Pensionerad jordbrukare 68 år. Söker pga trötthet under sista halvåret. Bor tillsammans med broder som uppger att patienten också blivit mer glömsk sista året. Bröderna lagar sin egen mat, uppger sig äta allt utom otjänlig mat som fisk och grönsaker. Status Något blek men f.ö. gott AT, kompenserad, kliniskt euthyreoid. Cor/ pulm: fysikaliskt ua, buk: palpatoriskt ua, reflexer normala. Lab Hb 96g/l, MCV 69, LPK 3,7, TPK 120, SR 14 mm, F-Hbx3 neg.
fall 6b Redan ytlig anamnes ger vid handen att bröderna har ensidig kost och undviker grönsaker. Blodbilden visar mikrocytär anämi med relativ leukopeni och relativ trombocytopeni (ren järnbrist borde ha gett trombocytos). Blodbild med mikrocytär anämi och leuko-trombocytopeni bör föra tanken mot celiaki (kombinerad järnbrist mikrocytos och folatbrist leukopeni, trombocytopeni).
fall 6c Lab-prover kompletteras med: p-fe (järnvärde) 5 mikromol/l (13-35), TIBC 59 mikromol/l = låg järnmättnad 5/59 = 8,5%. S-B12 350 pikomol/l = normalt B-Folat 180 nmol/l (200-600) lågt värde Sammanfattningsvis patient med järnbrist, folsyrabrist men med normalt B-12-värde. Vilken sjukdom ligger sannolikt bakom dessa förändringar?
fall 6d Kombinationen järnbrist + folsyrabrist inger mycket hög misstanke om malabsorption som i Sverige till mycket stor del orsakas av celiaki. Järnbristen dominerar ofta blodbilden och ger mikrocytos trots samtidig folatbrist. Dignostiken celiaki vilar på förhöjd titer av transglutaminasantikroppar tga, vilka i detta fall förde till tunntarmsbiopsi som verifierade celiaki. Patienten hade normalt kobolaminvärde vilket är vanligt (ca 15% uppvisar låga kobolaminvärden).
folsyrabrist Normalområde s-folat 5-30 nmol/l tryggt område > 15 nmol/l beroende på 10% förekomst av 667C T MTHFR Tecken på folsyrebrist och s-folat < 15 komplettera med homocystein/s
Fallbeskrivning 7a 70-årig man, ulcus duodeni på 60-talet konservativt behandlat. Opererad ventrikelresektion ad modum Billroth 1 1970 pga cancer ventrikuli. Recidivfri under nu 20 år. Sökt VÅC pga ansträngningsdyspne, slemupphostningar. Rtg pulm visar lätt hjärtförstorning fö ua. Systoliskt blåsljud över aortaklaffen. Kliniskt misstanke på VÅC om kronisk bronkit, aortavitium? och mikrocytär anemi. Behandlas med inh.bricanyl, t.sparkal 1x1, t. Duroferon 100mgx2. Subjektivt förbättrad men kvarstående anemi.
Fallbeskrivning 7b Status: Opåverkad, kompenserad Cor/pulm; auskultatoriskt kombinerat aortavitium, hjärtfrekvens 80, BT 120/80, pulm ua. Lab: Hb 104g/l, MCV 63, LPK 8,1, TPK 428. F-Hb x3 neg, SR 11mm. S-kobolamin 335 pmol/l, B-folat 550 (normalvärden). S-Fe 22, TIBC 46, järnmättnad således ca 50%. Gastroscopi: Status post B-1 resektion, intet malignitetssuspekt, inga sår. Rtg: Rtg colon ua. Vad tänker Du nu?
fallbeskrivning 7c Patienten har uttalad mikrocytär anämi och genomgången ventrikelresektion. Första misstanke järnbrist pga bristande saltsyraproduktion efter genomgången ventrikelresektion (saltsyra behövs för att reducera järn till absorberbar form), men god järnmättnad närmast uteslutande järnbristanämi. Han visar inga tecken på malabsorption (normalt B-folat som är en känslig markör för malabsorption). Kronisk blödning osannolik pga f-hbx3 neg. gastroskopi utan blödningskälla och normal kolonrtg. Angiodysplasier i tunntarm kan dock ej helt uteslutas (f-hb opålitligt). Många av provsvaren anlände efter patientens utskrivning, och diagnos är nu greppbar vilken diagnos?
fallbeskrivning 7d Kontroll 2 månader senare: Välmående, Hb uppgång till 113g/l, MCV 62 Leverstatus normalt. Järnbehandling utsättes. Framkommer att pat. drabbats av kristallsjuka (godartad lägesyrsel) och kräkts rikligt. Hb förbättring sannolikt orsakad av intorkning. Fortsatt mycket lågt MCV trots att järnbehandling pågått under mellanperioden. Något stämmer inte, vad göra? blodstatus visar erys med basofil punktering, Howell-Jollykroppar och targetceller (talande för hämoglobinopathi). Hbelfores bekräftar Thalassemia minor (hos infödd skaraborgare).
hämatopoes Pluripotent stamcell myelopoetisk stamcell retikulocyt erytrocyt granulocyt monocyt makrofag megakariocyt trombocyter T-lymfocyter lymfocytär stamcell B-lymfocyt plasmacell
63
64
adrenalin kortison bakteriell infektion stresshormoner leukocytos granulocytos graviditet autonom sjukdom PCV malign blodsjd Rolf Svensson
leukopeni nutritionell: alkoholism, B12-brist, folsyrebrist läkemedel: cytostatika/immunhämmare, thyreostatika, guldbeh. systemsjukdom: SLE, Sjögrens syndrom, Feltysyndrom blodsjukdom: MDS, myelofibros, aplastisk anämi, leukemi diverse: viros, radioaktiv strålning, urakut infektion, idiopatisk 11
RA,PMR,Mb Crohn autommunitet bakteriell infektion,kron.inflammation inflammation trombocytos reaktiv efter etylabasus järnbrist malignitet autonom sjukdom myeloproliferativa syndrom polycytemia vera essentiell trombocytos KML myelofibros 67
fallbeskrivning 19a Vårdbakgrund: 67-årig vital man med genomgången diafragmal hjärtinfarkt för 7 år sedan. Fleråriga dyspeptiska besvär och genomgått blodtappning vid två tillfällen pga högt blodvärde. Aktuellt: Två veckors anamnes på bensvullnad vä ben. Inremitteras för uteslutande av djup ventrombos som utesluts med flebografi. Blodstatus: Hb 141 g/l (122-166), EPK 6,3 (4,1-5,4), MCV 72 (82-102), LPK 14,1 (3,4-9,0), TPK 902 (150-400), SR (sänka) 2mm. Funderingar! 68
trombocytopeni minskad produktion polning ökad destruktion alkohol B12/folsyrabrist läkemedel primär benmärgsjuka splenomegali immunologisk SLE/Sjögrensyndr. ITP viros konsumption DIC TTP
anemi mikrocytär järnbristanemi thallasemia minor ACD normocytär anemi proliferativ aproliferativ makrocytär anemi alkoholsjukdom B12-folsyrabrist myelodysplastiskt syndrom kronisk leversjukdom hämolys läkemedel
järnbristanemi + ACD > 90% övriga <10% En rimlig strategi således att göra sig förtrogen med järnbristanemi kontra ACD
Thalassemia)minor) järnmättnad)hög)(s4fe)/)tibc)) s4ferritin)högt)) ofta)uttalad)mikrocytos)(mcv<70)) inklusionskroppar)vanliga)(ery4bild) celiaki järnbrist+folatbrist mikrocytär)anämi ACD järnbristanämi) järnmättnad)låg) s4ferritin)lågt,)) fria)transferrinreceptorer)högt
Järnbristanemi Utveckling Tömning av depotjärn lågt s- ferritin Minskad plasmajärnpool s-fe lågt, TIBC högt Minskad blodkroppsmassa sänkt Hb Störd erytropoes lågt MCV (4 veckor)
järnbristanemi S-Fe/TIBC transferinmättnad < 15% järnbrist svårbedömt vid inflammation S-transferrinreceptor löslig okänslig för inflammatorisk aktivitet förhöjd vid ökat järnbehov i märg(hämolys,regeneration)
Järnbristanemi diagnosverifiering S-ferritin 0-10µg/l = järnbrist 10-50µg/l utesluter ej järnbrist > 200 järnöverskott > 400 hemokromatos? OBS akutfasreaktant
järnbrist, kompletterande analyser fria transferinreceptorer B- retikulocythämoglobin användbara vid utredning järnbrist vid inflammation och sekundäranämi 76
transferinreceptor Fe Fe Fe Fe Fe
hematologi **mikrocytär*anemi Frisk )patient S4FE))TIBC) Järnmättnad=) S4Fe/TIBC)>15%) S4ferritin)>50) Ej)järnbrist) Thalassemia) min?)acd?) celiaki Inflammerad) patient Fria)transferrin4 receptorer)(trf)) S4ferritin,)S4Fe) ) TIBC)svårtolkade Allmänsjuk) patient Fria)transferrin4) Receptorer) ffr S4Fe/TIBC)och) S4Ferritin)kan)) fungera
Järnbrist riskgrupper tonåringar även män ventrikelopererade celiakipatienter
1:1:3:2 anemia of chronic disease text Sekundäranemi diagnostik: ACD ( sekundäranämi ) diagnosindikationer: S-Fe kraftigt sänkt, s-transferrin/tibc sänkt-normalt, s-ferritin oftast S-Fe förhöjt, lågt/mycket MCV nedre lågt, normalområdet. Transferrin-TIBC lågt-normalt S-Ferritin ofta förhöjt, MCV ofta i nedre normalområdet kronisk inflammation reumatisk sjd inflammatorisk tarmsjd m.fl. malign sjukdom sekundäranemi = anemia of chronic disease (ACD) njursjukdom inflammation + EPObrist endokrin sjd hypothyreos, Mb Addison hypofysinsuff. lätt anemi, sällsynt
differentiering mikro-normocytär anemi järnbristanemi Thalassemia minor anemia of chronic disease ACD = sekundäranemi blodbild blodbild Blodbild ofta mikrocytos MCV 70-80 kan ge normocytos uttalad mikrocytos MCV 60-70 inklusionskroppar vanliga (basofil punktering t.ex) normo-mikrocytär Lab-bild s-fe lågt Transferrin/TIBC högt s-ferritin lågt s-ftr högt Lab-bild s-fe högt Transferrin/TIBC lågt Ferritin högt s-ftr varierande Lab-bild s-fe lågt-mycket lågt Transferrin/TIBC lågt järnmättnad normal Ferritin höjt-normalt s-ftr lågt-normalt s-ftr = fria transferrinreceptorer
hämatologi Figur 11 Leversjd kronisk leverstatus klinik Myelodysplastiskt Syndrom (MDS) leuko-trombocytopeni Hämolys haptoglobin/s Alkoholsjd trombocyter? LPK? leverprover? gikt? B-PETH? Makrocytär anämi Läkemedel cytostatika immunhämmare (Imurel) antiepileptika Folatbrist celiakipat.? p-folat < 15nMol/l Homocystein/s! B12-brist uttalad makrocytos? leuko-trombocytopeni? p-b12<100 pmol/l? Methylmalonat/s! s-gastrin!
Kobolamin = vitaminb12 = Cbl Cbl-protein HCl pepsin IF-Cbl Intrinsic faktor IF-receptorer transkobolamin-cbl IF-Cbl
B12-brist labfynd Figur 12 Lab-fynd specifika s-kobolamin lågt s-metylmalonat högt (specifikt) s-gastrin högt vid atrofisk gastrit ospecifika vanliga fynd macrocytos leuko-trombocytopeni hämolys (s-haptoglobin lågt) s-homocystein högt
kobolamin folsyra metylmalonyl CoA-syntetas methioninsyntetas metylmalonsyra CoA succinyl CoA homocystein methionin 85
låg)saltsyrahalt gastrinproduktion basisk)miljö
Utredning B12-brist Figur 13 Begränsad utredning Förutom anemi frisk patient > 70 år Makrocytär anemi, B12 lågt, (metylmalonat högt) Fysikalisk undersökning Inled B12-behandling Uppföljning Kontroll 1-2 veckor med: Hb höjs 7 g/vecka MCV sjunkande (retikulocyter höga) (s-ferritin lågt) kontroll med 3-4 veckors intervall tills Hb normaliserat
Utredning B12-brist Normalutredning makrocytär anemi B12 lågt, folat och ferritin normala gastrin högt, (pepsinogen lågt) (gastroskopi i oklara fall) uppföljning av behandling med B12 som föregående bild
B12-brist Utlösande utlösande faktor effekter diagnostik atrofisk gastrit achyli p-gastrin högt B12-brist, järnbrist p-pepsinogen lågt gastroskopi ventrikelresektion achyli anamnes, gastroskopi terminal ileit tarmsympt. B12-brist endoscopi, rtg,p-gastrin celiaki malabsorption (folat,zn) b-folat+transglut.-ak bakteriell överväxt B12-malabs. odling, vätgasutandn försöksbeh.
folatbrist Figur 14 Folatdepot räcker ca 3 månader Malabsorption Celiaki Etylism Minskad absorption Folatfattig kost Störd folatmetabolism Läkemedelsutlöst Antiepileptika, folsyreantagonister, trimetoprim Ökat folatbehov Graviditet/amning Grav hämolys
folatbrist Figur 15 lab-bild p-folat lågt (< 15 nmol/l s-homocystein högt (>15mikroMol/L ) leuko-trombocytopeni vanligt macrocytos måttlig Orsaker folatbrist celiaki alkoholism läkemedel (metotrexat), antiepileptika) ökat folatbehov (graviditet, hämolys)
folsyrabrist folsyrebrist Normalområde s-folat 5-30 nmol/l tryggt område > 15 nmol/l beroende på 10% förekomst av MTHFR 667C T Tecken på folsyrebrist och s-folat < 15 komplettera med homocystein/s
Järnbrist>4v thalassemi alkohol B12-folsyrabrist leversjd mikrocytär MCV<80 makrocytär MCV>100 cytostatika anemi hämolys blödning malignitet normocytär MCV 80-100 anemia of chronic disease ACD njursjd endokrin sjd inflammation
fall 8a Tidigare helt frisk 75-årig dam. Söker pga tilltagande uttröttbarhet och ansträngnings-dyspne sista månaden. Inga bukbesvär, inga smärtor. Status: AT blekt gulfärgad hy, ikteriska sklerae, kompenserad. Cor/pulm fysikaliskt ua. Buk mjuk oöm, hepar palpabel 3 tvärfingrar under arcus. EKG ua Bltr 157/63 Temp 37,2
fall 8b Inläggande läkare reflekterar: Oklara andningsbesvär men bra saturation (98%) och rena lungfält. Tar A-resp, hjärt-lungrtg och rutinprover. Misstänkt ikterus och förstorad lever, beställer ultraljud buk. Blodstatus Hb 43g/l, EPK 1,4, EVF 0,13, MCV 94, LPK 4,7, TPK 132. Leverstatus bilirubin 60 mikromol/l, ALP 1,0, ASAT 0,87, ALAT 0,17 Diagnos? Ytterligare utredning?
Blodbild visar uttalad anemi med relativt låga LPK och trombocyter (anämin ger stresspåslag, förväntat vore leukocytos och trombocytos). Däremot föreligger ingen makrocytos (som vore typiskt för t.ex. B12- brist). Leverstatus uppvisar högt bilirubin och förhöjt ASAT, bild misstänkt för hämolys (erytrocyter rika på ASAT) som ingår i bilden vid B12-brist. Totalt således fortsatt misstanke på B12-brist, sannolikt kombinerat med järnbrist (järnbrist ger mikrocytos, B12-brist makrocytos, kombinationen ofta normocytos). Fortsatt utredning visar järnbrist med 4% järnmättnad (normalt > 15%) och B12-brist med p-kobolamin < 75 pikomol/l (normalt > 150). I detta fall togs s-gastrin som var 620 pmol/l (normalt < 50) tydande på total avsaknad av saltsyra i ventrikeln atrofisk gastrit. Avsaknad av saltsyra defekt järnabsorption, avsaknad av intrinsic factor B12-brist.
Fallbeskrivning nr 9a söker för utredande av eventuell Parkinsonism. Ensamstående 77-årig kvinna, ickerökare. Opererad med sigmoideumresektion pga cancer 5 år tidigare, stomi sedan dess. Senaste 1,5 åren tilltagande skakningar, yrsel, lätta minnes-störningar behöver läsa på bättre. Medicinering: 0
Fallbeskrivning 9b Status: Kortvuxen, vithårig, god kontakt men svårt att konkretisera symptom, behöver komplettera efter betänketid. Cor/pulm ua, BT 140/80 Neurologiskt små, trippande steg, vändningar ua, mycket dålig medrörlighet spec. hö sida, uttalad grovvågig tremor hö hand och fot lättare på vä sida, kugghjulsrigiditet i armbågar, maskansikte. Vibrationssinne nedsatt distalt i båda benen inkl. knähöjd.
Fallbeskrivning 9c Lab: Hb 116 g/l, MCV 69, MCHC 320, LPK 5,6, TPK 183. Krea 79, s-ca 2,40, s-alb 49 ALP 1,8, ASAT 0,35, ALAT 0,29 T4 26, TSH 2 S-Ferritin 345µg/l S-kobolamin 192 (190-500) B-folat 100 (200-600) Behandling inleds med Behepan och Folacin Kvarstående frågetecken? B12-brist sannolik, Folatbrist mycket osäker, järnbrist osannolik, thalassemi?
fallbeskrivning 10-14 leversjukdom, gastroenterologi diskutera fall 10 och 11 100
Fallbeskrivning 10a 86-årig mycket vital dam. Bor tillsammans med sjuklig make. Sköter maken och hushållet utan hjälp. Haft gulsot i barndomen, opererad apendicit på 40-talet. För 6 veckor sedan infekterat bensår, penicillinbehandlad då och såret har läkt. Patienten har sedan 2-3 veckor noterat ljus avföring och mörk urin. Aptiten har varit något nedsatt men ej haft diarre, illamående eller buksmärtor. Status: Uttalad brungul ikterus, opåverkad, feberfri, kompenserad. Cor/pulm: ua. Buk: mjuk, oöm, intet patologiskt att palpera. Per rectum: intet palpatoriskt avvikande, kittfärgad faeces på handsken.
Fallbeskrivning 10b Lab: S-bilirubin 245, ALP 19,4, ASAT 5,89, ALAT 9,0 Blodstatus ua, elstatus ua, CRP 8, SR 26mm. Preliminär bedömning: Kolestatisk ikterus, gallvägstumör, pankreascancer? Ultraljud lever/gallvägar: Skrumpen gallblåsa med ett flertal konkrement, ingen tumör. Å se n då?
Fallbeskrivning 10c Kompletterande lab: Hepatitserologi ua, elfores lätt förhöjt alfa-1-antitrypsin. Inga förhöjningar av immunoglobuliner. ERCP: Inga tecken på strikturer eller avflödeshinder i gallvägar. Å nu då?
fallbeskrivning 10d Efterforskning av gamla journaler visar att patienten behandlats med flucoxacillin mot mjukdelsinfektion 6 veckor innan insjuknandet. Bedöms som läkemedelsutlöst intrahepatisk kolestas och patienten hemskickas med återbesök om 2v. ALP bilirubin ASAT ALAT 0721 19,4 245 9,0 5,89 0802 13,9 347 5,2 3,40 0823 12,5 424 2,58 3,15 1029 1228 10,3 4,1 30 11 1,34 0,49 1,54 0,72 kontroller avslutas. ALP vid denna tid < 4,6. 104
Fallbeskrivning 11a 33-årig kvinna, förskollärare, ett barn fyra år gammalt. Tidigare: Upprepade missfall, fö frisk. Aktuellt: Söker pga sakta ökande bröstsmärta sedan tre dygn. Ökar i ryggläge. Status: Opåverkad, kompenserad, euthyreoid. Cor/pulm auskultatoriskt ua. Blodtryck 135/80. Buk palpatoriskt ua, normala tarmljud. EKG lätt förhöjd ST-sträcka generellt, uppåtkonvex. UCG ua, ingen perikardutgjutning. Bedömning: perikarditis.
fallbeskrivning 11b Lab: Blodstatus ua,elstatus normalt, CRP 30 leverstatus: bilirubin 20, ALP 19,6 (<4,8), ASAT 4,7, ALAT 6,8 kolestatisk bild med förhöjt tryck i gallvägar (högt ALP) men ej helt avstängda gallvägar (bilirubin normalt). Sekundärt måttligt höga transaminaser. Kronisk leversjukdom? med oklar genes. elfores: albumin 32 g/l A1-antitrypsin 2,1g/l (övre normalgräns) orosomucoid 0,8 g/l normalt haptoglobin 1,5 g/l (normalt) IgG 26 g/l (6-16) IgA 2,1 g/l (normalt) IgM 1,1 g/l (normalt) bedömning? nästa steg? 106
fallbeskrivning 11c elfores, leverstatus och klinik (vid direkt förfrågan diskreta autoimmuna symptom i form av intermittent led-muskelvärk) ger misstanke om kronisk aktiv hepatit av autoimmun typ (lupoid hepatit). kontroll av ANA positiv 1/80 och antikroppar mot glatt muskulatur SMA 1/160 ger diagnos. leverbiopsi verifierar bild som vid KAH med fibros men ännu ingen cirros. Insättes på Prednisolon 40 mg/dag. Återbesök efter 10 dagar. Mår utmärkt bättre än på 10 år. ALP 19,6 13,0, ASAT 4,7 0,7, ALAT 6,8 1,5 Prednisolon reduceras till 30 mg/dag, åter om 10 dagar. 107
fallbeskrivning 12a Fallbeskrivning nr 12a 82-årig mycket vital man,f.d elitspelare i tennis, tävlar fortfarande i seniorklass. Pga aortastenos opererad med insättning av biologisk aortaklaff för 15 år sedan, för 5 år sedan ny operation med byte till mekanisk aortaklaff, sedan dess Waranbehandlad. Inkommer nu med 3 veckors anamnes på konditionsnedsättning, ansträngningsdyspne`,ortopnoe och lätta bensvullnader. Status: AT; lätta pittingödem, opåverkad, andningsfrekvens 20 i vila. Cor; RR frekvens 72, protestoner, systodiastoliskt blåsljud grad 2. Pulm. Lätta rassel basalt bilat. Rtg pulm; måttligt vidgade lungkärl, ingen pleuravätska.
Fallbeskrivning 12b Lab: Blodstatus; Hb 130g/l, MCV 89, LPK 6,9, TPK 206. Leverstatus: s-bilirubin 58, ALP 2,7(<1,8), ASAT 0,98, ALAT 0,42 NT-proBNP 2795 nanogram/l Ultraljud hjärta bekräftar lätt aortainsufficiens. Synpunkter på leverstatus?
fallbeskrivning 12c Leverstatus talar för hämolys (s.k. klaffhämolys) då det föreligger isolerad hyperbilirubinemi (med obetydlig ASAT-förhöjning sekundärt till rikligt ASAT i sönderfallande erytrocyter). Verifiering ej nödvändig i detta fall men hade kunnat göras med s-haptoglobin (som blir lågt vid hämolys).
Fallbeskrivning 13a 57-årig fastighetsskötare, ickerökare, gift och välordnat, dricker 2-3 starköl/vecka. Fadern hjärtsjuk på äldre dar, modern strumektomerad, en syster kronisk blodbrist NUD. Ulcerös colit sedan 30 år. Salazopyrinbehandlad under en period, drabbades av DVT som pat. satte i samband med medicinen och därför slutade med denna. Nu varit medicinfri i 5 år. Sedan 6 år lågt sittande ryggbesvär med värk/stelhet, bedömts som Mb Bechterew, behandlas i Bechterew- grupp.
Fallbeskrivning 13b Aktuellt: Sökt våc pga långvarig rethosta. Rtg pulm utan anmärkning. Prövat bronkodilaterare utan effekt. Nedsatt aptit, minskat 4 kg under senaste kvartalet. Besväras av migrerande artralgier och myalgier men utan noterade ledsvullnader. Upplever uttalad trötthet. Medicinering: Tar inga mediciner.
Fallbeskrivning 13c Status: Korpulent, kompenserad, opåverkad. Hud ua, speciellt inga leverstigmata. Cor/pulm fysikaliskt ua, BT 140/90. Buk adipös, oöm, lever normalstor, lätt palpöm. Lab: Blodstatus ua Elstatus ua, CRP 5 mg/l Leverstatus; bilirubin 13 mikromol/l, ALP 1,5, ASAT 2,90, ALAT 4,45 mikrokat/l Å se`n då?
Fallbeskrivning 13d Hepatitserologi negativ S-Ferritin 3000 mikrogram/l SMA neg. Mitokondrieantikroppar neg. Serologi mot CMV och EBV negativa Elfores; IgG 30 g/l, f.ö. normal elfores.
Fallbeskrivning 13e Leverbiopsi: Bild som vid KAH Startas beh. med Prednisolon 40 mg/d, dosreduktion till 30 mg efter 2 veckor. Återbesök efter 4 veckor; Mår utmärkt, inga led-muskelbesvär, spelat golf 2 veckor, normaliserad aptit men lättirritabel och har insomningssvårigheter. Leverprover normaliserade. Reducerar Prednisolondosen.
Hepatologi: kronisk leversjukdom ger ofta långt kliniskt stillsamt förlopp men med accelererande symptom i sent skede av sjukdomen. Kvarvarande hepatocytmassa Ev. tyst fas kliniskt ökande kliniska symptom tidsaxel
Rekomenderad provtagning p-alat, Uteslutande av leversjukdom P-ALAT, p-alp Utredning av konstaterad leversjukdom P-ASAT, p-alat, s-alp, s-bilirubin, PK/INR, s-elfores
Bild 5 Avvikande leverprover utan leversjukdom. Bakgrundsbrus bakgrundsbrus Isolerad bilirubinförhöjning, frisk pat. Mb Gilbert, Svängande värden 28-100 mmol Hämolys (lågt haptoglobin) Isolerad ALP-förhöjning Skelettsjukdom? Kollagenos? tant-alp
Lätta transaminasförhöjningar är mycket vanliga liksom lätta ALPförhöjninar. Normalvärden ALAT < 0,75 µkat/l ALAT < 1,1 µkat/l Beslutsgränser ALAT > 1,0 µkat/l ALAT > 1,4 µkat/l Begränsad utredning ALAT 1-3 µkat/l vanligen leversteatos uteslut: hämokromatos (s-ferritin) KAH (autoimmun hepatit) klinik, serologi
låggradig <3mikroKat/l, ALP ua leversteatos? uteslut hemochromatos! mellangradig 3-15 mikrokat/l ASAT ALAT kronisk leversjukdom gallsten malignitet utred med ultraljud höggradig >15 mikrokat/l akut hepatit (infektiös,toxisk) läkemedelsintox (paracetamol) gallsten hos kolecystektomerad ischemi i lever grav hjärtsvikt 120
låggradig transaminashöjning strategi anamnes alkoholintag? naturläkemedel? nyinsatta läkemedel överväg metabolt syndrom leversteatos diabetes typ II hypertriglyceridemi uteslut hemokromatos (s-ferritin < 400 kronisk B/C-hepatit (riskgrupp) 121
Produktionskällor av alkaliska fosfataser osteoblast stora bidrag gallvägar stora bidrag vid kolestas placenta<2,7 njurar granulocyter tarmvägg
fysiologisk ALP växande ungdom fraktur i läkning (6 v) graviditet (upp till 2,7 mikrokat/l skelettsjukdom,skleroserande skleroserande metastaser osteomalaci Mb Paget leversjukdom kolestatisk läkemedelsreaktion primär biliär cirros skleroserande kolangit malignitet 123
inflammatorisk ALP.höjning polymyalgia rheumatica/temp.-arterit rheumatoid artrit Inflammatorisk tarmsjukdom läkemedelsreaktioner penicillinastabila penicilliner oftast heracillin antiepileptika (fenytoin, karbamazepin) anabola steroider, högdos östrogener lågmolekylärt heparin hjärtsvikt thyreotoxikos t-alp äldre damer får ofta ökad skeletturnover - ger ALP-förhöjning upp till 2,7mikroKat/l 124
alkohollever ASAT>ALAT? Bilirubin höjt IgA-förhöjning? sällsyntheter alfa-1-antitrypsinbrist Mb Wilson kronisk autoimmun hepatit KAH ASAT/ALAT 2-10 mikrokat/l skovvis lopp, led-muskelvärk kraftig IgG-förhöjning (25-35g/l) antikropp SMA kronisk leversjd ALP ASAT/ALAT varierande bilirubin prognosindikator skleroserande kolangit IBD-associerad elfores ospecifik uttalad kolestas initialt tyst förlopp primär biliär cirros uttalad kolestas kvinnor>män åldersmax 60+ IgM kraftigt höjt mitokondrie-ak hemokromatos hudpigmentering diabetes s-ferritin >400 (1-5000) järnmättnad>50% pyrofosfatartrit vanligt 125
gastroenterologi 126
Fallbeskrivning nr 14a Bakgrund: 41-årig kvinna, 2 barn, banktjänsteman, etyl lågkonsument, ickerökare. Tidigare väsentligen frisk. Aktuellt: 10 års anamnes på vattentunna diarreer, 3-4 ggr/d, defekationstvång med uttalade tenesmer. Socialt handikappande. Måttliga gasbesvär kontinuerligt, speciellt postprandiellt. Aldrig blod eller slem i avföring, vikten konstant. Status: AT gott, opåv. Hull normalt Buk palpatoriskt ua cor/pulm ua BT 120/80 rectoscopi ua
Fallbeskrivning nr 14b Preliminär diagnos: IBS men patienten har ren diarreform varför utredningen fortsättes Utredning: Rectalbiopsi ua. Laktosbelastning ua. Gastroscopi med tunntarmsbiopsi ingen villusatrofi Gastroskopi med tunntarmsbiopsi hade ej varit nödvändigt för diagnos.
Fallbeskrivning nr 14c tidigare diagnos: IBS men patienten har ren diarreform varför utredningen fortsättes SeHCAT kvardröjande aktivitet dag 7 < 0,5% (>15%). Pat. har således gallsaltmalabsorption och behandlas nu med kolestyramin (Questran 4gx3) med god effekt. Gastroskopi med tunntarmsbiopsi hade ej varit nödvändigt för diagnos.
gallsaltmalabsorpion bakgrund gallsalter recirkuleras via enterohepatiskt kretslopp ca 9 ggr/dygn gallsalter fungerar som endogent laxantium hög gallsaltskonc. i colon ger osmotisk diarre ca 1/3 av IBS-patienter med kronisk diarre har gallsaltmalabsorption 130
orsaker bakom gallsaltmalabsorption resektion/sjukdom i terminala ileum (o,5m) reabsorptionsdefekt - receptorbrist överskridande av reabsorptionskapacitet status post vagotomi / kolecystektomi ulcuskirurgi, pankreatit, långvarig diabetes 131
gallsaltmalabsorption diagnostik SeHCAT tillgängligt sedan 1982 oralt intag av radioaktivt märkt gallsyra mätning av upptag förnyad mätning dag 7 (> 10% retention normalt behandling behandling med cholestyramin (Questran) eller cholestipol (Lestid) ger vanligen god symptomlindring 132
Rome III kriterier för IBS Symptomdebut minst 6 månader innan diagnos Återkommande buksmärta eller obehag minst 3 dagar/månad under de senaste 3 månaderna associerat till 2 eller flera av följande: Förbättras vid tarmtömning Början är associerad till ändring i avföringsfrekvens Början är associerad till ändring i avföringskonsistens Symptom som stödjer diagnosen IBS: < 3 tarmtömningar/vecka > 3 tarmtömningar/dag Hård avföring/lös vattnig avföring Krystning i samband med tarmtömning Trängande avföringsbehov Ofullständig tarmtömning Slem Uppblåsthet/buksvullnad Longstreth et al 2006
gastroenterologi Irritable bowel syndrome Buksmärtor (postprandiellt,lättar efter defekation, max. colon sigm. knip-buller, lång anamnes Postprandiell uppblåsthet Växlande avföring: förstoppning-diarre, fårlortar ökad slemsekretion, inget blod, ej nattlig diarre ökad gastrokolisk reflex Autonoma bifenomen
IBS följande tillstånd ger ofta IBSliknande symptombild laktosintolerans celiaki inflammatorisk tarmsjukdom mikroskopisk kolit gallsaltmalabsorption bakteriell överväxt infektion pankreasinsuff. malignitet 135
celiaki labprofil B-folat, E-folat lågt hos 85% fett i faeces högt hos 85% Hb lågt i 42% MCV högt i 23% ALP högt i 28% B12 lågt i 17% 136
celiaki Villusatrofi (mest uttalad i proximala tunntarmen) malabsorption av de födoämnen som absorberas där folsyra, järn, zink m.fl. lab-bild järnbrist förande till mikrocytos, folatbrist makrocytos, leukopeni,trombocytopeni vid celiaki överväger ofta järnbristutlöst mikrocytos och bilden blir mikrocytos med leuko-trobocytopeni Diagnosverifiering transglutaminasantikroppar TGA + IgA-bestämning i tvivelsfall tunntarmsbiopsi
skäl att söka celiaki dermatitis herpetiformis järnbristanämi utan förklaring järnbristanämi med leuko-trombocytopeni folsyrabrist upprepad järnbristanämi osteoporos vid fel ålder 138
Bild 10 celiaki prevalens nivå 3 kommentar Prevalens celiaki skiljer i olika populationer: Screening blodgivare 1/ 300. Pat. med autoimmun sjukdom (thyreoidea, SLE, Sjögrensyndrom, typ I- diabetes) 3-5%. Förstagradssläktingar till celiakipat. 10%. Pat. med dermatitis herpetiformis >90%. Associerad morbiditet Malignitetsrisk diskuterad ej verifierad i moderna studier. Thyreoideasjukdom hos 10% (vanligen hypothyreos). Ökad kardiovaskulär morbiditet hos äldre celiakipatienter. (Gunnar Midhagen; avhandling Adult celiak disease in clinical practice sept. 06).
celiaki diagnostik tunntarmsbiopsi transglutaminas - AK endomysium - AK gliadin - AK s-folat, s-zink, 140
inflammatorisk tarmsjukdom ulcerös kolit, Mb Crohn mikroskopisk kolit drabbar fler kvinnor än män, oftast 60+, incidens 10/100 000, läkemedel misstänks kunna utlösa mikroskopisk kolit lanzoprazol, NSAID, SSRI lymfocytär kolit: mer godartad, ofta enstaka / få skov könsfördelning, 2 ggr vanligare hos kvinnor kollagen kolit: ofta skovvis, recidiverande förlopp, kvinnor/män 4/1 141
mikroskopisk kolit klinik vattniga, oblodiga diareer även nattetid diffusa buksmärtor, uppblåsthet skovvis, intermittent förlopp autoimmun sjukdom i anamnes (40%) viktnedgång under skov (40%) samtidig gallsaltmalabsorption ej ovanlig förändringar subseröst i proximala kolon
mikroskopisk kolit diagnostik koloskopi med multipla biopsier från högerkilon slemhinna ofta mikroskopiskt normal Rtg och lab inkl calprotectin/faeces ej av värde behandling Lätta fall Lopyramid (Dimor t.ex.) eller liknande, testa Questran Svårare fall: Budesonid Entocort 3 mg 3x1, nedtrappning efter 8 veckor prognos Prognos god, normaliserad slemhinna hos 80%/38 mån. Kollagen kolit ofta skovformigt recidiverande Lymfocytår typ mer godartad, 60% endast ett skov
bakteriell överväxt i tunntarm blind loop syndrome bakomliggande faktorer achyli nedsatt tunntarmsclearence, stas i tunntarm intestinala reservoirer t.ex divertiklar kontinent ileostomi, bäckenreservoar patologisk kommunikation kolon - tunntarm (fistlar) symptom diarre,buksmärtor, uppblåsthet, skovvis förlopp, malabsorption
gallsaltreabsorption Gallsalter recirkulerar via enterohepatiskt kretslopp ca 9 ggr / dygn. Gallsalter fungerar som endogent laxantium. Ökad gallsaltkoncentration i kolon ger osmotisk diarre. Ca 1/3 av patienter med diarretyp av IBS har gallsaltmalabsorption. 40 cm Bakomliggande orsaker till gallsaltmalabsorption: Resektion av terminala ileum. Inflammation i terminala ileum (Mb Crohn). Primärt idiopatisk. Sekundärt till genomgången vagotomi, kolecystektomi, ventrikelresektion. Diabetes, kron. pankreatit m.m.
Inflammatorisk tarmsjukdom Varningstecken. Nattliga besvär Kort anamnes (veckor-enstaka månader) Viktnedgång Blod i avföring Enbart postprandiell smärta/diarre Kopplade led/hudbesvär
calprotektin i faeces gränsvärde låga värden aktiv IBD ofta tumor 50-100 mikrog/l 50-200 mikrog/l >1000 mikrog/l opålitligt användning differentiering funktionell tarmsjukdom IBS (IPS) från IBD (calprotektin >100 mikrog/l felkällor NSAID-intag blödning i tarm övre luftvägsinfektion 147
fallbeskrivning 15-20 inflammation, repetition diskutera fall 15-16 148
Fallbeskrivning nr 15a 92-årig mycket vital man med mångårig KLL för vilken han under senare år inte behövt någon behandling.har en måttlig anämi med Hb 90g/l, LPK omkring 30 och trombocyter ca 200. Senaste halvåret svårläkta bensår bilat varav ett nu är handflatestort, gulsmetigt och luktar infektion. Tidigare helt självgående men sista dagarna avtacklad, sängbunden och periodvis hallucinerande. CRP 107mg/l. Elfores: S-alb 35g/l, s-antitrypsin 2,5g/l (<1,9), s-orosomukoid 2,0g/l (<1,2), s- haptoglobin 3,1g/l (<1,9), s-igg 2g/l (7-15), s-iga 0,1g/l (0,9-4,5), s-igm 0,1g/l (0,3-2,1)
fallbeskrivning nr 15b CRP 107 talande för tydligt påslag av akutfasreaktanter. Kliniska bilden med nytillkommen förvirring hallucinos inger misstanke om sepsis (invasion från bensår). Elforesbilden visar tydlig hypogammaglobulinemi inom samtliga immunoglobuliner. IgG < 3g/l är allvarligt tecken på immuninkompetens. Då samtliga immunoglobuliner är sänkta föreligger reducerad bakgrundsgamma ett malignitetstecken på malign infiltration i märg (i detta fall kronisk lymfatisk leukemi, övergång i mer omogen,malign bild?). Patienten är förstås i behov av omedelbar antibiotikabehandling.
Fallbeskrivning 16a 73-årig man med tidigare okomplicerad hjärtinfarkt för 8 år sedan, återhämtat sig väl och har inga svikttecken sista åren. Behandlas med t Seloken ZOC 100 mgx1, t. Enalapril 20 mgx1, Trombyl 75 mgx1. Vid rutinkontroll noterades lätta leverprovavvikelser (tagna oprovocerat) med ASAT 1,8, ALAT 2,5, ALP 1,4, Bilirubin 16. Elfores tages på misstanke om kronisk leversjukdom s-albumin 36 s-alfa-1-antitrypsin 1,3 (1,0-1,7) s-orosomucoid 0,9 (0,5-1,2) s-haptoglobin 1,6 (0,4-1,2) s-igg 22 (6-15) s-iga 2,1 (0,7-3,6) s-igm 1,1 (0,4-1,6) Anmärkning: I IgG-bandet finns 2 M-komponenter 5 respektive 3 g/l. Vad gör vi nu?
fallbeskrivning 16b Elforesbilden visar 2 små M-komponenter, båda mindre än 10 g/l. Normala immunoglobuliner IgM, IgG och IgA, således ingen reducerad bakgrundsgamma. Detta fall bedöms i första hand som MGUS (monoklonal gammopathi of unknown significans). Åtgärd: Kontrollera blodbild (för uteslutande av kronisk lymfatisk leukemi KLL). Kontrollera om s-elfores om 3-6 månader. Oförändrad nivå på M-komponenter bekräftar MGUS. Ny elfores enbart vid tillkommande symptom.
inflammatoriska processen humoralt inflammatoriskt svar akutfasreaktanter CRP orosomucoid alfa1-antitrypsin haptoglobin fibrinogen ferritin m.fl immunoglobuliner IgG IgA IgM IgE IgD 153
C-reaktivt protein CRP Reagerar med C-polysackarid i pneumokockkapseln Stegras vid vävnadsskada inkl. nekros Induktionstid ca 8 timmar Halveringstid ca 1,5 dygn vid effektiv terapi Ökning upp till 100 ggr Differentiering bakteriell-virusgenes Försiktighet vid SLE
elfores Mätning av nivåer av akutfasreaktanter immunoglobuliner ger information om förekomst av inflammation ungefärlig duration (akut/kronisk) autoimmunitet immunbristtillstånd
akutfasreaktanter alfa-1-antitrypsin leversyntetiserad proteasinhibitor reagerar mest på inflammation i parenkymvävnad halveringstid ca 6 dygn östrogenberoende (ökning) Orosomukoid inflammation spec. stödjevävnad enbart orosomukoidhöjning Mb Crohn? Steroidbehandling? Haptoglobin inflammation spec. stödjevävnad låga värden - hämolys 156
hypogammaglobulinemi IgA-brist 0,3% heterozygot lätt ökad infektionsrisk luftvägar, gastrointestinalt lätt riskökning autoimmunitet, allergi och malabsorptionssyndrom IgG-brist förvärvad vanlig i slutenvård vanliga orsaker steroidbehandling, cytostatikabeh. diabetes, kron. njursjd. lymfoproliferativa sjukdomar risker/komplikationer IgG 3-6 g/l lätt IgG-brist IgG < 3g/l grav brist - immuninkompetens 157
M-komponenter MGUS Myelomsjukdom Morbus Waldenström Amyloidos 158
MGUS Förekomsts i befolkningen 1% Förekomst vid ålder > 70 år 3-5 % Hög ålder 80+ 10% IgM-komponent kontakt med hematolog Risk för malignisering IgG-IgA (myelomutv.) 1%/år bestående
M-komponenter myelomatos M-komponent vanligen > 10g/l reducerad bakgrundsgamma hyperkalcemi, njurpåverkan, skelettdestruktioner ökad plasmacellsförekomst i benmärg (> 10%) Morbus Waldenström lymocytär infiltration M-komponent av IgM-typ hyperviskositet ej ovanligt MGUS (monoclonal gammopthia of unknown significance) En eller flera m-komponenter vardera < 10 g/l ingen hyperkalcemi, njurpåverkan, skelettdestruktion normal plasmacellförekomst i benmärg 160