Modern kristeori Bästa tillgängliga kunskap Christina Fischler Leg psykolog Skyldighet att vara uppdaterad visa förmåga att identifiera sitt behov av ytterligare kunskap och att fortlöpande utveckla sin kompetens Sveriges skolkuratorer Luleå oktober 2013 Utbildningsplan vid universitet Hur ser det ut i Sverige? Folkhälsorapport 2005 Socialstyrelsen Hur uppstår psykisk ohälsa? Ett psykiskt tillstånd påverkas av 1. Personens biologiska eller kroppsliga konstitution 2. Personens kognitiva förmåga att förstå och tolka omvärlden, kunna hantera dess krav för en optimal överlevnad 3. Miljöns utformning både socialt och materiellt inkl påfrestningar Den psykosomatiska helhetssynen Innnebär att man vetenskapligt kunnat bevisa att de flesta av kroppens friska och sjuka funktioner påverkas av och själva påverkar den psykiska funktionerna Vilket betyder.. Behandling eller förebyggande av psykisk ohälsa kan förmedlas genom Kroppslig (biologisk) påverkan t.ex medicinering Psykologisk påverkan t.ex olika former av psykoterapi Förändring av den omgivande miljön 1
Kris Mognadsbundna kriser Barn och ungdomsåren Vuxenårens kritiska utveckling Livshändelser som utgör ett direkt hot mot individens känsla av säkerhet och kontroll Krisstöd att stärka människors motståndskraft -spädbarnets utveckling - trotsåldern -skolåldern -tonårsperioden -flytta hemifrån -arbete/studier -att finna en partner -att bilda familj - 40-årskris /medelåldern -pensionering -ålderdom Traumatiska kriser/ situationsbundna kriser 2 Sorg En närståendes död Olycka / sjukdom Otrohet / skilsmässa / lögner Sociala misslyckanden och skamsituationer Uppsägning och påtvingade sociala uppbrott Yttre katastrofer Terrordåd Innebär alltid en förlust Ett objektivt fakta Förlusten innebär en förändring Förändringen påverkar det sociala samspelet Upplevelser av sorg / kris Emotionella ledsen, arg, skuld, lättnad, ångest etc Sorg och kris, ett naturligt förlopp Fysiska snabbandning, ont i bröstet, hjärtklappning, halsbränna etc Kognitiva förvirring, sänkt koncentration, sänkt minne, sänkt omdöme, hallucinationer etc 2
Individer som befinner sig i kris / sorg behöver olika sorters bemötande Heterogena reaktioner Omständigheterna avgörande Händelsen Vad som hände / vem man förlorade Plötsligt eller förväntat Våldshandling / den skadade personen går ej att känna igen Individuella förutsättningar Livsfas Ålder Ekonomi Hälsa Kulturella faktorer Kris Sorg Måttlig reaktion Upplever sig stärkt av situationen (posttraumatic growth) Kris och utveckling 1975 Johan Cullberg 2 artiklar i Läkartidning 1962 59 kvinnor vid Sabbatsbergs förlossningsklinik som förlorat ett barn i samband med eller en vecka efter förlossningen Ostrukturerade intervjuer, kvalitativ metodik Indelning i 4 faser utifrån svar i intervjuerna Tidsaspekterna del av den retrospektiva forskningsmetoden dvs intervjuerna gjordes 12 mån efter dödsfallet Boken skrevs 1975 står ej i boken att det endast rör sig om 59 kvinnor Cullberg Chockfas Reaktionsfas Bearbetningsfas Nyorienteringsfas Stadie / fasteori trad.kristeori Myter om sorg/kris Att inte uppvisa oro/sorg/kris leder till komplicerad reaktion Man måste bearbeta negativa och svåra erfarenheter Avsaknad av sorgreaktion är patologiskt Uppskjuten reaktion orsakad av förnekande leder till patologisk anpassning Burnett & Martinek 1993 4 myter om sorg Atle Dyregreov 1. Att sorgprocessen är indelad i stadier 2. Att alla måste gå igenom en sorgbearbetning 3. Att alla måste tala om det svåra 4. Att sorg är en process med en fast början och ett väldefinierat slut Saknar empirisk evidens Wortman&Borner 2007, Wortman& Silver 2001 3
Ska sorgereaktioner behandlas? 50 60% klarar förluster bra 10 20% utvecklar normala former av sorg 10 15% kan utveckla complex bereavement related disorder Bör ej djupdyka i sorg Bör fokusera på normaliserande av sorgreaktioner De med komplex sorg bör få tillgång till KBT i komb. med SSRI I övrigt finns det inget vetenskapligt stöd för behandling av sorg (Manicini el al 2012) The Dual Process Modell of coping with bereavement (M Stroebe & Schut 1999, 2001) Definition av stressor associerad med förluster 1. Loss orientation alla aspekter av upplevelsen av förlusten i sig 2. Restoration orientation sekundära stressorer till följd av förlusten Båda innebär stress förenliga med såväl ångest som smärta och sorg men restorationorientation innebär stress pga nytänkande Forts. Dynamisk copingprocess Alternerar mellan loss orientation and restrorationorientation Alternerar mellan konfrontation och undvikande Nödvändigt med ett alternerande för att uppnå adaptiv coping Schut & Stroebe 2005 Motståndskraft (Rescilience) 1. Få personer med sorgreaktion behöver professionellt stöd 2. Generella behandlingsrutiner för alla som har sorg har inget empiriskt stöd 3. Att uppsöka/uppmana till terapeutisk stöd ger sämre resultat än om personen själv söker stöd 4. Terapeutisk stöd i ett tidigt skede kan påverka självläkningen negativt (gäller ej barn) Socialt stöd kommunikationsförmåga positiva känslor, humor uppskattning altruism Självtillit känsla av kontroll självförtroende positiv självbild känsla av mening flexibilitet kognitiv förmåga problemlösningsförmåga (Impact-kenniscentrum, 2006) 4
Coping/Bemästring Strategier som tillämpas för att bemästra de påfrestningar som drabbar oss Mentala och beteendemässiga reaktioner som vidtas för att bemästra, tolerera eller reducera påfrestningar eller de känslor som påfrestningarna orsakar Psychological stress and the coping process R Lazarus 1966 Psykologisk stressteori Kognitiv bedömning av stressorn Stressfyllda händelser måste upplevas som påfrestande av individen för att en stressreaktion skall uppstå Individens bakgrund påverkar hotbedömningen hotsituationen är inte objektiv utan subjektiv R Lazarus & S Folkman 1986 Två modeller Lazarus & Folkman 1986 forst Copingteori har tre grundläggande egenskaper: Processperspektiv Copingbegreppet måste betraktas i sitt aktuella sammanhang Copingstrategier är delar av processen redskap och säger därmed ingenting om resultatet Problemfokuserad coping Analysera problemet och vidta nödvändiga åtgärder för att minska hotet, själv eller med andra Känslofokuserad coping Försöka hantera de negativa känslor som påfrestningen orsakar Försöker ändra den relationella meningen The Coping Process Lazarus & Folkman 1986 forst Bör ha tillgång till olika copingstrategier och kunna använda dem varierat för att ha god copingkompetens Copingmekanismer konfrontation, distansering, självkontroll, söka socialt stöd, ta ansvar, flyktundvikande, planerad problemlösning, positiv omtolkning Figure 12.1 The coping process Source: Adapted from Lazarus (1999: 198). 1999. Reprinted by permission of Free Association Books. 5
När behövs professionellt stöd? Psykotraumatologi Komplicerad sorg och kris Starka fysiska symtom Starka skuldkänslor Vrede Ihållande depression Våldsam förtvivlan Livet har blivit inskränkt Suicidalitet Stressreaktioner Överlevnad när fara hotar Kamp och flykt Frys och underkastelsereaktioner Hjärna är förprogrammerad att hitta den bästa lösningen för överlevnad Anpassar oss som organism i den miljö vi samspelar med för att försäkra överlevnad (LeDoux 2003, Egidius 2008) Neurobiologi HPA axeln (hypotalamus, hypofysen samt binjurebarken) Amygdala tolkar situationen Beroende på situation, hur hotet bedöms, tidigare erfarenheter och genetiska förutsättningar, agerar hjärnan utifrån vad som bedöms som ändamålsenligt och möjligt (Preussner m.fl. 2010) Hög stressnivå beroende på ökning av stresshormon adrenalin och noradrenalin Ökar vår vakenhetsgrad och gör oss mer uppmärksamma Vid konstant påslag utvecklas negativ stress som skadar istället för främjar individen Kontroll klarhet Påverkan, kontroll Dynamisk reglering av ämnen väsentlig för vår överlevnad traumats dynamik Klarhet Brists på klarhet Viktigt med nedreglering efter traumat! Ingen möjlighet att påverka (Enander et al. 1993) 6
Traumatisering Före Under Efter Före Under Efter Bemästring av traumatisk stress individuella, sociala & kulturella faktorer (tidigare trauma; genetiskt ökad stress reaktivitet) objektiva situationsfaktorer Skyddsfaktorer Genetik; Traumatisk Reaktion Återhämtning Livshistoria händelse Centrala Traumatisering traumatiska teman Subjektiva bemästringsmöjligheter Riskfaktorer (Fritt efter Fischer et al. 2003; Dunker 2009) Ej möjligt at bemästra Potentiell traumatisk händelse Försvar (Undvikande distansering) Hög grad av kognitivt försvar Negativ värdering Bemästring Typ av, effektivitet, flexibilitet Hög grad av emotionellt fokuserad bemästring Emotionell/beteende respons peritraumatisk reaktion Neuroendokrin respons HPA-axel dysreglering; Sympaticus hyperaktivitet Söka efter/ta emot Socialt stöd Hög grad avlindrande bemästring (Alkohol) PTSD Depression Missbruk etc (Olff et al. 2005) Peritraumatiska upplvelser som sker i samband med Överaktivitet i amygdala Emotionell upplevelse Värdering Händelsen hotar välbefinnandet och överstiger individens resurser Prefrontala cortex Thalamus Upplevda känslor Kategorier Rädsla Ilska Ledsenhet Avsky Stumhet Dimensioner Grader av arousal Reaktioner Kognitioner Ytligt processande Oförmåga att relatera till sig själv Dissociation Peritraumatiskt beteende Aktivt/passivt Fysiologiska reaktioner Förhöjd hjärtfrekvens Yrsel Ytlig andning Värmevallningar Illamående Svettningar (Bovin et al. 2011) Amygdala Hippocampus Hypathalamus Inlagring av traumatiskt minne Sensoriska cortex Prefrontala cortex Hippocampus (-) (-) Sensorium Thalamus Amygdala Hypothalamus Locus coeruleus Akut åtgärd Skapa förutsättningar för nedreglering av amygdala Skapa trygghet, försäkra omhändertagande Bidra till en upplevelse att den svåra händelsen nu är avslutad Om möjligt minska exponeringen Samtala så lite som möjligt i det akuta skedet Lugna Skapa hopp Tetris! 7
Can playing the computergame Tetris reduce the build up of flashbacks for trauma? Holmes et al 2009 1. Hjärnan har begränsade resurser att utföra flera likartade saker samtidigt 2. 6 timmars fönster för påverkan av minneskonsolidereing Flashbacks är ett minne av visuospatial karaktär. Tetris är ett spel som kräver visuospatial tillgång Hjärnan klarar inte av att hantera både lagring av traumaminne och spela Tetris samtidigt utan Tetris konkurrerar ut flashbacks! Bästa tillgängliga kunskap ISTSS Guidelines (Foa et al. 2009) NICE report (2005) TENTS (2009) Fem principer med empiriskt stöd (Hobfoll et al. 2007) Stresstålighet och motståndskraft (Layne et al. 2007, Bonanno, 2006) Socialt stöd (Fullerton et al. 1992b; Norris et al. 1996, 2002; Kilpatrick et al. 2007; Bonanno et al. 2007; Prueksaritanond et al. 2007; Feng et al. 2007) Psykologisk första hjälp (National child traumatic stress network and National centre for PTSD, 2006) Krisstöd vid allvarlig händelse Socialstyrelsen 2008 (APA DSM- IV, 1997) National Institute for Clinical Excellence Inriktning av tidiga insatser Drabbade bör få möjlighet till empatiskt stöd Stöd kan vara praktiskt, emotionellt och socialt Information om vanliga reaktioner och råd för bemästring För individer med milda reaktioner och som varat mindre än fyra veckor är observerande väntan (eng. watchful waiting) tillräckligt Psykologisk debriefing vid ett tillfälle med enskilda individer bör man avstå från Screening med enkelt instrument av högriskindivider 1 månad efter traumat De med uttalade PTSD symtom ska ha tillgång till KBTbehandling inom en månad (NICE report, 2005) Målet bör vara att öka motståndskraft och förmåga att återhämta sig (Ursano et al. 1996) Reaktioner bör betraktas som signaler snarare än symtom (Hart et al. 2005) Samverka med de drabbade (Hart et al. 2005) Inriktningen bör vara att interventioner baseras på bästa tillgängliga kunskap (Hobfoll et al. 2007) Det är inte situationen som avgör utan reaktionen/upplevelsen (Bonanno 2004, Bonanno & Mancini 2008, 2012) Omhändertagande och stöttning av motståndskraft, inte behandling (NICE 2005) Markörer och riskfaktorer Upplevt livshot Bristande socialt stöd Uttalade reaktioner under och direkt efter händelsen Kön, ålder Begåvning och utbildningsnivå Socialgruppstillhörighet; minoritetsstatus Sårbarhet pga tidigare utsatthet. Parallell livsstress. Händelsen Typ av händelse Olycka; naturkatastrof Interpersonellt våld; terrorhandling Allvarlighetsgrad Livshot Utmärkande drag Kontroll Information Tidsutdräkt/frekvens Konsekvenser Förluster: nära anhörig; boende; ägodelar (Kreamer 1997, 2001; Brewin et al. 2000; Ozer et al. 2003) 8
Interventioner kan störa naturlig återhämtning Processer över tid Varje intervention som genomförs inom ett par dagar efter en mindre traumatisk händelse eller inom en månad efter en svår traumatisk händelse kommer sannolikt att störa den naturliga återhämtningsprocessen. Det är viktigt att akuta interventioner stör den egna återhämtningen i så liten utsträckning som möjligt. (Brewin, 2001) Låg Funktionsnivå Hög Potentiellt traumatisk händelse 1 år 2 år Kontinuerliga besvär 5-15 % Kroniske besvär 5-30% Senare besvär 0-15% Återhämtning 15-25% Tidigare besvär 5-10 % Motståndskraft efter tillfällig händelse 35-65% (Bonanno, 2004; Norris et al. 2009; Bonanno et al. 2013) Psykologisk första hjälp Är ett anpassat, tillvägagångssätt för att stödja människor omedelbart efter allvarliga händelser Är evidence informed (interventionerna vilar på vetenskaplig grund men att helheten ännu inte har testats vetenskapligt) Psykologisk första hjälp krisstöd i praktiken Presentera dig själv och din organisation För drabbade till säker plats Lugna dem med uttalade reaktioner Undersök aktuella behov Förmedla praktiskt stöd i samarbete med drabbade Gör allt som underlättar socialt stöd Informera om vanliga reaktioner och positiva bemästringsstrategier Undersök bästa sättet för fortsatt stöd över tiden (Child Traumatic Stress Network and National Center for PTSD, Psychological First Aid: Field Operations Guide, Second Edition, 2006) Child Traumatic Stress Network and National Center for PTSD, Psychological First Aid: Field Operations Guide, Second Edition, 2006) Tidsaxel Återhämtning faser som alla definierar olika behov, krav och risker för att avgöra vem som är drabbad och behöver vård och vem som klarar sig utan professionell hjälp. Immediate (akutfas) primära behoven är säkerhet, trygghet samt praktiskt, emotionellt och socialt stöd. Reaktionerna under denna fas är ofta starka, personer kan vara förvirrade, känslorna är intensiva och någon är desorienterad vilka är normala och förväntade reaktioner. Under dessa första dygn är samtalsbehandling inte lämpligt då de drabbade inte är mottagliga. Child Traumatic Stress Network and National Center for PTSD, Psychological First Aid: Field Operations Guide, Second Edition, 2006) Child Traumatic Stress Network and National Center for PTSD, Psychological First Aid: Field Operations Guide, Second Edition, 2006) 9
Acute (mellanfas) I mellanfasen handlar det om att avläsa hur den drabbade anpassar sig till konsekvenserna av det inträffade. Här är det avgörande med organisation, kontakt med professionella eller hjälpare, struktur från såväl samhällets sida som i det sociala nätverkets. De som behöver behandling bör ha identifierats under denna fas. Chronic (Långtidsfas) I den sista fasen, långtidsfasen, handlar det om att behandla och följa upp de personer som har bestående svårigheter till följd av traumat Child Traumatic Stress Network and National Center for PTSD, Psychological First Aid: Field Operations Guide, Second Edition, 2006) (Michel et al 2010, Litz 2010, Bonanno 2011 ) Child Traumatic Stress Network and National Center for PTSD, Psychological First Aid: Field Operations Guide, Second Edition, 2006) Debriefing? Varför gör man det? Minska stressreaktioner efter trauma samt påskynda återhämtningsprocessen 7 faser introduktion, fakta, tanke, känslor, symtom, undervisning, avslutning 1 3 dagar efter trauma Möte ca 2 3timmar Max 12 stycken i gruppen Kritik Förebygger inte PTSD problematik Retraumatisering De heterogena grupperna skapar svårigheter sekundär traumatisering Rekommenderas ej längre som regelmässig åtgärd Screen and treat forst its use is not advocated (ISTSS Guidelines, Foa et al. 2009) should not be offered on a routine basis (Australian Guidelines, 2007) kan inte entydigt rekommenderas som rutinåtgärd (SoS underlag från experter 2008) Framförallt pga brist på kontrollerade studier som påvisar entydigt positiva effekter Minskar inte risken för PTSD Kan skada om det genomförs med enskilda PTSD Ångesttillstånd till följd av en svår händelse eller chockartad upplevelse. PTSD karaktäriseras av återupplevanden ("flashbacks"), undvikande av det som påminner om händelsen, och överspändhet. (Carlier et al. 1998; Litz et al. 2002; McNally et al. 2003; Gersons et al.2006; Bisson et al. 2007; Hobfoll et al. 2007; Friedman et al. 2008) 10
Diagnoskriterier Händelsen A Upplevt, bevittnat eller konfronterats med händelse som innebär död, allvarlig skada, hot om detta, eller hot mot egen eller andras fysiska integritet B Återupplevande symptom C Undvikande symptom D Överspändhetssymptom E Duration mer än 1 mån F Funktionsnedsättning Förekomst 5,6% livstidsförekomst i Sverige Största risk; våldtäkt, sexuella övergrepp eller då det finns ett tydligt uppsåt ca 70% Kris, katastrof, terrorism 30 60% Naturkatastrofer 20 50% Svåra sjukdomstillståd som hjärtinfarkt, cancer 5 20% Behandling EMDR KBT SSRI preparat Barn; framgångsrika studier med Tetris! Socialt stöd i grupp avlastningssamtal Möjliga positiva effekter: Stöd från inkännande ledare Genom att lugna varandra Förstärker socialt stöd i gruppen Underlättar behovsinventering för enskilda och för gruppen Understödjer positiva, generella bemästringsstrategier Underlättar bemästring av skuld och skam efter eventuella tillkortakommanden eller misslyckanden under insatsen Underlättar formandet av en berättelse om händelsen SOS underlag från experter, 2008; Halpern et al. 2009) Tidiga reaktioner Psykologisk första hjälp 2006 Typ Negativa reaktioner Positiva reaktioner Kognitiva Förvirring, desorientering, oro, påträngande tankar och bilder, självanklagelser Beslutsamhet och bestämdhet, skärpt uppfattningsförmåga, mod, optimism, förtröstan Känslomässiga Sociala Kroppsliga Chock, bedrövelse, sorg, nedstämdhet, rädsla, ilska, känslomässig stumhet/avdomning, irritation, skuld och skam Extremt undandragande, interpersonella konflikter Trötthet, huvudvärk, muskelspänningar, magbesvär, ökad hjärtfrekvens, sprittighet, sömnsvårigheter Känsla av närvaro, utmaning och att man är samlad Social samhörighet, behov av att hjälpa andra Alert, beredd att ingripa, ökad energi STUBBE Per Olof Michel Stöd Psykologisk första hjälpen Förmåga till psykisk återhämtning Uppföljning Utse kontaktperson Proaktiv kontakt Bedömning Screening; 1, 3, 12 mån Värdera behandlingsbehov Behandling Evidensbaserad traumafokuserad 11
Take home message Aktuella guidelines utifrån modern kristeori För tidiga interventioner kan skada återhämtningen Att prata om händelsen kräver kunskap om individuella faktorer Få personer är i behov av professionellt stöd De som är i behov av professionellt stöd bör ges bästa tillgängliga behandling vilket idag är KBT, EMDR Kunskap om trauma är föränderligt vilket betyder att yrkespersoner har skyldighet att hålla sig uppdaterade Boken är här! Sara Hedrenius Sara Johansson Röda Korset Psychological First Aid APP Tack för uppmärksamheten! Christina.fischler@gmail.com DN artikelserie om trauma Naturliga reaktioner vid trauma University of minesota 12