Allmänläkaren som detektiv fallbeskrivningar

Transkript

1 Allmänläkaren som detektiv fallbeskrivningar Fallbeskrivning 1 52-årig kvinna, 3-barnsmor, gift, sekreterare,harmoniskt äktenskap. Tidigare genomgången cholecystektomi pga gallsten med återkommande koliker. För 10 dagar sedan noterat att urinen är mörk, var så då hon hade gallbesvär och söker därför sin DL. Man tar leverprover. Efter 2 dygn ringer DL och säger att leverprover är påverkade och att pat. ombeds komma på återbesök på våc i dag sen eftermiddag. Fallbeskrivning 1b orolig patient kommer på extratid Status: AT; opåverkad,kompenserad, lätt gulhet i ögonvitor. Cor/pulm ua Buk; lätt ömhet över leverkanten, hepar palperas 2 tvf under arcus, ömhet över levern. Hud; ingen ikterus, sklerae lätt gulnade? 1

2 Fallbeskrivning 1c Lab: Blodstatus ua Inflammationsp; CRP 25 mg/l, SR 30 mm. Leverstatus; Bilirubin 60 (20) ALP 3,8 (< 1,8) ASAT 20,5 (< 0,75) ALAT 37,5 (< 0,75) Fallbeskrivning 1d Meddelande från ssk att vid förtroligt samtal framkommer relativt hög alkoholkonsumption, ibland dagligen upp till en flaska vin. Lättad över att ha berättat. Läkarsamtal 4 dagar senare verifierar konsumptionen samtal tillsammans med maken och alkoholuppehåll överenskommes. Under tiden inflyter provsvar; Hepatitserologi A+B+C neg. ANA, AMA, SMA neg. S-elfores ua, s-ferritin högt 900 mikrog/l, CDT 1,3% (<2,9%) Fallbeskrivning 1e Förnyad anamnespenetration: 5 dagar innan inkomsten haft krampartad smärta i levertrakten som helt liknar de smärtor hon hade innan galloperationen. Efter detta haft ömhet i levertrakten som sakta avklingat. Mår nu egentligen bra sedan ett dygn. Vidhåller sin vinkonsumption. Å nu då? 2

3 Fallbeskrivning 1 facit Laboratoriebilden visar uttalad parenkympåverkan och måttlig kolestas. Hade denna bild varit alkoholutlöst hade vi förväntat oss alkoholhepatit men patientens allmäntillstånd inger inte intryck av nedgången alkoholist, toxisk hepatopathi ger vanligen ASATövervikt och normalt CDT talar emot. Lösningen ligger i patientens anamnes med genomgången kolecystektomi och förnyad gallsmärtepisod. Gallstensrecidiv hos pat. utan tryckutjämnande gallblåsa leder till att gallgångstrycket fortplantas till leverparenkymet (via vidgning av canaliculi) vilket resulterar i kraftiga höjningar (hepatocytläckage) av ASAT och ALAT. Fallbeskrivning 2a Tidigare helt frisk 75-årig dam. Söker pga tilltagande uttröttbarhet och ansträngnings-dyspne sista månaden. Inga bukbesvär, inga smärtor. Status: AT blekt gulfärgad hy, ikteriska sklerae, kompenserad. Cor/pulm fysikaliskt ua Buk mjuk oöm, hepar förstorad 3 tvärfingrar EKG ua Bltr 157/63 Temp 37,2 Fallbeskrivning 2b Läkaren reflekterar: Oklara andningsbesvär men utan cyanos och rena lungfält. Misstänkt ikterus och lätt förstorad lever, beställer ultraljud buk. Lab-prover anländer: Blodstatus Hb 73g/l, EPK 2,4, EVF 0,32, MCV 94, LPK 4,7, TPK 132. Leverstatus bilirubin 60 mikromol/l, ALP 1,0, ASAT 0,87, ALAT 0,17 Diagnos? Ytterligare utredning? 3

4 Fallbeskrivning 2 facit Blodbilden ger tydlig misstanke om hämolys: Bilirubin högt utan ALP-stegring (talar mot leverorsakat bilirubin), ASAT förhöjt jämfört med ASAT. S-haptoglobin kan verifiera. Således patient med normocytär anemi, rel lågt LPK och trombocytopeni. Blodbilden pekat mot störd utmognad av myelopoetisk stamcell. Vanliga störningar som ger denna MPS-hämning är alkohol med hög konsumption B12-brist folsyrabrist myelodysplastiskt syndrom Av dessa är det bara B12-brist som ger hämolys (sköra megaloblaster) Kontrollera B12 och starta behandling. förstorad lever var nedhängande vä leverlob hänglever. Fallbeskrivning 3a 46-årig man, egenföretagare, tidigare frisk. Söker VÅC pga 10 dagars anamnes på värk i ffa armbågar och höfter dygnet runt med försämring sista 2 dygnen. Smärtorna debuterade efter byte av traktordäck. Har nu svårt att klara vardagliga aktiviteter, har känt sig febrig men upplever inga fokala infektionssymptom. Status: Muskelstel men inga ledutgjutningar,värmeökning eller rodnad. Lätt inskränkt rörlighet i handledre, armbågar, fotleder, knäleder. Cor/pulm fys.ua, svalg oretat. Temp. 38,4 Lab: Strep.A neg. CRP 33mg/l, p-glukos 5,8mmol/l, u-prot.-,u-röda- Med.0 Prel.bed. Sekundärartrit, får Naproxen 500mgx2 Fallbeskrivning 3b Återkommer akut efter 2 dygn med kraftiga smärtor bilat. I lårmuskulaturen, höfter, armbågar och vä handled. Tror sig ha fått insektstick på insidan av vä lår. Status: Rör sig stelt och smärtpåverkat, inga kliniska artriter men belastningssmärta i båda fotlederna. Temp. 38,5 På insidan av vä lår ses 4x6 cm stor lätt upphöjd, rodnad hudförändring. Lab: CRP 185mg/l, SR 70mm, utbredda förändringar som ovan över underbenens framsida och på armarnas sträcksidor. Nästa åtgärd? 4

5 Fallbeskrivning 3c Rtg pulm visar bilaterala hiluslymfom, fö ua. Försämrad med tillkomst av bilaterala fotledsartriter, värmeökning i knän och handleder. Diagnos? Åtgärd? Fallbeskrivning 3 upplösning Bild som akut sarcoidos. Verifiering? Behandling inleds med prednisolon 30 mg/d. Spirometri görs. Återbesök efter 2 veckor: Erythema nodosum avbleknade, ledbesvär avklingade. Prednisolondos minskas (20mg/d), åter om 3 veckor med kontroll spirometri kliniskt status och CRP) Fallbeskrivning 17c Rtg pulm visar bilaterala hiluslymfom fö ua. Snabbt ökande ledvärk med tillkomst av kliniska artriter i fotleder, knän, handleder. Diagnos akut Sarcoidos. Behandling inleds med Prednisolon 30mg/d, erythema nodosum avbleknar på 2 dygn. Spirometri görs. Återbesök efter 2 och 4 veckor. Vid 4-veckorskontrollen kliniskt återställd, CRP<5, spirometri oförändrad. Prednisolonreduktion inleds, ny kontroll om 1 månad med spirometri. 5

6 Fallbeskrivning hypertoni a 47-årig man, ickerökare. Söker pga nytillkommen hjärtklappning, EKG visar förmaksflimmer med frekvens 90. Blodtryck uppmätes till 190/125. Thyreoideastatus visar TSH 17, T4 12 Elstatus: p-na 147, p-k 2,4, kreatinin 115. UCG måttlig vä-kammarhypertrofi, normal EF, kraftigt dilaterat vä förmak. Vad göra? Fallbeskrivning hypertoni b Behandlas med Bisoprolol 5 mgx2, Enalapril 10 mgx1, kaleorid 750 mgx1, Waran. p-k 2,6 p-renin <0,15 mikrog/l p-aldosteron 1390 pmol/l Mb Conn, remiteras till endokrinolog för NaCl-belastning. Primär hypothyreos Levaxinbehandling inleds. Fallbeskrivning 7a 75-årig vital dam, ickerökare, alkohol mycket måttligt. Inlägges pga återkommande, retrosternal, kramande bröstsmärta utan ansträngningskorrelation. Duration 1-2 timmar. Viss måltids-korrelation. Genomgått omfattande esofagusutredning inkl. manometri, 24-timmarspH-registrering. Efter detta insatts på PPI utan effekt. Opererad med Nissen-plastik men fortsatta bröstsmärtor. Besväras sedan 3 år av konstant illamående utan effekt av antiemetika men möjligen något förbättrad efter utsättning av Simvastatin som pat. intagit i 3 år. Viktnedgång 10 kg sista 2 åren i samband med att maken drabbats av stroke. Illamående och viktnedgång har föranlett utredning med gastroscopi, coloscopi och MR hjärna utan patologiska fynd och normalt gynekologiskt status har verifierats. 6

7 Fallbeskrivning 7b Lab: Blodstatus; Hb 110 g/l, MCV 90, LPK 4,1, Trc 210 Elstatus, leverstatus ua Thyreoideaprover ua SR 30 mm Elfores; lätt förhöjt alfa-1-antitrypsin, orosomucoid och haptoglobin, immunoglobuliner ua Fallbeskrivning 7c Patienten är extremt utredd, har sannolikt esophagusdysmotorik som orsak till bröstsmärta. IBS? Insätter Tryptizol 10 mg tn + granulat Inolaxol. Åter om 2 månader Fallbeskrivning 7d Återbesök Inolaxol har haft effekt på avföring, har nu 2 rimligt fasta avföringar/d Tryptizol var en förskräcklig medicin med uttalad hangover och utan effekt på symptomen. Har slutat omgående med denna. Förnyad anamnespenetration. Framkommer att patienten för 25 år sedan drabbades av kliande hudutslag med gruppformade blåsor, fick någon form av sulfabehandling med god effekt 7

8 Fallbeskrivning 7e Kontrollerar Transglutaminat-AK 70 AU (< 13) B-folat 114 ( ) Remiss dietist för glutenfri och laktosfri kost, åter 2 månader. 8