Jonkanalsjukdomar: från diagnos 3ll bedömning av risk för plötslig död Pyotr Platonov Stockholm, Lund, Umeå 2014
Braunwald s Heart Disease, 9 th edi;on, Elsevier Saunders, 2012
LQTS: vad är det?! Förlängd QTc (!)! Synkope eller plötslig död! Torsades de Pointes! ÄrKlig sjukdom i. Romano- Ward (autosomalt- dominant) ii. Jervell and Lange- Nielsen (autosomalt- resessivt) 4
LQTS in numbers! Prevalens 1:2000! Plötslig död kan vara första symtom hos 5% men okast eker synkope! Dödsorsak hos 20% av de som inte hak strukturella förändringar vid post mortem
Diagnos: QT och QTc
QT- 3den: vad är normalt? Goldenberg I., JCE 2006
QT- 3den: vad är normalt? 30-50% muta3onsbärare har normalt QTc Taggart et al. Circula;on 2007;115:2613-20
Diagnos: sannolikhetsbedömning Schwartz et al. Circula;on 2011 Sannolikhet av LQTS 0-1 låg 1.5-3 mellan 3.5+ hög
LQTS genotyper LQT1 >60% KCNQ1 (locus LQT1) LQT2 ~35% KCNH2 (locus LQT2) LQT3 <5% SCN5A (locus LQT3)
LQTS genotyp: svårigheter Muta;on kan påvisas hos 60-70% LQTS pa;enter men 40% av muta;onsbärare har normal eller gränssignifikant förlängd QTc risk för plötslig död hos en muta;onsbärare är cirka x10 jfr med en frisk person även om QTc är normal
Genotyp och fenotyp: EKG v 1 v 2 LQT1 à v 3 v 4 ß LQT2 v 5 v 6
Genotyp och fenotyp: triggers 70 60 50 40 30 20 10 0 62 43 29 26 19 13 13 3 LQT1 LQT2 LQT3 Ansträngning Emotionella reaktioner I vila 39 Schwartz et al. Circulation 2001;103:89-95
Gentypning: när och vem? Klinisk diagnos (Schwartz score >3.5) Class I Asymptoma3sk pa;ent + lång QTc barn och tonåringar >480 ms vuxna >500 ms Asymptoma3sk pa;ent + lång QTc barn och tonåringar >460 ms vuxna >480 ms 1:a gradssläk;ng ;ll en pa;ent med gene;skt verifierad LQTS (muta;on funnen) Class I Class IIa Class I
Prognos: QTc Sauer et al., JACC 2007 16
Prognos: män och kvinnor Buber et al., Circ 2011 Menopaus Goldenberg & Moss, JACC 2008 Seth et al., JACC 2007 Moderskap 17
Prognos: synkope och beta- blockad Jons et al., JACC 2010
Prognos: hereditet för plötslig död Kaufman et al., Heart Rhythm 2008
Risk bedömning Goldenberg & Moss, JACC 2008
LQTS behandling: minimera risken! www.qtdrugs.org 21
LQTS behandling: beta- blockerare Beta- blockerare Rekommenderas ;ll alla LQTS- pa;enter med x10 QTc 470 ms (Сlass I) Rekommenderas ;ll alla LQTS- pa;enter Ingen med beta- blockerare synkope/ VF oavseo QTc (Сlass I) Kan ges ;ll asymptoma;ska pa;enter med QTc<470 ms (Class IIa) 22 Schwartz & Loca;, EHJ 1985
LQTS behandling: beta- blockerare Goldenberg et al., JCE 2010
LQTS behandling: ICD
Take home: LQTS Autosomalt- dominant sjukdom med rela;vt hög prevalens (1:2500) Diagnos sannolikhetsbedömning (Schwartz score) Risk för plötslig död är kopplad ;ll QTc, kön, symtombild (synkope) och BB- behandling Hög risk för plötslig död hos de som har synkope och inte fick beta- blockad. Beta- blockerare mycket effek;va; ICD enbart om symtom trots beta- blockad
45- årig man, 39 C, andfåddhet, obehag i bröstet, rökare, 3digare frisk
Brugada syndrom: numbers Prevalens från 1:2000 i Asien ;ll >1:5000 i Europa Orsaken ;ll plötslig död hos unga - 4-12% Orsaken ;ll upp ;ll 20% plötsliga dödsfall utan strukturella förändringar i hjärtat 2:a bland dödsorsaker hos unga i Sydost Asien
Brugada- EKG
Symtom VF/ACA Synkope Agonal andning i sömnen Hjärtklappning (?) Obehag i bröstet.. (?) ü vila ü sömn ü Feber ü vagal s;mulering ü (nästan) aldrig vid ansträngning 29
Brugadas syndrom i nötskal Na- jonkanalmuta;on (SCN5A): Påvisas hos 25%, okare vid familjeanamnes på BS eller ;dig plötslig död (upp ;ll 40%) låg penetrans - 30% Class Ic kan framkalla typiska EKG- förändringarna hos 80% av muta;onsbärare. 31
Diagnos: Class Ic- provoka3on Defibrillator ready ECG- monitoring Ex. Ajmalin max 1mg/kg Stop if.. Type 1 EKG VT/VF QRS >130% 32
Baseline 75 mg Ajmaine i.v. 33
Gentypning (SCN5A): när och vem? Typ 1 Brugada- EKG + Symtom/Familjeanamnes Class IIa Typ 2 eller Typ 3 Brugada- EKG utan symtom Class III 1:a gradssläk3ng 3ll pa3ent med genetyskt verifierad Brugadas syndrom Class I
Hur farligt är Brugadas syndrom? France Italy Netherlands GERmany (FINGER) Registry SCD Syncope Asymptoma3c N= 1029 62 313 654 Male, % 89 76 69 Spontan Typ 1, % 50 54 41 Event rate/year, % (SCD/ICD shock/vt) 8 2 0,5 Hög risk Låg risk 35 Probst et al. Circula;on 2010
Hur farligt är Brugadas syndrom? 36 Probst et al. Circula;on 2010
Arytmirisk hos asymtoma3ska pa3enter FINGER Registry Data (2010): Spontant Brugada- EKG 0.81% per år Inducerat Brugada- EKG 0.35% per år 37 Paul et al. EHJ 2007
Behandling: livss3l
Behandling: farliga läkemedel 39
Behandling: ICD
Brugadas syndrom: take home Inte ovanlig autosomalt dominant ärklig sjukdomà familjeanamnes och familjeskreening De flesta pa;enter med BS har inga symtom De flesta pa;enter med BS behöver ingen behandling à enbart rådgiving: Rx, alcohol, feber Arytmisynkope är indika;on för ICD- inläggning 41
Amanda, 5 år Adopterad fr Indien Söker pga tröohet. Blir snabbt tröo vid ansträngning Enstaka VES på vilo- EKG, Sinusrytm, 76/min QTc 440 ms
Arbetsprov
Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia (CPVT) Prevalens 1:10000?.. Autosomalt- dominant nedärvning Första symtom i barndomen/tonåren 30-50% dör före 30 år Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia (CPVT): RYR2 (AD) 50-55% CACQ2 (AR) 1-2%
CPVT: gentypning (RYR2 & CASQ2) Klinisk diagnos av CPVT Class I 1:a gradssläk3ng 3ll pa3ent med genetyskt verifierad CPVT Class I
CPVT: behandling
CPVT: behandling Flecainid + beta- blockad (Class IIa) Beta- blockad ;ll asymtoma;ska muta;onsbärare (Class IIa) LCSD om symtom trots beta- blockad eller intoleranta ;ll beta- blockad (Class IIb) Ingen PES Aldrig ICD utan beta- blockad
Tack!
LQTS behandling: Class I
LQTS behandling: Class IIa
LQTS behandling: Class III
VT- inducerbarhet för riskstra3fiering Gehi A, JCE 2006