AT-utbildning NU okt Rolf Svensson Överläkare Skövde

Transkript

1 AT-utbildning NU okt 2014 Rolf Svensson Överläkare Skövde

2

3

4 bakgrundsbrus Beslutsgräns för åtgärd? Högnormalt Lågnormalt Patologiskt lågt Lätt sänkt normalvärde Lätt förhöjt Patologiskt högt

5 patologiska värden sketvärden normalvärden

6

7

8 Bakgrundsbrus Väletablerade problemområden D-dimer Hämatologi P-kobolaminer P-homocystein Endokrinologi Thyreoidea NTI, subklinisk hypothyreos Gastroenterologi Leverprover Kardiologi hjärtskademarkörer

9 bakgrundsbrus Undvikbara träskmarker Screening (undantag mammografi, f-hb?) LD på ospecifik grund Gamma GT Kollagenosprover utan fast klinisk grund Läkemedelsanalyser vid fel tidpunkt Oriktad sänka Oriktad urinsticka Odlingar från ickeaktiva bensår

10 Laborera lagom Du misstänker hyperthyreos; TSH, T4 Konstaterad hyperthyreos; Kontrollera p-ca, p-albumin Remiss thyreoideamottagningen

11 Laborera lagom Du misstänker hypothyreos; TSH, T4 TSH > 14 Konstaterad hypothyreos primär = Hashimoto för praktiskt bruk Starta substitutionsbehandling. TSH Eftertanke TSH< 10 Förnyad provtagning om > 4 veckor

12 Fallbeskrivning 1a 22-årig kvinna, sambo sedan 4 år, graviditetsönskan utan uppfyllelse sedan 2 år. Opererad pga hjulbenthet (rachitis) f.ö.frisk. Sökt sin VÅC för en månad sedan pga frusenhet, trötthet. Man har diagnostiserat primär hypothyreos (fritt T4 4, TSH 50). Levaxin 50 mikrog./d insatt för 10 dagar sedan. Efter detta ideliga kräkningar, vadkramper, svimning vid uppevistelse.

13 Fallbeskrivning 1b Status: AT intorkad, blek med diskreta pigmenteringar över knogar. Cor/pulm fysikaliskt ua, BT 70/40 Lab: s-na 128, s-k 6,4, s-ca 2,14, s-alb- 33, s-krea 145. Hb 84g/l, MCV 89, LPK 7 Vad har hänt?

14 fallbeskrivning 1c Patienten har en klar primär hypothyreos (T4 4, TSH 50) med all sannolikhet orsakad av Hashimotos thyreoidit (antikroppsmedierad IgG TPO-ak, autoimmun sjukdom), ofta första manifestationen av autoimmunitet. Inkommer nu med bilden av Addisonkris med debut i samband med levaxinbehandlings inledande. Det finns anledning att misstänka att det finns antikroppar även mot binjurebark (vilket verifieras efter provtagning). Patienter med kombinerad hypothyreos och binjurebarksvikt uppvisar ofta tecken på enbart hypothyreos men när metabolismen ökar i samband med thyreoideahormoninsättning behöver p- kortisolnivån ökas vilket inte går vid binjurebarkssvikt overt binjurebarkssvikt. Blodbilden visar bild förenlig med ACD (anemia of chronic disease)= sekundäranämi.

15 Bild 10 hypothyreos kommentar Vid primär autoimmun hypothyreos (vanligen Hashimotos thyreoidit) föreligger någon gång redan andra autoimmuna antikroppar som t.ex. binjurebarks-ak. I dessa fall kan patienten ha binjurebarksinsufficiens som döljs av pat:s hypothyreos (hypometabolism). Vid insättning av levaxin på dessa patienter uppträder binjurebarkssviktsymptom (hypotoni, trötthet, buksmärta) snabbt efter levaxinstart. Patienter som startar Levaxinbehandling bör därför instrueras att kontakta läkare om de ej mår väl efter terapistart.

16 Fallbank 2a 52-årig kvinna, fadern kärlkrampsdebut vid 50 års ålder, mormodern död i hjärtinfarkt vid dryga 60 år. Röker ca 10 cigaretter/dag. Söker pga bröstsmärta sista 3 månaderna, kramande, tryckande karaktär, ökar vid ansträngning. I samband med bröstsmärta blivit matt och yr (diffus karaktär) Besväras sedan 15 år av nack-skuldersmärtor som pat. relaterar till sitt tidigare kassörsarbete. Behandling har skett via sjukgymnastik, akupunktur, naprapatbehandling. Nu stilla liv inomhus, rädd att gå ut då hon fruktar att bli få bröstsmärta och bli yr/matt.

17 Status Fall 2b Opåv, kompenserad, ter sig orolig Cor/pulm fysikaliskt ua, hjärtfrekvens 89, BT 130/70, AF 20/min, O2saturation 98% Buk palp.ua EKG något avflackade t-vågor inferolateralt f.ö ua P-glucos ej fastande 10,9 mmol/l Pga hereditet och rökning inlägges pat. På bröstsmärteenheten. Får initialt inj Seloken 5 mg iv och inställs på t.seloken ZOC 50mgx1. Hjärtskademarkörer normala, EKG med ischemiövervak 12 tim. ua. Thyreoideaprover visar TSH 98 (0,4-5,0). T4 8 (10-22), T3,3 (3,3-6.0) Suspect angina pectoris+primär hypothyreos. Hur gå vidare?

18 Fall 2c TPO togs, visade som väntat > 1000 E Lipidstatus avvaktas tills pat. Substituerats avseende hypothyreos Betablockad höjs till fulldos (tolererade 100 mgx1) Långsam insättning av Levaxin 25 mikrog.x1 Pats ångestsyndrom försämras under Levaxinbehandlingen, under 2 år mycket dostitrerande av Levaxindos, så småningom välinställd på 125 mikrog.x1 Selokendosen har under år 3 kunnat långsamt reduceras till 25mgx1 utan återvändande angina.

19 Bild 8 hypothyreos text Provtagning TSH, T4 fritt, ev. TPOak TSH tydligt förhöjt >10 fritt T4 lågt primär hypothyreos. Behandling med Levaxin kan inledas. TSH normalt/sänkt fritt T4 lågt misstanke om sekundär hypothyreos (hypofysinsufficiens). Utredning hypofyssvikt innan levaxinbehandling. Thyreoideaantikroppar signalerar autoimmun genes, risk för förekomst av andra autoimmuna syndrom (t.ex. Mb Addison dold av hypothyreos). Om pat. ej välmående vid Levaxininsättning tänk på Addisons sjukdom.

20 Bild 9 primär hypothyreos kommentar Primär hypothyreos, bakomliggande orsak Kronisk autoimmun thyreoidit (Hashimoto) vanligast. Subakut thyreoidit (de Quervin) övergående hypothyreos efter behandling av thyreotoxikos (radiojodbeh. operation). läkemedelsutlöst hypothyreos (amiodaron,litiumbeh. thyreostatika). strålbeh. mot halsregion (t.ex. cancerbehandling, Mb Hodgkin m.m.).

21 Bild 12 subklinisk hypothyreos kommentar 1 Risk för utveckling av overt hypothyreos beroende av: TSH < 10 hög frekvens normalisering (>80%), ny provtagning om 3-6 månader. TSH > 14 hög frekvens (>70%) utveckling av overt hypothyreos, behandling kan inledas. Förekomst av TPO-antikroppar (>100 IE) ökar sannolikhet för overt hypothyreosutveckling.

22 Laborera lagom Gränsvärden till hypothyreos; TSH 4-10 avvakta, tag nytt prov om 3 månader TSH 4-10 kvarstående, tag TPO. TSH > 10 överväg direkt behandling TSH > 14 Levaxininsättning

23 Laborera lagom Avvikande thyreoideavärden-överväg NTI Särtecken NTI; Low T3-syndrom Diskrepanta värden (lågt T3 och lågt/lågnormalt TSH) NTI skall ej behandlas med Levaxin, omprov tidigast om 6 veckor.

24 Subklinisk hypothyreos Prevalens 6,3% hos kvinnor i Gbg» Nyström et al Prevalens 17% hos kvinnor > 75år

25 Subklinisk hypothyreos Risk för klinisk sjukdomsutveckling beroende av TSH-nivå och antikroppsförekomst TSH < 10mIE/l >80% normalisering TSH > 14mIE/l 78% thyreoidesjd/4år

26 Subklinisk hypothyreos Behandlingsstudier Behandling upplevs positivt hos 50% Inga förändringar i lab-parametrar förutom TSH Behandlingsförsök med 25µg - 50µg/d

27 Non thyreoidal illness NTI Mycket vanligt tillstånd (50% av hospitaliserade patienter) Adaptation till allmänsjukdom/svält Läkemedel interagerande Analytisk intervention

28 NTI 15 TSH S-T4 fritt S-T3 fritt insjuknande TSH ,2 T4 T3 1 6 veckor

29 NTI Adaptation till allmänsjukdom/svält low T3-state TSH normalt-lågt och högt vid återhämtning. T3 lågt, T4 normalt eller lätt förhöjt low T3-T4-state TSH vanligen marginella avvikelser, men högt vid återhämtning T3 lågt, T4 lågt

30 NTI Allmänsjuk/svältande patient med diskrepanta thyrvärden NTI? Nytt thyreoideastatus om 6 veckor Kvarstående osäkerhet tag TPO-AK Högt TPO-värde styrker autoimmun hypothyreosutveckling

31 Bild 13 2:2 subklinisk hypothyreos kommentar2 Hypothyreos med TSH 10 14, mellangrupp Behandling indicerad om TSH 10 14mU och; TPOak > 100 E graviditet Vid avsaknad av dessa omprov om 3-4 mån.

32 Fallbeskrivning 4a Vårdbakgrund: 36-årig 4-barnsmor, tidigare frisk. Söker nu pga smärta vä öra, utstrålning ned mot vä sida av halsen. Allmän trötthet, ingen föregående infektion. Status: AT opåverkad, temp. 37,8. MOS lätt rodnad svalgvägg. Öron retningsfritt. Ytl. Lk palperas ua. Thyreoidea lätt ömhet vä thyreoidealob fö ua. Cor/pulm ua, hjärtfrekvens 70/min. LAB: Hb 125 g/l, LPK 4,5, SR 42 mm. Diagnos oklar, ingen behandling ges.

33 Fallbeskrivning 4b Återbesök 2 veckor senare: Fortsatt trött. Noterat svullnad på hö sida av halsen. Ökad värmekänsla och hjärtklappning. Status: AT gott, afebril, Cor ua, hjärtfrekvens 85, thyreoidea diffust förstorad fast elastisk, inga distinkta resistenser. Lab: SR 66 mm, fritt T4 96 pmol/l (12-25). Ingen behandling ges. Besök 4 veckor efter debut: Söker akut pga hjärtklappning. Status: AT opåverkad, hjärtfrekvens 115. LAB: SR 50 mm, fritt T4 34 pmol/l. Seloken insättes.

34 Fallbeskrivning 4c Återbesök 2 månader efter debut: Välmående. Status: opåverkad, hjärtfrekvens 52, thyreoidea palperas ua Lab: fritt T4 5 pmol/l, TSH 18 mu/l, thyreoidea-ak negativa. Diagnos? Vidare utredning? Åtgärd?

35 Bild 26 2:5:2 subakut thyreoidit text Subakut thyreoidit (de Quervin) subakut, virusutlöst sköldkörtelinflammation av akutfastyp (CRP-sänka-förhöjning). refered pain (käke, tänder, öra, skuldra) är ej ovanligt. initialt ofta symptomfattig. vanligt är debut i en thyreoidealob med senare spridning till andra sidan eller isthmus. initial thyreotoxikos (veckor enstaka månad) efterföljt av mer långvarig hypothyreos (månader). Diagnos: lokalsymptom (palp-öm thyreoidea), akutfasreaktanter höjda (CRP, SR), kliniskt förlopp subfebrilitet (toxikos efterföljande hypothyreos) thyreoideaantikroppar ej av värde här.

36 T4 normalnivå Insj 1v 2v 3v v

37 Bild 27 Diagnostiken kan initialt vara svår pga få lokalsymptom och ibland symptom från andra regioner (ansikte, skuldra, övre thorax) Förloppet kan bli långdraget vid spridning till andra skölkörtepartier Vid misstanke palpation thyreoidea (ömhet?) och kontroll T4, TSH,CRP Vanligast är vid diagnosställandet lätt måttlig hyperthyreos I enstaka oklara fall kan thyreoideascintigrafi tillgripas (upptag saknas i inflammerade sköldkörtelpartier) Behanling: Smärtbehandling i lätta fall NSAID i normaldos. Svårare fall Prednisolon mg/d med dosminskning till utläkning av inflammationen. Initial thyreotoxikos behandlas med betablockerare och i senare hypothyreosskede kan Levaxinbehandling bli aktuell.

38 Bild 25 Autoimmun thyreoidit (Hashimotos thyreoidit) Vanligaste orsaken till primär (skölkörtelbaserad) hypothyreos. Resulterar i helt destruerad sköldkörtel. Ofta första manifestationen av autoimmun sjukdom ( portalen in i autoimmuniteten ). Vaksamhet således på andra autoimmuna manifestationer (Addisons sjukdom, perniciös anemi, SLE,RA). Prevalensen är 2-3% hos kvinnor, speciellt hög i postpartumperioden och efter klimakteriet. Hashimotos thyreoidit förekommer 5-10 gånger oftare hos kvinnor.

39 Bild 18 Thyreoideadysfunktion minskar fertilitet (speciellt hypothyreos). TSH,T4,TPOak bör kontrolleras tidigt vid ofrivillig barnlöshet. Graviditet påverkar sköldkörtelfunktion på många sätt. Autoimmuna sjukdomar debuterar mycket sällan under pågående graviditet, däremot ofta post partum. Hypothyreos under graviditet ger mycket allvarlig prognos för barnet redan från 5:e grav-veckan. Vid graviditet och thyreoideahereditet eller tidigare thyreoideasjd kontrollera TSH,T4 snarast. Thyreoideaprover under normal graviditet TSH tidig graviditet lätt sänkt. fritt T4 och fritt T3 sjunker under graviditeten upp till 30%. Lätt struma vanlig under graviditet.

40 Bild 19 graviditet partus ökad risk för debut av autoimmun sjukdom thyreoidit med hypothyreos, Graves sjukdom, Mb Addison SLE, RA med flera. Immunreaktivitet, minskade antikroppstitrar (TPOak, TRAK, binjurebarks-ak m fl ökad autoimmunitet 2-7 mån post partum

41 Bild 20 Hyperthyreos under pågående graviditet Graves disease (thyreotoxikos utlöst av TRAKstimulerande TSH-receptorantikroppar) diagnos; sänkt TSH, förhöjda eller lågnormala T3,T4 fria. remittering till specialist för diagnostik och behandling.

42 Bild 21 Graviditet och hypothyreos Hypothyreota kvinnor har ofta svårt att bli gravida. Vid graviditet och hypothyreos ökad risk för missfall, prematur förlossning och störd CNS-utveckling. Risk för fosterskada föreligger (CNS) vid maternal hypothyreos speciellt första månaderna av graviditeten. Risk för missfall och förtida förlossning kan föreligga redan vid förekomst av TPO-antikroppar. Tidigt insatt Levaxinbehandling avgörande vid hypothyreos (även subklinisk) och graviditet. Förhöjt TSH hos ca 2%, TPOak hos 10-20% av fertila kvinnor. Uppgifter hämtade ur Thyreoideasjukdomar hos vuxna Ernst Nyström et al

43 Tidigt insatt behandling vid graviditet hos hypothyreoid kvinna Bild 22 är av vital betydelse (även vid subklinisk hypothyreos). Behandlingen styrs av TSH-nivå och siktar mot TSH-värde mellan 0,4 2,0 mie/l. TSH > 2,5 mie/l är att betrakta som förhöjt hos gravid kvinna. Handläggning vid olika TSH-nivåer: TSH 2,5 10 ny TSH-analys + TPO-antikroppar TSH kvarstående > 2,5 Levaxinbehandling mikrog/dag, upptitrering till TSH < 2. TSH > 10 omgående ny provtagning +TPOak +Levaxin 50 mikrog/d. TSH > 20 Levaxin 100 mikrog/d. TSH bibehålles på nivå 0,4 2,0 mie/l under hela graviditeten. Rekomendationer hämtade ur thyreoideasjukdomar hos vuxna Ernst Nyström, Gertrud Berg, Svante Jansson, Ove Törring, Stig Valdemarsson, Bo Ch Warin. Utgivning Nycomed AB, Media Center TVB AB 2007.

44 Bild 23 placenta modersida fostersida jod T3 T4 thyreoidea-ak Således risk för hyperthyreos post partum om mamman har TRAK, risk för hypothyreos p.p. om modern bärare av TPOak. Risk för hypothyreos vid beh. av modern med thyreostatika (Tiotil ) thyreostatika Fostret producerar thyreoideahormoner från 16:e gravveckan, konvertering T4 till T3 från 30:e veckan.

45 Avvikande leverprover vanligt problem men hanterbart med god strategi

46 parenkymskadeprofil kolestatisk profil ASAT, ALAT vit. B12 ferritin m.fl. ovanstående lagrade i hepatocyter,frisätts vid hepatocytskada ALP bilirubin gallsyror gamma-gt m.fl. ALP reagerande på tryckstegring i gallvägar, betydligt tidigare reagerande än bilirubin

47 Hepatologi levern- kroppens skaraborgare Kvarvarande hepatocytmassa Ev. tyst fas kliniskt Kliniska symptom tidsaxel

48 hepatologi Bakgrundsbrus Isolerat förhöjt p-bilirubin Isolerad förhöjning av p-alp Lätta transaminasförhöjningar

49

50 Bild 5 Avvikande leverprover utan leversjukdom. Bakgrundsbrus bakgrundsbrus Isolerad bilirubinförhöjning, frisk pat. Mb Gilbert, Svängande värden mmol Hämolys (lågt haptoglobin) Isolerad ALP-förhöjning Skelettsjukdom? Kollagenos? tant-alp

51 Bild 9 Leversjukdom? Rekomenderad provtagning Uteslutande av leversjukdom Uteslutande av leversjukdom p-alat, p-alp P-ALAT, p-alp Utredning av konstaterad leversjukdom Utredning av konstaterad leversjukdom bilirubin, ASAT, ALAT, ALP, INR (PK), elfores P-ASAT, p-alat, s-alp, s-bilirubin, PK/INR, s-elfores

52 Vanliga lab-avvikelser Leverprover: ASAT förhöjt hos 6%, vid omprov fortsatt förhöjt hos ca 70% ALAT förhöjt hos 6%, vid omprov fortsatt förhöjt hos ca 70% ALP förhöjt hos 18%, fortsatt förhöjt hos 84%- Ann. Internal medicin 2008 mars Amerikansk population (1864 personer)

53 Lätta transaminasförhöjningar är mycket vanliga liksom lätta ALPförhöjninar. Normalvärden ALAT < 0,75 µkat/l ALAT < 1,1 µkat/l Beslutsgränser ALAT > 1,0 µkat/l ALAT > 1,4 µkat/l Begränsad utredning ALAT 1-3 µkat/l Vanligen leversteatos Uteslut hemochromatos (s-ferritin) KAH (klinik, elfores, serologi)

54 Höggradig >15 mikrokat/l akut hepatit,alkoholhepatit läkemedelsintox (paracetamol) gallsten hos kolecystektomerad hjärtsvikt grav ASAT/ALAT Mellangradig ALP Kronisk leversjd gallsten malignitet Ultraljud lever/gallvägar Låggradig ASAT/ALAT<3, ALP ua

55 Förslag till hållning vid låggradig transaminasökning ASAT/ALAT < 3 mikrokat/l anamnes etylanamnes, ASAT-övervikt? nyinsatta läkemedel / naturpreparat överväg leversteatos diabetes typ II metabolt syndrom hypertriglyceridemi grav uteslut Hemokromatos (s-ferritin < 400 mikrogram/l) kronisk hepatit KAH och B+C (riskpopulation)

56 Produktionskällor av alkaliska fosfataser osteoblast stora bidrag gallvägar stora bidrag vid kolestas placenta<2,7 njurar granulocyter tarmvägg

57 Utredning förhöjda alkaliska fosfataser fysiologisk växande ungdom (< 25 år ) fraktur i läkning (6 veckor) graviditet < 2,7 mikrokat/l skelettsjukdom skleroserande metastaser (spec. prostata-ca - höga värden) osteomalaci morbus Paget leversjukdom kolestatisk läkemedelsreaktion primär biliär levercirros skleroserande kolangit malignitet

58 Förhöjda ALP-förhöjning alkaliska övriga fosfataser övriga inflammation reumatoid artrit polymyalgia/temporalisarterit läkemedelsreaktion antibiotika (Heracillin) antiepileptika (fenytoin,karbamazepin) anabola steroider östrogener hjärtsvikt thyreotoxikos ALP < 2,6 mikrokat/l ALP 1,8-2,6 mikromol/l är mycket vanligt spec. hos kvinnor 65+ (osteoporos, mikrofrakturer mm.

59 Kronisk leversjukdom Uteslut kronisk B-och C-hepatit alkoholleversjd multiorganskada ASAT>ALAT IgA förhöjt bilirunin högt sällsyntheter α1-antitrypsinbrist Mb Wilson kronisk aktiv hepatit ASAT/ALAT 2-10µKat/l ALP normalt högt elfores IgG högt SMA Kronisk leversjukdom ASAT/ALAT högt/normalt S-ALP förhöjt bilirubin prognosindikator Skleroserande kolangit IBD-associerad huvudsakligen kolestas elfores ospecifik inga antikroppar primär biliär cirros kolestatisk autoimmun sjukdom, medelålders kvinna>män elfores IgM mitokondrie-ak hemokromatos artrit/fm-flimmer hudpigmentering diabetes s-ferritin > 400 µg/l transferrinmättnad > 50%

60 Utredningsförslag Utredningsförslag leversjukdom leversjukdom transaminas låggradig s-ferritin, ALP normalt? skovvis?ledvärk? elfores leversteatos? Riskfaktorer? kolestatisk profil ALP, ASAT/ALAT < 7µKat/l ultraljud gallvägar,lever negativt elfores, AMA läkemedel? Oklar leversjukdom transaminas höggradig ischemisk leverskada toxisk leverskada hepatit kronisk leversjd ALP, ASAT/ALAT -normal Ferritin >400 µg/l hemokromatos? elfores: IgA alkohol? IgM PBC? IgG autoimmun KAH kronisk hepatit B?, C?

61 Bild 1 Alkohol och lab. Bakgrund Alkoholmissbruk och högkonsumption av alkohol orsakar en betydande morbiditet (och mortalitet) ca 10% av all sjuklighet i Europa, ¼ av sjukhusinläggningar, >15% av män och 10% kvinnor har riskkonsumption av alkohol. Generellt är vi dåliga på att identifiera högkonsumenter och bakomliggande orsak till deras sjukdomstillstånd, speciellt vid polikliniska konsultationer. En vaksamhet vid anamnestagande och medvetande om laboratoriemässiga varningssignaler kan höja vår träffsäkerhet angående alkohol som bidragande sjukdomsorsak. Laboratorieparametrar påverkas dock först vid hög alkoholkonsumption > 40g/d. Högkonsumption 40-60g/d (60g =ca 1 flaska vin). lab-prov kan slå ut spec. B-PEth. Övriga lab-prover verifierar organ-skada och reagerar senare. Alkoholmissbruk > 60g/d Lab-prover oftast patologiska

62 Bild 2 Alkohols påverkan på labprover Alkoholens påverkan på blodbild Erytrocyter membranpåverkan + benmärgshämning makrocytos (oftast ) ofta efter 2-4 veckors högkonsumption. Leukocyter lätt leukopeni. Trombocyter mest känsligt, varierar med alkoholmängd. Kraftigt svängande värden (80-600) är en kraftig markör om ej annan förklaring. De höga värdena uppmäts i abstinensfasen (rekyl).

63 Bild 3 Alkoholens påverkan på lab-prover leverstatus Alkoholens påverkan på leverstatus Påverkan kräver vanligen alkoholintag > 60g/d >3 veckor ASAT- störst ökning. Kvot ASAT/ALAT >2/1 talar för muskelskada, hämolys eller alkoholpåverkan. ALAT mindre ökning i frånvaro av leversjukdom (steatos, cirros. ALP påverkas först efter utvecklad leversjukdom.

64 Laboratoriemönster vid högkonsumption av alkohol Lab-mässiga varningstecken för hög alkoholkonsumtion > 60g/d Blodstatus: MCV trombocyter < 120 eller mycket varierande nivå. Leukopeni. Leverstatus: ASAT/ALAT 1-5. ASAT-övervikt. Uratvärden: förhöjda med varierande nivå. Triglycerider: förhöjda.

65 Specifika alkoholmarkörer huvudbild Fosfatidyletanol (B-PEth): Specificitet mycket hög. Sensitivitet hög (högre än CDT). Direkt alkoholrelaterad. Halveringstid 4 dygn. Utsläckningstid 2-4 veckor (beroende på utgångsvärde). CDT (kolhydratfattigt transferrin): Specificitet hög > 90%. Sensitivitet vid alkoholintag > 50g/d > 1 vecka ca 90%. Halveringstid ca 10 dygn.

66 Fallbeskrivning a 86-årig mycket vital dam. Bor tillsammans med sjuklig make. Sköter maken och hushållet utan hjälp. Haft gulsot i barndomen, opererad apendicit på 40-talet. För 6 veckor sedan infekterat bensår, penicillinbehandlad då och såret har läkt. Patienten har sedan 2-3 veckor noterat ljus avföring och mörk urin. Aptiten har varit något nedsatt men ej haft diarre, illamående eller buksmärtor. Status: Uttalad brungul ikterus, opåverkad, feberfri, kompenserad. Cor/pulm: ua. Buk: mjuk, oöm, intet patologiskt att palpera. Per rectum: intet palpatoriskt avvikande, kittfärgad faeces på handsken.

67 Fallbeskrivning b Lab: S-bilirubin 245, ALP 19,4, ASAT 5,89, ALAT 9,0 Blodstatus ua, elstatus ua, CRP 8, SR 26mm. Preliminär bedömning: Kolestatisk ikterus, gallvägstumör, pankreascancer? Ultraljud lever/gallvägar: Skrumpen gallblåsa med ett flertal konkrement, ingen tumör. Å se n då?

68 Fallbeskrivning c Kompletterande lab: Hepatitserologi ua, elfores lätt förhöjt alfa-1-antitrypsin. Inga förhöjningar av immunoglobuliner. ERCP: Inga tecken på strikturer eller avflödeshinder i gallvägar. Å nu då?

69 Fallbeskrivning d Efterforskning av gamla journaler visade att patienten 6 veckor innan inläggning behandlats med flucloxacillin mot mjukdelsinfektion. Utredning avbryts och patienten hemskickas med diagnos läkemedelsutlöst intrahepatisk kolestas. Leverstatus följs förståss: p-bilirubin p-alp p-asat p-alat ,4 5,89 9, ,9 3,40 5, ,5 3,15 2, ,3 1,54 1, ,1 0,72 0,49 P-ALP vid denna tid normalvärde 4,6 Kontroller avslutas, dagens ros från före detta kines.

70 Fallbeskrivning 8a 25-årig man med tidigare omfattande missbruk av amfetamin, hasch, alkohol. Uppger sig vara ren sedan ett år, börjat muskelbygga i stället. Söker VÅC pga avfärgad avföring. På VÅC konstateras avvikande lab-prover: ASAT 5,78, ALAT 19, ALP 2,0 Vid förnyad anamnespenetration framkommer intag av testosteron im sedan 2 månader och sista veckan tillägg av anabol steroid parabolan im

71 Fallbeskrivning årig mycket vital man med mångårig KLL för vilken han under senare år inte behövt någon behandling.har en måttlig anämi med Hb 90g/l, LPK omkring 30 och trombocyter ca 200. Senaste halvåret svårläkta bensår bilat varav ett nu är handflatestort, gulsmetigt och luktar infektion. Tidigare helt självgående men sista dagarna avtacklad, sängbunden och periodvis hallucinerande. CRP 107mg/l. Elfores: S-alb 35g/l, s-antitrypsin 2,5g/l (<1,9), s-orosomukoid 2,0g/l (<1,2), s- haptoglobin 3,1g/l (<1,9), s-igg 2g/l (7-15), s-iga 0,1g/l (0,9-4,5), s- IgM 0,1g/l (0,3-2,1)

72 Fallbeskrivning årig man med tidigare okompliserad hjärtinfarkt för 8 år sedan, återhämtat sig väl och har inga svikttecken sista åren. Behandlas med t Seloken ZOC 100 mgx1, t. Enalapril 20 mgx1, Trombyl 75 mgx1. Vid rutinkontroll noterades lätta leverprovavvikelser (tagna oprovocerat) med ASAT 1,8, ALAT 2,5, ALP 1,4, Bilirubin 16. Elfores tages på misstanke om kronisk leversjukdom s-albumin 36 s-alfa-1-antitrypsin 1,3 (1,0-1,7) s-orosomucoid 0,9 (0,5-1,2) s-haptoglobin 1,6 (0,4-1,2) s-igg 22 (6-15) s-iga 2,1 (0,7-3,6) s-igm 1,1 (0,4-1,6) Anmärkning: I IgG-bandet finns 2 M-komponenter 5 respektive 3 g/l. Vad gör vi nu?

73 fallbeskrivning 38-årig, tidigare frisk bonde, inremitteras på misstanke om neuroborelios. 3 veckors sjukdomsanamnes med initial träningsvärk i hela kroppen. En vecka senare debut av nackvärk kunde inte ha på sig kepsen ökande till djupare nackvärk kombinerat med nackömhet. Kan inte längre lägga nacken mot kudden, vaknar nattetid pga nackvärk. Ipren har viss men otillräcklig effekt. Känner sig ömsom frusen och varm. Behandlingsförsök har gjorts med Indomee utan effekt. Lätt yrsel, inga synproblem eller andra neurologiska symptom. Status: Uttalad ömhet i nacke, occipitalfästen och på en punkt 5 cm ovan hö öra. Temporalartärer palperas ua

74 Fallbeskrivning b LP genomförs med helt normal liquor inkl. borelia-antikroppar. Lab: CRP 69 mg/l, SR 80 mm, blodstatus ua Å se`n då?

75

76 Fallbeskrivning nackvärk d Bedömning: Temporalisarterit Behandling med Prednisolon 50 mg/dag insättes med fullgod effekt inom 2 dygn. Osteoporosprofylax insättes, återbesök om 1 vecka med CRP inför Prednisolonreduktion.

77 Fallbeskrivning 6a 47-årig man, ickerökare, tidigare frisk. Söker pga hjärtklappning på akutmottagningen, visar sig ha nytillkommet förmaksflimmer. Noteras uttalad hypertoni 230/130 Elstatus visar: p-na 132, p-k 2,2, p-krea 135 Provtagning? Åtgärd?

78 Fallbeskrivning 6b Kaliumsubstitution inleds med Kaleorid 750mg 2x2 Hjärtfrekvensen regleras med Bisoprolol 5mg 1x2 BT-behandling med Enalapril 10mgx1 Tagna prover är: thyreoideastatus.: TSH 17 (1-4), T4 12 (8-20) P-Aldosteron 1390, p-renin < 0,15 UCG: förstorat vä förmak fö ua Njurscintigrafi likstora njurar med samtidig uppladdning i rätt tid

79 Fallbeskrivning 6c Kaliumsubstitution upp till 5x3 (p-k då 3,4) Levaxinsubstitution startas Hypertonibehandling ökas till Enalapril 20 mgx1, Bisoprolol 5mgx2 ger BT 185/115, tillägg av Felodipin 5mgx1 Genomför NaCl-belastning som verifierar Conns syndrom Datortomografi buk påvisar 1,2 cm stort adenom på medialsidan av hö binjure Fortsatt hypertoni, hypokalemi 3,5, Kaleorid ökas till 6x3 (ger sedemera p-k 4,2) Binjurevenskateterisering verifierar Conns syndrom med aktivt adenom hö binjure Opereras laparoscopiskt Postoperativt helt återställd all medicinering utom Bisoprolol kan utsättas

80 Terapiresistent hypertoni Definition terapiresistent hypertoni: Hypertoni som ej kunnat regleras med tre antihypertensiva läkemedel. Vanligen sekundär hypertoni: Renovaskulär hypertoni (njurartärstenos, nefrit) Conns syndrom. Cushings syndrom. Graviditet, p-pillerutlöst. Hypothyreos. Hyperparathyreoidism. Feokromocytom. Akromegali. Renovaskulär hypertoni och Conns syndrom vanligast.

81 Terapiresistent hypertoni renin angiotensin aldosteronmedierad hypertoni renin (renal hypertoni) ACE angiotensinogen angiotensin I angiotensin II aldosteronproduktion påverkas även av; p-kalium natriuretiska peptider ACTH m. m. aldosteron hyperaldosteronism (Conns syndrom) natriumretention blodtryck

82 renal hypertoni Renal och renovaskulär hypertoni: Varje form av kronisk njursjukdom kan ge hypertoni. Skäl att misstänka renovaskulär hypertoni i frånvaro av kronisk njursjukdom: Hypertoni hos ung kvinna (fibromuskulär dysplasi). Kraftig kreatininstegring > 30% vid behandling med ACE-hämmare eller AII-antagonist. Oväntat kraftig effekt av insatt antihypertensiv behandling. Försämring av tidigare välbehandlad hypertoni.

83 terapiresistent hypertoni kommentar förhöjt p-reninaktivitet >3μg/Lh renovaskulär hypertoni sannolik Renovaskulär hypertoni orsakas i 90% njurartärstenos, i 10% av fibromuskulär dysplasi. Njurartärstenos oftast manlig patient, ålder 50+. Fibromuskulär dysplasi oftast kvinnlig patient, ålder < 50 år. Utredning: angiografi (CT, MR, konventionell, ultraljud). Hyperaldosteronism (förhöjt aldosteron > 400 pmol/l) Aldosteronproducerande adenom 35% av fallen. Bilateral hyperplasi 60% av fallen. I båda fallen möjligen operabla med gott resultat (= botad hypertoni).

84 Terapiresistent hypertoni Primär hyperaldosteronism (Conns syndrom). Misstanke vid något av följande: Spontan hypokalemi Hypokalemi under tiazidbehandling Terapiresistent hypertoni Remissfall. Sannolikt underdiagnostiserat. Notera att hypokalemi ej är obligat. Högre misstanke hos unga, kvinnliga hypertonipatienter.

85 terapiresistent hypertoni Conns syndrom Primär hyperaldosteronism Diagnostiska krav Hypertoni Låg p-reninaktivitet Hög aldosteronaktivitet Hög aldosteron/reninkvot

86 Conns syndrom: Prevalens 5-15% av hypertoni, ca 50% har normokalemi. Diagnos: Aldosteron-Reninkvot >100. (P-Aldosteron >400 pmol/l). Aldosteron-Reninkvot gråzon. Aldosteron-Reninkvot < 50 talar mot hyperaldosteronism. Antihypertensiva läkemedel helst utsatta > 2 vecka innan provtagning spec. betablockerare, spironolakton, amilorid, östrogen, ACE-hämmare kan fortsättas om nödvändigt. Förstaval under Conn-utredning Ca-antagonister.

87 Conns syndrom kommentar Sekundär hypertoni har länge ansetts oftast orsakas av njurartärstenos eller njursjukdom. Under senaste åren har dock noterats att hyperaldosteronism är betydligt vanligare än tidigare diagnostiserat och är möjligen den vanligaste orsaken till terapiresistent hypertoni. Sannolikt är detta förklaringen till att aldosteronhämmare (Spironolakton ) är effektivt vid terapiresistent hypertoni. Hyperaldosteronism kan i många fall opereras med gott hopp om att patienten botas från sin hypertoni, alternativt om detta ej möjligt insätta behandling med aldosteronhämmare. Det finns således goda skäl att vara frikostig med beställning av aldosteron renin vid dåligt respons på insatt antihypertensiv behandling.

88 provtagning vid misstanke om Conns syndrom P-renin och p-aldosteron: Värden beroende av labmetod (p-renin immunologisk metod eller p- reninaktivitetsmätning PRA, provtagning diskuteras med lokalt laboratorium inför provtagning). Provtagning bör göras mitt på förmiddagen efter 20 min. vila liggande. PRA placeras omedelbart i isvatten, centrifugeras snarast och skickas till aktuellt laboratorium inom 24 timmar. Inför provtagning utsättning om möjligt av all hypertensiv medicinering utom Ca-antagonister 2 veckor innan provtagning. Vid svår hypertoni kan medicinering med ACE-hämmare, AII-receptorblockerare fortsättas. Störst påverkan på renin-aldosteronnivåer har aldosteronblockerare (Spironolakton, amilorid) och högdoserad betablockad.

89 hämatopoes Pluripotent stamcell myelopoetisk stamcell retikulocyt erytrocyt granulocyt monocyt makrofag megakariocyt trombocyter T-lymfocyter lymfocytär stamcell B-lymfocyt plasmacell

90 leukopeni Nutritionell Alkoholism,B-12 brist, folsyrabrist. Läkemedelsutlöst Cytostatika, thyreostatika, sulfa, guld, NSAID Systemsjukdom SLE, Sjögrens syndrom, Feltysyndrom Blodsjukdom Myelodysplastiskt syndrom, aplastisk anemi, myelofibros leukemi Radioaktiv strålning Infektion Svår, livshotande infektion Idiopatisk

91 Trombocytos primär essentiell trombocytos polycytemia vera myelofibros KML sekundär kronisk inflam. process järnbrist reaktiv efter etylabasus infektion tumor