Kongenitalt långt QT syndrom LQTS Vårdprogram barn- och ungdomar

Transkript

1 Kongenitalt långt QT syndrom LQTS Vårdprogram barn- och ungdomar Bakgrund Långt QT syndrom (LQTS) är ett ärftligt tillstånd som kan orsaka ventrikulära arytmier och plötslig död. Det har varit svårt att kartlägga hur stor del av plötslig hjärtdöd hos unga som förklaras av LQTS. Postmortem studier har visat LQTS som bakomliggande orsak i upp till 20 % av de fall där man haft negativa fynd vid obduktion 1. Incidensen av LQTS är okänd men incidensen av mutationsbärare beräknas vara åtminstone 1: En del mutationsbärare förblir asymptomatiska varför klinisk sjukdom är något mindre vanligt, ca 1: Ärftlighetsgång LQTS finns i två former: en autosomalt dominant (tidigare oftast kallad Romano- Ward syndrom) och en recessiv form, Jervell och Lange- Nielsen syndrom (JLNS). Den förstnämnda är betydligt vanligare medan JLNS är en mycket sällsynt kliniskt allvarligare form som förutom förlängd QT- tid även innefattar grav hörselnedsättning eller dövhet. Involverade gener LQTS orsakas av mutationer i gener som kodar för jonkanaler i hjärtats muskelceller. Sjukdomen är genetiskt heterogen och orsakas av mutationer i 10 hittills funna gener av vilka 8 kodar för jonkanaler och 2 gener kodar för membranförankringsprotein. Mutationer i KCNQ1, KCNH2 samt SCN5A genen är vanligast och utgör ca 95 % av all LQTS. Varje släkt är oftast bärare av en egen unik mutation. GEN FREKVENS FUNKTION kodar för delar av KCNQ1 (LQT1) ca 60% kaliumjonkanal KCNH2 eller HERG (LQT2) ca 30% kaliumjonkanal SCN5A (LQT3) ca 5% natriumjonkanal Symptom/klinik Generellt föreligger stor variabilitet i klinisk bild beroende på gen och mutationslokalisation. Allvarliga symptom är - svimning vid fysisk ansträngning (fr.a. LQT1) - svimning utlöst av kraftigt ljud, psykisk stress (fr.a. LQT2) - svimning i liggande eller i samband med sömn/vila (fr.a. LQT3) - svimning vid simning och svimning orsakande plötsligt fall med kropps/ansiktsskada Övriga symptom är Palpitationer / hjärtklappning,yrsel Anamnestiska uppgifter Misstänkt hereditet - familjär epilepsi - familjehistoria med plötslig oförklarlig död hos familjemedlem under 30 års ålder, drunkning eller plötslig spädbarnsdöd

2 Utredning Anamnes - hereditet: plötslig oväntad död <30 års ålder, svimningar hos familjemedlem, familjär epilepsi - kliniska symptom: yrsel, svimning, kramp, utlösande faktorer - tänk även på catecholaminerg polymorf ventrikeltakykardi (CPVT) som differentialdiagnos EKG - QT- tid, QTc = korrigerad QT- tid = QT i sekunder genom roten ur föregående RR- intervall i sekunder - T- vågsmorfologi ofta avvikande, tex. bifasisk, låga amplituder eller alternerande polaritet, s.k. T alternans. - Hjärtfrekvens generellt lägre hög hjärtfrekvens överskattar QTc låg hjärtfrekvens underskattar QTc QT- tiden bör mätas i 3-5 konsekutiva slag i avledning II, V5 eller V6. QT- tiden anges som medelvärdet av mätningarna i den av ovan nämnda avledningar som uppvisar den längsta QT- tiden. Slutet av T- vågen ligger där den korsar den isolelektriska linjen om ingen U finns, eller om U- vågen är tydligt separerad. När T- vågen är bifasisk mäts den till den slutliga korsningen av isoelektriska linjen. Bifasiska T- vågor är ofta synliga i ett flertal avledningar medan U- vågor är tydligast i laterala prekordialavledningar. Mätosäkerheten ligger inom ms. OBS! QTc svårvärderat vid skänkelblock 24- timekg Generellt är hjärtfrekvensen lägre över dygnet hos LQTS patienter jämfört med normalpopulationen. Över dygnet kan T- alternans förekomma men även mer eller mindre uttalade T- vågs förändringar. Den korrigerade QT- tiden kan variera över dygnet. OBS! Automatiska mätningar av QT- tiden förekommer i vissa mjukvaror men är otillförlitliga och bör ej ligga till grund för diagnos! Arbetsprov En förlängning av QTc under arbete talar för LQTS, dock gäller detta fr.a. LQT1. En utebliven förlängning utesluter inte diagnosen. Arbetsprov med adrenalinprovokation används sällan i diagnostiskt syfte för barn- och ungdomar. Hos LQT1 patienter förlänger adrenalinprovokationen genomsnittligt QTc, medan övriga genotyper samt friska i allmänhet förkortar sin QTc. Gentestning Genetisk analys bör endast utföras efter klinisk bedömning inklusive hereditetsanamnes och inte som screening efter isolerade symptom. Gentestning för LQTS utförs i Sverige vid Avd. för Klinisk Genetik, Norrlands Universitetssjukhus, Umeå. Vid remissförfarandet bör grundlig anamnes och EKG bifogas för att underlätta ställningstagande till screening och minimera kostnaderna.

3 Diagnostiska kriterier enligt Schwartz 3 Nedanstående kriterier hade före tillgången till klinisk genetisk analys en större betydelse kan nu ses som stöd för ställningstagande till gentestning Vuxna/ungdomar Scoring: < 1 poäng = låg sannolikhet för LQTS 2-3 poäng = intermediär sannolikhet för LQTS >3,5 poäng = hög sannolikhet för LQTS QTc >480 ms 3 poäng ms 2 poäng 450 ms (män) 1 poäng Dokumenterad torsades de pointes (TdP) 2 poäng T- vågs alternans 1 poäng Notched T- våg i tre avledningar 1 poäng Låg hjärtfrekvens för ålder 0,5 poäng Anamnes Syncope under stress 2 poäng Syncope utan stress 1 poäng Kongenital dövhet 0,5 poäng Heriditet Familjemedlem med diagnostiserad LQTS 1 poäng Plötslig oväntad död< 30 åå hos nära släkting 0,5 poäng Barn 1-15 år QTc > 460 ms patologiskt, < 440 ms normalt ms gränsvärdesområde Spädbarn 4 QTc BARN nyfödda < 440 ms = normalt Första EKG >440 ms Uteslut andra orsaker till förlängd QT- tid Noggrann anamnes heriditet notera speciellt svimning, plötslig spädbarnsdöd, kramp,ep, autoimmun sjukdom hos modern. Registrera ett andra EKG. Andra EKG är normalt och första EKG < 470 ms Inga fortsatta kontroller Andra EKG är normalt och första EKG > 470 ms Registrera ett tredje EKG om ca 2 mån

4 Andra EKG = ms Om negativ heriditet Om positiv heriditet Andra EKG = ms Om negativ heriditet Om positiv heriditet Bradycardi? Patol.T- vågsmorfologi? Kontrollera s- Ca, s- Mg Registrera EKG på föräldrar/syskon Utför 24 tim EKG på barnet Upprepa EKG under 1:a levn.året Registrera EKG på föräldrar/syskon Utför 24 tim EKG på barnet Utför ekokardiografi Utför genetisk testning Överväg terapi direkt Registrera EKG på föräldrar/syskon Utför 24 tim EKG på barnet Utför ekokardiografi Utför genetisk testning Registrera ett tredje EKG inom en månad (alternativt överväg terapi direkt) Sätt in behandling direkt Riskmarkörer för plötslig död Lång korrigerad QT- tid(>500 ms) speciellt hos pojkar 5 Symptom före diagnos Anfall trots medicinsk behandling Gentyp LQT1 har minst risk, LQT2 intermediär risk och störst risk har LQT3 Utredning av släktingar Anamnes EKG Genetisk analys (förutsatt att kriterier för genetisk familjeutredning är uppfyllda * ) * - probanden har förstagradssläktingar - släktingarna förväntas gagnas av undersökningen - probandens diagnos är säkerställd och sjukdom är ärftlig (undantag) - plötslig oförklarlig död eller allvarlig hjärtrytmrubbning i släkten

5 Behandling Information Undvik: mediciner som förlänger QT- intervall på EKG, se väckarklocka (LQT2) kalium- brist ex kräkning, diarré, svält, bantning, diuretikum Råd om fysisk aktivitet: Högintensiv tävlingsidrott är generellt kontraindicerad Låggradig fysisk aktivitet uppmuntras: golf, bowling etc. Inget konsensus finns om intermediära aktiviteter. Försök har gjorts att ge rekommendationer kring specifika aktiviteter 0-5, där 0 betyder olämplig och 2-3 betyder möjlig 6. Exempelvis anses jogging avseende LQTS som 3 på skalan. Individuella faktorer måste också vägas in med tanke på riskprofil: QTc, symptom, dödsfall i släkten etc. Undvikas skall dock aktiviteter där svimning per se innebär en risk: simning, bergsklättring Medikamentell behandling Betablockadbehandling Alla barn/ungdomar, även asymptomatiska genbärare propranolol startdos 1mg/kg/d, öka till 3 mg/kg/d eller toleransgräns metoprolol 1-2 mg/kg/d (max 6mg/kg/d) atenolol är mindre effektivt och bör undvikas Alla vuxna med symptom Asymtomatiska vuxna med lång QT- tid Alla vuxna mutationbärare under 40 års ålder? Vuxna med speciell högriskprofil? Skräddarsydd mutationsspecifik behandlings- rekommendation i framtiden? Kaliumsubstitution Kan övervägas på symptomatiska patienter med S- K< 4 Mexiletin (Na- kanalsblockerare) Förkortar QT- tiden framförallt hos LQT3; kopplat till minskning av antal anfall Interventionell behandling ICD (implanterbar cardioverter- defibrillator) - allvarlig hjärtrytmrubbning eller hjärtstopp trots adekvat betablockad - symptom trots adekvat betablockad - LQT3 är en möjlig/relativ indikation Pacemaker Har ingen bevisad effekt mot plötslig död som enda behandling. vanligen till patienter med LQT3 kombinerat med beta- blockad och/eller låg hjärtfrekvens - nyfödda med AVB II, pseudoblock 2 :1, vanligare vid LQT2 LCSD (vänstersidig sympatisk gangliektomi) - ytterst ovanligt sista- hands alternativ - överväges till patienter med symptom trots maximal farmakologisk behandling, med eller utan ICD

6 Uppföljning Under uppväxten 1-2 ggr/år beroende på tillväxthastighet. Syftet är att anpassa dos efter tillväxt, bedöma grad av betablockad och följsamhet till medicinering. Vilo- EKG Arbets- EKG Holter- EKG Ekokardiografi Psykosocialt stöd Vid varje kontroll Årligen. Viktigt som mått på compliance, särskilt avseende tonåringar. Används också för att dosera betablockerare då individuella skillnader föreligger. Vanligen önskas max HF på 130 eller minskning av max HF med ca 20% jämfört med före betablockad. Ersätter arbets- EKG i yngre åldrar. Bör i princip göras på alla årligen för att se dynamiska förändringar över dygnet, såsom T- alternans eller TdP. På mindre barn eftersträvas max HF under 150. Enbart om samtidig uttalad bradykardi och pacing. Viktigt till hela familjen, enskilt eller i form av familjemottagning. REFERENSER 1. Postmortem LQTS genetic testing for SUD in the young. Tester DJ, Ackeman MJ. JACC 2007; 49(2): Clinical practice. Long- QT syndrome. Roden N. N Engl J Med Jan 10;358(2): Diagnostic criteria for the long QT syndrome: an update Schwartz PJ, Moss AJ, Vincent GM, Crampton RS. Circulation.1993; 88: Guidelines for the interpretation of the neonatal electrocardiogram. Schwartz PJ, Garson A, Paul T, Stramba- Badiale M, Vetter VL, Villain E, Wren C. European Heart J. 2002; 23: Risk factors for aborted cardiac arrest and sudden cardiac death in children with the congenital Long- QT Syndrome. Goldenberg I, Moss AJ, Peterson DR, McNitt S, Zareba W, Andrews ML, Robinson JL, Locati EH, Ackerman MJ, Benhorin J, Kaufman ES, Napolitano C, Priori SG, Qi M, Schwartz PJ, Towbin JA, Vincent GM, Zhang L. Circulation ;117(17): Recommendations for physical activity and recreational sports participation for young patients with genetic cardiovascular diseases. Maron BJ, Chaitman BR, Ackerman MJ, Bayés de Luna A, Corrado D, Crosson JE, Deal BJ, Driscoll DJ, Estes NA 3rd, Araújo CG, Liang DH, Mitten MJ, Myerburg RJ, Pelliccia A, Thompson PD, Towbin JA, Van Camp SP; Circulation. 2004; 109(22): H. Eliasson A. Rydberg G. Wettrell