CRP och procalcitonin: Variation vid okomplicerad elektiv sectio Vetenskapligt arbete under ST tjänstgöring Patrik Alm, ST läkare Kvinnokliniken, Gävle sjukhus
Innehållsförteckning 1.1 Introduktion...2 1.2 Syfte...3 1.3 Frågeställningar...3 1.4 Metod...3 1.5 Etiska överväganden...4 1.6 Betydelse...4 1.7 Tidsplan...4 1.8 Ekonomisk kalkyl...4 1.9 Referenser...5 1.1 Introduktion Infektioner efter planerat sectio förekommer i storleksordningen 1-2 per 20 sectio. Det kan vara ett differentialdiagnostiskt problem då en av de vanligaste biokemiska markörerna för infektion, C-reaktivt protein (CRP), även stiger efter operationstrauma. Detta plasmaprotein, som är ett akutfasprotein, kan anses vara en mycket primitiv antikropp med en snabb ökning vid inflammation (6-12 h) och en kort halveringstid (18 h). Proteinets fysiologiska funktion är inte helt känd, men sannolikt har det betydelse för bl a aktivering av komplementsystemet. Komplementaktiveringen sker enligt den sk. klassiska vägen efter det att CRP komplexbundit olika exogena eller endogena substanser (bakterier, bakteriefragment, cellfragment, membraner, DNA, histonproteiner, LDL etc). Bakterieinfektion och/eller svår vävnadsskada/inflammation ger ökad CRP-nivå. CRP används för påvisande och uppföljning av behandlingsresultat vid bakteriella infektioner och andra inflammatoriska sjukdomar. Upprepade CRP analyser är ett viktigt hjälpmedel för att upptäcka postoperativa komplikationer. Vi avser i denna studie belysa hur variationerna i CRP varierar postoperativt hos gravida då dagens referensvärden inte är representativa för gravida som opereras. Så långt vi känner till så är detta ett pionjärarbete och är inte gjort sedan tidigare. För att kunna få en större kunskap om detta och se att det inte beror av infektion så har vi valt att även mäta procalcitonin (PCT) som komplement till CRP.
Procalcitonin (PCT) är prohormonet till calcitonin och utsöndras från de flesta vävnader, inklusive lever och makrofager, som svar på endotoxin. Som svar på andra stimuli, som normalt ger upphov till en CRP stegring, ökar PCT i betydligt mindre omfattning. Förhöjda plasmanivåer av PCT är därför i många komplicerade kliniska situationer ett mera specifikt uttryck för pågående svår bakteriell infektion än CRP. 1.2 Syfte Att skapa referensvärden för CRP och procalcitonin vid elektiva sectio utan komplikationer för att sedan kunna värdera patologiska värden som uttryck för postoperativ infektion. Nuvarande referensvärden som finns är inte representativa för gravida som opereras. 1.3 Frågeställningar Hur varierar CRP (och procalcitonin) vid okomplicerat sectio och hur kan man sedan använda denna kunskap till bättre diagnostik av postoperativ infektion 1.4 Metod 40 patienter som skall genomgå planerat sectio tillfrågas vid beslut om planerat sectio på den obstetriska mottagningen om de vill deltaga i denna studie. Anledningen till att man väljer patienter som genomgår planerat sectio är att man vill så långt som möjligt minska confounding factors som kan bidraga till infektioner. Om pat. redan fått vattenavgång innan sectio finns risk för uppåtstigande infektion som kan bli kliniskt signifikant i samband med kirurgin. Patienter som accepterat att deltaga i studien och som genomgått planerat sectio skall följas på BB avdelningen enl. normala rutiner och vid misstanke om att pat. fått infektion så skall de behandlas enl de normala rutiner som finns på BB. Den skillnad i vård som studien orsakar är att patienterna kommer att ta något fler venösa blodprover än annars. I övrigt skall det postoperativa omhändertagandet vara det normalaso sker på BB avdelningen. Patienterna genomgår provtagning preoperativt på BB samt 6, 12, 24, 48 samt 72 timmar postop. Labprover analyseras vid klin.kem lab i Gävle som är ackrediterat enl Swedac. Varje patient kommer att vara sin egen kontroll avseende infektion samt PCT. Statistisk analys av lab resultatet på både patient och gruppen som helhet kommer göras och vid bortfall av patienter kommer subgruppsanalys att göras, dels på patientnivå och dels på hela bortfallsgruppen.
Dessutom kommer patientens journal att studeras avseende ev övriga prover som tas under vårdtiden och vad dessa prover har visat, tex urinprov, urinodling, temp. 95% konfidensintervall kommer att användas vid analysen 1.5 Etiska överväganden Då patienter skall genomgå ett ökat antal venösa provtagningar bör ansökan för etikprövning göras enl. Lag (2003:460) om etikprövning av forskning som avser människor 1.6 Betydelse Resultaten kan bidra till att man tidigare och säkrare kan diagnosticera postoperativ infektion och därmed sätta in rätt behandling på ett tidigt stadium av infektionen. 1.7 Tidsplan Studien planeras att påbörjas kliniskt 15/1 2010 och avses vara avslutad 31/12 2010. Den statistiska delen beräknas vara avslutad 1/6 2011. 1.8 Ekonomisk kalkyl Labkostnad: 80000 kr Ledighet för skrivning och analys, 10v: 120.000 kr Summa: 200000 kr
1.9 Referenser Chiesa et al Reliability of procalcitonin concentrations for the diagnosis of sepsis in critically ill neonates. Clin Inf Dis 1998,26:664-672. Malik et al Prospective evaluation of the systemic immune response following abdominal, vaginal, and laparoscopically assisted vaginal hysterectomy. Surgical endoscopy 2001 15:463-466 Casado-Flores et al. Serum procalcitonin in children with suspected sepsis: A comparison with C-resctive protein and neutrophil count. Medscape Pediatric critical care medicine. 2003. Canan Balci et al. Usefulness of procalcitonin for diagnosis of sepsis in the intensive care unit. Critical Care 2003, 7:85-90 Torbé A and Czajka R. Proinflammatory cytokines and other indications of inflammation in cervico-vaginal secretions and preterm delivery. International J of gynecology & Obstetrics 2004, 8:125-130.