Arbetsdokument Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Detta arbetsdokument är resultatet av en litteratursökning utifrån ett tillstånds- och åtgärdspar. Dokumentet har använts som underlag vid prioriteringen av tillstånds- och åtgärdsparet. (Läs mer om nationella riktlinjer och prioriteringar på www.socialstyrelsen.se). Arbetsdokumentet har inte blivit korrekturläst varför det kan finnas vissa språkliga och andra formmässiga fel.
Tillstånd: Patient med kotfraktur Åtgärd: Vertebroplastik / Kyfoplastik Rad: A16.01 & A16.02 Metod: Effekten av PVP och PKP har undersökts i fem randomiserade studier. Dessa studier och den senast publicerade metaanalysen har inkluderats och evidensvärderats. Författare år 1. Voormolen m.fl. 2007 1 Studiedesign Patientpopulation Intervention Effektmått A Effektmått B Effektmått C Övrigt RCT Studielängd 2 v (planerat 1 år). Möjlighet till crossover efter 2v. 3 centra. Patientinklusion juli 2003-juni 2005 Ungefär var fjärde potentiell patient tackade ja. 34 patienter med kotkompresionsfraktur och kompression>15%. Invalidiserande ryggvärk mellan 6v 6mån. Lokal perkutorisk ömhet och ödem (MRT) över aktuell kota. T- score <2.0. Ålder >50 år. Randomisering till: I.= perkutan vertebroplastik (PVP), N= 18, resp. K =. optimal smärtmedicinering (OPM), N=16. Uppföljning efter 1 dag och 2v. Anges som Postop.i både I och K. RYGGSMÄRTA VAS (0-10) Preop. I = 7.1(95%Cl 5-9), Postop 1 dag 4.7(95%Cl 1-8), 2v 4.9(95%Cl 1-10). Preop.K =7.6(95%Cl 5-10). Postop 1dag 7.1(95%Cl 5-10), 2v 6.4(95%Cl 3-9). Skillnad I-K 1dag -2.4 (95%Cl -3.7- -1), 2v -1.5(95%Cl - 3.2-0.2) QUALEFFO Preop. I = 60(95%Cl 37-86). Postop. 2v 53(95%Cl 28-79). Preop K = 67(95%Cl 38-86). Postop 2v 67(95%Cl 40-88). Skillnad I- K -14(95%Cl- 24.7 3.4) RYGG- FUNKTION Roland Morris (RMQ) Preop. I = 15.7(95%Cl 8-22). Postop 2v 13(95%Cl 3-22). Preop K = 17.8(95%Cl 9-24). Postop 2v 18(95%Cl 9-23). Skillnad (%) 2v; I +19, K -2. Skillnad (%) I-K=21 (0.07-0.35)(95% CL) Efter 2v ville 14/16 i OPM ha PVP (cross over) VAS vid cross over 6.8(4-9) och 2v efter 3.3(0-7). Skillnad före/ efter -3.5(-4.9- - 2.1)(95% CL) 2. Buchbinder m.fl. 2009 2 RCT Dubbelblind placebokontrollerad, multicenterstudie. 4 Ryggsmärta <12 mån. Förekomst 1-2 nyliga kotfrakturer med kollaps Randomisering till PVP, I eller sham/placebo K. PVP och sham innebar RYGGSMÄRTA VAS (0-10) Preop I = 7.4 +- EQ-5D Preop. I QUALEFFO Uppfattad generell förändring
3. Kallmes m.fl. 2009 3 4. Rousing m.fl. 2009 4 centra. Planerad uppföljningstid 2 år Primär slutpunkt smärta efter 3 mån, med uppföljning efter 1v, 1,3 och 6 mån. Patientinklusion april 2004-oktober 2008 RCT. Dubbelblind placebokontrollerad. 11 centra. Primärt fokus på utfall 1 mån, men beskrivs efter 3, 14 och 90 dagar. Cross over var tillåtet efter en månad. Patientinklusion juni 2004- augusti 2008 RCT 1 centra Patientinklusion januari 2001-januari 2008 >20-25%, ödem i kotkroppen, synlig frakturlinje eller både och (MRT). 78 av 468 potentiella patienter randomiserades 38 till PVP 40 till placebo. Patienter >50 år. 1-3 smärtsamma kotkompressionsfrakturer mellan T4-L5 mindre än 1 år gamla, smärta >3 (0-10). Vid oklar frakturålder krävdes ödem (MRT) el upptag vid scinitgrafi. 131 patienter inkluderades, 68 till PVP och 63 sham. 50 inkluderade patienter >65 år. 41/50 kvinnor. Smärtduration <2 v 40 patienter, 2-8 v 10 patienter. Svår smärta påverkande ADLfunktioner. samma infiltrationsanestesi i hud och periost (på lamina). Ingen öppning i benet men istället lätta slag mot bågen vid sham. PMMA blandades och lukten spreds i lokalen. Efter proceduren fick alla samma typ av vård. Randomisering till PVP, I eller sham/kontroll, K. Samma anestesi i hud och in till lamina i båda grupperna. Tryck mot ryggen och bruten PMMA blandades och lukten spreds i lokalen. Randomisering på operationsbordet efter anestesi. Randomisering till PVP, I, N = 26 patienter, eller icke kirurgisk behandling K, N = 24 patienter. Efter 3 mån I = 24, K = 23. 7.4, K = 7.1 +- 2.3. Skillnad I-K 1v -0.7(95%Cl - 1.8-0.4), 1 mån 0.5(95%Cl -08-1.7), 3 mån 0.6(95%Cl -0.7-1.8), 6 mån 0.1(95%Cl -1.2-1.4) RYGGSMÄRTA VAS (0-10) (Genomsnittligt under 24 tim). Preop. I = 6.9+- 2.0, K = 7.2+- 1.8. Skillnad I-K, 3 dag, -0.4 (95%Cl -1.5-0.5) 2v 0.1(95%Cl - 0.8-1.1), 1 mån 0.7(95%Cl -0.3-1.7) RYGGSMÄRTA VAS (0-10) Preop I, 7.7 (95%Cl 6.6-8.4), K 8.8 (95%Cl 8.2-9.3). 3 mån. I, 1.8 (95%Cl 0.8-2.8), K 2.6 (95%Cl 1.2-4.0) = 0.30+-0.32, K = 0.28+-0.33. Skillnad I-K, 1v 0.0(95%Cl -0.1-0.2), 1 mån 0.0(95%Cl -0.1-0.1), 3 mån 0.0(95%Cl -0.1-0.2), 6 mån 0.0(95%Cl -0.1-02) RYGG- FUNKTION Roland Morris (RMQ) Preop, I = 16.6 +-3.8, K = 17.5 +-4.1. Skillnad, I-K, 3 dag -0.9 (95%Cl -2.7-08) 2v -0.6(95%Cl - 2.4-1.2), 1 mån 0.7(95%Cl -1.3-2.8) SF- 36 (Physical Component) Preop. I, 36.7 (95%Cl 30.0-43.4), K, 33.4 (95%Cl 26.2-40.7). 3 mån. I, 34.0 (95%Cl 30.1-37.9), K 29.3 (95%Cl 24.5-34.1) Preop I = 56.9+- 13.4, K = 59.6+- 17.1. Skillnad I- K, 1v - 4.0(95%Cl -7.8- - 0.2), 1mån 0.9(95%Cl -4.2-6.0), 3 mån 0.7(95%Cl -4.4-5.7), 6 mån 0.6(95%Cl-5.1-6.2) EQ-5D Preop. I = 0.57+-0.18, K= 0.54+-0.23. Efter en månad I=0.70+-0.18, K= 0.64+-0.20. Behandlingseffekt 0.05(95% Cl, -0.01-0.11) (Bättre, Ingen skillnad, Sämre) Skillnad I-K. Relative Risk, 1v 0.5(95%Cl 0.2-1.1), 1 mån 1.5(95%Cl 0.7-3.0), 3 mån 1.2(95%Cl 0.6-2.2), 6 mån 1.1(95%Cl 0.6-1.9) SF-36, physical el, mental skalor utan skillnad i effekt. Pain Frequency Index, Pain Bothersomeness Index, SOF-ADL, opiatanvänding utan skillnad vid uppföljning Medelålder i båda grupperna 80 år. Frakturålder 7.6 resp. 6.7 dagar i I och K.
5. Wardlaw m.fl. 2009 5 6. Eck m.fl. 2008 6 RCT 21 centra i 8 länder. Patientinklusion februari 2003- december 2005. Metaanalys jämförande effekten på smärta av vertebroplastik och kyfoplastik i studier publicerade till och med 2006. 103 vertebroplastikstudier och 33 kyfoplastikstudier inkluderades. 1-3 frakturer mellan Th5 och L5. Minst en fraktur med ödem (MRT), kompression >15%, sekundär osteoporos, multiplet myelom och osteolytiska metastaser ingick. Smärtsamma nivåer diagnostiserades kliniskt. Ålder >65 år. Primär osteop. N=288. Sek. osteop. N=8. Myelom/metast. N=4. Smärta (VAS) före och efter ingreppet jämfördes. Uppföljning från 1 dag till 5 år. 7587 patienter med 11566 frakturer behandlades med PVP och 1963 patienter med 3644 frakturer behandlades med PKP. Randomisering till PKP, I N=149 patienter eller icke kirurgisk behandling K N=151. PKP i generell narkos. Icke kirurgisk; analgetika, sängläge, stödkorsetter, rehabilitering, sjukgymnastik, gånghjälpmedel. Primär slutpunkt var skillnaden mellan preop. och 1 månad i Physical Component Summary (SF-36). Förväntad range 8-59 >65 år En studie angavs vara RCT, 10 stycken prospektiva cohortstudier, 24 stycken retrospektiva fall/kontrollstudier och 99 var fall serier. SF- 36/PCS Skillnad I-K 1 mån. 5.2 (95%Cl 2.9-7.4), 3 mån 4.0 (95%Cl 1.6-6.3), 6 mån 3.2 (95%Cl 0.9-5.6), 12 mån 1.5 (95%Cl -0.8-3.9) SMÄRTA (VAS) Preop. VAS vid PVP var 8.36 (SD. 0.78) och postop. 2.68 (SD. 1.09). Medelförbättring 5.68 (SD.1.24). Preop VAS vid PKP var 8.06 (SD.0.86) och postop. 3.46 (SD.2.16). Medelförbättring vid PKP var 4.60 (SD.2.60). Förbättringen vid PVP var större än vid PKP (p<.001). EQ-5D Skillnad I-K; Preop-1 mån. 0.18 (95%Cl 0.08-0.28), preop.-12 mån. 0.12 (95%Cl 0.01-0.22) RYGG- FUNKTION Roland Morris (RMQ) Skillnad I-K Preop-1 mån 4.0 (95%Cl 2.6-5.5), preop-12 mån 2.6(95%Cl 1.0-4.1) Större förbättring för I även i antalet dagar med begränsad aktivitet, Back Pain Score och flera SF-36 skalor. KOMPLIKA- TIONER PVP (%) Cementläckage: 19.7, symtomatiskt cementläckage 1.6, nya frakturer 17.9, myokardinfarkt 0.05, lungembolism 0.9, revbensfraktur 0.9. PKP med signifikant lägre cementläckage, nya frakturer och infarkt.
Evidenssummering framgår av tabellen nedan: Fråga: Effekt av vertebroplastik och kyfoplastik vid kotkompressioner p.g.a. benskörhet Patientpopulation: Patienter med en eller flera kotkompressioner i bröst- eller ländrygg ådragna vid som mest ett lågenergivåld. Frakturålder ca. 2 veckor upp till ett år. Majoriteten (ca.2/3 ¾) kvinnor i en ålder > 50 år. Vårdmiljö: Sluten och/eller öppen vård. Effektmått Antal deltagare (antal studier) Risk i kontrollgruppen (Range) Relative effekt (95% CI) Absolut effekt (mean eller range) Evidensstyrka Kommentarer # 1 Smärta (VAS) 34 Preop.K =7.6(95%Cl 5-10), 1dag 7.1(95%Cl 5-10), 2v 6.4(95%Cl 3-9). Skillnad I K smärta 1dag postop -2.4 (95%Cl -3.7- -1), 2v -1.5(95%Cl -3.2-0.2) ++ Mkt liten studie # 2 Smärta (VAS) 78 Preop I = 7.4 +- 7.4, K = 7.1 +-2.3. Skillnad I-K 1v - 0.7(95%Cl -1.8-0.4), 1 mån 0.5(95%Cl - 08-1.7), 3 mån 0.6(95%Cl -0.7-1.8), 6 mån 0.1(95%Cl - 1.2-1.4) ++++ Sham/placebo # 3 Smärta (VAS) 131 Preop. I = 6.9+-2.0, K = 7.2+- Skillnad I-K, 3 dag, -0.4(95%Cl -1.5-0.5), 2v 0.1(95%Cl - 0.8-1.1), 1 mån 0.7(95%Cl -0.3-1.7) ++++ Sham/placebo # 4 Smärta (VAS) 50 Preop I, 7.7 (95%Cl 6.6-8.4), K 8.8 Skillnad I-K; +++ Liten studie
(95%Cl 8.2-9.3). 3 mån. I, 1.8 (95 % Cl 0.8-2.8), K 2.6 (95%Cl 1.2-4.0) # 5 Livskvalitet (SF-36) 300 ----- Skillnad I-K 1 mån. 5.2 (95 % Cl 2.9-7.4), 3 mån 4.0 (95%Cl 1.6-6.3), 6 mån 3.2 (95%Cl 0.9-5.6), 12 mån 1.5 (95%Cl -0.8-3.9) +++ Många centra Kommentarer: Trots mycket väl designade och till synes exemplariskt genomförda studier, #2 2 och #3 3 kan viss kritik riktas mot det faktum att antalet inkluderade patienter reducerades under studiernas gång, att patienter med måttlig eller ringa smärta upp till ett år efter frakturen inkluderades. Det kan inte heller uteslutas att sham-ingreppet i form av anestesiinfiltration mot kotbågens lamina och periost i sig också innebär en intervention som kan påverka i sammanhanget smärtgenererande vävnad. Generellt måste båda studierna betecknas som små. Min bedömning är att effekten av i första hand PVP vid svår, akut smärta (<6 veckor) efter en kotkompression borde studeras ytterligare inte minst med eller i jämförelse med olika anestesieffekter. Effekten av PVP borde även undersökas hos de patienter med den fraktur och frakturdeformation som visats ha den sämsta prognosen på både kort och lång sikt 7,8. Bedömningen baseras bl.a. på det faktum att en akut kotkompression i många fall leder till ett uttalat, långdraget smärttillstånd 7,9,10, där effektiv behandling hittills saknats. Eftersom avsaknaden av en effektiv behandling av den svåra akuta smärtan saknas ökar risken starkt för att den uttalade smärtan förutom lidandet leder till en fysisk immobilisering/inaktivering med accelererande benmineralförluster och därmed nya ytterligare invalidiserande kotfrakturer hos äldre och fram för allt kvinnor som följd..
Referenser: 1. Voormolen MH, Mali WP, Lohle PN, et al. Percutaneous vertebroplasty compared with optimal pain medication treatment: short-term clinical outcome of patients with subacute or chronic painful osteoporotic vertebral compression fractures. The VERTOS study. AJNR Am J Neuroradiol 2007;28:555-60. 2. Buchbinder R, Osborne RH, Ebeling PR, et al. A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures. N Engl J Med 2009;361:557-68. 3. Kallmes DF, Comstock BA, Heagerty PJ, et al. A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures. N Engl J Med 2009;361:569-79. 4. Rousing R, Andersen MO, Jespersen SM, et al. Percutaneous vertebroplasty compared to conservative treatment in patients with painful acute or subacute osteoporotic vertebral fractures: three-months follow-up in a clinical randomized study. Spine (Phila Pa 1976) 2009;34:1349-54. 5. Wardlaw D, Cummings SR, Van Meirhaeghe J, et al. Efficacy and safety of balloon kyphoplasty compared with non-surgical care for vertebral compression fracture (FREE): a randomised controlled trial. Lancet 2009;373:1016-24. 6. Eck JC, Nachtigall D, Humphreys SC, et al. Comparison of vertebroplasty and balloon kyphoplasty for treatment of vertebral compression fractures: a meta-analysis of the literature. Spine J 2008;8:488-97. 7. Suzuki N, Ogikubo O, Hansson T. The course of the acute vertebral body fragility fracture: its effect on pain, disability and quality of life during 12 months. Eur Spine J 2008;17:1380-90. 8. Suzuki N, Ogikubo O, Hansson T. The prognosis for pain, disability, activities of daily living and quality of life after an acute osteoporotic vertebral body fracture: its relation to fracture level, type of fracture and grade of fracture deformation. Eur Spine J 2009;18:77-88. 9. Hasserius R, Karlsson MK, Jonsson B, et al. Long-term morbidity and mortality after a clinically diagnosed vertebral fracture in the elderly--a 12- and 22-year follow-up of 257 patients. Calcif Tissue Int 2005;76:235-42. 10. Hallberg I, Bachrach-Lindstrom M, Hammerby S, et al. Health-related quality of life after vertebral or hip fracture: a seven-year followup study. BMC Musculoskelet Disord 2009;10:135.
11. McGirt MJ, Parker SL, Wolinsky JP, et al. Vertebroplasty and kyphoplasty for the treatment of vertebral compression fractures: an evidenced-based review of the literature. Spine J 2009;9:501-8. 12. Hulme PA, Krebs J, Ferguson SJ, et al. Vertebroplasty and kyphoplasty: a systematic review of 69 clinical studies. Spine (Phila Pa 1976) 2006;31:1983-2001. 13. Taylor RS, Taylor RJ, Fritzell P. Balloon kyphoplasty and vertebroplasty for vertebral compression fractures: a comparative systematic review of efficacy and safety. Spine (Phila Pa 1976) 2006;31:2747-55. 14. Hochmuth K, Proschek D, Schwarz W, et al. Percutaneous vertebroplasty in the therapy of osteoporotic vertebral compression fractures: a critical review. Eur Radiol 2006;16:998-1004.