MEQ-FRÅGA ANNA Anna är 32 år. Hon är socionom, gift sedan 1 år, inga barn. Hennes mor har ledvärk utan någon klar diagnos. Hon har haft Raynaudbesvär sedan barndomen. I övre tonåren tillkom diffusa ledbesvär. I 19- årsåldern hade hon en spontan abort. Därefter tagit p-piller. Tjugotvå år gammal insjuknade hon med svaghet i vänster sida. Man verifierade med CT en ischemisk stroke. Kompletterande utredning visade leukopeni (3,1 x 10 9 /l), trombocytopeni, (85 x 10 9 /l), anemi (Hb 97 g/l). Hon konstaterades ha positiv ANA med homogent mönster i hög titer, positiv anti-ndna, positiva acl av isotyp IgG i medelhög titer, LAC negativt. 1. Vilken/vilka diagnoser borde man misstänka? (1p) SVAR: SLE och sekundärt sekundärt antifosfolipidantikroppssyndrom (APS).
hög titer, positiv anti-ndna, positiva acl av isotyp IgG i medelhög titer. LAC negativt. Man måste starkt misstänka SLE och sekundärt antifosfolipidantikroppssyndrom (APS). 2. Vilka omständigheter i sjukhistorien ger implikationer för APS? (2p) SVAR: Stroke i unga år, Raynaudfenomen, acl, spontanabort (0,5 p/rätt svar) 3. Vad behöver man veta mera för att kunna säkerställa APS-diagnosen? (1,5p) SVAR: Nytt acl-prov om 12 v, ska fortfarande vara patologiskt förhöjt. IgM-aCl och a 2GP-I antikroppar ska också kontrolleras med 12 v mellanrum Kommentar: 0,5p/rätt svar 4 En omständighet som framkommer i anamnesen har sannolikt bidragit starkt till det olyckliga utfallet. Vilken?(1p) SVAR: Hon har använt p-piller. Östrogeninnehållande p-piller ökar risken för trombos hos individ med acl. 5 Den analys av acl som utförs bör vara ELISA för 2GP-beroende acl. Varför? Utveckla! (1p) SVAR: se text nedan 6 I utredningen av ev APS gjordes även eko-cardiografi. Varför (1p) SVAR: för att utesluta klaffvegetationer som embolikälla och pulmonell hypertension
hög titer, positiv anti-ndna, positiva acl av isotyp IgG i medelhög titer. LAC negativt. Man måste starkt misstänka SLE och sekundärt antifosfolipidantikroppssyndrom (APS). Förutom stroke i så unga år och förekomst av acl kan förekomst av Raynaudfenomen och tidigare spontan abort tala för APS. För diagnosen APS krävs dock ytterligare ett patologiskt förhöjt värde av acl när det gått minst 12 veckor. Man bör även testa acl IgM och a 2GP-I antikroppar. Östrogeninnehållande P-piller ökar risken för tromboskomplikationer hos patienter med antifosfolipidantikroppar (apl) och kan ha bidragit till hennes stroke. apl binder till kofaktorer som fäster på negativt laddade fosfolipider som ofta sitter på cellmebran och lipoproteiner. Antikropparna binder således till komplex av kofaktorer ( 2GP-I) och fosfolipider. Det test man använder i diagnostiken bör alltså innehålla kardiolipin med tillsatt 2GP-I. Protrombin och annexin V är andra viktiga sådana kofaktorer. Transtorakalt och transesofagealt eko-cardiografi gjordes med tanke ffa på ev klaffvegetationer som är vanligt vid APS och kan vara en embolikälla. En del APS-patienter utvecklar dessutom pulmonell hypertension. Pericardit kan förstås också misstänkas hos en patient med sannolik SLE. Ekocardiografin visade normala förhållanden. Anna fick sedermera diagnosen APS sekundärt till SLE, 7 Hur bör hon behandlas för sitt APS? Skiljer sig denna behandling från den som man skulle överväga vid primärt APS? (2p) Svar: se text nedan
hög titer, positiv anti-ndna, positiva acl av isotyp IgG i medelhög titer. LAC negativt. Man måste starkt misstänka SLE och sekundärt antifosfolipidantikroppssyndrom (APS). Man måste starkt misstänka SLE och sekundärt antifosfolipidantikroppssyndrom (APS). För diagnosen APS krävs ytterligare ett patologiskt förhöjt värde av acl när det gått minst 12 v. Man bör även testa acl IGM och a 2GP-I antikroppar.transtorakalt och transesofagealt eko-cardiografi gjordes med tanke ffa på ev klaffvegetationer som är vanligt vid APS och kan vara en embolikälla. En del APS-patienter utvecklar dessutom pulmonell hypertension. Pericardit kan förstås också misstänkas hos en patient med sannolik SLE. Eko-cardiografin visade normala förhållanden. Anna ställdes på Waran med sikte på PK-INR 2-3. Lågdos ASA kan hos äldre patienter vara ytterligare ett alternativ. Preparaten används enskilt eller i kombinationer beroende på den riskbedömning som måste göras i det enskilda fallet. Behandlingen skiljer sig inte principiellt mellan primärt och sekundärt APS. Anna utvecklade i ett senare skede proteinuri. Biopsi verifierade SLE-nefrit, WHO-typ IVA. Hon konstaterades då ha sänkt C4, Sm-ab, ANA pos, anti-ndna pos, 1/80. Hon fick steroider samt remissionsinducerande behandling med mycophenolatmofetil med gott resultat på allmänsymtom och sediment. Efter några månader blev man dock tvungen att byta mycophenolatmofetil till azatioprin pga biverkningar. Man adderade även hydroxyklorokinfosfatfosfat till behandlingen. 8. Varför har hon fått hydroxyklorokinfosfat? (1,5p) Svar: Minskad risk för SLE-skov och trombos. Steroidsparande effekt. Kommentar: 0,5 p för varje rätt svar
hög titer, positiv anti-ndna, positiva acl av isotyp IgG i medelhög titer. LAC negativt. Anna fick sedermera diagnosen APS sekundärt till SLE. Anna ställdes på Waran med sikte på PK-INR 2-3. Lågdos ASA kan hos äldre patienter vara ytterligare ett alternativ. Preparaten används enskilt eller i kombinationer beroende på den riskbedömning som måste göras i det enskilda fallet. Behandlingen skiljer sig inte principiellt mellan primärt och sekundärt APS. Anna utvecklade i ett senare skede proteinuri. Biopsi verifierade SLE-nefrit, WHO-typ IVA. Hon konstaterades då ha sänkt C4, Sm-ab, ANA pos, anti-ndna pos, 1/80. Hon fick steroider samt remissionsinducerande behandling med mycophenolatmofetil med gott resultat på allmänsymtom och sediment. Efter några månader blev man dock tvungen att byta mycophenolatmofetil till azatioprin pga biverkningar. Till behandlingen adderades även hydroxyklorokinfosfatfosfat som kan minska risken för nya SLEskov och behovet av kortiokosteroider. Hydroxyklorokinfosfatfosfat har också en antitrombotisk effekt som är särskilt viktig i Annas fall. Anna kommer nu på specialistremiss pga graviditetsönskan. Hennes SLE har varit lugn de senaste åren. Och hon uppger sig må bra frånsett en trötthet som hon alltid har. En viss kvarstående svaghet efter stroken kommer fram när hon är trött och stressad. Aktuell medicinering: T. Prednisolon 7,5 mg/d, samma dos sedan flera år. T. Azatioprin 50mg x 1. T. Plaquenil 200 mg x1, T. Waran enl särskild ordination. Lab: Hb 122, SR 18, LPK 4,3, PK-INR 2,3. 9. Vilka antikroppar förutom antifosfolipidantikroppar, är av särskilt intresse hos en patient med SLE inför graviditet? (1p) SVAR: SSA och SSB-antikroppar 10. Vilka konsekvenser får ett positivt svar? (1p) SVAR: Särskild övervakning, barnet kan utveckla AV-block. Skall följas på specialistmödravård
11. Hur gör man med Annas mediciner när hon blir gravid? Prednisolon? Azatioprin? Plaquenil?Hur gör man med Waran och fortsatt antikoagulation? (2p) SVAR: Prednisolon kan fortsätta. Azatioprin kan fortsätta om kliniskt motiverat för mamman. Plaquenilbehandlingen bör fortsätta, ökar chansen till lyckat graviditetsutfall. Waran byts till en kombination av lågmolekylärt heparin och ASA.
hög titer, positiv anti-ndna, positiva acl av isotyp IgG i medelhög titer. LAC negativt. Anna fick sedermera diagnosen APS sekundärt till SLE,. Anna ställdes på Waran med sikte på PK-INR 2-3. Lågdos ASA kan hos äldre patienter vara ytterligare ett alternativ. Preparaten används enskilt eller i kombinationer beroende på den riskbedömning som måste göras i det enskilda fallet. Behandlingen skiljer sig inte principiellt mellan primärt och sekundärt APS. Anna utvecklade i ett senare skede proteinuri. Biopsi verifierade SLE-nefrit, WHO-typ IVA. Hon konstaterades då ha sänkt C4, Sm-ab, ANA pos, anti-ndna pos, 1/80. Hon fick steroider samt remissionsinducerande behandling med mycophenolatmofetil med gott resultat på allmänsymtom och sediment. Efter några månader blev man dock tvungen att byta mycophenolatmofetil till azatioprin pga biverkningar. Man adderade även hydroxyklorokinfosfatfosfat till behandlingen. Anna kommer nu på specialistremiss pga graviditetsönskan. Hennes SLE har varit lugn de senaste åren. Och hon uppger sig må bra frånsett en trötthet som hon alltid har. En viss kvarstående svaghet efter stroken kommer fram när hon är trött och stressad. Aktuell medicin: T. Prednisolon 7,5 mg/d, samma dos sedan flera år. T. Azatioprin 50mg x 1. T. Plaquenil 200 mg x 1, T. Waran enl särskild ordination. Lab: Hb 122, SR 18, LPK 4,3, INR 2,3. Förutom test för antifosfolipidantikroppar bör man testa förekomst av SSA, SSB antikroppar hos en SLE-patient. Vid positivt svar bör graviditeten övervakas särskilt med avseende på ev utveckling av AV-block hos barnet. Under graviditeten bör behandlingen med prednisolon fortsätta och om det behövs för mamman (hon har haft nefrit!) kan även azatioprinbehandlingen fortgå. Plaquenilbehandlingen bör fortsätta. Det är visat att den ökar möjligheterna för SLE-patienter att genomföra en lyckad graviditet. Waran byts till en kombination av lågmolekylärt heparin och ASA. Anna, som har positiva apl och tidigare haft stroke är högriskpatient inför graviditeten och ska skötas av specialistmödravård.