5. ORTOPEDI (SKRIVNING MEQ T8 - HT 2011)

5. ORTOPEDI (SKRIVNING MEQ T8 - HT 2011) 5:1 På akutmottagningen söker Dan, en tidigare frisk 28 årig lärare med ländryggssmärta sedan tre veckor. För ett dygn sedan lyfte han en TVapparat och fick då intensiva smärtor ut i vänster ben. Smärtorna i benet är nu värre än smärtorna i ryggen. Dan har sedan lyftet varit sängliggande och trots intag av Tramadol inte kunnat ta sig till toaletten pga. smärtan. Vid undersökningen finner du ett S1-syndrom vänster ben. Fråga: Vilken reflex förväntar du dig vara påverkad vid en S1-rotpåverkan, och var testar du om det föreligger en sensorisk S1-påverkan? Svar: Akillesreflexen är borta/nedsatt 0,5 Sensibiliteten längs laterala fotranden är borta/nedsatt 0,5 p avdrag för varje felaktigt svar utöver totalt två angivna (dock inte 0,5 5:2 Fråga: Vilken är den troligaste orsaken till Dans besvär och var är troligen orsaken lokaliserad? Svar: Troligaste orsak: Diskbråck 0,5 Troligaste lokalisation: Mellan kotorna L5 och S1. 0,5 0,5 p avdrag för varje felaktigt svar utöver totalt två angivna (dock inte Kod: 36

5:3 På akutmottagningen söker Dan, en tidigare frisk 28 årig lärare med ländryggssmärta sedan tre veckor. För ett dygn sedan lyfte han en TV- apparat och fick då intensiva smärtor ut i vänster ben. Smärtorna i benet är nu värre än smärtorna i ryggen. Dan har sedan lyftet varit sängliggande och trots intag av Tramadol inte kunnat ta sig till toaletten pga. smärtan. Vid undersökningen finner du ett S1 syndrom vänster ben. Du misstänker att Dan har ett diskbråck mellan L5 och S1. Misstanken förstärks när du konstaterar bortfall av vänstersidig akillesreflex och nedsatt sensibilitet längs laterala fotranden. Då meddelar Dan att han trots att han har druckit mycket under dagen inte har kissat och inte heller känner sig kissnödig. Fråga: Vilken (inte flera!) diagnos måste du med denna anamnes utesluta? Svar: Cauda-equina-syndrom 0,5 p avdrag för varje felaktigt svar utöver ett angivet (dock inte Kod: 37

5:4 På akutmottagningen söker Dan, en tidigare frisk 28 årig lärare med ländryggssmärta sedan tre veckor. För ett dygn sedan lyfte han en TV- apparat och fick då intensiva smärtor ut i vänster ben. Smärtorna i benet är nu värre än smärtorna i ryggen. Dan har sedan lyftet varit sängliggande och trots intag av Tramadol inte kunnat ta sig till toaletten pga. smärtan. Vid undersökningen finner du ett S1 syndrom vänster ben. Du misstänker att Dan har ett diskbråck mellan L5 och S1. Misstanken förstärks när du konstaterar bortfall av vänstersidig akillesreflex och nedsatt sensibilitet längs laterala fotranden. Då meddelar Dan att han trots att han har druckit mycket under dagen inte har kissat och inte heller känner sig kissnödig. Du misstänker ett cauda-equina-syndrom. Fråga: Nämn tre (inte fler!) symtom eller anamnestiska uppgifter som är typiska för ett cauda-equina-syndrom. Svar: Blåstömningsproblem Urinretention/-inkontinens Analinkontinens Ridbyxeanestesi Erektionsstörning/impotens 1 p för tre korrekta svar. 0,5 p för två korrekta svar. 0 p för inget eller ett korrekt svar. 0,5 p avdrag för varje felaktigt svar utöver tre totalt angivna (dock inte 5:5 Dina misstankar om ett cauda-equina-syndrom förstärks när du penetrerat anamnesen. Fråga: Nämn tre (inte fler!) kliniska undersökningar som du som läkare kan genomföra på akutmottagningen för att närmare klargöra om ett caudaequina-syndrom föreligger? Svar: Undersöka analsfinktertonus bulbocavernosusreflex/cremasterreflex smärtstilla patienten och låt honom försöka kissa - utföra bladderscan efter att patienten har kissat känseln i perineum och på lårens insida 1 p för tre korrekta svar. 0,5 p för två korrekta svar. 0 p för inget eller ett korrekt svar. 0,5 p avdrag för varje felaktigt svar utöver tre totalt angivna (dock inte Kod: 38

5:6 På akutmottagningen söker Dan, en tidigare frisk 28 årig lärare med ländryggssmärta sedan tre veckor. För ett dygn sedan lyfte han en TV- apparat och fick då intensiva smärtor ut i vänster ben. Smärtorna i benet är nu värre än smärtorna i ryggen. Dan har sedan lyftet varit sängliggande och trots intag av Tramadol inte kunnat ta sig till toaletten pga. smärtan. Vid undersökningen finner du ett S1 syndrom vänster ben. Du misstänker att Dan har ett diskbråck mellan L5 och S1. Misstanken förstärks när du konstaterar bortfall av vänstersidig akillesreflex och nedsatt sensibilitet längs laterala fotranden. Då meddelar Dan att han trots att han har druckit mycket under dagen inte har kissat och inte heller känner sig kissnödig. Du misstänker ett cauda-equina-syndrom. På direkta förfrågan medger Dan, att han haft urinläckage under dagen och domningskänsla på insidan av låren. Din undersökning avslöjar avsaknad av analsfinktertonus och påvisar ridbyxeanestesi samt oförmåga att kissa trots adekvat smärtlindring. Bladderscanning visar 600 ml vätska i urinblåsan. Fråga: Vad ordinerar du nu utredningsmässigt? Svar: MR (CT och myelografi får också accepteras) Kod: 39

5:7 På akutmottagningen söker Dan, en tidigare frisk 28 årig lärare med ländryggssmärta sedan tre veckor. För ett dygn sedan lyfte han en TV- apparat och fick då intensiva smärtor ut i vänster ben. Smärtorna i benet är nu värre än smärtorna i ryggen. Dan har sedan lyftet varit sängliggande och trots intag av Tramadol inte kunnat ta sig till toaletten pga. smärtan. Vid undersökningen finner du ett S1 syndrom vänster ben. Du misstänker att Dan har ett diskbråck mellan L5 och S1. Misstanken förstärks när du konstaterar bortfall av vänstersidig akillesreflex och nedsatt sensibilitet längs laterala fotranden. Då meddelar Dan att han trots att han har druckit mycket under dagen inte har kissat och inte heller känner sig kissnödig. Du misstänker ett cauda-equina-syndrom. På direkta förfrågan medger Dan, att han haft urinläckage under dagen och domningskänsla på insidan av låren. Din undersökning avslöjar avsaknad av analsfinktertonus och påvisar ridbyxeanestesi samt oförmåga att kissa trots adekvat smärtlindring. Bladderscanning visar 600 ml vätska i urinblåsan. Du beställer en akut MR-undersökning Fråga: Nämn tre (inte fler!) kliniska indikationer för akut eller elektiv MRundersökning hos patienter med en klinisk bild förenlig med diskbråck? Svar: misstanke på cauda-equina-syndrom svår smärta som inte tillfredsställande kan lindras med analgetika preoperativ utredning misstanke på något annat patologiskt som förklaring till besvären (t ex malignitet, fraktur eller infektion) 1 p för tre korrekta svar. 0,5 p för två korrekta svar. 0 p för inget eller ett korrekt svar. 0,5 p avdrag för varje felaktigt svar utöver tre totalt angivna (dock inte Kod: 40

5:8 Lite senare söker en 62-årig man dig på akuten på grund av ökande smärtor och svullnad i det högra knäet sedan ett dygn. Det föreligger inget trauma i anamnesen. Patienten är egen företagare och driver en kycklinguppfödningsfarm. Vid din undersökning konstaterar du att det vänstra knäet är svullet, varmt och ömmande. CRP är 120, SR 88 och temperaturen 38,5 grader. Fråga: Nämn de tre (inte fler!) mest sannolika diagnoser som du måste överväga vid denna akuta monartrit Svar: Septisk artrit Reaktiv artrit Kristallartrit. 1 p för tre korrekta svar. 0,5 p för två korrekta svar. 0 p för inget eller ett korrekt svar. 0,5 p avdrag för varje felaktigt svar utöver tre totalt angivna (dock inte 5:9 Fråga: Vilken (inte flera!) diagnostisk åtgärd bör du i första hand överväga vid denna anamnes och dessa fynd? Svar: Ledpunktion. 0,5 p avdrag för varje felaktigt svar utöver ett angivet (dock inte Kod: 41

5:10 Lite senare söker en 62-årig man dig på akuten på grund av ökande smärtor och svullnad i det högra knäet sedan ett dygn. Det föreligger inget trauma i anamnesen. Patienten är egen företagare och driver en kycklinguppfödningsfarm. Vid din undersökning konstaterar du att det vänstra knäet är svullet, varmt och ömmande. CRP är 120, SR 88 och temperaturen 38,5 grader. Du utför en akut ledpunktion, varvid du får ut grumlig ledvätska utan att kunna tappa knäet helt. Du skickar ledvätskan för analys av leukocyter och ledsocker. Antalet leukocyter i ledvätskan är 95 x 10 9 /l och glukoshalten är 45 % av blodsockerhalten. Mikroskopi med polarisationsmikroskop har inte identifierat några kristaller. Fråga: Vilken (inte flera!) diagnos är nu mest sannolik? Svar: Septisk artrit. 0,5 p avdrag för varje felaktigt svar utöver ett angivet (dock inte Kod: 42

5:11 Lite senare söker en 62-årig man dig på akuten på grund av ökande smärtor och svullnad i det högra knäet sedan ett dygn. Det föreligger inget trauma i anamnesen. Patienten är egen företagare och driver en kycklinguppfödningsfarm. Vid din undersökning konstaterar du att det vänstra knäet är svullet, varmt och ömmande. CRP är 120, SR 88 och temperaturen 38,5 grader. Du utför en akut ledpunktion, varvid du får ut grumlig ledvätska utan att kunna tappa knäet helt. Du skickar ledvätskan för analys av leukocyter och ledsocker. Antalet leukocyter i ledvätskan är 95 x 10 9 /l och glukoshalten är 45 % av blodsockerhalten. Mikroskopi med polarisationsmikroskop har inte identifierat några kristaller. Du misstänker septisk artrit och meddelar patienten att han troligen har en bakteriell infektion i sitt knä och därför bör avlasta benet. Medan patienten har väntat på akuten har knäet fyllt på sig ytterligare något. Fråga: Vilka två (inte fler!) terapeutiska åtgärder bör du nu överväga? Svar: Antibiotika intravenöst (efter odling på ledpunktat) 0,5 Spolning av knät (förnyad punktion accepteras också som svar) efter punktat för odling 0,5 p avdrag för varje felaktigt svar utöver totalt två angivna (dock inte 0,5 Kod: 43

5:12 Lite senare söker en 62-årig man dig på akuten på grund av ökande smärtor och svullnad i det högra knäet sedan ett dygn. Det föreligger inget trauma i anamnesen. Patienten är egen företagare och driver en kycklinguppfödningsfarm. Vid din undersökning konstaterar du att det vänstra knäet är svullet, varmt och ömmande. CRP är 120, SR 88 och temperaturen 38,5 grader. Du utför en akut ledpunktion, varvid du får ut grumlig ledvätska utan att kunna tappa knäet helt. Du skickar ledvätskan för analys av leukocyter och ledsocker. Antalet leukocyter i ledvätskan är 95 x 10 9 /l och glukoshalten är 45 % av blodsockerhalten. Mikroskopi med polarisationsmikroskop har inte identifierat några kristaller. Du misstänker septisk artrit och meddelar patienten att han troligen har en bakteriell infektion i sitt knä och därför bör avlasta benet. Medan patienten har väntat på akuten har knäet fyllt på sig ytterligare något. Du sätter nu in antibiotika intravenöst (efter odling på punktionsvätska) och förbereder patienten för renspolning av knäet. Sent samma kväll kommer 75-åriga Elsa, som hittills klarar sig med hemhjälp, in efter att ha snubblat på en matta på väg till den ringande telefonen. Hon kan inte gå själv och inkommer därför med ambulans. Hon klagar över smärta i vänster ljumske med utstrålning ner på låret och kan inte lyfta benet från undersökningsbritsen. Fråga Nämn två (inte fler!) rimliga frakturdiagnoser som du kan överväga med ledning av den aktuella anamnesen? Svar: Bäcken-/ramusfraktur Cervikal höftfraktur Pertrokantär höftfraktur Subtrokantär höftfraktur Femurfraktur 1 p för två korrekta svar. 0,5 p för ett korrekt svar. 0,5 p avdrag för varje felaktigt svar utöver två totalt angivna (dock inte minuspoäng totalt på frågan). Kod: 44

5:13 Sent samma kväll kommer 75-åriga Elsa, som hittills klarar sig med hemhjälp, in efter att ha snubblat på en matta på väg till den ringande telefonen. Hon kan inte gå själv och inkommer därför med ambulans. Hon klagar över smärta i vänster ljumske med utstrålning ner på låret och kan inte lyfta benet från undersökningsbritsen. Du överväger differentialdiagnostiskt cervikal, pertrokantär eller subtrokantär höftfraktur, bäcken-/ramusfraktur eller femurfraktur. Vid din undersökning finner du rörelsesmärta i höften samt förkortning och utåtrotation av benet. Röntgen påvisar en cervikal höftfraktur. Fråga Nämn två (inte fler!) princpiellt olika kirurgiska behandlingsalternativ för denna typ av höftfraktur? Svar: Artroplastik (både halv- och totalplastik accepteras) 0,5 Sluten reposition och osteosyntes med stift eller skruvar. 0,5 1 p för två korrekta svar. 0,5 p för ett korrekt svar. 0,5 p avdrag för varje felaktigt svar utöver två totalt angivna (dock inte minuspoäng totalt på frågan). Kod: 45

5:14 Sent samma kväll kommer 75-åriga Elsa, som hittills klarar sig med hemhjälp, in efter att ha snubblat på en matta på väg till den ringande telefonen. Hon kan inte gå själv och inkommer därför med ambulans. Hon klagar över smärta i vänster ljumske med utstrålning ner på låret och kan inte lyfta benet från undersökningsbritsen. Du överväger differentialdiagnostiskt cervikal, pertrokantär eller subtrokantär höftfraktur, bäcken-/ramusfraktur eller femurfraktur. Vid din undersökning finner du rörelsesmärta i höften samt förkortning och utåtrotation av benet. Röntgen påvisar en cervikal höftfraktur. I Elsas fall bedömer du att totalplastik är att föredra framför sluten reposition och osteosyntes med LIH-spikning, eftersom Elsa är biologiskt ung för sin ålder och fysiskt mycket aktiv Fråga Vilka är de tre (inte fler!) vanligaste ortopediska protesrelaterade komplikationerna efter höftplastikoperation hos denna typ av patient Svar: Protesluxation Infektion Aseptisk proteslossning 1 p för tre korrekta svar. 0,5 p för två korrekta svar. 0 p för inget eller ett korrekt svar. 0,5 p avdrag för varje felaktigt svar utöver tre totalt angivna (dock inte 0,5 0 Kod: 46