Rupturerat abdominellt aortaaneurysm en jämförelse av resursåtgång vid endovaskulär respektive öppen behandling

Rupturerat abdominellt aortaaneurysm en jämförelse av resursåtgång vid endovaskulär respektive öppen behandling Samuel From, med. stud. Läkarprogrammet Uppsala universitet Institutionen för kirurgiska vetenskaper Handledare: Kevin Mani, MD, PhD

Innehållsförteckning 1. ABSTRACT... 3 2. POPULÄRVETENSKAPLIG SAMMANFATTNING... 3 3. INTRODUKTION... 5 3.1. DEFINITION OCH NATURALFÖRLOPP FÖR ABDOMINELLT AORTAANEURYSM (AAA)... 5 3.2. BEHANDLINGSALTERNATIV... 6 3.3. HÄLSOEKONOMISKA ASPEKTER PÅ EVAR OCH ÖPPEN KIRURGI VID AAA... 6 3.4. SYFTE... 7 4. METOD... 7 4.1. PATIENTURVAL... 7 4.2. DATAINSAMLING... 7 4.3. STATISTISK ANALYS... 7 5. RESULTAT... 8 5.1. PATIENTBESKRIVNING... 8 5.2. KLINISKA RESULTAT... 9 5.3. RESURSÅTGÅNG... 10 5.4. KOSTNADSDATA... 11 6. DISKUSSION... 12 6.1. KONKLUSION... 14 REFERENSER... 15 2

Rupturerat abdominellt aortaaneurysm en jämförelse av resursåtgång vid endovaskulär respektive öppen behandling 1. Abstract Introduction: According to modern studies, the cost of elective abdominal aortic aneurysm treatment (AAA) with endovascular (EVAR) and open repair (OR) is essentially equal. We analyzed the cost and resources used for treatment of ruptured abdominal aortic aneurysm (raaa) based on method. Methods: All patients in Uppsala county treated for raaa during the period 2005-2012 were included. Clinical data were collected through medical records, economic data through the accounting system of the hospital. Results: 50 patients were included, 20 (40%) treated with EVAR, mean age: 73 years, OR 72 (p=0.62). Preoperative comorbidities included heart disease (EVAR 60%, OR 37%, p=0.15) and renal insufficiency (EVAR 20%, OR 7.1%, p=0.22). Preoperative chock occurred in 65% of EVAR patients vs 76.7% OR (p=0.52). 30- day mortality was 30% in both groups (p=1), one- year survival was 65% EVAR, 63% OR (Log Rank p=0.79). Average length of hospital admission was 7.8 days (EVAR) compared with 20.2 days (OR) (p<0.01). OR patients spent more hours in the ICU than EVAR (213 vs. 38 p=0.009). Reoperations during main hospitalization occurred in 20% of EVAR treated patients, compared to 53.3% for OR (p=0.022). There was no significant difference in total cost (503349 OR, 450964 EVAR p=0.797). Conclusion: Endovascular treatment of raaa dramatically reduces the need for critical care resources compared to open surgery. Although the cost of the graft is significantly higher for EVAR, the reduced need for ward and intensive care results in a similar total cost and a potential saving in personal- intensive health care resources. 2. Populärvetenskaplig sammanfattning Bakgrund: Abdominellt aortaaneurysm är en sjukdom där stora kroppspulsådern i buken är vidgad till en storlek över tre centimeter i diameter. Rökning, manligt kön och stigande ålder ökar risken att drabbas av sjukdomen. Pulsåderbråcket tenderar att växa över tid. Med ökad storlek medföljer en större risk att bråcket spricker, ett farligt tillstånd med hög dödlighet. Patienter med pulsåderbråck kontrolleras med regelbundna intervaller. Dessa behandlas sedan med operation när risken för att bråcket ska spricka är större än risken med det operativa ingreppet. När pulsåderbråcket väl spricker måste patienten opereras akut för att förhindra att patienten avlider. Hälften av na där pulsåderbråcket spricker avlider direkt, hälften når sjukhus. Av de som 3

inkommer till sjukhus och behandlas överlever ungefär hälften. Dock avlider ett antal på sjukhus innan behandling hunnit genomföras. Den totala dödligheten är 80-90%. Behandlingsalternativ är en minimalinvasiv operation eller en öppen operation genom bukväggen. Det minimalinvasiva ingreppet går ut på att via ljumskkärl placera ett syntetiskt kärl, så kallat stentgraft, på insidan av aorta och således utesluta pulsåderbråcket från cirkulationen. Öppen kirurgi innebär att den bråckdrabbade delen av stora kroppspulsådern ersätts med ett graft. Graftet är ett konstgjort ersättningskärl som fäst i kärländarna över och under pulsåderbråcket. Konfigurationen på graftet beror på var i kärlträdet som bråcket är lokaliserat. Introduktion: Vid planerad operativ behandling av bråck på stora kroppspulsådern är kostnaden för minimalinvasiv och öppen kirurgi väsentligen lika enligt moderna studier. Vi analyserade kostnaden för de två olika behandlingsmetoderna när pulsåderbråcket hade spruckit och behandlats akut. Patienter och metod: I studien inkluderades samtliga från Uppsala län som behandlats under perioden 2005-2012 med anledning av att deras bråck på stora kroppspulsådern spruckit. Klinisk data insamlades via journalgenomgång och kostnadsdata via sjukhusets ekonomiska system. Resultat: Totalt 50 inkluderades varav 20 (40%) behandlades med minimalinvasiv kirurgi. Medelålder var 73 år för behandlade med minimalinvasiv kirurgi. För de behandlade med öppen kirurgi var medelåldern 72 år. Flera led av andra sjukdomar sedan tidigare. I gruppen behandlade med minimalinvasiv kirurgi hade 60% hjärtsjukdom, motsvarande vid öppen kirurgi var 37%. Båda grupperna led av lungsjukdom i lika stor utsträckning, 30% vid minimalinvasiv kirurgi respektive 31% vid öppen kirurgi. Njursjukdom var vanligare i gruppen behandlade med minimalinvasiv kirurgi, 20%, jämfört med 7% vid öppen kirurgi. När nas bråck spricker kan de drabbas av chock, ett tillstånd där deras blodtryck sjunker kraftigt och risk finns för medvetslöshet. Detta hade skett hos 65% av na som sedan behandlades med minimalinvasiv kirurgi. I gruppen som behandlades med öppen kirurgi hade en andel på 77% drabbats chock innan de behandlades. En tredjedel av na behandlade med respektive ingrepp avled inom 30 dagar. Båda grupperna hade lika stor andel som överlevde 1 år efter behandlingen, denna överlevnad var cirka 60% i båda grupperna. De som behandlades med minimalinvasiv kirurgi spenderade mer än hälften så lång tid på sjukhus som de behandlade med öppen kirurgi. Vid minimalinvasiv behandling fick patienten återvända till sitt boende 8 dagar jämfört med 20 dagar efter öppen behandling. Patienter behandlade med öppen kirurgi spenderade fler timmar på intensivvårdsavdelning än de behandlade med minimalinvasiv kirurgi (213 respektive 38 timmar). De som behandlades med öppen kirurgi krävde i mer än dubbelt så många fall flera operationer under sin tid på sjukhus, detta berodde på att de drabbades av fler komplikationer som krävde åtgärd. I genomsnitt utfördes 0,60 operationer utöver den initiala behandlingen under det primära vårdtillfället vid minimalinvasiv kirurgi, jämfört med 1,90 vid öppen kirurgi. Kostnadsmässigt kunde man inte se någon skillnad mellan behandlingsalternativen. 4

Diskussion: Minimalinvasiv behandling som val av behandling när ett pulsåderbråck spricker minskar drastiskt behovet av intensivvårdsresurser jämfört med öppen kirurgi. Även om kostnaden för graftet är betydligt högre vid minimalinvasiv kirurgi, resulterar det minskade behovet av intensiv- och avdelningsvård i en liknande totalkostnad för behandling. Minimalinvasiv kirurgi ger en potentiell besparing i personalintensiva sjukvårdsresurser. 3. Introduktion 3.1. Definition och naturalförlopp för abdominellt aortaaneurysm (AAA) AAA är en sjukdom där abdominella aorta är vidgad. Definitionen av sjukdomen är baserad på aortas diameter, där en diameter > 3,0 cm betraktas som aneurysmal. 1 Riskfaktorer för AAA är manligt kön, rökning och ålder. 2, 3 Även hereditet ger en tydligt ökad risk för att drabbas av AAA. 4, 5 Aneurysmet tenderar att växa över tid och större aneurysm tenderar att växa snabbare. 6, 7 Även rökning påverkar aneurysmet till snabbare tillväxt. 8, 7 Slutstadiet för ett AAA är uppföljning tills aneurysmet tillvuxit och elektiv åtgärd är indicerad, alternativt ruptur hos ett okänt aneurysm och följande död alternativt akut operativ behandling. 9, 10 Hos en andel av na uppnår inte aneurysmet behandlingsstorlek. Patienterna avlider då av en annan orsak med ett assymptomatiskt litet aneurysm. Rupturerat AAA är ett akut livshotande tillstånd. AAA ruptur definieras som blödning utanför adventitian. Nära hälften av de som drabbas av ruptur avlider direkt. Av de som når sjukhus och får kirurgisk behandling har man visat en överlevnad på 50%. En andel som anländer till sjukhus levande avlider dock innan behandling, vilket ökar mortaliteten. Totalmortalitet vid ruptur är 80-90%. 11, 12 Storlek på aneurysmet är en signifikant riskfaktor för ruptur, ju större diameter, desto högre risk för ruptur. 13, 14 Vid en aortadiameter på >7,0 cm föreligger en 1- årsrisk för ruptur på 30%. 10 Andra faktorer som ger ökad risk är hypertension och kvinnligt kön. 15, 14 En signifikant riskfaktor för ruptur är expansionshastighet av aneurysmet. 14, 13 Rökning ger även det en ökad rupturrisk. 15 Symtomatiska aneurysm som presenteras med buksmärta, ryggsmärta eller emboliska händelser anses också ha högre rupturrisk. 10 Små asymtomatiska aneurysm på 3.0-5.5 cm kan följas med regelbundna ultraljudskontroller. Indikation för invasiv åtgärd är diameter >5,5 cm. Tillväxt med >1cm/år eller tillkomst av symtom bör även föranleda utvärdering om kirurgiskt ingrepp bör genomföras. 10 Om aneurysmet är känt behandlas denna helst innan risk för ruptur är för hög. 10 Flera randomiserade studier har påvisat att det finns en vinst med att elektivt åtgärda aneurysm >5,5 cm i storlek, då den perioperativa risken uppvägs av risken för ruptur. 16, 17, 13 Hos med aneurysmstorlek <5,5 cm är rupturrisken liten, dessa kan således följas med upprepade ultraljudsundersökningar. 16 5

3.2. Behandlingsalternativ De två nuvarande behandlingsalternativ som finns tillgängliga, både vid elektiv behandling av AAA och akut behandling för raaa är öppen kirurgi (OR) eller endovaskulär aortareparation (EVAR). 10 EVAR har sedan införandet blivit vanligare och använts i ökad utsträckning med åren. 18, 19 Akut behandling genomförs hos med diagnostiserad raaa i syfte att rädda patientens liv, då obehandlad ruptur i princip alltid är förenad med döden. Access vid OR är antingen transabdominell eller retroperitoneal. Det finns flera typer av graft för användning, i olika material och olika utformningar. Aneurysmstorlek och utsträckning avgör konfigurationen. Raka graft föredras framför bifurkerade på grund av den kortare operationstiden och mindre risk för skada på närliggande strukturer. Indikation för bifurkerat graft finns vid aneurysm som inkluderar a. iliaca communis. 10 EVAR är en minimalinvasiv kirurgisk åtgärd. Genom femoral access sätts ett stentgraft på insidan av kärlet, på så sätt avskiljs den aneurysmala delen av aorta från cirkulationen. Tillräckliga fixeringsplatser i aorta och iliaca krävs för att EVAR ska vara genomförbar. 10 För hemodynamiskt stabila är idag CT- angiografi förstahandsval som preoperativ utredning, då den kan visualisera hela den relevanta artäranatomin och kringliggande strukturer. Efter bedömning av aneurysmanatomi på CT- angiografi kan beslut tas om behandlingsmetod och val av implantat. 10 Vid elektiv behandling av AAA har EVAR en tydlig fördel i överlevnad på kort sikt. 20, 21 Det har även visats i randomiserade studier att EVAR och OR har likvärdig långtidsöverlevnad. 22 Man har sett att överlevnaden efter genomgången behandling har förbättrats på senare år, trots att na är äldre och har fler komorbiditeter. 19, 23 Vid ruptur har EVAR i retrospektiva singel- center och registerbaserade studier visats ha lägre mortalitet än OR. Dessa resultat kan ha påverkats av urvalet av för respektive behandlingsmetod. 24, 25, 26 En randomiserad studie jämförande 30- dagarsmortalitet vid behandling med EVAR respektive OR påvisade jämförbara kliniska resultat. 27 Resultat av en större randomiserad studie (IMPROVE) för behandling av raaa med öppen och endovaskulär teknik inväntas det närmaste året. Denna studie är planerad att inkludera kliniska resultat på kort och lång sikt, resursåtgång och ekonomiska aspekter baserat på behandlingsval. 28 3.3. Hälsoekonomiska aspekter på EVAR och öppen kirurgi vid AAA Det har diskuterats huruvida EVAR är associerad med högre kostnad vid elektiv behandling av AAA. 21, 22 Modern data indikerar dock att kostnad inklusive uppföljning och behandling av sena komplikationer är relativt lika. 29, 20 Kostnaden och resursåtgång vid behandling av rupturerat AAA är dåligt studerad. Uppenbart är att rupturerat AAA är en medicinsk och logistisk utmaning som kräver höga insatser för att behandla mycket kritiskt sjuka i behov av intensivvård och akut åtgärd. En minimalinvasiv metod skulle kunna vara fördelaktig om den kan minska behovet av sjukvårdsresurser och om det kliniska resultatet är minst lika bra som vid öppen kirurgi. 6

3.4. Syfte Resursåtgång inom vården har undersökts i populationsbaserade studier för elektiva operationer, någon liknande studie för raaa finns ej i vår kännedom. Syftet är att studera sjukhusrelaterad kostnad och resursåtgång för behandling av raaa i en populationsbaserad studie baserad på operationsteknik. 4. Metod 4.1. Patienturval Samtliga opererade för raaa vid Akademiska sjukhuset 2005-2012 identifierades via nationella kärlregistret Swedvasc. För att fokusera på en populationsbaserad studie exkluderades fall som ej primärt tillhörde Uppsala Län. Kliniska data inhämtades för dessa via sjukhusets journalsystem. 4.2. Datainsamling Data med avseende på resursåtgång vid det aktuella vårdtillfället insamlades via sjukhusets journalsystem (total vårdtid, vårdnivåer, tid på intensivvårdsavdelning, intermediärvård), såväl som genom sjukhusets ekonomiska system (anestesitid i olika nivåer, operationstid i olika nivåer, interventionstid i olika nivåer). Kostnadsdata insamlades via sjukhusets ekonomiska system. Alla pre-, peri-, och postoperativa kostnader under det primära vårdtillfället inkluderades i den ekonomiska analysen, från inkomst till sjukhus, till utskrivning eller död. Kostnad för uppföljning inkluderades inte i denna analys. Kostnader för vård och åtgärder är baserade på behandlingsårets prislista och justerade mot 2012 års konsumentprisindex. Vårdkostnad är baserad på antal minuter/timmar/dagar patienten spenderade på olika avdelningar, vårdnivåer, anestesinivåer och operationsnivåer. 4.3. Statistisk analys Data presenteras som medelvärde. Independent samples t- test användes för att jämföra den normalfördelade datan och Fisher exact test för jämförande av proportioner. All ekonomisk data är presenterad i SEK i 2012 års värde, uppdaterat genom att använda konsumentprisindex. Ett- års överlevnad analyserades med Kaplan Meier analys och log- rank p- värde. SPSS (version 21.0) användes för beräkning av alla statistiska analyser. 7

5. Resultat 5.1. Patientbeskrivning Under tidsperioden 2005-2012 utfördes 87 kirurgiska behandlingar för infrarenalt raaa på Akademiska sjukhuset. Av dessa uteslöts 27 ur denna analys, då dessa var remitterade från andra regioner till Uppsala. Totalt 50 från Uppsala Län opererade för infrarenal raaa under denna period inkluderades i den aktuella analysen. De selekterade na bestod av 40 män, 10 kvinnor, medelålder 72 år, ett spann på 55-89 år, (Tabell 1.). Trettio (60%) behandlades med OR, resterande tjugo (40%) med EVAR. Medicinska komorbiditeter, ålder och aneurysmstorlek evaluerades och redovisas i tabell 1. Patientgrupperna var likvärdiga. Totalt inkom 36 till sjukhus med chock, definierat som medvetandeförlust eller systoliskt blodtryck <80, innan operation (23 OR, 13 EVAR; p=0,522). Medelaneurysmstorlek var större vid OR än vid EVAR, 76mm för OR, 71mm för EVAR, p=0,538. Tabell 1. Selekterat patienturval Totalt (n=50) OR (n=30) EVAR (N=20) p Ålder (år) 72 72 73 0,615 Medicinska komorbiditeter Hjärtsjukdom, antal 22 (44%) 10 (33%) 12 (60%) 0,148 Rökare, antal 20 (40%) 13 (43%) 7 (35%) 0,828 Hypertoni, antal 35 (70%) 18 (60%) 17 (85%) 0,069 Lungsjukdom, antal 15 (30%) 9 (30%) 6 (30%) 1,000 Cerebrovaskulär sjukdom, antal 6 (12%) 4 (13%) 2 (10%) 0,550 Njursjukdom, antal 6 (12%) 2 (7%) 4 (20%) 0,218 S- kreatinin pre op, mikromol/l 125 120 133 0,580 Chock*, antal 36 (72%) 23 (77%) 13 (65%) 0,522 Diameter, mm 74 76 71 0,538 OR: Öppen reparation, EVAR: endovaskulär aortareparation * Definierat som medvetandeförlust innan operation eller systoliskt blodtryck i arm (vänster eller höger) <80mmHg. 8

5.2. Kliniska resultat 30- dagarsmortaliteten var likvärdig i båda patientgrupperna (30%), 9 i OR, 6 EVAR. Även 1- årsmortaliteten var likvärdig i båda grupperna, 35% vid EVAR, 37% vid OR (Log Rank p=0,790). Reoperationer under det primära vårdtillfället förekom hos 20% vid EVAR- behandling, jämfört med 53,3% vid OR (p=0,022). Under det primära vårdtillfället genomfördes i genomsnitt 0,60 reoperationer/reinterventioner efter EVAR, jämfört med 1,90 efter OR (p=0,047). Komplikationer fanns hos 32, de var vanligare i gruppen som genomgått OR än EVAR (23 respektive 9, p=0,017), se tabell 2. Tabell 2. Klinisk data för primärt vårdtillfälle Totalt (n=50) OR* EVAR p (n=30) (n=20) Medelvårdtid, dagar 16 21 8 0,001 Avliden inom 30 dagar, antal 15 (30%) 9 (30%) 6 (30%) 1,000 Reoperation, antal 20 (40%) 16 (53%) 4 (20%) 0,022 Reoperation pga blödning, antal 7 (14%) 5 (17%) 2 (10%) 0,682 Antal reoperationer/patient 1,9 0,6 0,047 Komplikationer, antal 32 (64%) 23 (77%) 9 (45%) 0,017 Njursvikt, antal 18 (36%) 12 (40%) 6 (30%) 0,546 Multiorgansvikt, antal 11 (22%) 9 (30%) 2 (10%) 0,092 CVL, antal 4 (8%) 2 (7%) 2 (10%) 1,000 Graftinfektion, antal 1 (2%) 1 (3%) 0 1,000 Hjärtinfarkt, antal 4 (8%) 3 (10%) 1 (5%) 0,631 *OR: Öppen reparation, EVAR: endovaskulär aortareparation Om man studerade patientgruppen som överlevde de 30 initiala dagarna efter det operativa ingreppet ses antalet komplikationer och reoperationer minska märkbart i båda grupperna. Fortfarande övervägde dock gruppen behandlad med OR i båda avseendena (reoperation efter OR 12, EVAR 1 p=0,004, Komplikationer 15 OR, 3 EVAR p=0,006). Tabell 3. Klinisk data som överlevde 30 dagar efter ruptur Totalt OR EVAR (n=14) p (n=35) (n=21) Medelvårdtid, dagar 20 27 8 < 0,001 Reoperation, antal 13 (37%) 12 (57%) 1 (7%) 0,004 Reoperation pga 2 (6%) 2 (10%) 0 0,506 blödning, antal Komplikationer, antal 18 (51%) 15 (71%) 3 (21%) 0,006 9

Njursvikt, antal 9 (26%) 6 (29%) 3 (21%) 0,712 Multiorgansvikt, antal 3 (9%) 3 (14%) 0 0,259 CVL, antal 2 (6%) 1 (5%) 1 (7%) 1,000 Graftinfektion, antal 1 (3%) 1 (5%) 0 1,000 Hjärtinfarkt, antal 1 (3%) 1 (5%) 0 1,000 Tarmischemi, antal 1 (3%) 1 (5%) 0 1,000 Abdominellt kompartmentsyndrom, antal 4 (11%) 4 (19%) 0 0,133 Via journalgenomgång genomfördes en uppföljning av na efter det primära vårdtillfället, medeltid för uppföljning var 36 månader vid OR, 39 månader vid EVAR, p=0,787. Vid uppföljning av de behandlade na påvisades generellt goda resultat. Totalt behövde 9 av de 35 som följdes upp reoperation eller reintervention. Fler av dessa var EVAR- behandlade, jämfört med OR- behandlade (2 OR, 7 EVAR, p=0,019). Tabell 4. Komplikationer vid uppföljning Komplikationer Totalt (n=35) OR (n=21) EVAR (n=14) p Endoleak EVAR, antal 6 (17%) 0 6 (43%) 0,500 Ruptur, antal 1 (3%) 0 1 (7%) 0,444 Graftmigration, antal 2 (6%) 0 2 (14%) 0,535 Graftocklusion, antal 2 (6%) 1 (5%) 1 (7%) 1,000 Bukväggsbråck, antal 8 (23%) 7 (33%) 1 (7%) 0,088 Annan komplikation, antal 8 (23%) 6 (29%) 2 (14%) 0,420 Reoperation/Reintervention, antal 9 (26%) 2 (10%) 7 (50%) 0,019 5.3. Resursåtgång Data insamlad genom journalsystemet (tid på vårdavdelning, intensivvård och intermediärvård) gäller för 50. Data insamlad via sjukhusets ekonomiska system (anestesi och operation/intervention) gäller en population på 17, detta då data från sjukhusets ekonomiska system inte fanns att tillgå för behandlade före november 2008. Generellt spenderade behandlade med OR mer tid på sjukhus än behandlade med EVAR. För na som överlevde 30 dagar var medelvårdtid 7,9 dagar (EVAR) respektive 27,3 dagar vid OR (p<0,01). Jämfört med det totala 10

patienturvalet sågs medelvårdtiden för OR ökad med 6 dagar, medan EVAR- nas vårdtid var oförändrad. OR spenderade lite mer än dubbelt så lång tid på vårdavdelning som EVAR (12 respektive 6 dagar, p=0,041), samtidigt som de även spenderade mer tid på intensivvårdsavdelning (213 respektive 38 timmar, p=0,009). Intermediärvårdstid var dock lika mellan de båda grupperna (9 respektive 8,5 timmar, p=0,972). Tabell 5. Resursåtgång baserat på behandlingsmetod Totalt (n=50) OR (n=30) EVAR (n=20) p Avdelning, dagar Nivå 1, dagar 1 1 1 1,000 Nivå 2, dagar 8,9 11,2 5,0 0,039 Intermediärvård, minuter 518 523 511 0,972 IVA- vård, timmar 143 213 38 0,009 Patienturval (n=17) OR (n=9) EVAR (n=8) p Anestesi, minuter Nivå 3 87 86 87 0,996 Nivå 4 211 187 238 0,707 Nivå 5 246 334 146 0,120 Operation/intervention, minuter Nivå 1 24 10 43 0,296 Nivå 2 21 27 13 0,470 Nivå 3 125 91 167 0,486 Nivå 4 51 25 86 0,376 Nivå 5 151 238 40 0,006 5.4. Kostnadsdata I den ekonomiska analysen inkluderades 17 (9 OR, 8 EVAR). Ett bortfall på 33 skedde, då ekonomisk data saknades i sjukhusets ekonomiska system för denna patientgrupp, på grund av byte av datasystem 2008. Baserat på data inhämtad från sjukhusets ekonomiska system var total medelkostnad likvärdig mellan de båda behandlingarna, 503349 vid OR, respektive 450964 vid EVAR, p=0,797, se tabell 6. Operations/interventionskostnad visade ingen skillnad beroende på val av behandlingsmetod, 131443 för OR och 113210 för EVAR, p=0,720. Eftersom kostnadsdata saknades för en stor del av na genomfördes en estimering av deras kostnader baserad på befintlig data om vårdtid och sjukhusets prisnivå för olika åtgärder. Denna analys indikerade på en totalkostnad på 745566 för OR, och 394080 för EVAR, statistisk analys av dessa data kunde inte göras då det rör sig om en estimering. 11

Tabell 6. Kostnadsanalys Totalt (n=17) OR (n=9) EVAR (n=8) p (independent samples t- test) Avdelning, SEK 50946 55382 45956 0,654 IVA, SEK 119081 152761 96077 0,626 Intermediärvård, SEK 62596 79225 43889 0,551 Anestesi, SEK 50946 58439 42517 0,457 Operation/intervention, SEK 123466 131443 113210 0,720 Kirurgiskt material, SEK 10023 14096 5442 0,193 Interventionsrelaterad 4008 115261 < 0,001 kostnad, SEK 56362 Annat, SEK 1663 979 2431 0,482 Totalt, SEK 478697 503349 450964 0,797 Totalt OR EVAR p (n=50) (n=30) (n=20) Avdelning alla, SEK 109352 156186 39101 0,273 Avdelning 147920 217431 43653 0,252 30- dagarsöverlevande, SEK (n=35) (n=21) (n=14) IVA alla, SEK 248968 370687 66389 0,009 Intermediärvård alla, SEK 9864 9954 9729 0,972 Estimering totalkostnad*, SEK 610644 745566 394080 *Estimering totalkostnad baseras på avdelningskostnad, IVA- kostnad och intermediärvårdskostnad för alla 50, resterande kostnader inhämtade från sjukhusets ekonomiska databas. 6. Diskussion Denna retrospektiva populationsbaserade studie av behandlade för rupturerat aortaaneurysm med öppen eller endovaskulär teknik visar att även om totalkostnaden för behandling är lika för båda operationsteknikerna, var EVAR associerad med betydligt mindre användning av sjukhusresurser. Detta berodde på kortare vårdtid både på avdelning och intensivvård, se tabell 5. Den besparade kostnaden för vård ersattes av en högre kostnad för implanterad stentgraft vid EVAR. Att de båda behandlingarna har liknande kostnad har tidigare visats vid elektiva operationer 29 och verkar även stämma vid akuta operationer vid behandling av raaa. Skillnaden i totalkostnad ökade dock markant när fler s vårdtid inbegreps i studien. Brister i tillgänglig kostnadsdata gör dock dessa resultat svårvärderade. Eftersom uppföljning inte inkluderades i den ekonomiska analysen finns det en risk att EVAR blir ett mer kostsamt alternativ över tid på grund av det ökade behovet av uppföljning och att reintervention oftare behöver ske i efterförloppet. Kliniskt sett var båda behandlingsmetoderna likvärdiga avseende 1- års överlevnad och 30- dagars mortalitet. Gällande 30- dagars mortaliteten har detta även påvisats i en 12

randomiserad studie av Reimerink et al. 27. OR hade fler komplikationer vid det primära vårdtillfället och krävde oftare reoperation. EVAR hade däremot vid uppföljning fler komplikationer som krävde åtgärd i form av reoperation/reintervention, detta faktum är dock känt sedan tidigare. 30 Den ekonomiska datan är svårvärderad på grund av en liten selekterad patientpopulation initialt och sedermera även på grund av bortfallet vid insamling av kostnadsdata. Man kunde vid en estimering av totalkostnad, där fler inkluderades vid beräkning av avdelningsvård, intensivvård och intermediärvård, se ökade differenser i kostnad mellan behandlingsalternativen. EVAR fick då en ekonomisk fördel. Dock måste man fråga sig om denna vinst skulle kunna minska om perioperativkostnadsdata och kostnad för anestesi skulle kunnat inhämtas för samtliga. Risken är att kostnaden för det operativa ingreppet vid EVAR skulle öka i och med inkluderande av med avancerad anatomi, då själva ingreppet och stentgraftet är de drivande kostnaderna för EVAR- behandling. Detta har även hävdats i flertalet studier angående elektiv behandling. 21, 22 För att kostnadsdata ska kunna värderas bättre krävs en utökad studiepopulation, som då skulle kunna bekräfta eller förkasta de trender som setts vid denna studie. En expansion av kostnadsdata vore också önskvärt. Vidare studier avseende kostnad för uppföljning skulle behövas för att säkert avgöra vilken behandling som är mest kostnadseffektiv på lång sikt. Kliniskt är det svårt att säkert jämföra behandlingsalternativ vid populationsbaserade studier, resultatet kan ha påverkats genom selektion av till de olika operativa ingreppen. Större randomiserade studier finns i dagens läge inte. Sedermera finns inte heller något level 1- bevis för vilken behandling som bör användas vid raaa. För att trenderna som ses i denna studie ska bli tydligare eller kunna motbevisas skulle uppföljande studier behövas med större patientpopulation. En större randomiserad studie är under genomförande och är planerade att presenteras 2014. 28 IMPROVE kommer troligen besvara frågan om potentiell klinisk fördel för EVAR finns och även utvärdera tekniken hälsoekonomiskt. 28 Studien är tänkt att inkludera kliniskt resultat och även kostnadsanalys upp till ett år efter patientens utskrivning. Ur en populationsbaserad synvinkel hade akut opererade för raaa och selekterade för OR intensivvård som huvudsaklig kostnadsdrivare av behandling. Patienter selekterade för EVAR hade det operativa ingreppet, och då stentgraftet, som huvudsaklig kostnadsdrivande faktor. Patientgrupperna var lika och hade liknande kliniskt resultat i form av överlevnad på kort och lång sikt. Totalkostnad för sjukvårdstillfället blev liknande för båda grupperna. Dock kan man se att det kan finnas en vinst att selektera för EVAR just på grund av det likvärdiga kliniska resultatet, den lika kostnaden och den kraftiga resursbesparingen i form av minskade intensivvårdsresurser och total vårdtid. 13

6.1. Konklusion Endovaskulär behandling av raaa reducerar dramatiskt behovet av intensivvårdsresurser jämfört med öppen kirurgi. Även om kostnaden för graftet är signifikant högre vid EVAR, resulterar det minskade behovet av avdelningsvård och intensivvård i en liknande totalkostnad och en potentiell besparing i personalintensiva sjukvårdsresurser. 14

Referenser 1. Wanhainen A, Themudo R, Ahlstrom H, Lind L, Johansson L. Thoracic and abdominal aortic dimension in 70- year- old men and women- - a population- based whole- body magnetic resonance imaging (MRI) study. J Vasc Surg. Mar 2008;47(3):504-512. 2. Vardulaki KA, Walker NM, Day NE, Duffy SW, Ashton HA, Scott RA. Quantifying the risks of hypertension, age, sex and smoking in patients with abdominal aortic aneurysm. Br J Surg. Feb 2000;87(2):195-200. 3. Singh K, Bonaa KH, Jacobsen BK, Bjork L, Solberg S. Prevalence of and risk factors for abdominal aortic aneurysms in a population- based study : The Tromso Study. Am J Epidemiol. Aug 1 2001;154(3):236-244. 4. Larsson E, Granath F, Swedenborg J, Hultgren R. A population- based case- control study of the familial risk of abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg. Jan 2009;49(1):47-50; discussion 51. 5. van Vlijmen- van Keulen CJ, Pals G, Rauwerda JA. Familial abdominal aortic aneurysm: a systematic review of a genetic background. Eur J Vasc Endovasc Surg. Aug 2002;24(2):105-116. 6. Stonebridge PA, Draper T, Kelman J, et al. Growth rate of infrarenal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg. Jan 1996;11(1):70-73. 7. Brady AR, Thompson SG, Fowkes FG, Greenhalgh RM, Powell JT. Abdominal aortic aneurysm expansion: risk factors and time intervals for surveillance. Circulation. Jul 6 2004;110(1):16-21. 8. Lindholt JS, Heegaard NH, Vammen S, Fasting H, Henneberg EW, Heickendorff L. Smoking, but not lipids, lipoprotein(a) and antibodies against oxidised LDL, is correlated to the expansion of abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg. Jan 2001;21(1):51-56. 9. Lederle FA. The natural history of abdominal aortic aneurysm. Acta Chir Belg. Jan- Feb 2009;109(1):7-12. 10. Moll FL, Powell JT, Fraedrich G, et al. Management of abdominal aortic aneurysms clinical practice guidelines of the European society for vascular surgery. Eur J Vasc Endovasc Surg. Jan 2011;41 Suppl 1:S1- s58. 11. Bengtsson H, Bergqvist D. Ruptured abdominal aortic aneurysm: a population- based study. J Vasc Surg. Jul 1993;18(1):74-80. 12. Kantonen I, Lepantalo M, Brommels M, Luther M, Salenius JP, Ylonen K. Mortality in ruptured abdominal aortic aneurysms. The Finnvasc Study Group. Eur J Vasc Endovasc Surg. Mar 1999;17(3):208-212. 13. Lederle FA, Johnson GR, Wilson SE, et al. Rupture rate of large abdominal aortic aneurysms in patients refusing or unfit for elective repair. Jama. Jun 12 2002;287(22):2968-2972. 14. Brown PM, Zelt DT, Sobolev B. The risk of rupture in untreated aneurysms: the impact of size, gender, and expansion rate. J Vasc Surg. Feb 2003;37(2):280-284. 15. Brown LC, Powell JT. Risk factors for aneurysm rupture in patients kept under ultrasound surveillance. UK Small Aneurysm Trial Participants. Ann Surg. Sep 1999;230(3):289-296; discussion 296-287. 16. Mortality results for randomised controlled trial of early elective surgery or ultrasonographic surveillance for small abdominal aortic aneurysms. The UK Small Aneurysm Trial Participants. Lancet. Nov 21 1998;352(9141):1649-1655. 15

17. Lederle FA, Wilson SE, Johnson GR, et al. Immediate repair compared with surveillance of small abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med. May 9 2002;346(19):1437-1444. 18. Mani K, Bjorck M, Wanhainen A. Changes in the management of infrarenal abdominal aortic aneurysm disease in Sweden. Br J Surg. Apr 2013;100(5):638-644. 19. Mani K, Bjorck M, Lundkvist J, Wanhainen A. Improved long- term survival after abdominal aortic aneurysm repair. Circulation. Jul 21 2009;120(3):201-211. 20. Lederle FA, Freischlag JA, Kyriakides TC, et al. Outcomes following endovascular vs open repair of abdominal aortic aneurysm: a randomized trial. Jama. Oct 14 2009;302(14):1535-1542. 21. Greenhalgh RM, Brown LC, Kwong GP, Powell JT, Thompson SG. Comparison of endovascular aneurysm repair with open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1), 30- day operative mortality results: randomised controlled trial. Lancet. Sep 4-10 2004;364(9437):843-848. 22. Greenhalgh RM, Brown LC, Powell JT, Thompson SG, Epstein D, Sculpher MJ. Endovascular versus open repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med. May 20 2010;362(20):1863-1871. 23. Mani K, Lees T, Beiles B, et al. Treatment of abdominal aortic aneurysm in nine countries 2005-2009: a vascunet report. Eur J Vasc Endovasc Surg. Nov 2011;42(5):598-607. 24. Giles KA, Pomposelli FB, Hamdan AD, Wyers MC, Schermerhorn ML. Comparison of open and endovascular repair of ruptured abdominal aortic aneurysms from the ACS- NSQIP 2005-07. J Endovasc Ther. Jun 2009;16(3):365-372. 25. Giles KA, Hamdan AD, Pomposelli FB, Wyers MC, Dahlberg SE, Schermerhorn ML. Population- based outcomes following endovascular and open repair of ruptured abdominal aortic aneurysms. J Endovasc Ther. Oct 2009;16(5):554-564. 26. Chagpar RB, Harris JR, Lawlor DK, DeRose G, Forbes TL. Early mortality following endovascular versus open repair of ruptured abdominal aortic aneurysms. Vasc Endovascular Surg. Nov 2010;44(8):645-649. 27. Reimerink JJ, Hoornweg LL, Vahl AC, et al. Endovascular repair versus open repair of ruptured abdominal aortic aneurysms: a multicenter randomized controlled trial. Ann Surg. Aug 2013;258(2):248-256. 28. Powell JT, Thompson SG, Thompson MM, et al. The Immediate Management of the Patient with Rupture: Open Versus Endovascular repair (IMPROVE) aneurysm trial- - ISRCTN 48334791 IMPROVE trialists. Acta Chir Belg. Nov- Dec 2009;109(6):678-680. 29. Mani K, Bjorck M, Lundkvist J, Wanhainen A. Similar cost for elective open and endovascular AAA repair in a population- based setting. J Endovasc Ther. Feb 2008;15(1):1-11. 30. Ren S, Fan X, Ye Z, Liu P. Long- term outcomes of endovascular repair versus open repair of abdominal aortic aneurysm. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2012;18(3):222-227. 16