Vänster grenblock och misstänkt hjärtinfarkt: en underbehandlad patientgrupp?

Transkript

1 Regionmöte Uppsala-Örebro Vänster grenblock och misstänkt hjärtinfarkt: en underbehandlad patientgrupp? Thomas Kellerth Vasileios Liakopoulos Kjeld Christensen Kardiologiska kliniken

2 fallexempel kvinna, 82 x-rökare, hypertoni 2010: EF 30%, dålig compliance : Karlskoga-ambulans direkt till angiolab. 10 tim illamående, dyspne, bröstsmärta grådaskig, temp 34, bradyepisoder BT 120/80

3 LBBB och hjärtinfarkt: PROBLEM!? patienter med LBBB och hjärtinfarkt har dålig prognos dålig korrelation mellan LBBB och hjärtinfarkt låg frekvens av reperfusionsbehandling vid LBBB (Örebro, Sverige, världen) guidelines förespråkar reperfusionsbehandling vid nytt eller förmodat nytt LBBB vetenskapligt stöd för denna avgränsning saknas akut infarktdiagnostik vid LBBB är svår ST-konkordans Swedeheart redovisar STEMI och LBBB sammantaget Swedeheart skiljer inte på nytt och gammalt LBBB får man LBBB vid akut kranskärlsocklusion? aldrig i mitt PCI-lab!!! stora kunskapsluckor

4 Figur 44. Mortalitet vid olika typer av hjärtinfarkt, alla åldrar, Utgiven 2011 RIKS-HIA

5 LBBB och hjärtinfarkt epidemiologi, prognos reperfusion, historik praxis guidelines presumed new LBBB : where does it come from? infarktdiagnos vid LBBB symtom EKG troponin angio Örebro studie Swedeheart nationella data framtid

6 ESC guidelines STEMI 2008

7 BBB and fibrinolysis Fibrinolysis Therapy Trialists (FTT) Collaborative group, 1994: fibrinolysis vs control, 9 trials, patients BBB in 2146 patients (4%) 30-day mortality 18,7 vs 23,6% Lancet 1994; 343:

8 Benefit of thrombolytic therapy: FTT Collaborative Group meta-analysis analysis Fibrinolytic Therapy Triallists (FTT) Collaborative Group: Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients. Lancet 1994; 343:

9 ESC guidelines myocardial infarction 1999 For patients with the clinical presentation of myocardial infarction and with ST elevation or bundle branch block, early reperfusion should be attempted. European Heart Journal (1996) 17, 43 63

10 ACC/AHA guidelines myocardial infarction, 1999 update Thrombolysis Class I 1. ST elevation (greater than 0.1 mv, two or more contiguous leads), time to therapy 12 hours or less, age less than 75 years. 2. BBB (obscuring ST-segment analysis) and history suggesting AMI. Circulation. 1999;100:

11 ESC guidelines STEMI 2003 The amount of ST-segment elevation required and the type of bundle-branch block were not specified in this meta-analysis (FTT). However, most of the trials included in the analysis used ST-segment elevation > 1 mm or new or presumed new left bundle-branch block as entry criteria. really? ISIS 2 (n=17 187): no ECG criteria GISSI 1 (n=11 802): ST elevation or depression ISIS 3 (n=9158): no ECG criteria LATE (n=5711): BBB included if positive enzymes ASSET (n=5012): no ECG criteria EMERAS (n=4534): no ECG criteria (7% BBB) USIM (n=2201): no BBB ISAM (n=1741): ST-elevation (6% BBB) AIMS (n=1254): no BBB European Heart Journal 2003; 24: 28-66

12 ACC/AHA guidelines STEMI, 2004 Indications for Fibrinolytic Therapy, Class I 1. In the absence of contraindications, fibrinolytic therapy should be administered to STEMI patients with symptom onset within the prior 12 hours and ST elevation greater than 0.1 mv in at least 2 contiguous precordial leads or at least 2 adjacent limb leads. (Level of Evidence: A) 2. In the absence of contraindications, fibrinolytic therapy should be administered to STEMI patients with symptom onset within the prior 12 hours and new or presumably new LBBB. (Level of Evidence: A) ref: FTT, textbook Antman Circulation. 2004;110:

13 LBBB and PCI meta-analysis 2003: 23 trials, 7739 patients (primary PCI vs fibrinolysis) only 4 trials included LBBB, % of pts with LBBB not stated Widimsky: new LBBB GUSTO IIb: all LBBB STAT: LBBB not known to be old STOPAMI: new LBBB FTT: 4% BBB 309 pts HORIZONS: 1% LBBB 77 pts no of randomized LBBB-pts, rough estimate: Keeley et al. Lancet 2003; 361: 13-20

14 LBBB and myocardial infarction reperfusion trials ASSENT 2/3: 38% of LBBB enrolled did not have MI HERO 2: 19% - - registries Swedeheart 2009: 57% - Mayo STEMI network: 61% - emergency dpt UP hospital ED study: 95% - - (same as no LBBB pts)

15 LBBB and coronary angiography HORIZONS-AMI: only 1% included with nlbbb (n=36) 26 pts (72%) PPCI, 1 pt urgent CABG 24 core-lab angiographies: only 12 (50%) had TIMI 0/1 9 of these 12 (75%)had concordant ST Mayo clinic STEMI network: 4% LBBB (n=36) 14 pts (39%) ACS 8 pts (22%) PPCI 5 with an acutely occluded coronary 2/5 (40%) had concordant ST

16 Svenska Läkaresällskapets Riksstämman Vänster grenblock och misstänkt hjärtinfarkt: en underbehandlad patientgrupp? Vasileios Liakopoulos Thomas Kellerth Kjeld Christensen Kardiologiska kliniken

17 Introduktion 3-15 % av patienter med hjärtinfarkt har vänster grenblock (LBBB) (RIKS-HIA : 9%*) LBBB korrelerar till ökad mortalitet (2-3 ggr) efter hjärtinfarkt Patienter med hjärtinfarkt och LBBB är äldre och har ökad komorbiditet Nytillkommet eller förmodat nytillkommet LBBB utgör indikation för akut reperfusionsbehandling hos patienter med misstänkt hjärtinfarkt * Stenestrand et al. Circulation 2004

18 Bakgrund RIKS-HIA (ingår i Swedeheart) är det nationella kvalitetsregistret för hjärtinfarktvård en kvalitetsvariabel i Swedeheart är frekvensen av reperfusionsbehandling vid hjärtinfarkt med ST-höjning eller LBBB i registret görs ingen skillnad mellan nytt eller gammalt LBBB

19 Utgiven 2011 RIKS-HIA Figur 10. Reperfusionsbehandling av målgruppen STEMI/LBBB bland hjärtinfarkts-patienter < 80 år, per landsting (i kvalitetsindex tilldelas sjukhusen landstingets snitt), 2010.

20 Syfte Studera åldersfördelning, infarktfrekvens och reperfusionsbehandling hos alla patienter med misstänkt hjärtinfarkt och LBBB (både nytillkomna och gamla) som lagts in vid kardiologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Örebro (USÖ) under 2009 och 2010

21 Metod 1 Patienter identifierade i Swedeheart för Örebro 2009 och 2010 Inklusionskriterium: alla patienter med LBBB Exkluderade: patienter från annat sjukhus Retrospektiv journalgenomgång Definitioner: hjärtinfarkt: enligt Swedeheart vänster grenblock: enligt Swedeheart nytt LBBB: nytillkommet eller förmodat nytillkommet (inget EKG för jämförelse) gammalt LBBB: känt tidigare LBBB akut reperfusionsbehandling: koronarangiografi +/- intervention < 12 timmar

22 Metod 2 Materialet delas i åldersgrupperna <80 resp 80 år Abstract innefattar data från 2009 enbart (47 patienter) I denna presentation: 47 pat från 2009 och 53 från 2010 Statistisk analys med Fishers exakta test och program Sigma Stat vers 3.5

23 Resultat 1: infarktdiagnos och ålder Hjärtinfarkt var signifikant vanligare i gruppen 80 år (53,8%) jämfört med <80 år (24,5%), p<0,006

24 Resultat 2: infarktdiagnos och grenblockets ålder Förekomst av hjärtinfarkt var lika i grupperna med nytt och gammalt LBBB (33% resp 36%), p<0, år: hjärtinfarkt vanligare vid glbbb (62,5% jämfört med 14,2% vid nlbbb), p<0,035 < 80 år: hjärtinfarkt vanligare vid nlbbb (41% jämfört med 18,2% vid glbbb), p<0,096

25 Resultat 3: akut reperfusionsbehandling patienter med nlbbb genomgick signifikant oftare akut reperfusionsbehandling (41,6% resp 7,8% för glbbb), p<0,001 skillnaden var ännu mer markerad i gruppen <80 år (nlbbb: 59%, glbbb: 6,8%), p<0,001

26 Konklusion ingen korrelation mellan grenblockets ålder och förekomst av hjärtinfarkt viss följsamheten till riktlinjerna för patienter med misstänkt hjärtinfarkt och nlbbb

27 Diskussion strikt följsamhet till riktlinjerna (nlbbb) leder till att bara hälften av infarktpatienterna < 80 år får reperfusionsbehandling nuvarande riktlinjer rekommenderar reperfusionsbehandling enbart till nlbbb vi finner inget stöd i litteraturen för att avstå från reperfusionsbehandling vid glbbb våra data ger inte stöd till nuvarande riktlinjer större studier behövs

28 Förslag förtydliga i RIKS-HIA om LBBB är nytt eller gammalt 1. tidigare känt 2. tidigare inte känt separera STEMI och LBBB i kvalitetsrapporten