Infekterade diabetesfotsår. Mikrobiologisk diagnostik Göran Hedin Överläkare Avd för klinisk mikrobiologi, Falu lasarett
Disposition Betydelse Tecken på infektion. Indikation för odling. Provtagningsmetoder, i praktiken använda, jämfört med internationellt rekommenderade Antal odlingar på labbet i Falun Nuvarande hantering och svarspolicy på labbet Vanliga bakteriefynd och deras betydelse Antibiotikaresistensproblem Förslag till förbättringar
Betydelse Cirka 4 6 procent av Sveriges befolkning i åldern 16 84 år har diabetes Cirka 15 20% av alla diabetiker får under sin livstid ett fotsår. Prevalensen fotsår hos diabetiker är 5 9%. Såren orsakas av ischemi, neuropati, och ev tryck/trauma. Sårbehandlingen är mycket kostnadskrävande Såren koloniseras av bakterier. Infektioner är vanliga. De kan indelas i milda, moderata och allvarliga Allvarliga (och ibland moderata) infektioner kräver sjukhusvård. Allvarlig djup infektion i kombination med ischemi är vanlig orsak till amputation Amputation i nedre extremiteter sker i 40 50% av fallen på individer med diabetes. Amputationsincidensen är ca 6,5 per 1000 diabetiker och år.
Diagnos av infektion Diagnosen är klinisk!!!!! (men inte lätt!) Odling är indicerad endast när en infektion har diagnosticerats kliniskt (undantag = screening- eller smittspårningsodlingar för MRSA) Odling kan inte svara på frågan: Infektion? (det finns alltid koloniserande bakterier i ett svårläkt sår) Odling används för att försöka fastställa vilka bakterier som orsakar infektionen och deras känslighet för olika antibiotika. Ofta polymikrobiell infektion
Provtagningsmetod Med rätt provtagningsmetod ökar chansen att påvisa de bakterier som orsakar infektionen, samtidigt som risken att odla koloniserande bakterier som inte är patogena minskar. Före provtagningen skall såret tvättas med steril fysiologisk koksaltlösning och vid behov debrideras. Detta görs för att i möjligaste mån få bort koloniserande bakterier, som finns ytligt i sekret/pus eller nekrotisk vävnad. VIKTIGT! I internationell litteratur rekommenderas att infekterad vävnad skrapas med en kurett eller skalpell och att skrapet skickas för odling. Alternativt kan en sårbiopsi skickas för odling. De bakterier som orsakar infektionen antas finnas i vävnaden. I Sverige tas prov oftast med en swab som roteras mot den infekterade vävnaden i sårbotten eller sårkanten. Prov kan också tas på pus/sekret som aspireras med steril kateterslang från djupet nere i en fistelgång eller abscess
Misstänkt osteit Gör PTB-test (probe to bone) Misstänkt osteit kan utredas med slätröntgen och MRT Benbiopsi för odling (mikrobiologlab) och histologi (patologen) kan tas i samband med kirurgisk debridering/revision som innefattar att delar av ben tas bort. Benbiopsi kan också tas för odling inför behandling med antibiotika (utan kirurgisk intervention) för att rikta behandlingen mot rätt bakterie. Benbiopsin bör i så fall inte tas via öppet infekterat sår utan perkutant via ej infekterad hud och vävnad.
Antal odlingar på labbet i Falun Exempel: En vanlig vecka (vecka 38, 2014) 23 odlingar från sår på diabetesfötter: 13 från vårdcentraler 10 från sjukhus eller specialistmottagningar (infektion, medicin, kirurgi, ortopedi, geriatrik)
Prover från diabetesfotsår tagna på vårdcentraler vecka 38, 2014 Text på remissen Antibiotika- Bakterier i svaret från lab behandling Sår på tå med osteit Bacteroides fragilis Svårläkt sår under vä stortå, bakterier? Nej E. coli, ordinär hudflora Sårinfektion Heracillin S. aureus Enterococcus faecalis, Enterobacter species, Pseudomonas aeruginosa, Svårläkt sår vä luktar illa Ingen aerob blandflora Växt av bakterier? Nej S. aureus Misstänkt infekterat sår Vätskande svårläkt sår vänster fot S. aureus, Pseudomonas aeruginosa S. aureus, Klebsiella pneumoniae Höger fot, dig 3. Sårinfektion? Nej S. aureus, Morganella morganii Infektion tå Nej Ordinär hudflora Fot. DM sedan 2003, komplicerade inf tårna tidigare med bla. amputation Dig I ped dx Heracillin Enterobacter species, koagulasnegativa stafylokocker, Enterococcus species Tå. Som ovan. " Enterococcus species, koagulasnegativa stafylokocker Svårläkt sår hö.fotled. Avslutat AB-behandling med Heracillin 140917 utan effekt. Såret smärtar. Har ätit Pseudomonas aeruginosa S. aureus
Nuvarande hantering och svarspolicy på labbet Följande informationen på remissen 1) diabetespatient och 2) odlingsprov från sår på foten leder till att i princip alla typer av bakterier som växer i odlingen arttypas och resistensbestäms Lab hanterar och besvarar alltså odlingarna som om det alltid rörde sig om en djup, allvarlig, polymikrobiell infektion Sårodlingar från diabetesfotsår innebär därför mycket jobb på labbet
I genomsnitt 4,1 5,8 olika bakteriearter i varje sårodling (siffrorna kommer från olika studier) Grampositiva bakterier Betahemolyserande streptokocker grupp A, C och G Staphylococcus aureus Streptokocker grupp B Enterococcus faecalis Enterococcus faecium Alfastreptokocker inkl Streptokocker tillhörande anginosusgruppen Koagulas-negativa stafylokocker
Gramnegativa bakterier Gramnegativa stavar tillhörande Enterobacteriaceae, vilket inkluderar E. coli, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Morganella, Proteus, Providencia, Serratia m fl Gramnegativa miljöbakterier, vilket inkluderar Pseudomonas aeruginosa, andra Pseudomonas-arter, Stenotrophomonas, Burkholderia m fl Icke-fermentattiva gram-negativa stavar, vilket inkluderar Acinetobacter, Chryseobacterium m fl
Anaeroba bakterier Anaeroba gram-positiva kocker, vilket inkluderar olika typer av peptostreptokocker (känsliga för beta-laktamantibiotika) Bacteroides fragilis-gruppen (gram-negativa stavar) (förekommer fr a vid djupa infektioner, ischemi och nekroser, bildar beta-laktamas)
Vilka bakteriefynd har störst betydelse? Betahemolyserande streptokocker grupp A, C och G Staphylococcus aureus Streptokocker grupp B Vid ytliga sårinfektioner skall antibiotikaterapin riktas mot dessa, övriga bakteriefynd har då mindre betydelse Hugga huvudet av ormen -principen. Övriga bakteriefynd att betrakta som delar av ormens kropp.
Övriga bakterier Enterokocker, alfastreptokocker och gramnegativa stavar tillhörande Enterobacteriaceae anses ha betydelse vid djupa långdragna infektioner, abscesser, fistlar och gangrän Synergistisk infektion är ett begrepp som innebär att en polymikrobiell bakterieflora kan ha en sammantagen effekt som ger vävnadsskador och nekroser Koagulas-negativa stafylokocker, enterokocker och gramnegativa bakterier förekommer vid osteit. Staphylococcus aureus dock vanligast.
Pseudomonas aeruginosa Patogen betydelse i diabetesfotsår diskuteras. Anses av somliga störa sårläkningen i ytliga sår. Men andra har observerat att patienter förbättras även om given antibiotikabehandling inte täcker Pseudomonas aeruginosa. Vid allvarlig infektion rekommenderas att antibiotikabehandlingen täcker Pseudomonas aeruginosa Andra Pseudomonas-arter, gramnegativa miljöbakterier och ickefermentativa gram-negativa stavar Oklar betydelse. Svårt att avgöra om dessa ofta antibiotikaresistenta bakterier behöver täckas vid antibiotikabehandling.
Anaeroba bakterier Har betydelse vid djupa infektioner med abscessbildning. Ischemi och nekros gynnar växt av anaeroba bakterier. Anaeroba grampositiva kocker är oftast känsliga för de penicilliner och cefalosporiner som används mot stafylokocker och streptokocker Bacteroides fragilis-gruppen har hög benägenhet att orsaka abscesser, och bildar beta-laktamas vilket gör behandling med penicilliner och cefalosporiner overksam. Verksamma medel är metronidazol, klindamycin och imipenem/meropenem.
Antibiotikabehandling Alltid till patienter med infekterade diabetesfotsår. Men antibiotika räcker inte. OBS: Antibiotika når inte fram till ischemisk, devitaliserad nekrotisk vävnad. Annan viktig behandling, t ex: Sårrengöring och omläggningar, dränera abscesser, debrideringar, kirurgisk intervention. Vid behov kirurgiskt förbättra arteriellt blodflöde Reglera blodglukos-nivån
Antibiotikaresistens-problem Pseudomonas aeruginosa Endast känslig för ett peroralt medel: Ciprofloxacin. Resistens mot ciprofloxacin uppkommer regelmässigt om subinhibitoriska koncentrationer av medlet når fram till stora mängder bakterier som kan finnas ytligt i ett otvättad, odebriderat sår. Sedan återstår endast parenteral behandling. Resistensutveckling sker också mot imipenem/meropenem genom selektion av resistent subpopulation. Andra gram-negativa miljöbakterier Ofta naturlig resistens mot många cefalosporiner och ibland även mot imipenem/meropenem Enterokocker Alltid resistenta mot cefalosporiner. Enterococcus faecalis är känslig för ampicillin, men Enterococcus faecium är resistent. Enda perorala återstående medel = linezolid. Parenteralt fungerar vancomycin. Stafylokocker MRSA är ett stort problem i många länder. Ännu inget stort problem i Dalarna/Sverige. Multiresistenta koagulasnegativa stafylokocker är vanliga fynd i sår efter upprepade antibiotikakurer Gramnegativa bakterier tillhörande Enterobacteriacae Ökad förekomst av ESBL i befolkningen kan leda till problem även vid behandling av infekterade diabetesfotsår
Förslag till förbättring För rationell odling på lab och relevanta labsvar: Ange alltid på remissen om patienten är diabetiker Ange om såret är ytligt eller djupt. Lokala infektionstecken förutsätts, men finns det även systemiska infektionstecken? (Ev indelning av sår i milda, moderata och allvarliga i enlighet med rekommendationer från IDSA, USA)