Modern kristeori Bästa tillgängliga kunskap. Skyldighet att vara uppdaterad. Kris och utveckling 1975 Johan Cullberg. Hur uppstår psykisk ohälsa?

Transkript

1 Modern kristeori Bästa tillgängliga kunskap Christina Fischler Leg psykolog Ledningsdagarna Elevhälsan 2016 Uppsala Skyldighet att vara uppdaterad visa förmåga att identifiera sitt behov av ytterligare kunskap och att fortlöpande utveckla sin kompetens Utbildningsplan vid universitet Kris och utveckling 1975 Johan Cullberg Stadie / fasteori trad.kristeori 2 artiklar i Läkartidning kvinnor vid Sabbatsbergs förlossningsklinik som förlorat ett barn i samband med eller en vecka efter förlossningen Ostrukturerade intervjuer, kvalitativ metodik Indelning i 4 faser utifrån svar i intervjuerna Tidsaspekterna del av den retrospektiva forskningsmetoden dvs intervjuerna gjordes 12 mån efter dödsfallet Boken skrevs 1975 står ej i boken att det endast rör sig om 59 kvinnor Cullberg - Chockfas - Reaktionsfas - Bearbetningsfas - Nyorienteringsfas OBS Föråldrad teori! Hur ser det ut i Sverige? Hur uppstår psykisk ohälsa? Folkhälsorapport 2005 Socialstyrelsen Ett psykiskt tillstånd påverkas av 1. Personens biologiska eller kroppsliga konstitution 2. Personens kognitiva förmåga att förstå och tolka omvärlden, kunna hantera dess krav för en optimal överlevnad 3. Miljöns utformning både socialt och materiellt inkl påfrestningar 1

2 Den psykosomatiska helhetssynen Vilket betyder.. Innnebär att man vetenskapligt kunnat bevisa att de flesta av kroppens friska och sjuka funktioner påverkas av och själva påverkar den psykiska funktionerna Behandling eller förebyggande av psykisk ohälsa kan förmedlas genom Kroppslig (biologisk) påverkan t.ex medicinering Psykologisk påverkan t.ex olika former av psykoterapi Förändring av den omgivande miljön 1 - Kris Mognadsbundna kriser Livshändelser som utgör ett direkt hot mot individens känsla av säkerhet och kontroll Krisstöd att stärka människors motståndskraft Barn och ungdomsåren -spädbarnets utveckling - trotsåldern -skolåldern -tonårsperioden Vuxenårens kritiska utveckling -flytta hemifrån -arbete/studier -att finna en partner -att bilda familj - 40-årskris /medelåldern -pensionering -ålderdom Traumatiska kriser/ situationsbundna kriser 2 - Sorg En närståendes död Olycka / sjukdom Otrohet / skilsmässa / lögner Innebär alltid en förlust Ett objektivt fakta Förlusten innebär en förändring Sociala misslyckanden och skamsituationer Uppsägning och påtvingade sociala uppbrott Yttre katastrofer Terrordåd Förändringen påverkar det sociala samspelet 2

3 Upplevelser av sorg / kris Emotionella ledsen, arg, skuld, lättnad, ångest etc Sorg och kris, ett naturligt förlopp Fysiska snabbandning, ont i bröstet, hjärtklappning, halsbränna etc Kognitiva förvirring, sänkt koncentration, sänkt minne, sänkt omdöme, hallucinationer etc Individer som befinner sig i kris / sorg behöver olika sorters bemötande Heterogena reaktioner Omständigheterna avgörande - Händelsen - Vad som hände / vem man förlorade - Plötsligt eller förväntat - Våldshandling / den skadade personen går ej att känna igen Individuella förutsättningar - Livsfas - Ålder - Ekonomi - Hälsa - Kulturella faktorer Kris Sorg Måttlig reaktion Upplever sig stärkt av situationen Posttraumatic- growth - upplevelser av positiv förändring som ett resultat av kampen efter mycket utmanande kriser. (Tedeschi&Calhoun 2004) Personerna inte bara återhämtar sig utan också efter en tid känner sig starkare Myter om sorg/kris Att inte uppvisa oro/sorg/kris leder till komplicerad reaktion Man måste bearbeta negativa och svåra erfarenheter Avsaknad av sorgreaktion är patologiskt Uppskjuten reaktion orsakad av förnekande leder till patologisk anpassning Burnett & Martinek 1993 Saknar empirisk evidens Wortman&Borner 2007, Wortman& Silver myter om sorg Atle Dyregreov 1. Att sorgprocessen är indelad i stadier 2. Att alla måste gå igenom en sorgbearbetning 3. Att alla måste tala om det svåra 4. Att sorg är en process med en fast början och ett väldefinierat slut Nej saknar evidens 3

4 Ska sorgereaktioner behandlas? 50-60% klarar förluster bra 10-20% utvecklar normala former av sorg 10-15% kan utveckla complex bereavement related disorder Bör ej djupdyka i sorg Bör fokusera på normaliserande av sorgreaktioner De med komplex sorg bör få tillgång till KBT i komb. med SSRI I övrigt finns det inget vetenskapligt stöd för behandling av sorg (Manicini el al 2012) The Dual Process Modell of coping with bereavement (M Stroebe & Schut1999, 2001) Definition av stressor associerad med förluster 1. Loss- orientation alla aspekter av upplevelsen av förlusten i sig 2. Restoration- orientation sekundära stressorer till följd av förlusten Båda innebär stress förenliga med såväl ångest som smärta och sorg men restoration- orientation innebär stress pga nytänkande Motståndskraft (rescilience) Socialt stöd Självtillit kommunikationsförmåga positiva känslor, humor uppskattning altruism känsla av kontroll självförtroende positiv självbild känsla av mening flexibilitet kognitiv förmåga problemlösningsförm åga (Impact-kenniscentrum, 2006) Motståndskraft; individen Personlighetsaspekter Positiv grundhållning, optimism, humor Kognitiv flexibilitet (Emotional Expressive Flexibility), förmåga att omvärdera Upplevd kontroll, självförstärkning Locus of control, bemästring, mentalisering Självtillit, acceptans, andlighet, altruism God fysisk kondition, träning Genetik, neurobiologi (Normala nivåer av DHEA, Neuropeptid Y, serotonin) Utvecklingspsykologi (Positivt föräldrabeteende) Motståndskraft; miljön Socialt stöd Ekonomiska faktorer Förebilder Stöd från organisationen Ledarskap Utbildning Stressvaccinering Anpassade bemästringsstrategier (Southwick et al 2005;; Bonanno et al. 2011;; Gupta et al. 2011) (Southwick et al. 2005;; Bonanno et al. 2011;; Mealer et al. 2012;; Jones et al ) 4

5 Coping/Bemästring Psychological stress and the coping process R Lazarus 1966 Strategier som tillämpas för att bemästra de påfrestningar som drabbar oss Mentala och beteendemässiga reaktioner som vidtas för att bemästra, tolerera eller reducera påfrestningar eller de känslor som påfrestningarna orsakar Psykologisk stressteori Kognitiv bedömning av stressorn Stressfyllda händelser måste upplevas som påfrestande av individen för att en stressreaktion skall uppstå Individens bakgrund påverkar hotbedömningen hotsituationen är inte objektiv utan subjektiv R Lazarus & S Folkman 1986 Två modeller Lazarus & Folkman 1986 forst Copingteori har tre grundläggande egenskaper: Problemfokuserad coping Känslofokuserad coping Processperspektiv Copingbegreppet måste betraktas i sitt aktuella sammanhang Copingstrategier är delar av processen redskap - och säger därmed ingenting om resultatet Analysera problemet och vidta nödvändiga åtgärder för att minska hotet, själv eller med andra Försöka hantera de negativa känslor som påfrestningen orsakar Försöker ändra den relationella meningen The Coping Process Lazarus & Folkman 1986 forst Bör ha tillgång till olika copingstrategier och kunna använda dem varierat för att ha god copingkompetens Copingmekanismer konfrontation, distansering, självkontroll, söka socialt stöd, ta ansvar, flykt- undvikande, planerad problemlösning, positiv omtolkning Figure 12.1 The coping process Source: Adapted from Lazarus (1999: 198) Reprinted by permission of Free Association Books. 5

6 Psykotraumatologi PTSD DSM V Trauma och stressrelaterade symtom Ångesttillstånd till följd av en svår händelse eller chockartad upplevelse. PTSD karaktäriseras av återupplevanden ("flashbacks"), undvikande av det som påminner om händelsen, och överspändhet. Diagnoskriterier Händelsen A - Upplevt, bevittnat eller konfronterats med händelse som innebär död, allvarlig skada, hot om detta, eller hot mot egen eller andras fysiska integritet, sexuellt våld, fått info om död av nära vän/anhörig, exponerad för motbjudande händelse i sitt yrke B - Påträngande symptom (intrusiva symtom - återupplevande) C - Undvikande symptom D - Negativa kognitiva förändringar och neg förändringar av sinnesstämning E Markanta förändringar av stimulusreaktion (vigilans) F - Varaktighet mer än 1 mån G - Funktionsnedsättning Symtom Sömnsvårigheter Irritabilitet eller utbrott av ilska Koncentrationssvårigheter Hypervigilans - Vara på sin vakt, ständigt uppmärksam på omgivningen Förstärkt startle respons - förstärkta skrämslereaktioner Extrem stress är inte lika med PTSD Förekomst 5,6% livstidsförekomst i Sverige Situationsfaktorer Allvarlighetsgrad Största risk; våldtäkt, sexuella övergrepp eller då det finns ett tydligt uppsåt - ca 70% Kris, katastrof, terrorism 30-60% Naturkatastrofer 20-50% Svåra sjukdomstillståd som hjärtinfarkt, cancer 5-20% Psykisk ohälsa barn födda i Malmö 0,26% Psykisk ohälsa ensamkommande flyktingbarn Malmö 3,4% Dos- respons (Rodriguez et al. 1998) Kroppsliga skador (Acierno et al. 1999; Koren et al. 2006) Att man själv är drabbad (Breslau et al. 1987) Möjlighet att påverka, klarhet (Enander et al. 1993) 6

7 Markörer och riskfaktorer Kontroll - klarhet Upplevt livshot Bristande socialt stöd Uttalade reaktioner under och direkt efter händelsen Kön, ålder Begåvning och utbildningsnivå Socialgruppstillhörighet; minoritetsstatus Sårbarhet pga tidigare utsatthet. Parallell livsstress. Klarhet Påverkan, kontroll Brist på klarhet (Kreamer 1997, 2001; Brewin et al. 2000; Ozer et al. 2003) Ingen möjlighet att påverka (Enander et al. 1993) Traumatisering Före Under Efter Före Under Efter objektiva situationsfaktorer Skyddsfaktorer Genetik;; Traumatisk Reaktion Återhämtning Livshistoria händelse Centrala Traumatisering traumatiska teman Subjektiva bemästringsmöjligheter Riskfaktorer (Fritt efter Fischer et al. 2003;; Dunker 2009) Peritraumatiska upplvelser som sker i samband med Emotionell upplevelse Värdering Händelsen hotar välbefinnandet och överstiger individens resurser Upplevda känslor Kategorier Rädsla Ilska Ledsenhet Avsky Stumhet Dimensioner Grader av arousal Reaktioner Kognitioner Ytligt processande Oförmåga att relatera till sig själv Dissociation Peritraumatiskt beteende Aktivt/passivt Fysiologiska reaktioner Förhöjd hjärtfrekvens Yrsel Ytlig andning Värmevallningar Illamående Svettningar (Bovin et al. 2011) Överaktivitet i amygdala Stressreaktioner Prefrontala cortex Thalamus Amygdala Hippocampus Hypathalamus Överlevnad när fara hotar Kamp och flykt Frys och underkastelsereaktioner Hjärna är förprogrammerad att hitta den bästa lösningen för överlevnad Anpassar oss som organism i den miljö vi samspelar med för att försäkra överlevnad (LeDoux 2003, Egidius 2008) 7

8 Neurobiologi Akut åtgärd HPA- axeln (hypotalamus, hypofysen samt binjurebarken) Amygdala tolkar situationen Beroende på situation, hur hotet bedöms, tidigare erfarenheter och genetiska förutsättningar, agerar hjärnan utifrån vad som bedöms som ändamålsenligt och möjligt (Preussner m.fl. 2010) Skapa förutsättningar för nedreglering av amygdala Skapa trygghet, försäkra omhändertagande Bidra till en upplevelse att den svåra händelsen nu är avslutad Om möjligt minska exponeringen Samtala så lite som möjligt i det akuta skedet Lugna Skapa hopp Tetris! Can playing the computergame Tetris reduce the build- up offlashbacks for trauma? Holmes et al Hjärnan har begränsade resurser att utföra flera likartade saker samtidigt timmars fönster för påverkan av minneskonsolidering Falshbacks är ett minne av visuospatial karaktär. Tetris är ett spel som kräver visuospatial tillgång Hjärnan klarar inte av att hantera både lagring av traumaminne och spela Tetris samtidigt utan Tetris konkurrerar ut flashbacks! Inriktning av tidiga insatser Målet bör vara att öka motståndskraft och förmåga att återhämta sig (U rs ano et al. 1996) Reaktioner bör betraktas som signaler snarare än symtom (Hart et al. 2005) Samverka med de drabbade (Hart et al. 2005) Inriktningen bör vara att interventioner baseras på bästa tillgängliga kunskap (Hobfoll et al. 2007) Det är inte situationen som avgör utan reaktionen/upplevelsen (Bonanno 2004, Bonanno & Mancini 2008, 2012) Omhändertagande och stöttning av motståndskraft, inte behandling (N ICE 2005) Varken uppmuntra eller hindra människor från att berätta (TEN TS 2009) Bästa tillgängliga kunskap ISTSS Guidelines (ESTSS)(Foa et al. 2009) NICE- report (2005) TENTS (2009) Fem principer med empiriskt stöd (Hobfoll et al. 2007) Stresstålighet och motståndskraft (Layne et al. 2007, Bonanno, 2006) Socialt stöd (Fullerton et al. 1992b; Norris et al. 1996, 2002; Kilpatrick et al. 2007; Bonanno et al. 2007; Prueksaritanond et al. 2007; Feng et al. 2007) Psykologisk första hjälp (National child traumatic stress network and National centre for PTSD, 2006) Krisstöd vid allvarlig händelse Socialstyrelsen 2008 KAMEDO- rapport 97 Socialstyrelsen 2011 OPSIC June2015 europeisk guideline (APA DSM-IV, 1997) Processer över tid Låg Funktionsnivå Kontinuerliga besvär 5-15 % Kronis k e besv är 5-30% Senare besv är 0-15% Återhämtning 15-25% Tidigare besvär 5-10 % Hög Motståndskraft efter tillfällig händelse 35-65% Potentiellt traumatisk händelse 1 år 2 år (Bonanno, 2004;; Norris et al. 2009;; Bonanno et al. 2013) 8

9 National Institute for Clinical Excellence Fem principer för intervention med empiriskt stöd Drabbade bör få möjlighet till empatiskt stöd Stöd kan vara praktiskt, emotionellt och socialt Information om vanliga reaktioner och råd för bemästring För individer med milda reaktioner och som varat mindre än fyra veckor är observerande väntan (eng. watchful waiting) tillräckligt Psykologisk debriefing vid ett tillfälle med enskilda individer bör man avstå från Screening med enkelt instrument av högriskindivider 1 månad efter traumat De med uttalade PTSD- symtom ska ha tillgång till KBT- behandling inom en månad (N ICE- report, 2005) Förstärka känsla av säkerhet Lugna Förstärka känsla av självtillit och tillit till samhällets förmåga Understödja samhörighet Förstärka känsla av hopp (Hobfoll et al. 2007) Hobfoll et al 2007 Observerande väntan första månaden Watchfull waiting Psykologisk första hjälp PFA Om de initiala reaktionerna avtar kommer de sannolikt att gå över av sig själva Bedömning av behandlingsbehov om reaktionerna Kvarstår på samma nivå Ökar Är särskilt besvärliga (Bisson et al 2007) Är ett anpassat, tillvägagångssätt för att stödja människor omedelbart efter allvarliga händelser Är evidence- informed (interventionerna vilar på vetenskaplig grund men att helheten ännu inte har testats vetenskapligt) (Child Traumatic Stress Network and National Center for PTSD, Psychological First Aid: Field Operations Guide, Second Edition, 2006) Psykologisk första hjälp PFA krisstöd i praktiken Kontakt och engagemang: Etablera mänsklig kontakt på ett icke- inträngande och medkännande sätt Säkerhet och trygghet: Tillgodose basala behov, förstärk känslan av säkerhet och trygghet Stabilisering: Lugna drabbade som är emotionellt överväldigade och panikslagna Behovsinventering: Bidra till att de drabbade kan formulera sina omedelbara behov Praktiskt stöd: Lämna stöd så att de drabbade kan tillgodose sina behov Socialt stöd: Bidra till att de drabbade kommer i kontakt med närstående och andra hjälporganisationer Info och bemästring: Psykoedukation Kontakt med övriga stödinsatser: Underlätta för fortsatta kontakter Tidsaxel - Återhämtning faser som alla definierar olika behov, krav och risker för att avgöra vem som är drabbad och behöver vård och vem som klarar sig utan professionell hjälp. 9

10 Immediate (akutfas) Acute(mellanfas) primära behoven är säkerhet, trygghet samt praktiskt, emotionellt och socialt stöd. Reaktionerna under denna fas är ofta starka, personer kan vara förvirrade, känslorna är intensiva och någon är desorienterad vilka är normala och förväntade reaktioner. Under dessa första dygn är sam- talsbehandling inte lämpligt då de drabbade inte är mottagliga. I mellanfasen handlar det om att avläsa hur den drabbade anpassar sig till konsekvenserna av det inträffade. Här är det avgörande med organisation, kontakt med professionella eller hjälpare, struktur från såväl samhällets sida som i det sociala nätverkets. De som behöver behand- ling bör ha identifierats under denna fas. Chronic (Långtidsfas) Debriefing? I den sista fasen, långtidsfasen, handlar det om att behandla och följa upp de personer som har bestående svårigheter till följd av traumat (Michel et al 2010, Litz 2010, Bonanno 2011 ) Varför gör man det? Minska stressreaktioner efter trauma samt påskynda återhämtningsprocessen 7 faser introduktion, fakta, tanke, känslor, symtom, undervisning, avslutning 1-3 dagar efter trauma Möte ca 2-3timmar Max 12 stycken i gruppen Kritik Vad interventionen innehåller är avgörande intehur den benämns Förebygger inte PTSD problematik Retraumatisering De heterogena grupperna skapar svårigheter sekundär traumatisering Rekommenderas ej längre som regelmässig åtgärd Screen and treat Debriefing, avlastningssamtal, psykologisk första hjälpen, kamratstöd Om en gruppsammankomst innehåller påträngande frågor och handlar om emotionell bearbetning i grupp, så kan den inte sägas vara baserad på det aktuella kunskapsläget och internationell konsensus om vad som anses vara icke- skadliga principer. 10

11 Socialt stöd i grupp avlastningssamtal Gruppmöten Möjliga positiva effekter: Stöd från inkännande ledare Genom att lugna varandra Förstärker socialt stöd i gruppen Underlättar behovsinventering för enskilda och för gruppen Understödjer positiva, generella bemästringsstrategier Underlättar bemästring av skuld och skam efter eventuella tillkortakommanden eller misslyckanden under insatsen Underlättar formandet av en berättelse om händelsen SOS underlag från experter, 2008; Halpern et al. 2009) After Action Review AAR Syfte att göra utvärdering av insats Vad fungerade bra? Vad fungerade mindre bra? Vad kan vi lära till nästa gång? Combat and Operational Stress First Aid (COSFA) Nash et al 2013 Firefighters First Stress Aid (FSA) (Första hjälpen vid stress FHS)Watson et al 2013 Kontinuerlig koll av medarbetare Kamratstödjare Vid behov remittera till företagshälsovård eller dylikt Stresskontinuum STUBBE Per- Olof Michel 2011 Evidensbaserad behandling Stöd Psykologisk första hjälpen Förmåga till psykisk återhämtning Uppföljning EMDR KBT TR SSRI- preparat Utse kontaktperson Proaktiv kontakt Bedömning Screening; 1, 3, 12 mån Värdera behandlingsbehov Behandling Barn; framgångsrika studier med Tetris! Evidensbaserad Traumafokuserad Sammanfattning med utgångspunkt för Ensamkommande flyktingbarn Hur såg familjelivet ut? Vad avgjorde att man valde att skicka iväg sitt barn? Hur såg flyktvägen ut? Hur såg mottagandet i Sverige ut? Asylprocessens olika steg? Adekvata reaktioner? Psykiatri / Omvårdnad? Bra länkar /material Rädda barnen Kunskapscentrum för katastrofpsykiatri (KcKP) Svenska psykotrauma föreningen (SPTF) Sveriges Ensamkommande Förening SEF FORTE Forskningsrådet för hälsa, arbetsliv och välfärd Linköpings Universitet / Nyanlända barn och den svenska mottagningsstrukturen Barnombudsmannen Barn på flykt 2016 Barn och ungdomspsyk. Skåne Regionalt vårdprogram traumarelaterade tillstånd Avhandling Soorej Puthoopparannbil Uppsala Univ. Life in immigration Detention Centers: An exploration of health of immigrant detainees in Sweden and three other EU member states 11

12 Take- home- message Boken är här! Aktuella guidelines utifrån modern kristeori De som är i behov av professionellt stöd bör ges bästa t illgängliga behandling vilket idag är KBT, EMDR Röda Korset Christina Fischler Psykologi AB Psykologisk F örsta Hjälpen/Första Hjälpen vid S tress Få personer är i behov av professionellt stöd Sara Hedrenius Sara Johansson Christina Fischler Psykologi AB För t idiga interventioner k an skada återhämtningen Att prata om händelsen kräver k unskap om individuella faktorer. S amtalet är inte en första åtgärd Kunskap om trauma är föränderligt vilket betyder att yrkespersoner har skyldighet att hålla sig uppdaterade Fler Appar på väg! Psychological First Aid APP University of minesota Förlorad barndom, återvunnit liv Ingrid Lomfors 1996 Avhandling På svenska under 2016 PTSD Coach Kunskapscentrum för katastrofpsykiatri Christina Fischler Psykologi AB Christina Fischler Psykologi AB SAM Smart Assessment on Your Mobile Support coach( Miranda Olff) Tack f ör uppmärksamheten! Christina Fischler Psyklogi A B Christina Fischler Psykologi AB Christina Fischler Psykologi AB Christina.fischler@gmail.com 12