MEQ - fall 1, ST/reumatologi 31p

MEQ - fall 1, ST/reumatologi 31p Det är den tredje veckan i juni och du har konsultsökaren på reumatologen. Denna fredag eftermiddag får du från infektion avd.2 följande remiss för bedömning: 39-årig tidigare väsentligen frisk kvinna som natten till i förrgår sökte akutmottagningen p.g.a. tilltagande feber (nu 39.6ºC), rethosta, andningskorrelerad ryggsmärta, generaliserad influensaliknande värk och accentuerad värk i händer/fingrar. CT lungor ger inga hållpunkter för pneumoni eller lungemboli. Leverprover ua. Insatt på antibiotika. Hittills ingen växt i blododlingar. Kvarstående feber och hosta och värk. Reumaprover beställdes igår ännu inga svar. SR 60 mm, CRP 15 mg/l. Kollagenos? RA? Tacksam för bedömning och ev. övertagning. Medan du vandrar i kulverten på väg mot infektionskliniken funderar du över tänkbara diagnoser och fortsatt utredning. Q1. Hur går dina tankar kring anamnestiska uppgifter, reumaprover & annan gjord utredning och behovet av fortsatt utredning. Vilka differentialdiagnoser överväger du i detta läge. 8p 1

Det är den tredje veckan i juni och du har konsultsökaren på reumatologen. Denna fredag eftermiddag får du från infektion avd.2 följande remiss för bedömning: 39-årig tidigare väsentligen frisk kvinna som natten till i förrgår sökte akutmottagningen p.g.a. tilltagande feber (nu 39.6ºC), rethosta, andningskorrelerad ryggsmärta, generaliserad influensaliknande värk och accentuerad värk i händer/fingrar. CT lungor ger inga hållpunkter för pneumoni eller lungemboli. Leverprover ua. Insatt på antibiotika. Hittills ingen växt i blododlingar. Kvarstående feber, hosta och värk. Reumaprover beställdes igår ännu inga svar. SR 60 mm, CRP 15 mg/l. Kollagenos? RA? Tacksam för bedömning och ev. övertagning. Medan du vandrar i kulverten på väg mot infektionskliniken funderar du över tänkbara diagnoser och fortsatt utredning. Med de uppgifter du har funderar du över bakomliggande infektion, i första hand viral med tanke på diskrepansen mellan SR och CRP. Å andra sidan resonerar du att detta har man naturligtvis redan tänkt på. Du saknar uppgifter om p-kreatinin, och urinstatus (blod, protein, ev. sediment) Du tycker att det finns fog för misstanke om reumatisk systemsjukdom, i första hand SLE med pleurit och möjligen artrit. Det senare kommer du förstås att undersöka när när du träffar patienten. Beträffande pleurit saknar du uppgifter om ev. röntgenfynd i flankläge (utflytande vätska?). Diskrepansen mellan SR/CRP är också typisk vid SLE-skov och kan reflektera inflammatorisk aktivitet. En annan förklaring till hög SR vid SLE kan vara polyklonal IgG-stegring. Reumaprover innebär ofta onödigt bred serologisk screening inkl. ANA, ANCA, reumatoid faktor och anti-ccp. I detta fall är du angelägen om att veta mer om utfallet av ANA. IF-mikroskopi är guldstandarden för ANA-analys (IF-ANA) och IF-ANA i abnorm titer (d.v.s. positivt test vid en serumspänding där högst 5% serumprover från friska lodgivare utfaller positivt) är ett av de elva klassifikationskriterierna för SLE enligt ACR(ARA) 1982. Q2. IF-ANA karakteriseras utifrån olika kärnfärgningsmönster som serumprover ger upphov till. Vilka är de fyra vanligaste ANA-mönstren och vilka två av dessa är vanligast vid SLE? Hur ställer du dig till SLE-diagnos om IF-ANA testet utfaller negativt eller positivt i detta fall? 6p 2

Det är den tredje veckan i juni och du har konsultsökaren på reumatologen. Denna fredag eftermiddag får du från infektion avd.2 följande remiss för bedömning: 39-årig tidigare väsentligen frisk kvinna som natten till i förrgår sökte akutmottagningen p.g.a. tilltagande feber (nu 39.6ºC), rethosta, andningskorrelerad ryggsmärta, generaliserad influensaliknande värk och accentuerad värk i händer/fingrar. CT lungor ger inga hållpunkter för pneumoni eller lungemboli. Leverprover ua. Insatt på antibiotika. Hittills ingen växt i blododlingar. Kvarstående feber, hosta och värk. Reumaprover beställdes igår ännu inga svar. SR 60 mm, CRP 15 mg/l. Kollagenos? RA? Tacksam för bedömning och ev. övertagning. Medan du vandrar i kulverten på väg mot infektionskliniken funderar du över tänkbara diagnoser och fortsatt utredning. Medan du vandrar i kulverten på väg mot infektionskliniken funderar du över tänkbara diagnoser och fortsatt utredning. Med de uppgifter du har funderar du över bakomliggande infektion, i första hand viral med tanke på diskrepansen mellan SR och CRP. Å andra sidan resonerar du att detta har man naturligtvis redan tänkt på. Du saknar uppgifter om p-kreatinin, och urinstatus (blod, protein, ev. sediment). Du tycker att det finns fog för misstanke om reumatisk systemsjukdom, i första hand SLE med pleurit och möjligen artrit. Det senare kommer du förstås att undersöka när när du träffar patienten. Beträffande pleurit saknar du uppgifter om ev. röntgenfynd i flankläge (utflytande vätska?). Diskrepansen mellan SR/CRP är också typisk vid SLE-skov och kan reflektera inflammatorisk aktivitet. En annan förklaring till hög SR vid SLE kan vara polyklonal IgG-stegring. Reumaprover innebär ofta onödigt bred serologisk screening inkl. ANA, ANCA, reumatoid faktor och anti-ccp. I detta fall är du angelägen om att veta mer om utfallet av ANA. IF-mikroskopi är guldstandarden för ANA-analys (IF- ANA) och IF-ANA i abnorm titer (d.v.s. positivt test vid en serumspänding där högst 5% serumprover från friska lodgivare utfaller positivt) är ett av de elva klassifikationskriterierna för SLE enligt ACR(ARA) 1982. De fyra vanligaste typerna av ANA ger vid IF-mikroskopi är (i) homogent (kromatin-associerat) mönster, (ii) kornigt(extrakromosomalt) mönster, (iii) nukleolärt mönster och (iv) centromer-mönster Vid SLE är homogen ANA det vanligaste mönstret följt av kornig ANA Om IF-ANA är positivt styrks SLEmisstanken, ssk vid homogent eller kornigt mönster. Negativ IF-ANA gör att SLE är mindre sannolikt, men utesluter inte diagnosen!. För att inte förbise en viktig antigen-specificitet vid IF-ANA-mikroskopi bör ANA-screening vid SLEmisstanke dessutom inkludera ett test som specifikt analyserar antikroppar mot SS-A/Ro60. Homogen ANA kan reflektera autoantikroppar mot t.ex. dsdna, histoner eller dsdna-histon-komplex (nukleosomer) och kornig ANA kan avspegla autoantikroppar mot t.ex. Sm, snrnp och nucelar matrix. Vid nukleolär ANA kan antikropparna vara riktade mot t.ex. fibrillarin eller RNA-polymeraser och vid centromer-mönster är antikropparna riktade mot proteiner i kromosomens centromer-region (CENP). * Q3 * Bland ovan 9 listade kärn-antigener är flera vanliga mål-tavlor för ANA vid SLE, medan andra ANA-specificiteter har starkare koppling till andra reumatiska systemsjukdomar. Vilka två av dessa antigen-specifika ANA-tester (anti-dsdna, anti-histon, anti-nukleosom, anti-sm, anti-snrnp, anti-nuclear-matrix, anti-fibrillarin, anti-rna-polymeras och anti-cenp) har högst diagnostisk specificitet för SLE? 3

Det är den tredje veckan i juni och du har konsultsökaren på reumatologen. Denna fredag eftermiddag får du från infektion avd.2 följande remiss för bedömning: 39-årig tidigare väsentligen frisk kvinna som natten till i förrgår sökte akutmottagningen p.g.a. tilltagande feber (nu 39.6ºC), rethosta, andningskorrelerad ryggsmärta, generaliserad influensaliknande värk och accentuerad värk i händer/fingrar. CT lungor ger inga hållpunkter för pneumoni eller lungemboli. Leverprover ua. Insatt på antibiotika. Hittills ingen växt i blododlingar. Kvarstående feber, hosta och värk. Reumaprover beställdes igår ännu inga svar. SR 60 mm, CRP 15 mg/l. Kollagenos? RA? Tacksam för bedömning och ev. övertagning. Medan du vandrar i kulverten på väg mot infektionskliniken funderar du över tänkbara diagnoser och fortsatt utredning. Medan du vandrar i kulverten på väg mot infektionskliniken funderar du över tänkbara diagnoser och fortsatt utredning. Med de uppgifter du har funderar du över bakomliggande infektion, i första hand viral med tanke på diskrepansen mellan SR och CRP. Å andra sidan resonerar du att detta har man naturligtvis redan tänkt på. Du saknar uppgifter om p-kreatinin, och urinstatus (blod, protein, ev. sediment). Du tycker att det finns fog för misstanke om reumatisk systemsjukdom, i första hand SLE med pleurit och möjligen artrit. Det senare kommer du förstås att undersöka när när du träffar patienten. Beträffande pleurit saknar du uppgifter om ev. röntgenfynd i flankläge (utflytande vätska?). Diskrepansen mellan SR/CRP är också typisk vid SLE-skov och kan reflektera inflammatorisk aktivitet. En annan förklaring till hög SR vid SLE kan vara polyklonal IgG-stegring. Reumaprover innebär ofta onödigt bred serologisk screening inkl. ANA, ANCA, reumatoid faktor och anti-ccp. I detta fall är du angelägen om att veta mer om utfallet av ANA. IFmikroskopi är guldstandard för ANA-analys (IF-ANA) och IF-ANA i abnorm titer (d.v.s. positivt test vid en serum-spänding där högst 5% serumprover från friska lodgivare utfaller positivt) är ett av de elva klassifikationskriterierna för SLE enligt ACR (ARA) 1982. De fyra vanligaste typerna av ANA ger vid IF-mikroskopi är homogent mönster (ANA riktad mot kromatinassocierat antigen, t.ex. dsdna, histoner, nukleosomer), kornigt mönster (ANA riktad mot extrakromosomalt/nukleoplasmatiskt lokaliserat antigen, t.ex.sm, snrnp eller nuclear matrix ), nukleolärt mönster (ANA riktad mot nukleolära antigener, t.ex. fibrillarin eller RNA-polymeraser) och centromer-mönster (ANA riktad mot CENP i kromosomernas centromerregioner). För att inte förbise en viktig antigen-specificitet vid IF-ANA-mikroskopi bör ANA-screening vid SLEmisstanke dessutom inkludera ett test som specifikt analyserar antikroppar mot SS-A/Ro60. Blnad listade antigenspecificiteter har anti-dsdna och anti-sm högst diagnostisk specificitet för SLE (). Även antikroppar (ak) mot histoner, nukleosomer och snrnp vanligt vid SLE, men förekommer ofta även vid andra reumatiska systemsjukdomar. Isolerad förekomst av anti-nukleolära ak eller anti-centromer ak är inte typiskt för SLE. Du har nu kommit fram till infektionskliniken. Avdelningsläkaren är just nu inte tillgänglig. Innan du träffar patienten, tar du del av laboratoriedata och undersökningsfynd och läser journalen. Patienten, Caroline Jansson, arbetar som lärarinna på grundskolan och har nyligen påbörjat sin sommarferie. Hon bor tillsammans med make och två barn (6 och 3 år gamla). Ingen i familjen har varit utomlands på flera år. Beträffande tidigare sjukhistoria framkommer inte annat än att Caroline varit väsentligen frisk och således inte särskilt infektionsbenägen. Den 6-åriga dottern hade helt nyligen influensaliknande sjukdom med muskelvärk, feber och hosta, men är nu frisk. Du konstaterar att både s-kreatinin och u-status (sticka) utfallit normalt. Således inga hållpunkter för nefrit. Bland lab-data finns nu även svar på ANA, som utföll positivt; således starkt positiv kornig ANA och förekomst av antikroppar mot snrnp och SS-A. Därtill finns en låg nivå MPO-ANCA och positiv reumatoid faktor (RF) i hög nivå. Hb är 110g/L. Du konstaterar en lätt trombocytopeni men i övrigt väsentligen normala blodcelltal. Plasmaprotein-fraktionering visar polyklonal IgG-stegring, men ingen nämnvärd akutfas-reaktion (haptoglobin, orosomukoid, 1-anti-trypsin ua). När du träffar Caroline och ställer kompletterande frågor framkommer att hon alltsedan tonåren ofta besväras av migrän, men aldrig kramper eller psykisk sjukdom. Ingen känd allergi eller överkänslighet mot födoämnen eller läkemedel. Båda barnen föddes komplikationsfritt efter normala graviditeter, men det framkommer att Caroline också haft upprepade missfall. Hon planerar inte fler barn. Du ställer frågor om livsstilsfaktorer som rökning och solvanor. Caroline har tidigare varit storrökare, men slutade under första graviditeten. Det senaste året har hon dock åter börjat smygröka när barnen inte ser på, men högst 5 light-cigarretter/dag. Hon aktar sig för sol, eftersom hon lätt får kliande utslag på bröstet och i ansiktet/näsan. Du kan direkt konstatera ett diskret erytem på näsvingar och kinder. Q4. Hur ser du på anamnes och sjukdomsbild visavi omgivningsfaktorer och laboratoriefynd (vilka fynd kopplar du till kliniska data, vilka fynd kan du ev. bortse ifrån)? Q5. Finns det ytterligare laboratorieanalyser som du redan nu vill gå vidare med för att bekräfta eller avfärda dina kliniska misstankar? 4

Det är den tredje veckan i juni och du har konsultsökaren på reumatologen. Denna fredag eftermiddag får du från infektion avd.2 följande remiss för bedömning: 39-årig tidigare väsentligen frisk kvinna som natten till i förrgår sökte akutmottagningen p.g.a. tilltagande feber (nu 39.6ºC), rethosta, andningskorrelerad ryggsmärta, generaliserad influensaliknande värk och accentuerad värk i händer/fingrar. CT lungor ger inga hållpunkter för pneumoni eller lungemboli. Leverprover ua. Insatt på antibiotika. Hittills ingen växt i blododlingar. Kvarstående feber, hosta och värk. Reumaprover beställdes igår ännu inga svar. SR 60 mm, CRP 15 mg/l. Kollagenos? RA? Tacksam för bedömning och ev. övertagning. Medan du vandrar i kulverten på väg mot infektionskliniken funderar du över tänkbara diagnoser och fortsatt utredning. Medan du vandrar i kulverten på väg mot infektionskliniken funderar du över tänkbara diagnoser och fortsatt utredning. Med de uppgifter du har funderar du över bakomliggande infektion, i första hand viral med tanke på diskrepansen mellan SR och CRP. Å andra sidan resonerar du att detta har man naturligtvis redan tänkt på. Du saknar uppgifter om p-kreatinin, och urinstatus (blod, protein, ev. sediment). Du tycker att det finns fog för misstanke om reumatisk systemsjukdom, i första hand SLE med pleurit och möjligen artrit. Det senare kommer du förstås att undersöka när när du träffar patienten. Beträffande pleurit saknar du uppgifter om ev. röntgenfynd i flankläge (utflytande vätska?). Diskrepansen mellan SR/CRP är också typisk vid SLE-skov och kan reflektera inflammatorisk aktivitet. En annan förklaring till hög SR vid SLE kan vara polyklonal IgG-stegring. Reumaprover innebär ofta onödigt bred serologisk screening inkl. ANA, ANCA, reumatoid faktor och anti-ccp. I detta fall är du angelägen om att veta mer om utfallet av ANA. IFmikroskopi är guldstandard för ANA-analys (IF-ANA) och IF-ANA i abnorm titer (d.v.s. positivt test vid en serum-spänding där högst 5% serumprover från friska lodgivare utfaller positivt) är ett av de elva klassifikationskriterierna för SLE enligt ACR(ARA) 1982. Du har nu kommit fram till infektionskliniken. Avdelningsläkaren är just nu inte tillgänglig. Innan du träffar patienten, tar du del av laboratoriedata och undersökningsfynd och läser journalen. Patienten, Caroline Jansson, arbetar som lärarinna på grundskolan och har nyligen påbörjat sin sommarferie. Hon bor tillsammans med make och två barn (6 och 3 år gamla). Ingen i familjen har varit utomlands på flera år. Beträffande tidigare sjukhistoria framkommer inte annat än att Caroline varit väsentligen frisk och således inte särskilt infektionsbenägen. Den 6-åriga dottern hade helt nyligen influensaliknande sjukdom med muskelvärk, feber och hosta, men är nu frisk. Du konstaterar att både s-kreatinin och u-status (sticka) utfallit normalt. Således inga hållpunkter för nefrit. Bland lab-data finns nu även svar på ANA, som utföll positivt; således starkt positiv kornig ANA och förekomst av antikroppar mot snrnp och SS-A. Därtill finns en låg nivå MPO-ANCA och positiv reumatoid faktor (RF) i hög nivå. Hb är 110g/L. Du konstaterar en lätt trombocytopeni men i övrigt väsentligen normala blodcelltal. Plasmaprotein-fraktionering visar polyklonal IgG-stegring, men ingen nämnvärd akutfas-reaktion (haptoglobin, orosomukoid, 1-anti-trypsin ua). När du träffar Caroline och ställer kompletterande frågor framkommer att hon alltsedan tonåren ofta besväras av migrän, men aldrig kramper eller psykisk sjukdom. Ingen känd allergi eller överkänslighet mot födoämnen eller läkemedel. Båda barnen föddes komplikationsfritt efter normala graviditeter, men det framkommer att Caroline också haft upprepade missfall. Hon planerar inte fler barn. Du ställer frågor om livsstilsfaktorer som rökning och solvanor. Caroline har tidigare varit storrökare, men slutade under förtsta graviditeten. Det senaste året har hon dock åter börjat röka när barnen inte ser på, men högst 5 light-cigarretter/dag. Hon aktar sig för sol, eftersom hon lätt får kliande utslag på bröstet och i ansiktet/näsan. Du kan direkt konstatera ett diskret erytem på näsvingar och kinder. Med tanke på hittills inkomna laboratoriesvar och anamnestiska uppgifter är det inte troligt att Carolines symtom kan tillskrivas smitta från den 6-åriga dottern. Däremot är det möjligt att denna virusinfektion kan ha bidragit till att utlösa ett skov av reumatisk systemsjudkom. Det är mitten av juni och det framkommer att Caroline har lätt att få solutlösta hudutslag och du har konstaterat fjärilsexantem. Förekomst av antikroppar mot SS-A (Ro-60) är starkt kopplad till denna bild. Av journaluppgifter och röntgenutlåtande att döma och i relation till ak-mönster, finns det knappast någon misstanke om ANCA-associerad småkärlsvaskulit, trots förekomst av låg nivå MPO-ANCA (vilket även förekommer vid SLE). Trots symmetrisk artralgi i fingrarnas småleder och i handlederna och trots hög nivå RF, överskuggas ev. RA-misstanke av alla tecken till SLE! Hög nivå RF är vanligt även vid SLE. Caroline har haft recidiverande spontanaborter. Därtill har hon mångåriga besvär av migrän och bland aktuella laboratorieprover noteras trombocytopeni. Även om migrän och trombocytopeni inte är klassifikationskriterier för antifosfolipid-syndrom (APS), så är dessa manifestationer vanliga vid APS. Det finns därför anledning att gå vidare med analys av fosfolipid-associerade antikroppar, d.v.s. anti-kardiolipin (acl) resp. antikroppar mot 2-glykoprotein-I ( 2GPI) och lupus anti-koagulans (LAC). Du undersöker nu Caroline på avdelningen. Frånsett fjärilsexantem och erytem med små vesikler på bröstet finner du inga utslag/sår på huden och inga enantem på munslemhinnor. Däremot noterar du palpationsömhet över flera MCP-/PIP-leder & handleder bilateralt och diskreta palpabla synoviter i PIP III-IV. Du kan inte säkert konstatera vare sig onormal perkussionston över lungfälten, eller biljud, men Caroline klagar över vä-sidig ryggsmärta vid djupandning. Kompletterande lung-rtg med flankbilder visar ett utflytande vätskeskikt på ca 2 cm vänster pleurarum. Med tanke på seropositiv symmetrisk småledsartrit och pos RF, beställer du även analys av anti-ccp. Q6. Caroline visade sig ha positiva tester för LAC och acl resp. anti- 2GPI av IgG-klass. Fyndet av endera test måste bekräftas efter 12 veckor för att räknas som APS-kriterium, men redan nu måste man alltså mycket starkt misstänka att hon har sekundärt APS. Föranleder detta någon särskild åtgärd i detta läge? Q7. Skulle ett positiv anti-ccp få dig att ändra uppfattning om SLE-diagnosen? Vilken klinisk relevans kan anti-ccp resultatet ha i detta fall? Q8. Hur många (och vilka) av klassifikationskriterierna enl. ACR-1982 är uppfyllda? 3p 5

Du kommer till infektionskliniken som reumatolog-konsult. Avdelningsläkaren är just nu inte tillgänglig. Innan du träffar patienten, tar du del av laboratoriedata och undersökningsfynd och läser journalen. Patienten, Caroline Jansson, arbetar som lärarinna på grundskolan och har nyligen påbörjat sin sommarferie. Hon bor tillsammans med make och två barn (6 och 3 år gamla). Ingen i famlljen har varit utomlands på flera år. Beträffande tidigare sjukhistoria framkommer inte annat än att Caroline varit väsentligen frisk och således inte särksilt infektionsbenägen. Den 6-åriga dottern hade helt nyligen inflensaliknande sjukdom med muskelvärk, feber och hosta, men är nu frisk. Du konstaterar att både s-kreatinin och u-status (sticka) utfallit normalt. Således inga hållpunkter för nefrit. Bland lab-data finns nu även svar på ANA, som utföll positivt; således starkt positiv kornig ANA och förekomst av antikroppar mot snrnp och SS-A. Därtill finns en låg nivå MPO-ANCA och positiv reumatoid faktor (RF) i hög nivå, men negativt anti-ccp test. Hb är 110g/L. Du konstaterar en lätt trombocytopeni men i övrigt väsentligen normala blodcelltal. Plasmaproteinfraktionering visar polyklonal IgG-stegring, men ingen nämnvärd akutfas-reaktion (haptoglobin, orosomukoid, 1-anti-trypsin ua). När du träffar Caroline och ställer kompletterande frågor framkommer att hon alltsedan tonåren ofta besväras av migrän, men aldrig kramper eller psykisk sjukdom. Ingen känd allergi eller överkänslighet mot födoämnen eller läkemedel. Båda barnen föddes komplikationsfritt efter normala graviditeter, men det framkommer att Caroline också haft upprepade missfall. Hon planerar inte fler barn. Du ställer frågor om livsstilsfaktorer som rökning och solvanor. Caroline har tidigare varit storrökare, men slutade under förtsta graviditeten. Det senaste året har hon dock åter börjat röka när barnen inte ser på, men högst 5 light-cigarretter/dag. Hon aktar sig för sol, eftersom hon lätt får kliande utslag på bröstet och i ansiktet/näsan. Du kan direkt konstatera ett diskret erytem på näsvingar och kinder. Med tanke på hittills inkomna laboratoriesvar och anamnestiska uppgifter är det inte troligt att Carolines symtom kan tillskrivas smitta från den 6-åriga dottern. Däremot är det möjligt att denna virusinfektion kan ha bidragit till att utlösa ett skov av reumatisk systemsjudkom. Det är mitten av juni och det framkommer att Caroline har lätt att få solutlösta hudutslag och du har konstaterat fjärilsexantem. Förekomst av antikroppar mot SS-A (Ro-60) är starkt kopplat till denna bild. Av journaluppgifter och röntgenutlåtande att döma och i relation till ak-mönster, finns det knappast någon misstanke om ANCA-associerad småkärlsvaskulit, trots förekomst av låg nivå MPO-ANCA (vilket även förekommer vid SLE). Trots symmetrisk artralgi i fingrarnas småleder och i handlederna och trots hög nivå RF, överskuggas ev. RA-misstanke av alla tecken till SLE! Hög nivå RF är vanligt även vid SLE. Caroline har haft recidiverande spontanaborter. Därtill har hon mångåriga besvär av migrän och bland aktuella laboratorieprover noteras trombocytopeni. Även om migrän och trombocytopeni inte är klassifikationskriterier för antifosfolipid-syndrom (APS), så är dessa manisfestationer vanliga vid APS. Det finns därför anledning att gå vidare med analys av fosfolipidassocierade antikroppar, d.v.s. anti-kardiolipin (acl) resp. antikroppar mot 2-glykoprotein-I ( 2GPI) och lupus anti-koagulans (LAC). Du undersöker nu Caroline på avdelningen. Frånsett fjärilsexantem och erytem med små vesikler på bröstet finner du inga utslag/sår på huden och inga enantem på munslemhinnor. Däremot noterar du palpationsömhet över flera MCP- /PIP-leder & handleder bilateralt och diskreta palpabla synoviter i PIP III-IV. Du kan inte säkert konstatera vare sig onormal perkussionston över lungfälten, eller biljud, men Caroline klagar över vä-sidig ryggsmärta vid djupandning. Kompletterande lung-rtg med flankbilder visar ett utflytande vätskeskikt på ca 2 cm vänster pleurarum. Med tanke på seropositiv symmetrisk småledsartrit och pos RF, beställer du även analys av anti-ccp. Recidiverande spontanaborter i kombination med positiv LAC och acl resp. anti- 2GPI talar således för att Caroline har sekundärt APS. Eftersom hon inte haft påvisad tromboembolisk sjukdom finns inte indikation för behandling med warfarin i detta läge. Däremot måste vikten av rökstopp inskärpas! Huruvida trombosprofylax med lågdos-asa ska ordineras är inte helt okontroversiellt (då medicinsk evidens saknas), men flertalet reumatologer rekommenderar detta. Även om anti-ccp har mycket hög diagnostisk specificitet för RA, förekommer det ibland att testet utfaller positivt vid andra tillstånd, t.ex. SLE. Positivt anti-ccp vid SLE brukar dock skilja sig från det som ses vid RA; således är ak-reaktionen vid SLE som regel INTE beroende av citrullinet i CCP antikropparna vid SLE binder oftast med lika hög styrka till en cyklisk kontrollpeptid där citrullin ersatts av aminosyran arginin. I de ovanliga fall där SLE-patienter har äkta anti-ccp är det relaterat till RA-liknande erosiv artrit; detta overlap-tillstånd mellan RA och SLE ( rhupus ). Caroline uppfyller 6 av 11 klassifikationskriterier (ACR-1982) för SLE: 3p - UV-utlöst dermatit - Fjärilsexantem - Trombocytopeni - Artrit - Serosit (pleurit) - Positiv ANA i abnorm nivå med IF-mikroskopi (OBS! endast abnorm ANA-nivå med IF-mikroskopi räknas; d.v.s. i en titer som blir positiv hos 5% av friska blodgivare) Antikroppar mot kardiolipin i form av positiv Wassermann-reaktion (WR) är ett validerat ACR-kriterium för SLE, men det gäller dock inte för ELISA-analys av acl eller anti- 2GPI. Q9. Utöver ev. ASA-profylax, vilken farmakoterapi skulle du förorda efter konsultbesöket? 6

För att snabbt åstadkomma remission förordar du kortison, förslagsvis Prednisolon 20 mg x1 med successiv dosreduktion och på sikt seponering. Därtill bör patienten ordineras hydroxyklorokin (Plaquenil) 200-400mg x1 7

MEQ-fall 2, 20p Gunilla Zetterström är idag uppsatt för ett planerat återbesök till dig. Diagnosen seropositiv RA ställdes för 5 år sedan av en erfaren kollega. Han har följt henne fram till det förra besöket för 6 månader sedan, men har nu gått i pension. Gunilla är 59 år och sedan 10 år sambo med Per-Arne. Hon har inga egna barn, men Per-Arne har två vuxna söner. Ex-maken har också två barn i lågstadieåldern i sitt nya förhållande. Gunilla arbetar 75% som handläggare på Försäkringskassan. När hon först kom till reumatologen hade hon gradvis tilltagande symtom från händer och fötter sedan ca 10 månader. Provtagning via primärvården visade förekomst av hög nivå anti-ccp, hög sänka & CRP och lätt anemi. Inför det första besöket på reumatologmottagningen konstaterades även pos agglutinationstest för reumatoid faktor (RF), men negativ ANA. Din kollega, som konstaterade 8 svullna och 12 ömma leder i 28-ledstatus vid det första mottagningsbesöket och därtill kompressionsömhet över MTP-leder bilateralt, ordinerade redan då metotrexat p.o. (15mg/v), folsyra-substitution och prednisolon i nedtrappande dos från 15mg x1 till en planerad underhållsdos av 5mg x1. P.g.a. otillräcklig effekt, ökade han MTX-dosen till 20 och därefter 25mg/v. Då inte heller detta var tillräckligt kompletterade han med sulfasalazin 1g x2 och hydroxyklorokin 200mg x1. Gunilla kvarstår på denna trippelbehandling, men behöver i tillägg även Prednisolon, f.n. i en dos av 10mg x1. Hon tar också NSAID och paracetamol. Hon röker inte och använder ingen alkohol. Vid besöket på din mottagning skattar Gunilla sin genomsnittliga allmänna hälsa med hänsyn till den senaste veckans ledbesvär till 57mm VAS. Hon mår ungefär som vanligt jag har i alla fall inte blivit sämre och tolererar insatt medicin väl, men undrar ändå om det inte är dags att prova den där nya medicinen alla pratar om. I 28-ledstatus finner du tre diskret svullna (MCPII bilat + PIPIII hö) och 12 ömmande leder. DAS28 är 5,5. Du konstaterar även generell palpationsömhet i muskler/ enteser. Laboratoriesultat inför besöket ser ut ungefär som de gjort de senaste 3-4 åren: SR 26mm CRP 22mg/L Hb 103g/L Ferritin 116 g/l (normalt) erytrocyter 3,9x10 12 /L MCV 104fl MCHC 360g/L leukocyter 8 x10 9 /L trombocyter 470x10 9 /L S-ASAT 0,70 kat/l ALAT 0,73 kat/l S-krea 62 mol/l Q1. Hur värderar du situationen i relation till anamnes, kliniskt status och aktuella laboratoriefynd? Saknar du några uppgifter? Q2. Gunilla har anemi vad kan den ha för bakgrund? På vilket den bidra till hennes nedsatta allmäntillstånd? Q3. Vilka synpunkter har du på insatt terapi? Dags att inleda behandling med biologiskt preparat? 8

Gunilla Zetterström är idag uppsatt för ett planerat återbesök till dig. Diagnosen seropositiv RA ställdes för 5 år sedan av en erfaren kollega. Han har följt henne fram till det förra besöket för 6 månader sedan, men har nu gått i pension. Gunilla är 59 år och sedan 10 år sambo med Per-Arne. Hon har inga egna barn, men Per-Arne har två vuxna söner. Ex-maken har också två barn i lågstadieåldern i sitt nya förhållande. Gunilla arbetar 75% som handläggare på Försäkringskassan. När hon först kom till reumatologen hade hon gradvis tilltagande symtom från händer och fötter sedan ca 10 månader. Provtagning via primärvården visade förekomst av hög nivå anti-ccp, hög sänka & CRP och lätt anemi. Inför det första besöket på reumatologmottagningen konstaterades även pos agglutinationstest för reumatoid faktor (RF), men negativ ANA. Din kollega, som konstaterade 8 svullna och 12 ömma leder i 28-ledstatus vid det första mottagningsbesöket och därtill kompressionsömhet över MTP-leder bilateralt, ordinerade redan då metotrexat p.o. (15mg/v), folsyrasubstitution och prednisolon i nedtrappande dos från 15mg x1 till en planerad underhållsdos av 5mg x1. P.g.a. otillräcklig effekt, ökade han MTX-dosen till 20 och därefter 25mg/v. Då inte heller detta var tillräckligt kompletterade han med sulfasalazin 1g x2 och hydroxyklorokin 200mg x1. Gunilla kvarstår på denna trippelbehandling, men behöver i tillägg även Prednisolon, f.n. i en dos av 10mg x1. Hon tar också NSAID och paracetamol. Hon röker inte och använder ingen alkohol.vid besöket skattar Gunilla sin genomsnittliga allmänna hälsa med hänsyn till den senaste veckans ledbesvär till 57mm VAS. Hon mår ungefär som vanligt jag har i alla fall inte blivit sämre och tolererar insatt medicin väl, men undrar ändå om det inte är dags att prova den där nya medicinen alla pratar om. I 28-ledstatus finner du 3 svullna (MCPII bilat + PIPIII hö) och 12 ömmande leder. Baserat på SR26mm blir DAS28 5,5. Du konstaterar även generell palpationsömhet i muskler/enteser. Laboratoriesultat inför besöket ser ut ungefär som de gjort de senaste 3-4 åren: SR 26mm CRP 22mg/L Hb 103g/L ferritin 116 g/l erytrocyter 3,9x10 12 /L MCV 104fl MCHC 360g/L leukocyter 8 x10 9 /L trombocyter 470x10 9 /L S-ASAT 0,70 kat/l ALAT 0,73 kat/l S-krea 62 mol/l Gunilla har tveklöst en anti-ccp+ RA sedan flera år. Det vore av värde att veta om röntgenologisk progress ägt rum under denna tid. Likaså vore det värdefullt att få kompletterande kliniska uppgifter om vikt/aptit/avföringsvanor liksom funktions-/aktivitets-/arbetsförmåga.das28 antyder hög sjukdomsaktivitet, men både lab-mässigt och kliniskt tycks den inflammatoriska aktiviteten vara beskedlig, även om sjukdomen inte är i remission på nuvarande trippelbehandling. Generaliserad värk/ömhet kan sannolikt till stor del förklara ett oproportionerligt högt DAS28. Det föreligger en anemi som kan ha flera förklaringar; Den kan till del bero på kronisk inflammation. GIblödning kan inte uteslutas (kombinationen NSAID/kortison är en riskfaktor!), men ferritin är inte lågt och andra akutfasreaktanter är endast lätt stegrade. Gunilla står på folsyrasubstitution. Trots det är anemin makrocytär, vilket föranleder misstankar om B12-brist. Även detta kan ha flera förklaringar, t.ex. malabsorption. Det skulle i så fall kunna förklara den bristande effekten av insatt behandling. Nuvarande medicineringsstrategi måste omprövas! Möjligen borde biologiska preparat ha insatts för länge sedan, men det är alltså fullt tänkbart att Gunilla inte tillgodogör sig insatt terapi optimalt till följd av malabsorption. Oavsett bristande behandlingseffekt, har du med fog flera synpunkter på aktuell medicinering. Mångårig behandling med prednisolon 10 mg/d kan innebära risk för osteoporos och behandling med kalcium/d-vitamin + bisfosfonater bör insättas! Kortisonbehandlingen medför också risk att utlösa typ-ii diabetes och blodglukosläget bör därför regelbundet kontrolleras. Kombinationen av prednisolon och COX- 1 hämmare medför påtaglig risk för ventrikelulcus och om detta ska fortsätta bör ulcusprofylax insättas i form av protonpumphämmare eller misoprostol. Vid komplettering av anamnesen hävdar Gunilla att hon inte haft några ändrade avföringsvanor sedan barndomen hon äter allt, upplever ingen intolerans och väger omkring 65kg, liksom hon gjort under större delen av sitt vuxenliv i tonåren vägde hon mindre. Q4. Hur ställer du dig till de kompletterande anamnestiska uppgifterna? Är malabsorption fortfarande tänkbart? Vad kan det i så fall bero på och hur vill du ev. inleda en utredning? 9

Gunilla Zetterström är idag uppsatt för ett planerat återbesök till dig. Diagnosen seropositiv RA ställdes för 5 år sedan av en erfaren kollega. Han har följt henne fram till det förra besöket för 6 månader sedan, men har nu gått i pension. Gunilla är 59 år och sedan 10 år sambo med Per-Arne. Hon har inga egna barn, men Per-Arne har två vuxna söner. Ex-maken har också två barn i lågstadieåldern i sitt nya förhållande. Gunilla arbetar 75% som handläggare på Försäkringskassan. När hon först kom till reumatologen hade hon gradvis tilltagande symtom från händer och fötter sedan ca 10 månader. Provtagning via primärvården visade förekomst av hög nivå anti-ccp, hög sänka & CRP och lätt anemi. Inför det första besöket på reumatologmottagningen konstaterades även pos agglutinationstest för reumatoid faktor (RF), men negativ ANA. Din kollega, som konstaterade 8 svullna och 12 ömma leder i 28-ledstatus vid det första mottagningsbesöket och därtill kompressionsömhet över MTP-leder bilateralt, ordinerade redan då metotrexat p.o. (15mg/v), folsyrasubstitution och prednisolon i nedtrappande dos från 15mg x1 till en planerad underhållsdos av 5mg x1. P.g.a. otillräcklig effekt, ökade han MTX-dosen till 20 och därefter 25mg/v. Då inte heller detta var tillräckligt kompletterade han med sulfasalazin 1g x2 och hydroxyklorokin 200mg x1. Gunilla kvarstår på denna trippelbehandling, men behöver i tillägg även Prednisolon, f.n. i en dos av 10mg x1. Hon tar också NSAID och paracetamol. Hon röker inte och använder ingen alkohol.vid besöket skattar Gunilla sin genomsnittliga allmänna hälsa med hänsyn till den senaste veckans ledbesvär till 57mm VAS. Hon mår ungefär som vanligt jag har i alla fall inte blivit sämre och tolererar insatt medicin väl, men undrar ändå om det inte är dags att prova den där nya medicinen alla pratar om. I 28-ledstatus finner du 3 svullna (MCPII bilat + PIPIII hö) och 12 ömmande leder. Baserat på SR26mm blir DAS28 5,5. Du konstaterar även generell palpationsömhet i muskler/enteser. Laboratoriesultat inför besöket ser ut ungefär som de gjort de senaste 3-4 åren: SR 26mm CRP 22mg/L Hb 103g/L ferritin 116 g/l erytrocyter 3,9x10 12 /L MCV 104fl MCHC 360g/L leukocyter 8 x10 9 /L trombocyter 470x10 9 /L S-ASAT 0,70 kat/l ALAT 0,73 kat/l S-krea 62 mol/l Gunilla har tveklöst en anti-ccp+ RA sedan flera år. Det vore av värde att veta om röntgenologisk progress har ägt rum under denna tid. Likaså vore det värdefullt att få kompletterande kliniska uppgifter om vikt/aptit/avföringsvanor liksom funktions-/aktivitets- /arbetsförmåga. DAS28 antyder hög sjukdomsaktivitet, men både lab-mässigt kliniskt tycks den inflammatoriska aktiviteten vara beskedlig, även om sjukdomen inte är i remission på nuvarande trippelbehandling. Generaliserad värk/ömhet kan sannolikt till stor del förklara ett oproportionerligt högt DAS28. Det föreligger en anemi som kan ha flera förklaringar; Den kan till del bero på kronisk inflammation. GI-blödning kan inte uteslutas (kombinationen NSAID/kortison är en riskfaktor!), men ferritin är inte lågt och andra akutfasreaktanter är endast lätt stegrade. Gunilla står på folsyrasubstitution. Trots det är anemin makrocytär, vilket föranleder misstankar om B12-brist. Även detta kan ha flera förklaringar, t.ex. malabsorption. Det skulle i så fall kunna förklara den bristande effekten av insatt behandling. Nuvarande medicineringsstrategi måste omprövas! Möjligen borde biologiska preparat ha insatts för länge sedan, men det är alltså fullt tänkbart att Gunilla inte tillgodogör sig insatt terapi optimalt till följd av malabsorption. Oavsett bristande behandlingseffekt, har du med fog flera synpunkter på aktuell medicinering. Mångårig behandling med prednisolon 10 mg/d kan innebära risk för osteoporos och behandling med kalcium/d-vitamin + bisfosfonater bör insättas! Kortisonbehandlingen medför också risk att utlösa typ-ii diabetes och blodglukosläget bör därför regelbundet kontrolleras. Kombinationen av prednisolon och COX-1 hämmare medför påtaglig risk för ventrikelulcus och om detta ska fortsätta bör ulcusprofylax insättas i form av protonpumphämmare eller misoprostol. Vid komplettering av anamnesen hävdar Gunilla att hon inte haft några ändrade avföringsvanor sedan barndomen hon äter allt, upplever ingen intolerans och väger omkring 65kg, liksom hon gjort under större delen av sitt vuxenliv i tonåren vägde hon mindre. De anamnestiska uppgifterna om oförändrade avföringsvanor är otillräckliga! Vid fortsatt penetration av anamnesen framkom att Gunilla så länge hon kan minnas haft bubbel och körningar i magen varje dag och 2-3 lösa avföringar/dag för henne således inget onormalt. Även utan sådana symtom kan celiaki misstänkas. Andra orsaker till malabsorption med makrocytos kan t.ex. vara atrofisk gastrit/perniciosa, Mb Crohn och NSAID-biverkan. Som led i malabsorptionsutredningen beställer du analys av S-B12, metylmalonsyra och homocystein och för att koncentrera dig på celiakimisstanken begärs analys av ak mot vävnads-transglutaminas (ttg) eller ev. ak mot deamiderad gliadin-peptid (DGP). Man kan även analysera MTX-upptag över tarmen till blodet genom blodprov 3 tim efter peroral dos. Innan du ev. ordinerar biologiskt läkemedel beslutar du dig för att fortsätta med MTX i nuvarande dos, men som subkutan injektion. Du beställer ny rtg händer/fötter för att värdera progress de senaste 4 åren. Lung-rtg gjordes gjordes senast inför MTX-start för 5 år sedan då med normalt utfall. Q5. För att inte förlora tid inför en ev. stundande behandling med TNF-hämmare vill du redan nu göra en tbc-screening. Vad väljer du för strategi? 10

Gunilla Zetterström är idag uppsatt för ett planerat återbesök till dig. Diagnosen seropositiv RA ställdes för 5 år sedan av en erfaren kollega. Han har följt henne fram till det förra besöket för 6 månader sedan, men har nu gått i pension. Gunilla är 59 år och sedan 10 år sambo med Per-Arne. Hon har inga egna barn, men Per-Arne har två vuxna söner. Ex-maken har också två barn i lågstadieåldern i sitt nya förhållande. Gunilla arbetar 75% som handläggare på Försäkringskassan. När hon först kom till reumatologen hade hon gradvis tilltagande symtom från händer och fötter sedan ca 10 månader. Provtagning via primärvården visade förekomst av hög nivå anti-ccp, hög sänka & CRP och lätt anemi. Inför det första besöket på reumatologmottagningen konstaterades även pos agglutinationstest för reumatoid faktor (RF), men negativ ANA. Din kollega, som konstaterade 8 svullna och 12 ömma leder i 28-ledstatus vid det första mottagningsbesöket och därtill kompressionsömhet över MTP-leder bilateralt, ordinerade redan då metotrexat p.o. (15mg/v), folsyrasubstitution och prednisolon i nedtrappande dos från 15mg x1 till en planerad underhållsdos av 5mg x1. P.g.a. otillräcklig effekt, ökade han MTX-dosen till 20 och därefter 25mg/v. Då inte heller detta var tillräckligt kompletterade han med sulfasalazin 1g x2 och hydroxyklorokin 200mg x1. Gunilla kvarstår på denna trippelbehandling, men behöver i tillägg även Prednisolon, f.n. i en dos av 10mg x1. Hon tar också NSAID och paracetamol. Hon röker inte och använder ingen alkohol.vid besöket skattar Gunilla sin genomsnittliga allmänna hälsa med hänsyn till den senaste veckans ledbesvär till 57mm VAS. Hon mår ungefär som vanligt jag har i alla fall inte blivit sämre och tolererar insatt medicin väl, men undrar ändå om det inte är dags att prova den där nya medicinen alla pratar om. I 28-ledstatus finner du 3 svullna (MCPII bilat + PIPIII hö) och 12 ömmande leder. Baserat på SR26mm blir DAS28 5,5. Du konstaterar även generell palpationsömhet i muskler/enteser. Laboratoriesultat inför besöket ser ut ungefär som de gjort de senaste 3-4 åren: SR 26mm CRP 22mg/L Hb 103g/L ferritin 116 g/l erytrocyter 3,9x10 12 /L MCV 104fl MCHC 360g/L leukocyter 8 x10 9 /L trombocyter 470x10 9 /L S-ASAT 0,70 kat/l ALAT 0,73 kat/l S-krea 62 mol/l Gunilla har tveklöst en anti-ccp+ RA sedan flera år. Det vore av värde att veta om röntgenologisk progress ägt rum under denna tid. Likaså vore det värdefullt att få kompletterande kliniska uppgifter om vikt/aptit/avföringsvanor liksom funktions-/aktivitets- /arbetsförmåga.das28 antyder hög sjukdomsaktivitet, men både lab-mässigt kliniskt tycks den inflammatoriska aktiviteten vara beskedlig, även om sjukdomen inte är i remission på nuvarande trippelbehandling. Generaliserad värk/ömhet kan sannolikt till stor del förklara ett oproportionerligt högt DAS28. Det föreligger en anemi som kan ha flera förklaringar; Den kan till del bero på kronisk inflammation. GI-blödning kan inte uteslutas (kombinationen NSAID/kortison är en riskfaktor!), men ferritin är inte lågt och andra akutfasreaktanter är endast lätt stegrade. Gunilla står på folsyrasubstitution. Trots det är anemin makrocytär, vilket föranleder misstankar om B12-brist. Även detta kan ha flera förklaringar, t.ex. malabsorption. Det skulle i så fall kunna förklara den bristande effekten av insatt behandling. Nuvarande medicineringsstrategi måste omprövas! Möjligen borde biologiska preparat ha insatts för länge sedan, men det är alltså fullt tänkbart att Gunilla inte tillgodogör sig insatt terapi optimalt till följd av malabsorption. Oavsett bristande behandlingseffekt, har du med fog flera synpunkter på aktuell medicinering. Mångårig behandling med prednisolon 10 mg/d kan innebära risk för osteoporos och behandling med kalcium/d-vitamin + bisfosfonater bör insättas! Kortisonbehandlingen medför också risk att utlösa typ-ii diabetes och blodglukosläget bör därför regelbundet kontrolleras. Kombinationen av prednisolon och COX-1 hämmare medför påtaglig risk för ventrikelulcus och om detta ska fortsätta bör ulcusprofylax insättas i form av protonpumphämmare eller misoprostol. Vid komplettering av anamnesen hävdar Gunilla att hon inte haft några ändrade avföringsvanor sedan barndomen hon äter allt, upplever ingen intolerans och väger omkring 65kg, liksom hon gjort under större delen av sitt vuxenliv i tonåren vägde hon mindre. De anamnestiska uppgifterna om oförändrade avföringsvanor är otillräckliga! Vid fortsatt penetration av anamnesen framkom att Gunilla så länge hon kan minnas haft bubbel och körningar i magen varje dag och 2-3 lösa avföringar/dag för henne således inget onormalt. Även utan sådana symtom kan celiaki misstänkas. Andra orsaker till malabsorption med makrocytos kan t.ex. vara atrofisk gastrit/perniciosa, Mb Crohn och NSAID-biverkan. Som led i malabsorptionsutredningen beställer du analys av S-B12, metylmalonsyra och homocystein och för att koncentrera dig på celiakimisstanken begärs analys av ak mot vävnadstransglutaminas (ttg) eller ev. ak mot deamiderad gliadin-peptid (DGP). Man kan även analysera MTX-upptag över tarmen till blodet genom blodprov 3 tim efter peroral dos. Innan du ev. ordinerar biologiskt läkemedel beslutar du dig för att fortsätta med MTX i nuvarande dos, men som subkutan injektion. Du beställer ny rtg händer/fötter för att värdera progress de senaste 4 åren. Lung-rtg gjordes gjordes senast inför MTX-start för 5 år sedan då med normalt utfall. Som led i tbc-screening inför ev. behandling med TNF-hämmare beställer du ny lung-rtg + analys av T- cellsreaktivitet mot mykobakteriella antigener (t.ex. Quantiferon ) och ev. tuberkulin-test (PPD) Principer för Tb-screening varierar mellan olika kliniska enheter! Q6. Inför behandling med TNF-hämmare brukar också analys av ANA beställas varför? I Gunillas fall gjordes ANA-analys med negativt utfall redan innan hon remitterades till reumatologen. Metoden på lab är oförändrad sedan dess. Finns det anledning att upprepa analysen? motivera ditt svar! 11

Då TNF-hämmare ofta leder till produktion av ANA/anti-dsDNA och i ovanliga fall även till utveckling av SLE, kan det vara klokt att undersöka ANA.inför start av behandling TNF-hämmare. Även om ANA var negativt vid det första besöket för 5 år sedan, är det i Gunillas fall värt att göra ny analys eftersom hon medicinerar med sulfasalazin, som också kan inducer ANA/anti-dsDNA. Vid ev framtida biverkan av TNFhämmare kan det vara bra att veta vilket läkemedel (ssz eller TNF-hämmare) som ev. ligger bakom ANAproduktion. Rtg händer/fötter visade som befarat progress av artritförändringar i händer/fötter, men anti-tnf-behandling påbörjades inte, eftersom sc MTX-injektioner gav mycket gott resultat inom 6 veckor. Prednisolondosen kunde minskas till 5mg x1; lab-mässiga tecken till inflammation har normaliserats och palpabla synoviter kan nu inte längre konstateras. Ak mot vävnads-transglutaminas (ttg) påvisades i hög nivå i serum och Gunilla remitterades för gastroskopi med duodenalbiopsi, där PAD bekräftade misstanken om celiaki. Efter introduktion av glutenfri kost minskade avföringsfrekvens & flatulens till hennes stora förvåning. Däremot kvarstår en utbredd myalgi/palpationsömhet, vilket är vanligt vid celiaki. Möjligen kan också Gunillas ofrivilliga barnlöshet sammanhänga med celiaki. 12