Allmänläkardagarna Göteborg januari Rolf Svensson MAVA KSS Skövde

Transkript

1 Allmänläkardagarna Göteborg januari 2011 Rolf Svensson MAVA KSS Skövde

2 Vanliga felsteg i lab-diagnostik Hämatologi Thyreoidea Hepatologi D-vitaminanalyser- en bakgrund

3 hämatologi MCV Mikrocytär anemi järnbrist thalassemi Normocytär anemi proliferativ aproliferativ Makrocytär anemi alkohol B12/ folsyrabrist leversjd läkemedel myeloprol. syndrom hämolys

4 Fallbeskrivning hämatologi 65-årig man, rökare med alkoholproblematik. Flerårig ortostatism. Söker nu pga ökad svimningskänsla vid uppresning, nära att svimma flera gånger, klarar ej längre att klara sitt enmanshushåll. Sista veckorna ökad ansträngningsdyspne utan bröstsmärta. UCG är gjort för 3 veckor sedan utan patologi. Signalerar mycket tydligt att han inte tänker återvända hem i detta tillstånd. Jouren kapitulerar.

5 Fallbeskrivning hämatologi b. Status: AT opåv. Kompenserad. Cor/pulm fys.ua. Buk palp.ua EKG: sinus med SVES,lätta belastningstecken lateralt oförändrat jfrt med tidigare Rtg: Pulmröntgen finns i arkiv utförd för 2 veckor sedan. Hjärtstorlek normal, inga stastecken eller infiltrat.

6 Fallbeskrivning hämatologi c Lab: 26/4 Hb 122g/l, MCV 114, LPK 5,4, TPK /5 Hb 102g/l, MCV 121, LPK 4,2, TPK 139 Leverstatus: bilirubin 53 (<20), ALP 2,7 (<1,8), ASAT 1,95, ALAT 0,82 p-albumin 25g/l Diff-diagnos?

7 Fallbeskrivning hämatologi c S-kobolamin 900pMol/l ( ) B-Folat 205 ( nmol/l) Å se`n då?

8 makrocytär anämi megaloblastanämi B12-brist folsyrabrist Övriga makrocytära anämier alkoholsjukdom MDS leversjukdom läkemedelspåverkan hämolys tumor i benmärg

9 Fallbeskrivning hämatologi EME 84-årig kvinna med behandlad hypertoni (Spironolacton 50 mgx1, Seloken ZOC 100 mgx1). Vid hypertonikontroll noteras blekhet, blodstatus tages Hb 71g/l, MCV 136, LPK 2,6, TPK 98. Provtagning sker med p-kobolamin, B-Folat, p-ferritin.

10 Fallbeskrivning EME 2 P-kobolamin 128 pmol/l ( ) B-Folat 108 nmol/l ( ) P-Homocystein 52 mikromol/l ( < 20) Patienten vägrar gastroscopi. Diagnos? Vidare utredning?

11 Fallbeskrivning hämatologi EME 3 P_Folat 27 nmol/l (8 39) Diagnos: B12-brist med bristande folat entrapment förande till lågt B-Folat men normalt p-folat. Behandling inleds med Behepan, (initialt kompletterat med järn och folsyra). Förenklad utredning med återbesök om 2 veckor, förväntad Hbuppgång 7 g/vecka

12 Utredning B12-brist Begränsad utredning Förutom anemi frisk patient > 70 år Makrocytär anemi, B12 lågt, (metylmalonat högt) Fysikalisk undersökning Inled B12-behandling Uppföljning Kontroll 1-2 veckor med: Hb höjs 7 g/vecka MCV sjunkande (retikulocyter höga) (s-ferritin lågt) kontroll med 4-6 veckors intervall tills Hb normaliserat

13 Utredning B12-brist Normalutredning makrocytär anemi B12 lågt, folat och ferritin normala gastrin högt, (pepsinogen lågt) (gastroskopi i oklara fall) uppföljning av behandling med B12 som föregående bild

14 anämiöversikt Järnbrist>4v thalassemi B12- folsyrabrist mikrocytär MCV<80 anemi alkoholism makrocytär MCV > 102 leversjd cytostatika hämolys blödning malignitet normocytär MCV Sekundäranemi (ACD) inflammation autoimmunitet njursjukdom endokrin sjd Rolf Svensson MAVA KSS

15 thyreoidea I poliklinik är vanligaste tolkningssvårigheter; NTI (nonthyreoidal ilness) Låggradig labmässig hypothyreos Subakut thyreoidit (de Quervain)

16 Fallbeskrivning 9a 69-årig man, intagen på psykiatrisk klinik pga psykossjukdom som behandlas med Risperidon 1mgx2 och Mirtazapin 30 mg till natten. Somatiskt utreds patienten pga dyspne och diagnostiseras aortainsuff. med lätt hjärtsvikt. Thyreoideaprover tages då patienten är mycket trött, svarar långsamt, blek på misstanke om hypothyreos. S-TSH 0,1(0,4-5), T4-fritt 14(10-22), T3-fritt 3,2(3,3-6,0 pmol/l) Har pat. thyreoideasjukdom? I så fall vilken?

17 Non thyreoidal illness NTI Mycket vanligt tillstånd (50% av hospitaliserade patienter Adaptation till allmänsjukdom/svält Läkemedel interagerande Analytisk intervention

18 NTI Läkemedelsinteraktion Jodinnehållande läkemedel Amiodaron (Cordaron ) Kontrastmedel Propranolol (Inderal ) T4 Heparin Litium Antikonvulsiva

19 NTI 15 TSH S-T4 fritt S-T3 fritt insjuknande TSH ,2 T4 T3 1 6 veckor

20 NTI Adaptation till allmänsjukdom/svält low T3-state TSH normalt-lågt och högt vid återhämtning. T3 lågt, T4 normalt eller lätt förhöjt low T3-T4-state TSH vanligen marginella avvikelser, men högt vid återhämtning T3 lågt, T4 lågt

21 NTI Allmänsjuk/svältande patient med diskrepanta thyrvärden NTI? Nytt thyreoideastatus om 6 veckor Kvarstående osäkerhet tag TPO-AK Högt TPO-värde styrker autoimmun hypothyreosutveckling

22 hypothyreos Overt hypothyreos T4 lågt, T3 lågt, TSH tydligt förhöjt (>14) Mild hypothyreos T4 lågt-normal, T3 normal, TSH moderat förhöjt (10-14) Subklin. Hypothyreos T4 normal, T3 normal, TSH lätt förhöjt ( 4-10) Autoimmun thyreoideasjukdom utan hypothyreos

23 bakgrundsbrus Beslutsgräns för åtgärd? Högnormalt Lågnormalt Patologiskt lågt Lätt sänkt normalvärde Lätt förhöjt Patologiskt högt

24 Subklinisk hypothyreos Prevalens 6,3% hos kvinnor i Gbg» Nyström et al Prevalens 17% hos kvinnor > 75år

25 Subklinisk thyreoideasjukdom Prevalens ca 5-10%, helt övervägande subklinisk hypothyreos Subklinisk hypothyreos utgörs av flera undergrupper autoimmun thyreoidit (54% antikroppspositivitet, TPO) behandlad Graves sjukdom (39% antikroppspositivitet TRAK) läkemedelspåverkan litium, amiodaron, jod

26 Subklinisk hypothyreos Risk för klinisk sjukdomsutveckling beroende av TSH-nivå och antikroppsförekomst TSH < 10mIE/l >90% normalisering TSH > 14mIE/l 78% thyreoidesjd/4år

27 Subklinisk hypothyreos Behandling indicerad om: S-TSH > 14mU/l S-TSH > 10 < 14 mu/l + TPO positiv S-TSH > 10 < 14 mu/l + symptom S-TSH > 10 < 14 mu/l + lipidrubbning S-TSH > 6 < 10 mu/l + hypothyreossymptom (behandlingsförsök)

28 Subklinisk hypothyreos Behandlingsstudier Behandling upplevs positivt hos 50% Inga förändringar i lab-parametrar förutom TSH Behandlingsförsök med 25µg - 50µg/d

29 Fallbeskrivning 8a Vårdbakgrund: 36-årig 4-barnsmor, tidigare frisk. Söker nu pga smärta vä öra, utstrålning ned mot vä sida av halsen. Allmän trötthet, ingen föregående infektion. Status: AT opåverkad, temp. 37,8 MOS lätt rodnad svalgvägg Öron retningsfritt Ytl. Lk palperas ua Thyreoidea lätt ömhet vä thyreoidealob fö ua Cor/pulm ua, hjärtfrekvens 70/min LAB: Hb 125 g/l, LPK 4,5, SR 42 mm Diagnos oklar, ingen behandling ges.

30 Fallbeskrivning 8b Återbesök 2 veckor senare: Fortsatt trött. Noterat svullnad på hö sida av halsen. Ökad värmekänsla. Hjärtklappning Status AT gott, afebril, Cor ua, hjärtfrekvens 85, thyreoidea diffust förstorad fast elastisk, inga distinkta resistenser. Lab: SR 66 mm, fritt T4 96 pmol/l (12-25) Ingen behandling ges Återbesök 4 veckor efter debut: Söker akut pga hjärtklappning. Status AT opåverkad, hjärtfrekvens 115 LAB: SR 50 mm, fritt T4 34 pmol/l Seloken insättes.

31 Fallbeskrivning 8c Återbesök 2 månader efter debut: Välmående. Status: opåverkad, hjärtfrekvens 52, thyreoidea palperas ua Lab: fritt T4 5 pmol/l, TSH 18 mu/l, thyreoidea-ak negativa. Diagnos? Vidare utredning? Åtgärd?

32 thyreoideasjukdom P-TSH 45 kr p-thyroxin fritt 45 kr P-triiodthyronin fritt 58 kr Peroxidas-AK(TPO-AK) 185 kr Thyreoglobulin-AK 185 kr TSH-receptor-AK (TRAK) 486 kr

33 Fallbank 4a 52-årig kvinna, fadern kärlkrampsdebut vid 50 års ålder, mormodern död i hjärtinfarkt vid dryga 60 år. Röker ca 10 cigaretter/dag. Söker pga bröstsmärta sista 3 månaderna, kramande, tryckande karaktär, ökar vid ansträngning. I samband med bröstsmärta blivit matt och yr (diffus karaktär) Besväras sedan 15 år av nack-skuldersmärtor som pat. Relaterar till sitt tidigare kassörsarbete. Behandling har skett via sjukgymnastik, akupunktur, naprapatbehandling. Nu stilla liv inomhus, rädd att gå ut då hon fruktar att bli få bröstsmärta och bli yr/matt.

34 Status Fallbank 4b Opåv, kompenserad, ter sig orolig Cor/pulm fysikaliskt ua, hjärtfrekvens 89, BT 130/70, AF 20/min, O2saturation 98% Buk palp.ua EKG något avflackade t-vågor inferolateralt f.ö ua P-glucos ej fastande 10,9 mmol/l Pga hereditet och rökning inlägges pat. På bröstsmärteenheten. Får initialt inj Seloken 5 mg iv och inställs på t.seloken ZOC 50mgx1. Hjärtskademarkörer normala, EKG med ischemiövervak 12 tim. ua. Thyreoideaprover visar TSH 98 (0,4-5,0). T4 8 (10-22), T3 3 (3,3-6.0) Suspect angina pectoris+primär hypothyreos. Hur gå vidare?

35 Fallbank 4c TPO togs (tyvärr), visade som väntat > 1000 E Lipidstatus avvaktas tills pat. Substituerats avseende hypothyreos Betablockad höjs till fulldos (tolererade 100 mgx1) Långsam insättning av Levaxin 25 mikrog.x1 Pats ångestsyndrom försämras under Levaxinbehandlingen, under 2 år mycket dostitrerande av Levaxindos, så småningom välinställd på 125 mikrog.x1 Selokendosen har under år 3 kunnat långsamt reduceras till 25mgx1 utan återvändande angina.

36 Avvikande leverprover vanligt problem men hanterbart med god strategi

37 sketvärden Patologiska värden sketvärden normalvärden

38 hepatologi Rekomenderad provarsenal Uteslutande av leversjukdom p-alat, p-alp Utredning av konstaterad leversjukdom bilirubin, ASAT, ALAT, ALP, INR, elfores

39 hepatologi Bakgrundsbrus Isolerat förhöjt p-bilirubin Isolerad förhöjning av p-alp Lätta transaminasförhöjningar

40 Avvikande leverprover utan leversjukdom Isolerad bilirubinförhöjning bilirubin frisk patient Mb Gilbert svängande värden Hämolys haptoglobin, retikulocyter bilirubin sjuk patient alkoholleverskada sepsis svår hjärtsvikt Isolerad ALP-förhöjning skelettsjukdom kollagenos

41 Alkaliska fosfataser osteoblast gallvägar placenta njurar granulocyter tarmvägg

42 Fysiologisk Växande ungdom Graviditet Fraktur i läkning Alkaliska fosfataser förhöjning Skelettsjukdom Skleroserande metastaser Mb Paget osteomalaci Leversjukdom Primär biliär cirros Skleroserande kolangit Kolestatisk läkemedelsreaktion levermetastaser Övriga

43 Förhöjda alkaliska fosfataser övriga Thyreotoxikos Ca 30% vid Mb Basedow Kollagenoser Vanligt vid hög aktivitet speciellt RA Polymyalgia rheumatika/temporalisarterit aktivitetsberoende Hjärtsvikt Ca 20% vanligen lätt förhöjning Läkemedelsreaktion Antiepileptika Fentiazinpreparat Anabola steroider Östrogener Antibiotika (Heracillin, amoxacillin-clavulonsyra intrahepatisk kolestas) t-alp

44 transaminasförhöjning höggradig > 15 mikrokat/l ASAT/ALAT hepatit alkoholhepatit läkemedel (paracetamol) hjärtsvikt (akut, grav,ischemi akut gallvägshinder post kolecystektomi mellangradig + ALP kronisk leversjd gallvägssjd malignitet Ultraljud lever-gallvägar låggradig ASAT/ALAT < 3, ALP ua

45 aminotransferaser Normalvärden ALAT < 0,75 µkat/l ALAT < 1,1 µkat/l Beslutsgränser ALAT > 1,0 µkat/l ALAT > 1,4 µkat/l Begränsad utredning ALAT 1-3 µkat/l Vanligen leversteatos Uteslut hemochromatos (s-ferritin) KAH (klinik, elfores, serologi)

46 Låggradig transaminasökning ASAT/ALAT < 3 Förslag till hållning vid låggradig transaminasökning anamnes etylkonsumption? ASAT-övervikt? hepatotoxiska läkemedel? överväg diabetes leversteatos övervikt-metabolt syndrom hyperlipidemi uteslut hämochromatos kronisk hepatit (C+B)

47 Fallbeskrivning 8a 25-årig man med tidigare omfattande missbruk av amfetamin, hasch, alkohol. Uppger sig vara ren sedan ett år, börjat muskelbygga i stället. Söker VÅC pga avfärgad avföring. På VÅC konstateras avvikande lab-prover: ASAT 5,78, ALAT 19, ALP 2,0 Vid förnyad anamnespenetration framkommer intag av testosteron im sedan 2 månader och sista veckan tillägg av anabol steroid parabolan im

48 Kronisk leversjukdom alkoholleversjd multiorganskada ASAT>ALAT IgA förhöjt bilirunin högt sällsyntheter α1-antitrypsinbrist Mb Wilson kronisk aktiv hepatit ASAT/ALAT 2-10µKat/l ALP normalt högt elfores IgG högt SMA Kronisk leversjukdom ASAT/ALAT högt/normalt S-ALP förhöjt bilirubin prognosindikator Skleroserande kolangit IBD-associerad huvudsakligen kolestas elfores ospecifik inga antikroppar primär biliär cirros kolestatisk autoimmun sjukdom medelålders kvinna> elfores IgM mitokondrie-ak hemokromatos artrit/fm-flimmer hudpigmentering diabetes s-ferritin > 400 µg/l transferrinmättnad > 50%

49 Utredningsförslag leversjukdom transaminas låggradig s-ferritin, ALP normalt? skovvis?ledvärk? elfores leversteatos? Riskfaktorer? kolestatisk profil ALP, ASAT/ALAT < 7µKat/l ultraljud gallvägar,lever negativt elfores, AMA läkemedel? Oklar leversjukdom transaminas höggradig ischemisk leverskada toxisk leverskada hepatit kronisk leversjd ALP, ASAT/ALAT -normal Ferritin >400 µg/l hemokromatos? elfores: IgA alkohol? IgM PBC? IgG autoimmun KAH kronisk hepatit B?, C?

50 Laborera lagom Du misstänker leversjukdom; Leverstatus Konstaterad leversjukdom; Låggradig transaminit (ASAT,ALAT <3) s-ferritin Höggradig ( ASAT/ALAT >15) hepatit,toxisk/ischemisk Kolestatisk profil; ultraljud lever-gallvägar Levercirros/kron. leversjd elfores, alkohol?

51 Fallbeskrivning 6a 46-årig man, ickerökare, tidigare frisk. Söker pga hjärtklappning på akutmottagningen, visar sig ha nytillkommet förmaksflimmer. Noteras uttalad hypertoni 230/130 Elstatus visar: p-na 132, p-k 2,2, p-krea 135 Provtagning? Åtgärd?

52 Fallbeskrivning 6b Kaliumsubstitution inleds med Kaleorid 750mg 2x2 Hjärtfrekvensen regleras med Bisoprolol 5mg 1x2 BT-behandling med Enalapril 10mgx1 Tagna prover är: thyreoideastatus.: TSH 17 (1-4), T4 12 (8-20) P-Aldosteron 1390, p-renin < 0,15 UCG: förstorat vä förmak fö ua Njurscintigrafi likstora njurar med samtidig uppladdning i rätt tid

53 Fallbeskrivning 6c Kaliumsubstitution upp till 5x3 (p-k då 3,4) Levaxinsubstitution startas Hypertonibehandling ökas till Enalapril 20 mgx1, Bisoprolol 5mgx2 ger BT 185/115, tillägg av Felodipin 5mgx1 Genomför NaCl-belastning som verifierar Conns syndrom Datortomografi buk påvisar 1,2 cm stort adenom på medialsidan av hö binjure Fortsatt hypertoni, hypokalemi 3,5, Kaleorid ökas till 6x3 (ger sedemera p-k 4,2) Binjurevenskateterisering verifierar Conns syndrom med aktivt adenom hö binjure Opereras laparoscopiskt Postoperativt helt återställd all medicinering utom Bisoprolol kan utsättas

54 D-vitamin bristtillstånd Rolf Svensson akutmed. kss

55

56 Ökat sjukdomsspektrum tillskrivs D-vitaminbrist Skelett Osteopeni, osteomalaci Hjärta Hjärtsvikt, hypertoni Hjärna Multipel skleros, depression, schizofreni Infektionsförsvar Minskad infektionförsvar mot bl. a. tuberkulos Autoimmunitet Ökad frekvens Mb Crohn, RA, typ-1 diabetes Malignitet bröstcancer, prostatacancer, coloncancer, Metabola typ-2 diabetes, metabola syndromet Muskulatur D-vitaminbrist ger minskad muskelkraft och värk

57

58

59

60

61

62 labanalyser 25(OH)D-vitamin Lättare att mäta 1000 ggr högre konc än 1,25(OH)D-vitamin Speglar bättre D-vitaminstatus

63 Optimala vitamin D-nivåer > 250 nmol/l toxisk nivå Healthy 25(OH)D-level 80 nmol/l otillräckligt 50 nmol/l brist 25 nmol/l farligt New England Journal of Medicin 357;3 july 19, 2007

64 Läkartidningen nr sid 275

65 Riskgrupper för D vitaminbrist Små barn Pigmenterad hud Kroppstäckning Äldre D vitaminfattig kost Malabsorption Övervikt Dialyspatienter

66 D-vitaminbehandling/substitution daglig rek.dos vinter Barndom-50 år 200 IU IU år 400 IU IU >70 år 600 IU IU (AD-droppar innehåller 80 IU/droppe, rek. dos 5 droppar, D-vitamintabletter 5-10 mikrogram= IU)