Ablation av ventrikulära arytmier -hur gör vi och vilka patienter är aktuella?

Transkript

1 Ablation av ventrikulära arytmier -hur gör vi och vilka patienter är aktuella? Regionmöte i Kardiologi och Klinisk Fysiologi Region Anders Östergötland Jönsson, Universitetsjukhuset Linköping

2 Disposition Patientspektra vid kammartakykardi (VT) och ventrikulära extraslag (VES) Strukturer av intresse och hur kommer vi dit? ICD, Antiarytmika eller Ablation? Vad krävs för utföra VT ablation Guidelines

3 Vad behöver kartläggas och hur kommer vi dit? Endokardiellt RV Aortacuspar Epikardiellt spatium, RV/LV Endokardiellt LV Epikardiellt spatium, via coronarvener 3

4 Hur vet vi vart vi ska? LBBB morfologi + andra EKG kriterier Yrkeshemlighet Extremt breda QRS+ annat RBBB morfologi + andra kriterier 4

5 Hur navigerar vi i hjärtat? 5

6 Patientspektra Finns strukturell hjärtsjukdom?? Finns tecken på jonkanaldefekt (LQTS, Brugada, Tidig repol. Syndrom) 6

7 VT/VES utan strukturell hjärtsjukdom eller jonkanaldefekt Yngre patienter God prognos Lokalisation RVOT, LVOT VT/VES VT/VES från Aortacuspar VT/VES från papillarmuskler Fascikulär VT 7

8 Fall 1 Kvinna-29 år Ingen kardiell hereditet, tidigare frisk Succesiv debut av palpitationer Dagliga besvär, ansträngningskorr Söker akut pga dyspne

9 Fall 1 indexarytmi

10 Fall 1 viloekg

11 Fall 1 Utredning/Behandling EKO: susp dilatation apikalt RV, EF 65% Elfys: bekräftar VT Hjärtbiopsi: inga hållpunkter för ARVC MR-lätt dilaterad VK/HK Holter, frekventa VES/nsVT B-blockad med initialt god effekt Arytmigenombrott, vad göra?

12 Fall 1 Ablation

13 Fall 1 F/U 1 år Seponerat b-blockad Subjektivt arytmifri 24 H Holter ua Eko med normala dimensioner inkl EF

14 Fall 2 33 årig man Ingen kardiell hereditet Söker hemort med 8 h anamnes på hjärtklappning Var tvungen att gå ut med hunden först

15 Fall 2 EKG under takykardi Bred QRS takykardi, 250 bpm

16 Fall 2 ViloEKG

17 Fall 2 utredning/behandling Eko/MR ua Arbetsprov ua B-blockad Remiss för ablation 2 försök på 2 olika centra, recidiv Verapamil/Cordarone, recidiv Remiss US Linköping

18 Fall 2 Ablation US

19 Fall 2 Ablation US 19

20 Fall 2 Ablation US 20

21 Fall 2 F/U Ej inducerbar postablation Arbetsprov postablation utan arytmi Ingen AAD

22 VT/VES ablation utan strukturell hjärtsjukdom SoS, 2015 Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, tillstånds- och åtgärdslista Rad Hälsotillstånd Åtgärd Tillståndets svårighetsgrad Rekommendation Motivering till rekommendation C24.01 Frekventa, symtomgivande monofokala ventrikulära extraslag utan strukturell hjärtsjukdom, trots läkemedelsbehandling C21.01 Symtomgivande ventrikulära takykardier utan annan hjärtsjukdom, trots läkemedelsbehandling eller när sådan ej tolereras Kateterablation Måttlig 6 Tillståndet har en måttlig svårighetsgrad. Behandlingstekniken har utvecklats och effekten är god. Alternativ behandling saknas. Kateterablation Måttlig 4 Tillståndet har en måttlig svårighetsgrad. Effekten är god och alternativ behandling saknas. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, SoS 2015

23 VT ablation utan bakomliggande strukturell hjärtsjukdom, C21.01 Ingen strukturell hjärtsjukdom: Uteslut begynnande kardiomyopathi! Lokalisation RVOT dominerar, LVOT, Fasciklar, Aortacuspar, Papillarmuskler Alternativa behandlingar Antiarytmika (b-blockad/ca-blockad/klass Ic) Evidens: Inga RCT, flertal observationsstudier, ESC guidelines 2015 Resultat: % arytmifrihet Regress av VK dysfunktion sekundär till hög arytmibörda Ökad QoL Komplikationsfrekvens: <1 % Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, SoS 2015

24 VT vid Strukturell hjärtsjukdom 24

25 Arytmimekanism vid kammartakykardi efter tidigare hjärtinfarkt (kronisk fas) Elektrisk återkoppling (reentry) som involverar infarktärr Huvudsakligen monomorf VT Ofta 2-3 olika VT-morfologier/patient Paul J. Wang, MD, Ventricular Arrhythmias and Sudden Cardiac Death Blackwell Futura 2007 Wissner et al, Eur Heart J (2012) 33 (12):

26 Visualisering av infarktärr

27 Tid till VT efter AMI, effekt av revaskularisering Akut revaskulariserade N=14 Män Ålder 60±11 65±16 Tid från AMI till VT 8±5 år 16±10 år LVEF, % 33±16 28±11 VT medel CL, ms 299±52 353±78 Ej revaskulariserade N=22 Områden med low voltage Fläckvisa områden Konfluerande Early Reperfusion During Acute Myocardial Infarction Affects Ventricular Tachycardia Characteristics a the Chronic Electroanatomic and Histological Substrate,Wijnmaalen et al Circulation. 2010; 121: 1887

28 VT och strukturell hjärtsjukdom Ablation är ett komplement till ICD behandling! ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death Europace (2006) 8, 7

29 ICD implantationer, Sverige År Ackumulerat antal Strukturell hjärtsjukdom: 90 % Medelålder vid implant: 65 år Män: 80% av nyimplantation Primär preventiv ICD: 66% Svenska ICD och Pacemakerregistret, Prel årsrapport 2014

30 Kateterablation av kammartakykardi, Sverige Svenska Kateterablationsregistret Årsrapport 2014

31 ICD förhindrar inte VT! Primär preventiv ICD 1 35% risk för VT/VF inom 3 år 55% risk för ICD terapi inom närmsta 3 åren Sekundär preventiv ICD 2, % risk för 1 korrekt ICD terapi inom 2 år Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial IIRG. Long-term clinical course of patients after termination of ventricular tachyarrhythmia by an implanted defibrillator. Moss et al, Circulation 2004;110: Catheter ablation of stable ventricular tachycardia before defibrillator implantation inpatients with coronary heart disease (VTACH): a multicentre randomised controlledtrial. Kuck et al, Lancet 2010;375: Prophylactic catheter ablation for the prevention of defibrillator therapy. Reddy et al, NEngl J Med 2007;357:

32 Negativa effekter av ICD chock 1. Reducerad livskvalitet 2. Associerat med ökad risk för hospitalisering 3. Markör för progredierande hjärtsvikt 4. Markör för ökad mortalitet 1. Eleanor B. Schron, MS, et al Quality of Life in the Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators Trial Impact of Therapy and Influence of Adverse Symptoms and Defibrillator Shocks Circulation. 2002; 105: Kamphuis et al, Implantable cardioverter defibrillator recipients: quality of life in recipients with and without ICD shock delivery: a prospective study Europace 2003;5: , Sweeney et al, Appropriate and inappropriate ventricular therapies, quality of life, and mortality among primary and secondary prevention implantable cardioverter defibrillatorpatients: results from the Pacing Fast VT REduces Shock ThErapies (PainFREERx II) trial. Circulation 2005;111: ,Pedersen et al, Shock and Patient Preimplantation Type D Personality Are Associated With Poor Health Status in Patients With Implantable Cardioverter- Defibrillator, Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes. 2012; 5: ,3,4 Poole JE et al, Prognostic importance of defibrillator shocks in patients with heart failure. N Engl J Med 2008;359: Powell BD, Survival after shock therapy in ICD and CRT-D recipients Region according Östergötland to rhythm shocked: the Altitude study group, Heart Rhythm 2011., Moss et al,multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial IIRG. Long-term clinical course of patients after termination of ventricular tachyarrhythmia by an implanted defibrillator., Circulation 2004;110:

33 Konsekvenser för kardiologen vid ICD chock Förhindra ny chock!! Steg 1, utvärdera situationen/patienten Hjärtsviktsbehandling Andra predisponerande faktorer för arytmi Ischemi? Optimal ICD programmering (ATP) Steg 2, ta ställning till Antiarytmika Kateterablation

34 Antiarytmika, OPTIC study Frekvens av ICD chock efter 1 år (%) P < % 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% 38,5% P = ,3% 10,3% B-blockad Sotalol B-blockad + Amiodarone Connolly et al, JAMA, January11, Vol 295, No 2

35 Guidelines,

36 Timing av VT ablation

37 VT ablation vid strukturell hjärtsjukdom, SoS 2015 Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, tillstånds- och åtgärdslista Rad Hälsotillstånd Åtgärd Tillståndets svårighetsgrad Rekommendation Motivering till rekommendation C22.01 Upprepade ventrikulära takykardier eller ICD-tillslag, trots adekvat läkemedelsbehandling hos person med strukturell hjärtsjukdom Kateterablation Mycket stor 2 Tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad. Alternativa behandlingar saknas. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, SoS 2015

38 Fall, C22.01 Bakgrund Man, 76 år Hypertoni, Övervikt, exrökare 1995, STEMI PCI mot LAD/M NSTEMI, coronarangio=kronisk ockl LAD EF < 30 %, ICD implant 2010 nsvt vid uppföljande ICD kontroller 2014 Mars ICD kontroll: smvt 200/min, ATP 2014 Mars: Cordarone, 200 mg x Okt: smvt 190/bpm, multipla ATP+ICD chock

39 Fall, C22.01 Utredning/åtgärd NYHA IIb, inga anginösa symtom Cornorangio: Ockluderad LAD Eko: LVEF 25 %, akinesi motsv LAD Optimal farmakologisk hjärtsviktsbehandling Rutinlab inkl thyroideastatus ua Revaskularisering? Ablation?

40 Fall RF ablation 2 olika VT morfologier inducerbara Substratablation Postablation ingen inducerbar VT

41 Fall F/U Cordarone seponerad Enstaka framgångsrik ATP, inga chocker

42 Vad krävs för att utföra alla typer av VT ablation? Samarbete med remittenter Multidisciplinärt team med specifik kompetens Kardiologteam (bild på personal) Bilddiagnostik Coronarangio, ekokardiografi, ICE, CT och MR hjärta Thoraxanestesi Conscious sedation, Generell anestesi, IABP, Ecmo Invasiva lab (bild på Seldinger och labben) Rx, mappingsystem, Elfyssystem, Device-programmerare 42

43 Seldingerenhet 43

44 Team 44

45 VT ablation vid upprepade recidiv eller ICD tillslag vid strukturell hjärtsjukdom, C22.01 Strukturell hjärtsjukdom: Ischemisk hjärtsjukdom, dilaterad kardiomyopati, ARVC, etc Alternativa behandlingar Saknas, dvs patienten är optimalt farmakologiskt behandlad inkluderande antiarytmika samt annan orsak till VT är utesluten/behandlad Evidens: RCT saknas, 1 single center studie vid elektrisk storm, 3 prospektiva multicenter icke-randomiserade studier samt konsensusdokument 2006, 2009 samt ESC guidelines 2015 Resultat: Primär success: % fria från VT efter ingreppet F/U: 50 % med återfall i VT, markant reduktion av VT börda, hög andel kvar på AAD komplikationsfrekvens 3-10 %. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, SoS 2015

46 VT ablation vid strukturell hjärtsjukdom SoS 2015 Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, tillstånds- och åtgärdslista Rad Hälsotillstånd Åtgärd Rekommendation Motivering till rekommendation C23.01 Ventrikulära takykardier, strukturell hjärtsjukdom Kateterablation 7 Tillståndet har en mycket stor svårighetsgrad men det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för? att bedöma effekten av åtgärden på dödlighet och alternativa behandlingar finns. Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, SoS 2015

47 Kunskapslucka 47

48 Fall årig man DM, HTN, Hyperlipidemi 2005: Inf STEMI, primärpci mot ockl Cx F/U??? Sept 2013: smvt, akut DC Sept 2013: Corai oförändrad, EF 30 %, optimerad farmakologisk behandling Sept 2013: Sekundärprofylaktisk ICD

49 Fall Febr 2014: smvt 200 bpm, ATP till VF

50 Fall Diskussion med pat: Ablation eller AAD?

51 Fall RF ablation Klinisk VT inducerbar Substrat+aktiveringsmapping guidar ablation Postablation inducerbar till nsvt (6 slag)

52 Fall April 2014 F/U: 2 nsvt, 1 ATP Sept 2015 F/U: 3 ATP (3 olika frekvenser), 50 episoder med korta smvt 160/minut under 2 dygn Vad göra? Amiodarone/Ny ablation??

53 VT ablation vid strukturell hjärtsjukdom, C23.01

54 Sammanfattning Brett spektra av patienter med VT Utan strukturell hjärtsjukdom Utan jonkanaldefekter Med jonkanaldefekter Med strukturell hjärtsjukdom ICD enligt riktlinjer Grundbehandling vid strukturell hjärtsjukdom, jonkanaldefekter Ablationsbehandling Bra resultat/låg komplikationsfrekvens Hos patienter utan strukturell hjärtsjukdom Måttliga-Bra resultat/högre komplikationsfrekvenser Hos patienter med strukturell hjärtsjukdom 54

55 Sammanfattning 2 Ring, skriv remiss Innan Cordaronebehandling ICD ansvariga Kontakta oss innan höststormen 55

56 VT/VES-ablation vid strukturell hjärtsjukdom, specifika tillstånd Ischemisk hjärtsjukdom+sustained VT Vid ACS: Klass IIa, C Vid stabil ischemisk hjärtsjukdom, flera VT episoder: Klass I, B Vid stabil ischemisk hjärtsjukdom, efter första 1 VT episod: Klass IIa, B DCM+sustained VT BBR-VT: Klass I, B Övriga VT: Klass IIb, C ARVC+sustained VT Vid utebliven effekt av antiarytmika, Klass IIa, B Strukturell hjärtsjukdom+ves Vid symtomgivande VES: Amiodarone alt VES ablation, Klass IIa, B Vid misstanke om LV dysfunktion sekundärt till VES: Amiodarone alt VES ablation, Klass IIa, B HCM+sustained VT Utmaning! Sarkoidos/Jättecellsmyokardit+VT Diagnostik!!

57 ICD, Antiarytmika och ablation -samband ICD-behandling Förhindrar inte uppkomsten av VT Madit II, SCD-HeFT: ca 23 % efter 22/45 månader Efter en chock, ny chock i > 50 % Optic, SMASH-VT: 38,5/31 % efter 12/24 månader Reducerar mortalitet (total/arytmirelaterad) Kan terminera VT med ATP Antiarytmika Reducerar inte mortalitet Kan reducera förekomst av VT Sänker hjärtfrekvens vid VT VT ablation Reducerar inte mortalitet Reducerar VT bördan=behovet av ICD chock/atp

58 VT ablation vid strukturell hjärtsjukdom, ESC ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death.

59 Wissner et al, Eur Heart J (2012) 33 (12): Ablationsstudier Last resort ablation = Ablation vid elektrisk storm Sekundärpreventiv ablation = ICD+VT, därefter ablation Primärpreventiv ablation = ICD därefter preventiv ablation

60 VT ablation vid strukturell hjärtsjukdom, C23.01 Strukturell hjärtsjukdom: Avser ffa ischemisk hjärtsjukdom Alternativa behandlingar Antiarytmika Evidens: 4 RCT, 1 single center prospektiv observationsstudie samt ESC guidelines 2015 Resultat, metaanalys: Minskad andel återfall i VT med kateterablation, RRR 38 % Ingen mortalitetsreduktion med kateterablation Komplikationsfrekvens: 6.3 % i ablationsgruppen Nationella riktlinjer för hjärtsjukvård, SoS 2015