Fysisk aktivitet på Recept (FaR) - ett steg till bättre hälsa?

Filosofie magisterprogram i omvårdnad 60 hp Fysisk aktivitet på Recept (FaR) - ett steg till bättre hälsa? Gunilla Eriksson och Ingrid Johansson Självständigt arbete 15 hp Linnéuniversitetet Kalmar Vårterminen 2010 Handledare: Lena Lendahls Institutionen för hälso- och vårdvetenskap

Filosofie magisterprogram i omvårdnad 60 hp Fysisk aktivitet på Recept (FaR) - ett steg till bättre hälsa? Gunilla Eriksson och Ingrid Johansson Sammanfattning Bakgrund: Fysisk aktivitet på Recept, FaR, är en metod där fysisk aktivitet ordineras på motsvarande sätt som ett läkemedel. Övervikt och fetma ökar hos befolkningen och ungefär en tredjedel är inte tillräckligt fysiskt aktiva, vilket leder till ökade hälsoproblem. Syfte: Undersöka effekten av Fysisk aktivitet på Recept i kombination med att ha träffat en receptmottagare, med avseende på självskattad hälsa, fysisk aktivitet, stillasittande och motivation. Metod: Empirisk studie med material från hälsoenkäter utfördes, vilka 143 deltagare (18-81år) besvarade vid start och efter tre månader. Resultat: Hälften av deltagarna hade ökat sin fysiska aktivitet efter tre månader. Totalt minskade 28 % av hela gruppen sitt stillasittande, det självskattade allmänna hälsotillståndet förbättrades och motivation till ökad fysisk aktivitet var stor. Deltagarna minskade också sitt midjemått och BMI under studietiden. Slutsats: Att ha fått FaR i kombination med att ha träffat en receptmottagare visade sig efter tre månader ha haft effekt på deltagarnas levnadsvanor. Fortsatta studier av materialet hade varit intressant att göra, till exempel att undersöka om förändringarna kvarstår och om ytterligare förbättringar kan ses efter sex och tolv månader. Nyckelord: Fysisk aktivitet, stillasittande, motivation, hälsa

Filosofie magisterprogram i omvårdnad 60 hp Fysisk aktivitet på Recept (FaR) - ett steg till bättre hälsa? Gunilla Eriksson och Ingrid Johansson Abstract Background: Exercise on Prescription (EoP), is a method in which physical activity is prescribed the same way as a drug. Overweight and obesity is increasing among the population and about one third are not sufficiently physically active, which leads to increased health problems. Aim: To investigate the effect of EoP in combination with having met a prescription recipients on of self-rated health, physical activity, sedentary and motivation. Method: An empirical study was chosen with data from health questionnaires, which the 143 participants (18-81 years) had answered in the first meeting and after three months. Results: Half of the participants had increased their physical activity after three months. Overall, 28 % of the whole group decreased their sedentary, their self-assessed general health improved and their motivation too further exercise was high. Participants also reduced waist circumference and BMI during this period. Conclusion: To receive EoP and have met a prescription recipients turned out to have had an effect on participants lifestyles after three months. Further studies of the material would have been interesting to do, for example to examine whether a change consists, and if further improvements can be seen after six to twelve months. Key words: Physical activity, sedentary, motivation, health

Innehållsförteckning Inledning... 1 Bakgrund... 1 Fysisk aktivitet och stillasittande... 1 Övervikt och fetma... 2 Fysisk aktivitet på Recept, FaR... 3 Implementering av FaR i Landstinget Kronoberg... 5 Stages of Change och motiverande samtal... 6 Hälsa... 7 Problemområde... 8 Syfte... 9 Frågeställningar... 9 Metod... 9 Design och instrument... 9 Urval och deltagare... 10 Datainsamling och procedur... 10 Dataanalys... 10 Etisk bedömning... 11 Resultat... 12 Fysisk aktivitet... 12 Stillasittande... 13 Allmänt hälsotillstånd... 13 Samband levnadsvanor och hälsa... 14 Motivation och förmåga... 15 Diskussion... 15 Metoddiskussion... 16 Resultatdiskussion... 18 Slutsats... 21 Studiens betydelse... 21 Referenser... 22 Bilaga 1. Hälsoenkät

Inledning Fysisk aktivitet på Recept, FaR, är en arbetsmetod för att främja fysisk aktivitet och som innebär att fysisk aktivitet ordineras på motsvarande sätt som ett läkemedel. Metoden syftar till att motivera patienter till ökad fysisk aktivitet, stödja och vägleda, samt följa upp resultatet i samarbete med patienten. FaR-arbetet sker i samverkan mellan hälso- och sjukvården och frivilligorganisationer/friskvårdsaktörer. FaR har implementerats på olika sätt över landet och vi tänker titta närmare på Kronobergs modell som en start för vidare forskning i området. Bakgrund Fysisk aktivitet och stillasittande Människokroppen är gjord för rörelse och det fysiologiska behovet av fysisk aktivitet för att vidmakthålla välbefinnande och hälsa har inte minskat. Den senaste folkhälsorapporten visar att det idag är vanligt med en stillasittande fritid, främst hos män, och att andelen som är måttligt fysiskt aktiva har minskat (Socialstyrelsen, 2009). En undersökning som görs vart fjärde år visar att endast 10-20 % av barnen uppnår önskad aktivitetsnivå (Danielsson, 2006). Denna utveckling mot en alltmer inaktiv livsstil bidrar till ohälsa och välfärdssjukdomar, som i sin tur leder till stora kostnader för samhället i form av sjukvård och produktionsbortfall (Bolin & Lindgren, 2006; Romé, 2009). Fysisk aktivitet definieras som all typ av rörelse producerat av muskelarbete som ger ökad energiförbrukning. Fysisk aktivitet ökar bland annat muskeluppbyggnaden, fettnedbrytningen och påverkar ämnesomsättningen positivt, men för att uppnå dessa effekter krävs regelbunden rörelse. För vuxna rekommenderas dagligen minst 30 minuters måttlig fysisk aktivitet, vilket motsvarar en rask promenad (Haskell et al., 2007; UK Department of Health, 2004; US Department of Health and Human Services, 1996; US Department of Health and Human Services, 2008). För barn och ungdomar är den rekommenderade dagliga fysiska aktiviteten minst 60 minuter med måttlig till hög intensitet (UK Department of Health, 2004; US Department of Health and Human 1

Services, 2008). Idag används fysisk aktivitet både som behandlande och förebyggande åtgärd inom hälso- och sjukvården. Träning ger en blodtryckssänkande effekt för både personer med förhöjt blodtryck och personer med normalt blodtryck (Cornelissen & Fagard, 2005; Whelton, Chin, Xin & He, 2002). Träning är också förknippat med positiva effekter på andra kardiovaskulära riskfaktorer såsom vikt, midjeomfång och insulinresistens (Cornelissen& Fagard, 2005; Ekelund, Franks, Sharp, Brage & Wareham, 2007; Kallings et al., 2009b). Det har också visats att personer som ökar sin fysiska aktivitet har 63-65 % mindre risk att drabbas av diabetes (Laaksonen et al., 2005). Regelbunden fysisk aktivitet har också god effekt på den psykiska hälsan och kan bland annat användas både för att förebygga och lindra depression (Azar, Ball, Salmon & Cleland, 2010). Den förväntade livstiden är 8-10 år kortare hos en stillasittande individ än hos en fysiskt aktiv (Brønnum-Hansen, Juel, Davidsen & Sørensen, 2007). Flera studier visar samband mellan en stillasittande livsstil och ökad risk för metabola syndromet och kardiovaskulära riskfaktorer (Bertrais et al., 2005; Sisson et al., 2009; Thorp et al., 2010). Inaktiva personer har dubbelt så stor risk att drabbas av hjärt-kärlsjukdomar än fysiskt aktiva personer och risken för förtida död är ökad (Prasad, 2009). Med träning kan dödligheten i hjärtsjukdomar reduceras med 31 % (Joliffe et al., 2009). Åtgärder för att öka den fysiska aktiviteten är en viktig livsstilskomponent för att minska risken för hjärt-kärlsjukdomar hos befolkningen. Övervikt och fetma Body Mass Index (BMI) mäter grad av övervikt/fetma genom förhållandet mellan kroppsvikt och längd. Med ett ökat BMI stiger risken för metabola komplikationer (Suzuki et al. 2010). Överviktiga har dubblerad risk att drabbas av hjärt-kärlsjukdomar (UK Department of Health, 2004). Magra inaktiva män har dock högre risk för hjärtkärlsjukdomar än överviktiga män som rör på sig (Lee, Blair & Jackson, 1999). Enligt den nuvarande WHO-klassifikationen föreligger övervikt om BMI >25 kg/m 2 och här är hälsorisken lätt ökad. Fetma föreligger om BMI >30 kg/m 2 och det innebär en måttligt till mycket ökad hälsorisk (Kallings, 2002; WHO, 2006b). 2

Midjemått (bukomfång) är ytterligare ett sätt att bedöma om ökad risk för att metabola komplikationer föreligger. Där är gränsvärdet 94 cm för män och 80 cm för kvinnor (Kallings, 2002; WHO, 2010a). Den senaste folkhälsorapporten i Sverige visar en ökning sedan början på 1990-talet av antalet personer som lider av övervikt och fetma. Ökningen har planat av något, däremot tenderar allt fler barn att förbli överviktiga. Det spekuleras dock i att hälsokonsekvenserna av övervikten ännu inte visat sig och folkhälsan kan komma att försämras på grund av detta (Socialstyrelsen, 2009). Liknande tendenser har setts på Island, där förekomst av övervikt och fetma har ökat hos ungdomarna (Eiðsdóttir, Kristjánsson, Sigfúsdóttir, Garber & Allegrante, 2010). Fysisk aktivitet på Recept, FaR Den ursprungliga modellen att förskriva recept på fysisk aktivitet har utvecklats i Storbritannien, men sedan spridits till andra länder (James et al., 2008). Den svenska versionen, Fysisk aktivitet på Recept, FaR, utvecklades i samband med projektet Sätt Sverige i rörelse, som startades år 2001 på regeringens uppdrag. Syftet var att på längre sikt få allmänheten att bli mer aktiv på sin fritid (Schäfer Elinder & Faskunger, 2006). Projekt med förskrivning av fysisk aktivitet har också genomförts i grannländerna som Finland och Danmark (Aittasalo, Miilunpalo, Ståhl, & Kukkonen- Harjula, 2007; Sørensen, Kragstrup, Kjær & Puggaard, 2007). Regeringen tar upp fysisk aktivitet i folkhälsomålen och belyser att det skulle kunna ersätta eller komplettera läkemedelsbehandling i vissa fall, då det är ett alternativ, som inte ger några biverkningar (Reg.Prop. 2002/03:35). Den som förskriver FaR ska vara legitimerad och bör ha god kännedom om patientens hälsostatus, då vissa typer av fysisk aktivitet kan vara olämplig eller i värsta fall kan skada patienten vid specifika sjukdomar. Förskrivaren har som stöd FYSS, Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling, som är ett samarbete mellan Statens folkhälsoinstitut och Yrkesföreningar för fysisk aktivitet. Där finns evidensbaserad forskning samlad, som visar att fysisk aktivitet kan användas förebyggande och behandlande vid olika tillstånd. Det ges även rekommendationer på lämpliga aktiviteter. Träningsform, frekvens, längd, intensitet och om någon aktivitet bör undvikas ska anges i receptet och ordinationen ska 3

även dokumenteras i patientens journal (Faskunger, Lejon, Ståhle & Lamming, 2007; FYSS, 2008). Flera studier och granskningar av studier visar att den fysiska aktivitetsnivån ökar efter förskrivning av fysisk aktivitet, vilket stöder användandet av en strukturerad modell för att minska fysisk inaktivitet (Aittasalo, Miilunpalo, Kukkonen-Harjula & Pasanen, 2006; Foster, Hillsdon & Thorogood, 2009; Lawton et al., 2008; Leijon, Bendtsen, Nilsen, Festin & Ståhle, 2009; Leijon et al., 2010a; Sørensen, Skovgaard & Puggard, 2006). Metoden att förskriva fysisk aktivitet har dock kritiserats, bland annat för att inte vara lämplig för alla grupper. James et al. (2008) fann till exempel att följsamheten är låg hos kvinnor och yngre vuxna, samt bland dem som lider av övervikt/fetma och psykisk ohälsa. Morgan (2005) kom fram till att den fysiska aktivitetsnivån främst ökade hos individer som redan är något aktiva, äldre personer och hos dem som är överviktiga men inte lider av fetma, men ökningen upprätthölls inte över tid. Leijon et al. (2010a) kom i sin studie fram till att 56 % av 2704 deltagare var följsamma efter tre månader och 50 % av 1965 efter 12 månader. Mellan start och tre månader ökade 52 % av 1514 sin aktivitetsnivå. Här fanns samband mellan följsamhet och en högre aktivitetsnivå vid start. Även diagnoser som högt blodtryck eller diabetes ökade chansen för följsamhet. Kallings, Leijon, Kowalski, Hellénius och Ståhle (2009a) gjorde uppföljning på 240 patienter som fått FaR förskrivet med syfte att undersöka självrapporterad följsamhet. Efter sex månader rapporterade 65 % av deltagarna att de följde sina recept, 19 % rapporterade en delvis följsamhet och 16 % följde inte recepten alls. Kallings, Leijon, Hellénius och Ståhle undersökte i en annan studie (2008) den fysiska aktivitetsnivån sex månader efter förskrivningen och fann att 62 % av 481 deltagare hade ökat sin fysiska aktivitet. Även livskvaliteten ökade signifikant efter förskrivning, vilket också stöds av studier av Lawton et al. (2008) och Sørensen et al. (2007). Leijon et al. (2010b) tittade på människors intresse att öka sin fysiska aktivitet och deras åsikt om vårdgivares roll i det promotiva arbetet. Bland deltagare som var i störst behov av att öka sin fysiska aktivitet; med en dålig allmän hälsa och BMI över 30 ville mer än en fjärdedel av 880 ha stöd för att göra förbättringar i sin hälsa. 4

Implementering av FaR i Landstinget Kronoberg Landstinget Kronoberg beslutade i juni 2008 att implementera FaR enligt ett förslag som tagits fram. Implementeringen ska ske under två år och ska även utvärderas för att se om rätt modell valts eller om någon annan modell ska användas. Alla 31 vårdcentralerna i Kronoberg, inklusive privata, två sjukhus, öppenmottagningar och åtta kommuner kan använda sig av den modell som byggts upp. Metoden FaR är inte det som ska utvärderas. I Landstinget Kronoberg arbetar sex sjuksköterskor eller sjukgymnaster heltid eller deltid som receptmottagare. Det innebär att de följer patienter som fått FaR. Från start 2009 fram till mars 2010 hade de sex receptmottagarna tagit emot cirka 1100 ny- och återbesök av FaR-patienter. Själva modellen går till så här: Personer med legitimation förskriver FaR till patienter med diagnos där evidens finns för fysisk aktivet enligt FYSS (2008). Receptet ges till patienten i samband med att förskrivaren har ett kort motiverande samtal med patienten och informerar om möjligheten att träffa en receptmottagare för stöd och råd om lämpliga aktiviteter. Receptet dokumenteras och förs in i journalsystemet Cambio Cosmic. Patienten kontaktar själv receptmottagaren och bestämmer plats för mötet. Receptmottagaren har sedan ett längre motiverade samtal med patienten. Tillsammans diskuteras utifrån diagnos vad som kan vara lämplig aktivitet. Patienten får fylla i en hälsoenkät, se bilaga 1. Tid bokas också för uppföljning. Patienten genomför sin aktivitet som kan vara egen eller i någon förening/aktörs regi. Uppföljning hos receptmottagaren sker efter tre, sex och tolv månader och vid varje tillfälle hålls ett motiverande samtal och samma hälsoenkät fylls i. Patienten träffar samma receptmottagare vid samtliga tillfällen. Återkoppling till förskrivaren sker via Cambio Cosmic. 5

Stages of Change och motiverande samtal En modell för hälsorelaterad beteendeförändring är Stages of Change-modellen som tagits fram av psykologerna James Prochaska och Carlo di Clemente. Modellen beskriver fem på varandra följande faser som människor går igenom då de försöker genomföra en förändring, se figur 1 (Prochaska, DiClemente & Norcross, 1993). Stabilisering/ upprätthållande Handling Beslut/ förberedelser Begrundan Återfall Före begrundan Figur 1 De olika faserna i Stages of Change-modellen I fasen före begrundan handlar det om att bli medveten om att en förändring skulle behöva genomföras. Nästa fas, begrundan, innebär en reflekterande position. En del kan behöva tid att själva tänka över saken i denna fas och andra kan behöva assistans. Ambivalens, kopplat till problemet och lösningar, är vanligt i denna fas. Det gäller att komma till beslut och därmed kunna träda in i nästa fas; beslut/förberedelse. Ofta innebär inträdandet i denna fas en lättnad för personen ifråga. De medvetna val och beslut individen gör spelar stor roll för om förändringen ska ske och själva beslutspunkten är ofta en viktig milstolpe i processen. I nästa fas ska motivationen omsättas i handling. Det är nu den yttre beteendeförändringen äger rum, en förändring som kan registreras och mätas. Så småningom byggs förändringen in i vardagen och har då övergått till stabilisering/upprätthållandefasen. Återgång till problembeteendet, återfall, kan i denna Stages of Change-modellen inträffa under vilken fas som helst. 6

Modellen ser till helheten, individens egna val och ansvar står i fokus (Prochaska et al, 1993; Barth & Näslund, 2006; Ewles & Simnett, 2005; Schäfer Elinder & Faskunger, 2006). Motiverande samtal, eller Motivational Interviewing (MI), är en teknik där patienten själv uppmanas att ta ställning till problem och bedöma åtgärder, vilket ökar dennes aktiva deltagande i kommande behandling (Rollnick, Kinnersley, Stott, 1993; Rollnick & Miller, 1995). Motiverande samtal har visat sig främja beteendeförändringar eftersom det visats sig att endast ge råd till patienter ofta är olönsamt och ineffektivt (Rollnick, Butler, Kinnersley, Gregory & Mash, 2010). Fysisk aktivitet på Recept kan med fördel användas tillsammans med motiverande samtal för att bidra till förändring och upprätthållande av ny livsstil på lång sikt. Hillsdon, Thorogood, White och Foster (2002) kom fram till att ett kort motiverande samtal har bättre effekt för att öka fysisk aktivitet än direkta råd. Liknande resultat fick Rubak, Sandbaek, Lauritzen och Christensen (2005) som i sin litteraturgenomgång om MI fann att korta möten med motiverande samtal gav effekt i 64 % av 72 genomgångna studier där MI studerats tillsammans med förändring av olika levnadsvanor. Bland annat ökade den fysiska aktiviteten. De anser att MI är en metod som kan och bör användas och slutsatsen är att korta möten och fler träffar gav bäst effekt. Metoden går ut på att skapa en välgrundad motivation till förändring och stärka patientens egna resurser. Här kan behandlaren ha nytta av Stages of Change. Genom att identifiera vilken fas i Stages of Change-modellen som personen befinner sig i kan behandlaren lägga upp individuellt anpassade strategier. Patienten sätter själv mål och har ofta kompetens och resurser att nå dem, men kan behöva förstärkning för att komma dit. Behandlaren har en konsultativ roll och patienten är expert på sig själv. Patienten har eget ansvar och kontroll över sitt liv. Behandlaren har som uppgift att bekräfta och förstärka den insikten (Barth & Näslund, 2006; Brodie, Inoue & Shaw, 2008; Ewles & Simnett, 2005; Forsberg, Berglind & Forsberg, 2009; Greaves et al., 2008; Rollnick et al., 1993; Rollnick & Miller, 1995; Rollnick, et al., 2010). Hälsa Hälsa definieras enligt Världshälsoorganisationen (WHO) från 1948 som a state of complete physical mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity (WHO, 2006a). Denna definition är kritiserad då det är svårt att uppnå 7

totalt välbefinnande på alla nivåer och vid Ottawakonferensen 1986 framkommer en annan definition; Health is, therefore, seen as a resource for everyday life, not the objective of living. Health is a positive concept emphasizing social and personal resources, as well as physical capacities (WHO, 2010b). Självrapporterad hälsa har statistiskt signifikanta samband med dödlighet. Kaplan och Camacho (1983) gjorde en nioårig uppföljning av ett randomiserat urval bestående av 6928 vuxna som fick skatta sin hälsa som utmärkt, bra, ganska bra eller dålig. Risken för förtida död var nästan dubbelt så stor om personen skattat sin hälsa som dålig vid start. I den här studien uppmanas deltagarna att själva skatta sitt hälsotillstånd och det är upp till var och en att individuellt bedöma vad de menar med hälsa. Problemområde Nationella Folkhälsoenkäten Hälsa på lika villkor, har sedan 2004 skickats ut varje år till runt 100 000 män och kvinnor i landet. År 2009 uppgav 64 % att de var fysiskt aktiva minst 30 minuter varje dag och 13 % uppgav att de hade en stillasittande fritid (Statens folkhälsoinstitut, 2010). Då övervikt och fetma ökar hos befolkningen och ungefär en tredjedel inte är tillräckligt fysiskt aktiv, finns risk för en rad ökade hälsoproblem både på individ- och samhällsnivå, vilket leder till ökad samhällsekonomisk börda. Romé (2009) har kommit fram till att för varje person som fått FaR och bibehåller en ökad fysisk aktivitet så sparar samhället 984 kronor. Genom att motivera befolkningen att vara mer fysiskt aktiv skulle de vanligaste folkhälsosjukdomarna på längre sikt förebyggas. Hälsofrämjande arbete, på individoch gruppnivå, är en stor del av distriktssköterskans arbetsområde. Att använda FaR i det dagliga arbetet på till exempel en vårdcentral är ett sätt att arbeta hälsofrämjande (Ewles & Simnett, 2005; Socialstyrelsen, 2009). Det är dock inte helt lätt att få människor att förändra sina levnadsvanor och risk för återfall är stor. Att ha utbildning i beteendeförändringsteori och motiverande samtal är ett sätt att ha verktyg för det hälsofrämjande arbetet. Vi vill med denna studie undersöka vilka effekter Landstingets Kronobergs framtagna modell för FaR kan tänkas ha. 8

Syfte Syftet var att undersöka effekten av Fysisk aktivitet på Recept i kombination med att ha träffat en receptmottagare med avseende på självskattad hälsa, fysisk aktivitet, stillasittande och motivation. Frågeställningar Hur ser följsamheten ut efter tre månader? Har patienter som erhållit FaR och som träffat receptmottagare ökat sin fysiska aktivitet efter tre månader jämfört med utgångsläget? Har det skett någon förändring av deras självskattade hälsa och motivation efter tre månader jämfört med utgångsläget? Ser de något samband mellan sina levnadsvanor och sin hälsa? Har patienternas utgångsvärden vad gäller vikt, midjemått och BMI förändrats? Föreligger det någon skillnad mellan kvinnor och män avseende ovanstående? Metod Design och instrument Som metod valdes en empirisk studie med redan insamlat enkätmaterial. Hälsoenkäten som användes var ett strukturerat frågeformulär som innehöll standardiserade frågor (Bilaga 1). En del frågor är samma som används i Folkhälsoinstitutets nationella hälsoenkät (Boström & Nyqvist, 2008). Frågorna var till största del av sluten karaktär där det på förhand finns ett antal definierade svarsalternativ. För frågan om allmänt hälsotillstånd fanns svaren mycket bra, bra, någorlunda, dåligt och mycket dåligt. Fysisk aktivitet mättes i antal dagar den senaste veckan som personen varit aktiv i minst 30 minuter med minst måttlig intensitet. Stillasittande mättes i hälsoenkäten i antal stillasittande timmar per 9

dag. Motivationsnivå mättes med hjälp av frågan Hur viktigt är det för dig att öka din fysiska aktivitet?. Deltagarna fick svara på en skala 0-10, där 0 betydde inte alls viktigt och 10 betydde mycket viktigt. Deltagarna tillfrågades också hur säkra de var på sin förmåga att genomföra förändringen. Även här fick de ange ett svar på en skala från 0 till 10, där 0 betydde inte alls och 10 mycket säker. Urval och deltagare Urvalet bestod av de patienter som fått FaR i Kronobergs län mellan september 2009 och mars 2010 och som träffat en så kallad receptmottagare och besvarat hälsoenkäten. Totalt har 451 patienter träffat receptmottagare, varav 61 % kvinnor och 39 % män. Endast de deltagare som hade besvarat hälsoenkäten vid start och efter tre månader inkluderades. Dessa uppgick till 143 personer. De var fördelade på 70 kvinnor och 73 män och åldern varierade från 18 till 81 år, med en medelålder på 53 år (SD±15), se tabell 1. Datainsamling och procedur Hälsoenkäterna samlades in via receptmottagarna, avidentifierades, kodades och lades in i SPSS (Statistical Package for the Social Sciences), version 14.0 för Windows. Inmatning av svar skedde fortlöpande. Huvudsakligen har Gunilla avkodat och matat in data från hälsoenkäterna i SPSS och Ingrid har parallellt jobbat med bakgrunden. Tillsammans har författarna sedan arbetat med analyser, tolkning och diskussion i dialog med handledaren. Dataanalys I SPSS bearbetades och analyserades enkätsvaren. Wilcoxon Signed Ranks Test användes för att jämföra resultat vid två tillfällen. Wilcoxon Signed Ranks Test är ett icke-parametriskt test som används när urvalet är litet och kanske inte normalfördelat. Det visar hur många som är positiva och negativa, till exempel att X antal personer svarat mer positivt andra gången än första. Detta test användes vid fysisk aktivitet, stillasittande, allmänt hälsotillstånd, samband mellan levnadsvanor och hälsa, motivation och förmåga till förändring. 10

Svarsalternativen till Ser du något samband mellan dina levnadsvanor och hur du mår var från början kodade från 1-4, där 1 stod för Nej, inte alls, 2=ja, eventuellt, 3=ja, mycket troligt och 4= vet ej. Dessa omkodades till 1=ja, 2=nej och 3=vet ej. Ursprungliga 2 och 3 slog vi samman till Ja. Även stillasittande omkodades till tre svarsalternativ från fyra då det var få som angett mer än 12 timmar (1=0-5 h/dag, 2=6-8 h/dag, 3>9 h/dag). För att jämföra samma grupp vid två tillfällen vad gäller midjemått, vikt och BMI användes parade t-test. Korstabeller med chi 2 gjordes för jämförelse mellan könen vid fysisk aktivitet, stillasittande, allmänt hälsotillstånd och samband mellan hälsa och levnadsvanor. Vid den senaste frågan användes valida procent, alltså endast de som besvarat frågan, då bortfallet var litet. Vi valde signifikansnivå på 5 % (p<0.05). Etisk bedömning Ansökan har gjorts skriftligen till lokalt forskningsetiskt råd där det framgår att arbetet är ett kvalitetssäkringsprojekt och studentarbete. Beslutet kom 2010-06-23 där projektet ur forskningsetisk synpunkt godkändes, beslutsnummer 6/2010. Ingen prövning i den regionala etikprövningsnämnden krävdes. Materialet har behandlats konfidentiellt och redovisas på ett sådant sätt att ingen enskild individ kan identifieras. Den ena författaren arbetar som samordnare i FaR-implementeringen och har enstaka patienter och den andra är inte verksam i Landstinget Kronoberg. Eftersom författarna inte har eller har ringa kontakt med patienterna så uppstår inget beroendeförhållande. Eftersom frågorna i hälsoenkäten ingår som en del i samtalet med patienten och detta arbete ingår som en del i ett kvalitetssäkringsarbete har personerna inte tillfrågats om deltagande. Implementeringen av FaR är ett projekt och det är viktigt att följa upp om patienternas allmänna hälsotillstånd blir bättre och om deras fysiska aktivitet ökar. Vi är medvetna om att frågor om hälsa kan vara en känslig uppgift, men eftersom det är avidentifierad data som bearbetas och all redovisning sker på gruppnivå på ett sådant sätt att ingen enskild person går att identifiera, menar vi att nyttan väger upp riskerna för den enskildes personliga integritet. 11

Resultat Presentation av deltagarna förevisas i tabell 1. Av deltagarna hade totalt 93 % övervikt varav 68 % fetma vid start. Efter tre månader var resultatet att 91 % hade en övervikt varav 59 % fetma. Spridningen låg på 45-170 kg för vikt, 16-57 kg/m 2 för BMI och 67-143 cm för midjemått. En statistiskt signifikant skillnad i både vikt, BMI och midjemått från första till andra tillfället kunde ses (p<0.001). Statistisk signifikant skillnad fanns även när kvinnor och män analyserades var för sig. Tabell 1 Karakteristiska av personerna som ingick i studien Totalt vid start Totalt efter 3 mån Kvinnor vid start Kvinnor efter 3 mån Män vid start Män efter 3 mån Antal (n) 143 70 73 Ålder, år, 53 (18-81) 50 (22-77) 56 (18-81) medelvärde (spridning) Vikt, kg, medelvärde, (SD*) 94.6 (19.1) 93.1 (19.2) 89.6 (17.8) 86.6 (16.9) 99.1 (19.2) 98.5 (19.4) BMI, kg/m 2, medelvärde (SD) 32.5 (6.1) 31.8 (5.8) 33.4 (6.5) 32.2 (5.9) 31.8 (5.7) 31.5 (5.8) Midjemått, cm, medelvärde (SD) 110,0 (13.3) 107,0 (13.0) 106,6 (12.9) 103,4 (13.1) 112,8 (13.0) 110,4 (12.0) *SD=standardavvikelse Fysisk aktivitet Av hela gruppen uppgav 51 % (n=71) att de hade blivit fysiskt aktiva fler dagar i veckan efter tre månader, (p<0.001), 22 % (n=31) låg kvar på samma nivå och 27 % (n=37) hade minskat sin fysiska aktivitet. I hela gruppen låg medelvärdet på 3,37 dagar vid utgångsläget och hade stigit till 4,12 dagar efter tre månader (n=139). För kvinnor hade 49 % (n=34) ökat sin fysiska aktivitet medan 30 % (n=21) inte hade förändrat sin aktivitetsnivå och 20 % (n=14) hade minskad aktivitetsnivå efter tre månader. Kvinnorna hade ett medelvärde på 3,69 dagar vid start och 4,39 dagar efter tre 12

Antal deltagare i % månader (p=0.003). Av männen hade 53 % (n=37) ökat sin fysiska aktivitet, 14 % (n=10) uppgav oförändrad aktivitetsnivå och 33 % (n=23) av männen hade minskat sin fysiska aktivitet. Antal dagar låg på ett medelvärde av 2,97 vid start och 3,79 efter tre månader (p=0.022). Det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad mellan kvinnor och män. Stillasittande Bland kvinnorna hade 22 % (n=15) minskat sitt stillasittande, 17 % (n= 12) hade ökat och 61 % (n=42) hade inte ändrat sitt stillasittande efter tre månader. Av männen hade 33 % (n= 24) minskat sitt stillasittande, 11 % (n= 8) hade ökat och 56 % (n= 41) angav ingen förändring efter tre månader. Männen var mer stillasittande än kvinnorna vid start (p=0.001) och även efter tre månader fanns en statistisk signifikant skillnad mellan könen (p=0.018). Totalt hade 28 % (n=39) av hela gruppen minskat sitt stillasittande efter tre månader. Under samma period hade 14 % (n=20) ökat sitt stillasittande och 58 % (n=83) uppgav oförändrat beteende (p=0.008), se figur 2. 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0-5 tim 6-8 tim > 9 Stillasittande timmar per dag Första tillfället Efter tre månader Figur 2 Figuren visar hur deltagarnas stillasittande förändrats efter tre månader 13

Allmänt hälsotillstånd Det självskattade allmänna hälsotillståndet hade förbättrats från start till tre månader hos 32 % (n=46) av deltagarna (p=0.020), se figur 3. Bland kvinnorna upplevde 36 % (n=25) en förbättring efter tre månader (p=0.021). Det var 48 % (n=34) av kvinnorna som uppgav ett oförändrat hälsotillstånd och 16 % (n=11) upplevde att hälsotillståndet hade försämrats. Bland männen uppgav 29 % (n=21) ett förbättrat hälsotillstånd vid andra tillfället (p>0.05), 53 % (n=39) uppgav oförändrat hälsotillstånd och 18 % (n=13) uppgav en försämring. Det fanns ingen statistisk signifikant skillnad mellan kvinnor och män varken vid första eller andra tillfället. % (n=143) Figur 3 Figuren visar hur deltagarna bedömde sitt allmänna hälsotillstånd Samband levnadsvanor och hälsa På frågan om deltagarna såg något samband mellan sina levnadsvanor och hur de mådde ökade antalet som svarade ja från 111 personer till 124 efter tre månader, men skillnaden är inte statistisk signifikant, se tabell 2. Däremot mellan män och kvinnor finns en statistisk signifikant skillnad där fler män såg samband vid uppföljningen. 14

Tabell 2 Om deltagarna ser samband mellan sina levnadsvanor och hur de mår Svar anges i procent och n=139 Första tillfället Efter tre månader JA 79,9 89,2 NEJ 10,1 3,6 VET EJ 10,1 7,2 TOTAL 100,0 100,0 Motivation och förmåga Motivationsnivån var hög för deltagarna där kvinnor hade ett medelvärde på 7,97 (n=69) på skalan och männen 7,62 (n=73) vid första tillfället. Det fanns ingen statistiskt signifikant skillnad mellan kvinnor och män. Medelvärdet för hela gruppen var 7,79 (n=142). Efter tre månader var medelvärdet för kvinnor 7,42 (n= 69), män 7,41 (n=73) och för hela gruppen 7,42 (n=142). Hur deltagarna såg på sin förmåga att genomföra förändringen var medelvärdet för kvinnor 7,43 (n=69), män 7,43 (n=73) och för hela gruppen 7,39 (n=142). Efter tre månader blev medelvärdet för kvinnor 7,06 (n=69), män 7,03 (n=73) och för hela gruppen 7,04 (=141). Det fanns ingen statistiskt signifikant minskning och heller ingen statistiskt signifikant skillnad mellan könen. Diskussion Syftet var att undersöka effekten av Fysisk aktivitet på Recept i kombination med att ha träffat en receptmottagare över tid med avseende på självskattad hälsa, fysisk aktivitet, stillasittande och motivation. Vi ville också se om det fanns någon skillnad i resultat mellan kvinnor och män. Vårt resultat visar att drygt hälften av deltagarna har ökat sin fysiska aktivitet efter tre månader. Totalt minskade 28 % av hela gruppen sitt stillasittande, det självskattade allmänna hälsotillståndet förbättrades hos 32 % av deltagarna och motivationen var hög redan vid första besöket. Deltagarna minskade också sitt midjemått och BMI under studietiden. 15

Metoddiskussion Den ursprungliga avsikten var att se effekten även efter sex månader, men eftersom hälsoenkäten infördes under hösten 2009 fanns det bara tillräckligt material att jämföra med vid start och efter tre månader. Det hade varit intressant att se om ytterligare förändring skett efter sex och tolv månader. Det är dock material som kommer att samlas in framöver. Anledning till varför patienterna fått FaR har också uteslutits då detta skulle kräva tillgång till journaler och det inte ingick i syftet. Ett icke randomiserat urval har använts som är relativt litet. Tillförlitligheten för resultatet hade ökat med ett större urval, men tidsplanen hindrade det. Resultatet kan generaliseras till en liknande grupp av deltagare med låg fysisk aktivitet och högt BMI med mera, men gruppen är inte representativt för hela befolkningen, vilket inte heller var syftet. BMI-värdena ligger i genomsnitt på 32,5, vilket är över gränsen för fetma och midjemåtten är också över rekommenderade värden för både män och kvinnor (Kallings, 2002; WHO, 2006b). Det är dock stor spridning på både vikt, midjemått och BMI och därför kontrollerades om det skiljde mycket mellan median och medelvärde, så att inte resultatet skulle bli missvisande. Det gjorde det inte varvid medelvärde valdes att visas i tabell 1. Vilken analysmetod som skulle användas diskuterades och om resultat funnits från fler än två tillfällen skulle Friedmans test användas. Men då så inte blev fallet gjordes analyserna istället med Wilcoxon Signed Ranks Test. Vad vi fick tänka extra på var hur vi kodat svarsalternativen, så att tolkningen blev korrekt. Exempelvis kunde 1 betyda mycket bra, vid till exempel allmänna hälsotillståndet, till skillnad från antal dagar av fysisk aktivitet, där värdet 7 var det bästa. Vid analys med Wilcoxon Signed Ranks Test framkommer positiva, negativa och oförändrade samband, där positivt betyder att andra mätvärdet är större än första. Negativt är det tvärtom och vid lika är värdet samma. På så sätt kunde det fås fram hur många som förändrat sina svar åt olika håll. Det interna bortfallet på frågorna var förhållandevis litet, mellan 1 och 5 och på frågan om självskattad hälsa svarade alla, vilket ökar tillförlitligheten. Enda gången bortfallet var större var när det gällde konkreta mätvärden som vikt och midjemått. Där varierade 16

bortfallet mellan 5 och 31. Tänkbara orsaker till detta kan vara att alla inte vill bli mätta eller att våg saknades i aktuell lokal vid tillfället. Frågan om allmänt hälsotillstånd är identisk med den nationella hälsoenkäten, vilket styrker validitet och reliabilitet för just resultatet av självskattad hälsa. Antal dagar med minst 30 minuter fysisk aktivitet kan tyckas vara ett grovt mått att mäta fysisk aktivitet på. Antal minuter hade istället kunnat efterfrågas för större noggrannhet och formuläret hade kunnat kompletteras med ett konditionstest på cykel eller användande av stegräknare. Detta hade kunnat öka validiteten. Det blev också lite tvetydigt att fråga om fysisk aktivitet en vanlig vecka det senaste året och fysisk aktivitet den senaste veckan, i alla fall på återbesöken. Här valdes att använda svaren på hur fysiskt aktiva deltagarna hade varit den senaste veckan, då det bedömdes att det var mest troligt att få ett relevant svar. Det pågår diskussion hur fysisk aktivitet ska mätas i hela landet. Socialstyrelsen kommer under hösten att ge ut nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. I dessa kommer det att finnas stöd och metoder för att vårdgivare ska kunna påverka patienternas levnadsvanor. Riktlinjerna inriktas mot riskbruk av alkohol, fysisk aktivitet, tobaksbruk och ohälsosamma matvanor. I dessa kommer förslag att finnas för hur fysisk aktivitet ska mätas (Socialstyrelsen, 2010). Självrapporterad följsamhet av FaR har använts i flera studier, till exempel Leijon et al., 2010b, och Kalling et al., 2009b, och visats vara ett passande mätinstrument vid uppföljning och ett komplement till frågor angående den fysiska aktivitetsnivån. I vår studie frågades aldrig om deltagarna följt sina recept, utan det mättes endast om de ökat sin fysiska aktivitetsnivå. Detta hade dock varit en intressant fråga att titta närmare på. Deltagarna fyllde i frågeformuläret just med anledning att de fått FaR, men frågeformuläret är inte specificerat för någon speciell diagnos eller tillstånd utan allmänt om hälsa och levnadsvanor. Det innebär att validitet och reliabilitet troligtvis inte skulle påverkas om en annan grupp av människor fick fylla i formuläret. Kvalitativa metoder som intervju var inte aktuellt att använda, då det hade begränsat urvalet och det hade varit svårt att upprepa mätningen vid ett senare tillfälle. Dessutom hade parametrar som BMI, vikt och midjemått troligtvis inte kommit med. Använd metod anses vara relevant till syftet och frågeställningarna. Enkätundersökning är en vanlig insamlingsmetod. Dock har vi inte själva haft möjlighet att påverka enkätens 17

utformande, då den redan var framtagen i syfte att utvärdera FaR-modellen. Det finns en risk att deltagarna besvarar enkäten så som de tror förväntas av dem, eftersom ifyllandet sker i samband med ett personligt möte. Dock är detta inte något som påverkar BMI, vikt och midjemått. Det sistnämnda kan dock påverkas av den som utför mätningen och det är en styrka i detta fall att det är samma receptmottagare som följer patienten över tid. Undersökningen skulle gå att upprepas, replikerbarheten är god. Resultatdiskussion Urvalet är jämnt fördelat mellan kvinnor och män, till skillnad från hela materialet, det vill säga alla nybesök och återbesök, där fördelningen ligger på 61 % kvinnor och 39 % män. Enligt Statens folkhälsoinstitut (2010) beräknas 33 % av Sveriges befolkning ha övervikt och 12 % fetma att jämföra med studiens urval där 93 % hade övervikt och 68 % fetma vid start. Under denna studie minskade antalet med fetma och antalet med övervikt ökade, vilket är en hälsovinst för deltagarna (UK Department of Health, 2004). Urvalet är inte representativt för hela befolkningen, men utifrån parametrar som midjemått och BMI tycks det som att deltagarna tillhör en grupp som har mycket att vinna på att förändra sina levnadsvanor. I en aktuell studie av Leijon et al. (2010b) framkom att mer än en fjärdedel av deltagarna med fetma sökte stöd att göra förändring. Målgruppen för FaR är inte hela befolkningen, utan de individer som har en anledning enligt FYSS. Det verkar som om personer som har stora hälsorisker också fått möjlighet att förändra dessa (Kallings, 2002). Leijon et al. (2010a) fann en högre följsamhet vid ökad ålder och James et al. (2008) kunde se en sämre följsamhet hos yngre vuxna och kvinnor. Vårt urval var för litet för att kunna dra några slutsatser om benägenheten att öka den fysiska aktivitetsnivån påverkades av ålder och kön. I studien av James et al. (2008) var den vanligaste orsaken till att deltagarna fått recept på fysisk aktivitet övervikt eller fetma. Vi tittade inte på orsakerna till varför deltagarna fått FaR, men majoriteten hade övervikt eller fetma. James et al. (2008) såg i sin studie en sämre följsamhet hos deltagare med övervikt och fetma och författarna spekulerar att dessa personer upplever större hinder, fysiologiska och psykologiska, för att bli aktiva. De tänker att det kanske inte är optimalt med FaR 18

dem, men deras intervention med träningsprogram på exempelvis gym, kanske inte passar alla. Istället kunde de ha individanpassat recepten med till exempel enkla vardagsaktiviteter som promenader istället. Detta kunde ha förändrat deras resultat. Vårt resultat tyder på att en förändring vad gäller fysisk aktivitet och stillasittande har påbörjats. Om den blir bestående kan inte dras några slutsatser om, men tidigare studier har visat att deltagarna tenderar att bibehålla ökad fysisk aktivitet även över tid. Studier har visat att mellan 43-52 % var fortsatt ökat fysiskt aktiva efter tolv månader. Stillasittande har tidigare varit ett ganska outforskat område, men det börjar komma fler och fler studier som belyser dess betydelse för hälsan (Bertrais et al., 2005; Kallings, 2008; Lawton et al., 2008; Leijon, 2009; Thorp et al. 2010). Av deltagarna upplevde 60 % sitt hälsotillstånd som bra eller mycket bra efter tre månader. I hela Kronobergs län skattar 73 % av befolkningen sitt hälsotillstånd som bra eller mycket bra och motsvarande är 71 % för hela Sveriges befolkning, enligt Statens folkhälsoinstitut (2010). En tänkbar orsak till skillnaden i självskattat hälsotillstånd kan vara att de patienter som fått FaR har någon form av diagnos och egentligen inte är jämförbar med hela befolkningen. Det har inte gått att jämföra diagnos och självskattade hälsotillstånd eftersom tillgång till patientjournaler inte förekommit. Deltagarnas självskattade hälsotillstånd har ändå förbättrats efter tre månader, från 51 % till 60 %. Att träffa en utomstående och diskutera sin hälsa efter att ha fått en diagnos kan här spela in. Många kanske blir mer medvetna om sina levnadsvanor och den ökade fysiska aktiviteten kan spela roll för hur de mår. Hur patienten upplever sin hälsa är en viktig fråga att ställa i alla patientmöten, då det annars lätt kan bli att vårdpersonalen bedömer patienternas hälsa åt dem. Enligt WHO s definition (2006a) är det möjligt att uppleva god hälsa trots sjukdom. Det finns samband mellan ökad fysisk aktivitet och minskade depressiva symtom (Azar et al. 2010). Brown, Ford, Burton, Marshall och Dobson (2005) visade i sin longitudinella studie om kvinnors fysiska aktivitet och depressiva symtom att de som ökade sin fysiska aktivitet uppvisade färre depressiva symtom efter fem år. Det är svårt att säga något om sådana samband i denna studie, men efter tre månader upplevde ändå 32 % förbättrad hälsa och 51 % ökade sin fysiska aktivitet. Dock var det 64 % av kvinnorna och 71 % av männen upplevde oförändrad eller sämre hälsa efter tre månader. Totalt 19

skattade 10,5 % (n=15) vid första tillfället och 4,2 % (n=6) efter tre månader sin hälsa som dålig. Det har visats att människor som skattar sin hälsa som dålig löper högre risk för förtida död (Kaplan & Camacho, 1983). Detta är dock ingen effekt som kommer visas av vår studie då någon uppföljning långt fram i tid i nuläget inte planerats. Hälsoenkäten tar även upp exempelvis matvanor, alkohol och tobak, vilket vi valt att utesluta i vårt arbete då det föll utanför syftet Både motivation och självskattad förmåga till fysisk aktivitet ligger högt på skalan redan vid start. En anledning kan vara att patienten själv har tagit kontakt med receptmottagaren, vilket det troligtvis bara är de mer motiverade som gör. Detta minskar generaliserbarheten av modellen. Önskvärt hade kanske varit om receptmottagarna haft en uppsökande funktion och kontaktat samtliga som fått FaR, för att på så sätt även fånga upp de som inte är så motiverade och kanske hjälpa dem att komma till en förändring. Möjligt är att fler skulle ha fått kombinationen motiverande samtal och FaR då. Nu finns ju ingen statistik för hur många som fått FaR totalt. Däremot ökade ju endast 51 % sin fysiska aktivitet trots att de skattade både förmåga och motivation högt. Det skulle kunna vara intressant att göra en djupintervju med receptmottagarna hur de tänker på deltagarnas skattning av sin förmåga till förändring. Kanske har deltagarna överskattat sin förmåga eller så kommer förändringen längre fram och tre månader är för kort tid. Deltagarna i denna studie befinner sig i fasen beslut/förberedelse eller handling i Stages of Change-modellen. Det gäller att som vårdpersonal ha ett holistiskt perspektiv, där det tas hänsyn till helheten och varje enskild individs unika situation. Det gäller att vara lyhörd och möta människan där han/hon befinner sig. Speciella receptmottagare som följer upp FaR-patienterna kan också underlätta arbetet för förskrivaren genom att finnas som en resurs som tar över patienten i förändringsarbetet. Förskrivaren kan bli mer motiverad att skriva ut recept då de vet att metoden fungerar och de inte själva behöver avsätta tid att följa upp och stötta patienten. Arbetet har betydelse för patienterna, då vi hoppas att interventionen gjort nytta för individerna. Även om inte alla ökat sin fysiska aktivitet efter tre månader, har patienterna fått en möjlighet att reflektera över sina levnadsvanor och är förhoppningsvis på sikt mer benägna att ändra sitt beteende. Studiens resultat kan stärka förskrivare, både nuvarande och blivande. 20

I en litteraturgenomgång har Bravata et al. (2007) tittat på om stegräknare ökar den fysiska aktiviteten. Sammantaget så ökade stegräknare den fysiska aktiviteten med 26,9 % efter 18 veckor. Även BMI och blodtrycket förändrades positiv. Det var dock inte studerat om förändringen håller över tid. Slutsats Hälften av de som fått FaR och som har valt att träffa en receptmottagare som jobbar med motiverande samtal har ökat sin fysiska aktivitet efter tre månader, vilket överrensstämmer med tidigare studier om effekten av FaR. Fortsatta studier av materialet hade varit intressant att göra, för att undersöka om förändringarna kvarstår och om ytterligare förbättringar kan ses efter sex och tolv månader. Det hade också varit spännande att göra en jämförande studie mellan patienter som erhållit hela FaRkonceptet enligt denna modell, och med dem som fått FaR, men som avstått från att träffa receptmottagare. I framtiden skulle formuläret kunna användas i kombination med att deltagarna använder stegräknare. Det hade också varit intressant att se om deltagarna följt vad de ordinerats och även vilken ursprungsdiagnosen hos deltagarna var. Studiens betydelse Uppsatsen kommer att användas som ett led i ett kvalitetssäkringsarbete. Den kan ligga till grund för fortsatt forskning av ett utökat material. Den kan finnas som inspiration till vidareutveckling av modellen. 21

Referenser Aittasalo, M., Miilunpalo, S., Kukkonen-Harjula, K., & Pasanen, M. (2006). A randomized intervention of physical activity promotion and patient self-monitoring in primary health care. Preventive Medicine, 42, (1), 40-46. Aittasalo, M., Miilunpalo, S., Ståhl, T., & Kukkonen-Harjula, K. (2007). From innovation to practice: initiation, implementation and evaluation of a physicianbased physical activity promotion programme in Finland. Health Promotion International, 22, (1), 19-27. Azar, D., Ball, K., Salmon, J., & Cleland, V.J. (2010). Physical activity correlates in young women with depressive symptoms: a qualitative study. International Journal of Behavioral Nutrition and Physical Activity, 18, 1-11. Barth, T., & Näslund, C. (2006). Motiverande samtal MI: att hjälpa en människa till förändring på hennes egna villkor. Lund: Studentlitteratur. Bertrais, S., Beyeme-Ondoua, J-P., Czernichow, S., Galan, P., Hercberg, S., & Oppert, J-M. (2005). Sedentary behaviors, physical activity, and Metabolic Syndrome in middle-aged french subjects. Obesity Research, 13, (5), 936-44. Bolin, K., & Lindgren, B. (2006). Fysisk aktivitet produktionsbortfall och sjukvårdskostnader. (Rapport 2006:1). Stockholm: FRISAM Boström, G., & Nyqvist, K. (2008). Hälsa på lika villkor. Syfte och bakgrund till frågorna i nationella folkhälsoenkäten. Hämtad den 2 februari, 2010, från http://www.fhi.se/pagefiles/3542/a200806_fragebakgrund_081120.pdf Bravata, D.M., Smith-Spangler, C., Sundaram, V., Gienger, A.L., Lin, N., & Lewis, R., et al. (2007). Using pedometers to increase physical activity and improve health: a systematic review. JAMA: the Journal of the American Medical Association, 298, (19), 2296-304. Brodie, D-A., Inoue, A., & Shaw, D. (2008). Motivational interviewing to change quality of life for people with chronic heart failure: A randomised controlled trial. International Journal of Nursing Studies, 45, 489-500. Brown, W.J., Ford, J.H., Burton, N.W., Marshall, A.L. & Dobson, A.J. (2005). Prospective study of physical activity and depressive symptoms in middle-aged woman. American Journal of Preventive Medicine, 29, (4), 265-72. Brønnum-Hansen, H., Juel, K., Davidsen, M., & Sørensen, J. (2007). Impacts of selected risk factors on expected lifetime without long-standing, limiting illness in Denmark. Preventive Medicine, 45 (1), 49-53. Cornelissen, V., & Fagard, R.H. (2005). Effects of endurance training on blood pressure, blood pressure - regulating mechanisms, and cardiovascular risk factors. Hypertension, 46, (4), 667-75. 22

Danielson, M. (2006). Svenska skolbarns hälsovanor 2005/2006. (Statens folkhälsoinstitut R 2006:10). Stockholm: Statens folkhälsoinstitut. Ekelund, U., Franks, P.W., Sharp, S., Brage, S., & Wareham, N.J. (2007). Increase in physical activity energy expenditure is associated with reduced metabolic risk independent of change in fatness and fitness. Diabetes Care, 30, (8), 2101-6. Eiðsdóttir, S.P., Kristjánsson, A.L., Sigfúsdóttir, I.D., Garber, C.E., & Allegrante, J.P. (2010). Trends in Body Mass Index among Icelandic adolescents and young adults from 1992 to 2007. International Journal of Environmental Research and Public Health, 7, (5), 2191-207. Ewles, L., & Simnett, I. (2005). Hälsoarbete (2:a uppl.). Lund: Studentlitteratur. Faskunger, J., Lejon, M., Ståhle, A., & Lamming, P. (2007). Fysisk aktivitet på recept (FaR) en vägledning för implementering (Statens folkhälsoinstitut 2007:01). Stockholm: Statens folkhälsoinstitut. Forsberg, L., Berglind, O., & Forsberg, K. (2009). Motiverande samtal: för att uppmuntra fysisk aktivitet. Hämtad den 29 mars, 2010, från http://www.fhi.se/pagefiles/6484/motiverande-samtal-far-manual-webb.pdf Foster, C., Hillsdon, M., Thorogood, M. (2009). Interventions for promoting physical activity. The Cochrane Library, 1, 1-88. FYSS (2008). Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjukdomsbehandling. Statens folkhälsoinstitut och Yrkesföreningar för fysisk aktivitet. (Statens folkhälsoinstitut R 2008:4). Stockholm: Statens folkhälsoinstitut. Greaves, C.J., Middlebrooke, A., O Loughlin, L., Holland, S., Piper, J., Steele, A., Gale, T., Hammerton, F., & Daly, M. (2008). Motivational interviewing for modifying diabetes risk: a randomized controlled trial. British Journal of General Practice. 58, (553), 535-40. Haskell, W.L., Lee, I-M, Pate, R.R., Powell, K.E., Blair, S.N., Franklin, B.A., Macera, C.A., Heath, G.W., Thompson, P.D., Bauman, A. (2007). Physical Activity and Public Health: Updated recommendation for adults from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Circulation, (116), 1081-93. Hillsdon, M., Thorogood, M., White, I., & Foster, C. (2002). Advising people to take more exercise in ineffective: a randomized controlled trial of physical activity promoting in primary care. International Journal of Epidemiology, 31, (4), 808-15. James, D.V.B., Johnston, L.H., Crone, D., Sidford, A.H., Gidlow, C., Morris, C., & Foster, C. (2008). Factors associated with physical activity referral uptake and participation. Journal of Sports Sciences, 26, (2), 217-24. Joliffe, J., Rees, K., Taylor, R.R.S., Thompson, D.R., Oldridge, N., & Ebrahim, S. (2009). Exercise-based rehabilitation for coronary heart disease. The Cochrane Library, 1, 1-64. 23