How common is the classic triad of symtoms in patients with ruptured AAA?

Transkript

1 How common is the classic triad of symtoms in patients with ruptured AAA? Rebecka Hultgren, Joy Roy and Lars Söderquist Karolinska Universitetssjukhuset Karolinska Institutet

2 No disclosures Rebecka Hultgren, Karolinska Universitetssjukhuset Karolinska Institutet

3 Symtoms the triad Classic?

4 Symtoms the triad Classic Abdominal Pain Hypotension/unconsisiosness Palpable mass /pulsatile mass 3/3 => CT/OR/HYBRID 1/3 or 2/3: new evaluation/radiology (Stockholm County algorithm Behandlingsprogram 2013 SLL)

5 Triad How many fulfill the classic triad: % definition? (Assar, review-09) Other definition: Back pain, abdominal pain and pulsatile mass Marston -91: abdominal pain (76 %), back pain (54 %) pulsatile mass (57 %) chock (26 %) Fielding -81 abdominal pain (84 %), back pain (54 %) Systolic BP <100 mmhg (49 %) chock (71 %) Fielding JW, Black J, Ashton F, Slaney G, Campbell DJ. Diagnosis and management of 528 abdominal aortic aneurysms. Br Med J (Clin Res Ed). 1981;283(6287): Marston WA, Ahlquist R, Johnson G, Jr., Meyer AA. Misdiagnosis of ruptured abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg. 1992;16(1):17-22.

6 AIM Primary endpoint. To analyse how many patients with verified raaa that fulfill the criteria Secondary endpoint. To analyse how patients with 1,2 or 3 triad symtoms differ in time to treatment or outcome.

7 Material All raaa patients identified at a single center were included Referred patients, treated or diagnosed at other centres were excluded => 52 patients were analysed.

8 Results 52 patients analysed at a single institution SYMTOMS Populations analys (N=52): 25 % women, 75 % men Number % 3/3 Triadsymtom % 2/3 Triadsymtom % 1/3 Triadsymtom 9 17 % 0/3 Triadsymtom 1 2 %

9 Result Triad symtoms SYMTOMS ANTAL % 1. Back or abdominal pain % 2. Chock, hypotension or unconscieuness % 3. Pulsatile mass % Syncope % Systolic BP 100 mmhg % Systolic BP 90 mmhg % Systolic BP 70 mmhg %

10 30 day mortality Preoperative BP correlates to 30 day mortality Systolic BP <100mmHg (no patient BP >100 died) (19/41 vs 0/11, p=0,005). Low mortality among BP > 90 mmhg (16/34 vs 3/18, p=0,03)

11 Pulsatile mass and BMI Strong correlation with BMI: Palpable pulsatile mass correlated with BMI: Have palpable mass; BMI mean 21 Do not have palpable mass BMI mean 28, P= Few overweight patients had a palpable mass (BMI >25) BMI > 25 ; 1/23 BMI 25 8/20, p=0,004

12 Time; from admitted to the ER to start-up procedure Mean 216 (SD=147) minutes Median 148 min. Paired comparison 1 vs 2-3 symtom (p=0,13) 3/3 vs not 3/3 (p=0,72 >3,5h

13 Time; from admitted to the ER to start-up procedure correlated to 30 day mortality. Long time (>216 min) => lower 30d mortalitet (p=0,05).

14 Conclusion Scarce publications- but still going strong same finding! Only one fourth of raaa patients have the triad! - Fewer will fulfill the triad due to the increasing BMI in the population Misdiagnosis big problem before- and possibly still is? The degree of certainty is not necessariliy increased by the degree of the doctor. Definition of chock needs reassessment and definitions: but BP > 100 seems protective

15 THANK YOU Stockholm Aneurysm Research group

16

17 raaa ankomst olika sjukhus-spelar det roll? Variabel Totalt N=283 Solna/SÖS Övriga sjh P-värde Mortalitet 162 (57,2) 55(50,9) 107 (61,1) 0,091 Preop mortalitet 70 (24,7) 23 (21,3) 47 (26,9) 0,292 Perop mortalitet 19(6,7) 6 (5,6) 13 (7,4) 0,541 Mortalitet 30 dagar 61(21,6) 19 (17,6) 42(24,0) 0,203 Lämplighet EVAR 63(22,3) 28 (25,9) 35 (20,0) 0,98 Behandlade 213 (75,3) 85 (78,7) 128(73,1) 0,292 EVAR 58 (20,5) 24 (22,2) 34(19,4) 041 Förflyttats innan op 67 (23,6) 0 67 (38,3) 0,000 CT 232 (84,1) 88 (83,8) 144 (84,2) 0, : alla raaa gjort CT utom 1!

18 Trender för användning av EVAR SLL raaa

19 Conclusion Few patients are admitted and diagnosed due to the classic triad Fewer will be diagnosed due to the increasing BMI in the population Ultrasound in the ER should replace pulsatile mass in the triad Patienter med få symtom verkar ha en stabilare ruptur med högre överlevnad trots en lång handläggningstid. Cirkulationspåverkan (BT >100) viktigaste vattendelaren! Detta ger ett visst stöd för transport av stabila patienter.

20 Inkluderat : n=281 behandlade i SLL Överlevnad 30 dagar behandlade: 67% (187/281)

21 30 day mortality Preoperative BP correlates to 30 day mortality Systolic BP <100mmHg (no patient BP >100 died) (19/41 vs 0/11, p=0,005). Low mortality among BP > 90 mmhg (16/34 vs 3/18, p=0,03) Även preoperativ kreatinin >120 mmol/l var signifikant associerat till högre 30-dagars-mortalitet (p=0,01). (markör för njurinsuff). De patienter som avlidit efter 30 dagar var signifikant äldre än de patienter som överlevde 30 dagar (p=0,001).

22 CT fynd raaa obehandlade och matchade behandlade

23 Mortalitet: Öppen vs EVAR De sju patienter som ej opererades avled, och under operation avled ytterligare fyra patienter. 30-dagars-mortalitet för alla (N=52) var 37 %. 30-dagars-mortalitet för de två behandlingarna var (N=45): Totalt 12 (27 %) 32 % för öppen (11/34) 9 % för EVAR (1/11) p=0,13

24 Transport och delay -Holland Median transport time of the 126 operated patients with raaa was 43 min (33 53 min). The median distance of transport was 22 km (4 30 km). SLL? Median intrahospital delay was 25 min (11 50 min). (Hotande Rupture=Median intrahospital delay was 160 min ( min).) Median total delay to surgery was 67 min ( min; table 2) Intrahospital delay was defined as time from arrival of the patient in the emergency department to arrival in the operating theatre.

25 SLL transporttider med ambulans Tack Göran Lundberg på KS! Google maps + SOS Alarm Norrtälje 67.4 Km 43 min. Danderyd 7.2 Km 6 min. St.Görans 6.2 Km 6 min. Norrtälje 72.6 Km 53 min. Danderyd 12.5 Km 16 min. St.Görans 5.1 Km 8 min. Södertälje 37 Km 25 min. K - Solna Huddinge 21.9 Km 22 min. Södertälje 31.3 Km 24 min. SÖS Huddinge 16.7 Km 19 min.

26 Korrelation transport- mortalitet? IMPROVE Patient transfers: primary versus secondary presentation No difference in 30-day mortality between the 221 admitted directly to the trial centre versus the 335 transferred from other hospitals (adjusted OR 0 76, 0 52 to 1 12) Similar pt characteristics, incl Hardman index (Hb, Creatinin, Age,ECG,consciousness)

27 Singelcenter studier om handläggningstid 81 RAAA; 30% direkt till sjukhus, 70% överflyttad Tid från presentation => op 3.2 vs 6.3 tim, Mortalitet 50% vs 54% P= ns Hames et al; Can J Surg RAAA (OAR), 44 lokala och 39 överflyttade (inga dödsfall under transport) Ingen sign skillnad i hemodynamiskt status 30-dgr mortalitet: lokal (18.2); överflyttad (25.6%) (p =.41) Azizzadeh et al; Vascular 2009 Ankomst till sjukhus till operationsstart för RAAA patienter vid KS (primär stop) ,. Samtliga patienter hade minst ett triadsymtom. Medel 216 (SD=147) min, median 148 min. Söderquist, Hultgren, Roy, Unpublished data 2014

28 Korrelation transport- mortalitet? Svenska data: One-stop vs two stop Patient transfers: primary versus secondary presentation When a two-stop referral pattern was used in the management of raaa in Sweden, the population-based survival rate for patients 45 years or more was 14% lower compared to areas with a one-stop referral pattern (p=0.084). For patients years old this difference was statistically significant (p=0.029). The clinical and numerical consequences, however, were rather modest; at the most twelve more patients would survive their raaa each year in Sweden if a one-stop referral strategy was generally adopted. Population-based survival rate with a one- or two-stop referral pattern for patients with ruptured abdominal aortic aneurysms, Jakob Hager and Fredrik Lundgren, Int Angiol.2013

29 Transport och delay -Holland Median transport time of the 126 operated patients with raaa was 43 min (33 53 min). The median distance of transport was 22 km (4 30 km). SLL=längre avstånd! Median intrahospital delay was 25 min (11 50 min). (Hotande Rupture=Median intrahospital delay was 160 min ( min).) Median total delay to surgery was 67 min ( min; table 2) The diagnostic investigation was different in patients with saaa and raaa: an ultrasound or computed tomography scan was used in 76% and 51%, respectively (p = 0.007).

30 RAAA symtom: Vi lär ut triaden.. Klassiska triaden: Buksmärta med utstrålning mot rygg eller flanker (pain) Cirkulationspåverkan (hypotension) Pulserande resistens i buken (pulsating mass) 3/3 = säker ruptur direkt till OP/CT om EVAR övervägs. Smärta + cirkulationspåverkan = stark misstanke skyndsam CT (Akut kirurgi Behandlingsprogram 2013 SLL) Definition cirkulationspåverkan?

31 Tid till död - untreated studie RAAA utan operation Leicester Royal Infirmary, pat median ålder 85 år (range: 71-98) Median SBT 110 mmhg; puls 88; Hb 10.5 g/dl Ingen HLR efter beslut om ej op 12.5% död inom 2 tim efter ankomst till sjukhus och 87.5% efter > 2 tim. Median intervall mellan ankomst och död: 10 tim 45 min. Feasibility of preoperative computer tomography in patients with ruptured abdominal aortic aneurysm: A time-to-death study in patients without operation, Lloyd G.M.et al; JVS 2003

32 Inga nationella svenska riktlinjer men:

33 Triad/diagnostik Transporter Centralisering Kärlenhet Omhändertagande på kärlenhet

34 Population och urval 110 patienter vid KS med diagnoskod ICD mellan identifierades via registersökning. 95 av dessa hade RAAA och var inte opererade för AAA/RAAA tidigare 75 av dessa var opererade på KS. Hos 52 patienter fanns TakeCare - journaler tillgängliga för analys av triadsymtom. 38 av dessa var handlagda och opererade på KS och fanns tillgängliga för analys av handläggningstid. 15 patienter hade ej RAAA eller var tidigare opererade för AAA. 20 var opererade för RAAA på annat sjukhus och därefter eftervårdade på KS. 23 patienter var handlagda på annat sjukhus än KS och fanns ej tillgängliga via TakeCare. 7 opererades ej pga komorbiditet eller avstod operation. 7 transporterades mellan sjukhus innan operation.

35 Exkluderade/ej inkluderade 15 patienter hade fel diagnos eller var tidigare opererade för AAA: 4 mykotiska aneurysm, 4 symtomgivande AAA, 2 RTAA, 1 iliacaaneurysmruptur, 1 tidigare öppen, 3 tidigare elektiva EVAR 20 var opererade för RAAA på annat sjukhus och därefter eftervårdade på KS:10 Danderyd, 4 St.Görans, 3 Södertälje, 1 Visby, 1 Norrtälje, 1 Uppsala. 23 patienter var handlagda på annat sjukhus än KS och journalanteckningar fanns inte tillgängliga via TakeCare. 11 Norrtälje, 5 Danderyd, 3 St.Görans, 2 Nyköping, 1 Åland, 1 Mariehamn.

36 3 RCT OR eller EVAR vid rupturtid till intervention AJAX, ECAR, IMPROVE

37

38 Swedvasc registry Ruptured AAA Rupturrisk: Kvinnor 3x högre risk (Brown-99) :

39 Radiologisk diagnostik? 19 (27%) ingen 46 (65%) CT 6 (8 %) UL

40 Behandlade: Radiologisk diagnostik? 6 (3%) ingen 186 (88%) CT 13 (6 %) UL 7 (3%) okänt Radiologisk diagnostik? 19 (27%) ingen 46 (65%) CT 6 (8 %) UL