Strama Västmanland och Läkemedelskommittén Samverkan mot antibiotikaresistens Antibiotika Rekommendationer och behandlingsmål 2013 2
förord Landstingets Stramagrupp, Strama Västmanland, presenterar här aktuella antibiotikarekommendationer. Häftet ersätter den förra versionen från 2010. I samtliga landsting finns Stramagrupper, som inrättats med det övergripande målet att optimera antibiotikaprofylax och -terapi för att bromsa/minska uppkomst och spridning av ytterligare antibiotikaresistens. Förhoppningen är att trenden med resistensutveckling skall brytas, så att medlen även på sikt kan behålla sin slagkraft. Som tidigare kompletteras häftet med speciella separata fickversioner för öppen och sluten vård. Det är vår förhoppning att rekommendationerna skall vara till nytta i första hand vid terapival utifrån ställd diagnos. Ambitionen är också att ur olika aspekter belysa preparatens styrka och svagheter och villkoren för optimalt bruk. De rekommendationer som ges i detta häfte är giltiga för den stora majoriteten av patienter. I vissa fall t ex då patienten lider av immunbrist, njur- eller leversvikt, tidigare odlingar visat ett ofördelaktigt resistensmönster etc kan det vara motiverat att frångå dessa. För Strama Västmanland och Läkemedelskommittén September 2012 JESPER ERICSSON JAN SMEDJEGÅRD INGE ERIKSSON Stramaläkare slutenvård Ordförande Strama Ordförande Överläkare, Västmanland Läkemedelskommittén infektionskliniken Smittskyddsläkare Västmanland 1
innehåll Författarnas förord...2 Strama Västmanland...4 Om antibiotikaterapi och problempatogener...6 Rekommenderade antibiotikaval vid vissa infektioner Övre luftvägar...13 Nedre luftvägar...15 Leder och skelett... 18 Centrala nervsystemet...19 Hud och mjukdelar...20 Bukinfektioner...24 Enteriter...25 Urinvägar...26 Blodbanor...30 STI... 32 Mykoser...32 Virusinfektioner...33 Profylaktisk antibiotikabehandling inom sjukvård och tandvård...35 Rekommenderade preparat aminoglykosider...38 amoxicillin...39 bensylpenicilin...39 cefotaxim/ceftriaxon...40 ciprofloxacin...40 doxycyklin...41 erytromycin...42 flukonazol...42 isoxapenicilliner...43 klindamycin...43 meropenem...44 metronidazol...44 nitrofurantoin...45 penicillin V...45 piperacillin-tazobaktam...46 pivmecillinam...47 retapamulin...47 trimetoprim-sulfametoxazol...48 trimetoprim...48 valaciklovir... 49 vankomycin...49 Kommentarer till ej rekommenderade preparat... 51 Farmakodynamik, farmakokinetik och klinisk effekt... 58 Farmakokinetiska parametrar... 61 Antibiotika och födointag...62 Utsöndring och metobolism...64 Penicillinallergi...66 Ytterligare information och fördjupning...70 3
Samverkan mot antibiotikaresistens Strama Västmanland Verksamhet Nationella Strama (Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens) bildades 1995. Året efter startades de lokala Stramagrupperna. År 2006 antog riksdagen den nationella Strategin mot antibiotikaresistens och vårdrelaterade sjukdomar där ett flertal aktiviteter inklusive några lagändringar inom detta område beskrivs. I och med att Smittskyddsinstitutet omorganiserades 2010 kom Stramaenheten som tidigare varit helt autonom att inlemmas i SMIs organisation. Strama Västmanland bildades 1996. I september 2009 fick Strama ett tillfälligt budgetanslag motsvarande en halv överläkartjänst. Sedan 2011 har tjänsteutrymmet permanentats och två tillsvidaretjänster på 25 procent har inrättats med inriktning på öppenrespektive slutenvård. Strama ingår organisatoriskt i enheten för smittskydd och vårdhygien. De båda tjänsterna möjliggör ett intensifierat arbete med antibiotikafrågor, i och med att läkarna kan komma ut och informera på varje enskild klinik och vårdcentral. Stramagruppen består av medlemmar med kompetens inom infektionsmedicin, klinisk mikrobiologi, allmänmedicin, smittskydd, vårdhygien, farmaci, barn- och ungdomsmedicin, öronnäsa-halsspecialiteten samt kommunikation. Stramagruppen utgör läkemedelskommitténs expertgrupp Infektionssjukdomar. Arbetet med att följa och analysera antibiotikaförbrukning och resistensutveckling och att utforma lokala rekommendationer för behandling och profylax med antibiotika sker i nära samverkan med läkemedelskommittén och läkemedelsenheten. Mål för verksamheten Optimera användning av antibiotika vid profylax och terapi. Bromsa/minska uppkomst och spridning av antibiotikaresistens. Tillsammans med vårdhygien och smittskydd arbeta för att minska uppkomst och spridning av vårdrelaterade infektioner. Metoder för att uppnå målen Följa antibiotikaförsäljningen Följa resistensläget Utgöra remissinstans för sjukvårdens olika antibiotikapolicies Verka för att handlingsprogram, som syftar till att förhindra spridning av antibiotikaresistens, utarbetas Löpande besöka avdelningar och vårdcentraler och ge en direkt riktad feedback på antibiotikaförskrivningen. Denna baseras på lokala förskrivnings- och resistenssiffror Sprida skriftlig information bl a i form av artiklar i läkemedelskommitténs och smittskyddsenhetens tidskrifter Läkemedelsbulletinen och Mistluren Arrangera utbildningar Stimulera och delta i forskningsprojekt Bistå Stramarådet med kunskap och arbete 4
Strama Västmanland arbetsutskott våren 2012 JAN SMEDJEGÅRD smittskyddsläkare ordförande JESPER ERICSSON överläkare Infektionskliniken Stramaläkare slutenvård CARINA WESTBERG informationsapotekare Läkemedelsenheten, sekreterare HANS NELD familjeläkare Skinnskatteberg Stramaläkare öppenvård 5
OM ANTIBIOTIKATERAPI OCH PROBLEMPATOGENER Mängden resistenta bakterier i samhället ökar hela tiden och trots att vi i Sverige länge varit jämförelsevis förskonade börjar vi nu också se följderna av detta i form av nosokomial spridning av resistenta kloner, t ex VRE-utbrottet i Västmanland, Halland och Stockholm, och i form av patienter som har infektioner orsakade av resistenta bakterier. I en enkät utskickad av Stramas centrala kansli till samtliga lokala Stramagrupper 2009 ställdes bland annat frågan om man behövt vårda patienter med förhållandevis banala åkommor såsom nedre UVI inneliggande p g a avsaknad av perorala antibiotikaalternativ. Frågan besvarades med Ja från 19 av 19 tillfrågade. I Sydeuropa är situationen mångdubbelt värre. Andelen MRSA av invasiva stafylokockisolat är i många länder mellan 25 % och 50 %. Andelen Klebsiella pneumoniae som är resistenta mot tredje generationens cefalosporiner är i en del länder >50 %. I Sydeuropa ser man också nästa våg av resistenta bakterier, tex Pseudomonas aeruginosa och Acinetobacter baumanni som är resistenta mot karbapenemer, och i somliga fall panresistenta, d.v.s. inget antibiotika biter på dessa bakterier. Sedan ett par år tillbaka har man även i Sverige haft enstaka fall av ESBLbildande E. coli och Klebsiella pneumoniae som bildar ett enzym med utvidgat spektrum som även bryter ned karbapenemer; ESBL-carba. Det rör sig i de flesta fallen om enstaka importerade fall. Fyndet är anmälningspliktigt enligt smittskyddslagen och smittspårning skall utföras. Hitinitills har vi inte haft något fall i Västmanland. Antibiotika påverkar bakterierna på två principiellt olika vis när det gäller att selektera fram resistens. Dels kan en bakteriestam under påverkan av antibiotika mutera och de resistenta mutanterna får då en direkt överlevnadsfördel och tillväxer i takt med att de känsliga bakterierna dödas av antibiotikan. Om mutationen inte innebär en nackdel i övrigt för bakterien så kommer den att få ett manifest fäste hos bäraren, under förutsättning att patienten överlevt infektionen. Detta med en de novo uppkommen resistens är ovanligt för många bakterier men kan t ex ses hos Pseudomonas aeruginosa. Det betydligt vanligare scenariot är att en frisk människa blir bärare av en mindre mängd resistenta bakterier i den normala bakteriefloran i tarmen eller på huden. Detta kan ske när man är inlagd på sjukhus eller under en vanlig semesterresa till t ex Thailand där dessa bakterier är mycket vanligt förekommande. När man sedan behandlas med antibiotika påverkas normalfloran i tarmen mer eller mindre och de resistenta bakterierna får återigen en överlevnadsfördel. Detta är i de allra flesta fall ofarligt, men i och med att man bär på bakterierna löper man ökad risk att drabbas av en infektion orsakad av dessa i samband med kirurgi eller om immunförsvaret av någon anledning sätts ned. Ju fler bärare av resistenta bakterier vi får i samhället desto större är risken att dessa etablerar sig på sjukhusen och att vi får en nosokomial spridning av resistenta bakterier. 6
De senaste åren har den svenska sjukvården utsatts för ett brutalt uppvaknade. Den ena multiresistenta bakterien efter den andra har dykt upp på scenen, och inte bara tagit stora resurser i anspråk, utan också visat sig kunna direkt påverka utgången för patienter i negativ riktning. När väl MRSA blivit ett känt begrepp inom sjukvården och den värsta paniken lagt sig dök ett mångdubbelt större problem upp; ESBLbildande gramnegativa bakterier, framör allt E. coli och Klebsiella pneumoniae. Dessa bakterier är resistenta mot cefalosporiner, och i vissa fall även mot kombinationen piperacillin-tazobaktam och aminoglykosider. Då många stammar också är korsresisenta mot kinoloner och trimetoprim/sulfa återstår bara karbapenemer att behandla infektionerna med. I början av 2008 dök de första fallen av Vankomycin Resistenta Enterokocker, VRE upp i Västmanland. Nu har över 260 patienter konstaterats vara bärare av VRE. Endast ett fåtal har varit kliniskt sjuka. Utbrottet på Västmanlands sjukhus Västerås har visat sig vara en del av en större epidemi som började i Stockholm på Huddinge Sjukhus 2007 och förutom Stockholmsregionen och Västmanland är även Halland drabbat. Den procentuella andelen resistenta bakterier är fortfarande så låg att det inte motiverar några ändringar av den empiriska antibiotikaterapin, men fortsatt hög vaksamhet är av stor vikt, då vi sett exempel från andra länder där ökningen av resistenta bakterier gått mycket fort när en kritisk massa uppnåtts. Förutom dessa mer kända problembakterier sker en mer gradvis resistensutveckling hos en del av våra vanligaste patogener. Resistensen hos bland annat E.coli och Haemophlius influenzae följs årligen av Smittskyddsinstitutet och publiceras i deras årliga rapport Swedres. Där kan man se att det bland E. coli nationellt föreligger en ca 20 procentig resistens mot trimetoprim-sulfa och ca 15 % resistens mot kinolonen nalidixin.. Liknande lokala siffror återfinns i Västmanland. När det gäller Haemophilus influenzae så finns det både nationellt och lokalt ca ca 20 % av stammarna som är resistenta mot amoxicillin/ampicillin. Ett fåtal stammar uppvisar också resistens mot cefotaxim. Mot bakgrund av detta är det av största vikt att minska den totala antibiotikakonsumtionen i samhället. ÖPPENVÅRD När ska man använda antibiotika ett paradigmskifte Som ett led i arbetet med att minska totalkonsumtionen har Strama/SMI tillsammans med SKL satt upp ett långsiktigt mål att minska förskrivningen av antibiotika i öppenvård till 250 recept per 1000 invånare och år. Det skulle ta oss ned till samma nivå som Nederländerna idag ligger på. Den senast tillgängliga statistiken från 2011 visar att riksgenomsnittet ligger på 385 recept per 1000 invånare och år. Det landsting som ligger lägst i statistiken har en förskrivning på 310 recept, och börjar således redan nu närma sig målet. Spridningen är emellertid stor med storstadslänen i toppen, men även Västmanland ligger i dagsläget omotiverat högt med 365 recept per 1000 invånare och år. För att nå målet måste synen på antibiotika och vid vilka tillfällen anti- 7
OM ANTIBIOTIKATERAPI OCH PROBLEMPATOGENER biotika ska användas ändras. Tidigare har regeln varit att alla med en bakteriell infektion ska behandlas med antibiotika, men nu behandlas patient med påverkat allmäntillstånd eller risk för komplikation. Många av de tillstånd där man traditionellt förskriver antibiotika är självläkande, och den nytta man har av antibiotika är bara marginell. Exempel på tillstånd där man inte har så stor nytta av antibiotika är klinisk maxillarsinuit, okomplicerad faryngotonsillit orsakad av streptokocker grupp A, akut otit hos barn 1-12 år, och mykoplasmapneumoni. I dessa fall kan det till och med vara så att risken för biverkningar är större än den potentiella nyttan. Studier har visat att man med en vanlig antibiotikakur påverkar sammansättningen hos tarmens normalflora under lång tid, ibland upp till ett år. Tarmflorans betydelse för immunförsvaret har lyfts fram under senare tid och en viss koppling mellan tarmfloran och uppkomst av allergier förefaller finnas. Tillstånd som ÖLI och akut bronkit, oavsett genes och hosta är exempel på tillstånd där man inte har någon som helst effekt av antibiotika, utan bara kan förvänta sig biverkningar. Eftersom vissa antibiotika påverkar normalfloran mer än andra har Strama satt upp två mål för att ytterligare minska bruket av bredspektrumantibiotika. Dels att andelen kinoloner av alla preparat som förskrivs till kvinnor med urinvägsinfektion bör vara mindre än 10 %, och dels att andelen PcV av alla luftvägsantibiotika som förskrivs till barn i åldersgruppen 0-6 år ska vara minst 80 %. SLUTENVÅRD Riktad behandling och ekologiskt gynnsamma preparat Eftersom problemet är nationellt gick Strama på riksplanet under 2008 ut med mycket starka rekommendationer gällande cefalosporinanvändningen. Studier har visat att främst tredje generationens cefalosporiner, dvs cefotaxim och ceftazidim, leder till en framselektion av ESBL-bildande bakterier. Därför rekommenderas att cefalosporinanvändningen bör minska drastiskt. I stället rekommenderas en ökad användning av bensylpenicillin, som alltjämt är ett mycket effektivt förstahandsmedel vid samhällsförvärvad pneumoni. Som tillägg vid okänt infektionsfokus eller vid misstanke om urinvägsfokus rekommenderas aminoglykosid. Kombinationen av bensylpenicillin och aminoglykosid har ett mycket brett spektrum, som vida överträffar cefalosporinernas. Trots det så är den ekologiska effekten betydligt skonsammare. Förutom de problembakterier vi redan nämnt kan vi inom de närmaste åren förvänta oss ytterligare problem i form av opportunistiska bakterier som Acinetobacter, Stenotrophomonas, och Pseudomonas aeruginosa. Under de senaste åren har flera stammar av multiresistenta Pseudomonas aeruginosa isolerats från patienter i Västmanland. Bakterierna har varit känsliga enbart för vissa aminoglykosider och kolistin. 8 Självklart råder inget totalstopp för antibiotikaanvändningen inom öppenvården, och 250-målet är inte tänkt att appliceras på en enskild vårdcentral, utan ska ses som ett mål för exempelvis landstinget som helhet.
OM ANTIBIOTIKATERAPI OCH PROBLEMPATOGENER Clostridium difficile-associerad diarré är ett särskilt problem som uttryck för ekologisk påverkan av antibiotikabehandling framförallt vid sjukhus-/sjukhemsvård. En speciellt aggressiv stam associerad med både ökad morbiditet och mortalitet har setts sprida sig i Nordamerika de senaste åren. Stammen har ännu inte spridits till Sverige i någon större utsträckning. Nya antibiotika är inte nära förestående och det enda effektiva sättet att stoppa utvecklingen mot en ökande antibiotikaresistens är ett mer restriktivt bruk av antibiotika. För att minska risken för nosokomial spridning av multiresistenta bakterier (MRB) finns program med definierade vårdrutiner för att förhindra smitta. Rutinerna betonar den enskilda medarbetarens ansvar att bidra till att smittrisken begränsas. Rutiner för kontrollodlingar finns upprättade vid omhändertagande av patienter som vårdats utanför Norden eller där okontrollerad spridning av multiresistenta bakterier (MRB) konstaterats i Sverige. Strama har också uppmärksammat den särskilda resistensproblematik som föreligger på landets intensivvårdsavdelningar. Inför den internationella antibiotikadagen 2010 lanserade nationella Strama tillsammans med Infektionsläkarföreningen ett tiopunktsprogram för rationell antibiotikaanvändning inom slutenvården. Detta program som redovisas i sin helhet nedan har antagits av flera landsting bland andra Landstinget Västmanland. A. Minska behovet av antibiotika 1. Smittspridningen på sjukhus måste minimeras Varje sjukhus ska ha tillgång till vårdhygienisk expertis tillhörande en vårdhygiensk enhet. Enkelrum med hygienutrymme måste finnas i tillräcklig utsträckning inom alla enheter som vårdar smittsamma patienter. Patienten ska vårdas där den mest lämpliga kompetensen finns för det aktuella tillståndet. Infektion/kolonisation med resistenta bakterier får aldrig leda till att en patient nekas eller får fördröjd eller sämre vård. 2. Basala hygienrutiner ska alltid tillämpas All personal ska arbeta i kortärmad arbetsdräkt, utan klocka och ringar för att noggrann handdesinfektion med alkoholbaserat desinfektionsmedel ska vara möjlig före och efter all patientkontakt. Vid nära patientkontakt ska engångsförkläde av plast användas. Handskar ska användas vid kontakt med kroppsvätskor. 3. Riskfaktorer för vårdrelaterade infektioner måste begränsas Urinkateter, intravenösa infarter, intubering och antibiotikabehandling är påverkbara riskfaktorer. På varje avdelning ska finnas fastställda rutiner för daglig utvärdering av behovet av dessa. 4. Tillgång till infektionsexpertis måste säkras Varje sjukhus ska ha tillgång till infektionsexpertis, antingen i form av infektionsklinik eller av regelbunden konsultverksamhet. 9
B. Förbättra diagnostiken 5. Odling ska tas före antibiotikabehandling Odling tas alltid före intravenös antibiotikabehandling. Adekvat odling tas alltid inför behandling av en misstänkt vårdrelaterad infektion. 6. Samarbetet mellan laboratorium och behandlande läkare måste öka Relevanta kliniska uppgifter och frågeställningar måste anges i odlingsremissen för att laboratoriet ska kunna optimera diagnostiken. Alla potentiellt patogena bakterier behöver inte behandlas. Laboratoriet ansvarar för att snabb och adekvat diagnostik är tillgänglig för karaktärisering av multiresistenta stammar. Det måste ingå i det mikrobiologiska laboratoriets uppdrag att fortlöpande tolka och leverera epidemiologiska resistensdata till verksamheterna och snabbt återkoppla vid fynd av antibiotika resistenta bakterier. C. Använd antibiotika rationellt 7. Lokala förskrivnings- och resistensdata måste följas Lokal antibiotikaförbrukning och lokalt resistensläge ska följas och återkopplas såväl till verksamhetsledningen som till förskrivare. Vårdgivare och Stramagrupper ska ha fri tillgång till lokala data. 8. Riktlinjer ska finnas och följsamheten mätas Varje enhet ska ha aktuella behandlingsriktlinjer baserade på nationella och lokala resistensdata. Följsamheten till riktlinjerna ska mätas regelbundet och ingå i verksamhetens kvalitetsuppföljning. 9. Antibiotikaprofylax måste ges på rätt sätt Användningen av antibiotikaprofylax bör baseras på SBU:s rapport från 2010 om antibiotikaprofylax vid kirurgiska ingrepp och med hänsyn till det lokala resistensläget. Fastställda rutiner ska finnas tillgängliga på varje opererande enhet. 10. Antibiotika ska användas rationellt Rationell antibiotikaterapi innebär att behandlingen ges i enlighet med terapirekommendationer dosen är optimal i förhållande till diagnos, ålder, kön och njurfunktion doseringsscheman finns tillgängliga på alla enheter redan vid ordinationen planeras datum för omvärdering/utsättande (stoppdatum) terapin anpassas efter odlingssvar, indikationen för fortsatt behandling utvärderas dagligen intravenös terapi övergår till oral så snart som möjligt. 10
Rätt diagnos är en förutsättning för rätt terapival. Det gäller att i varje enskilt fall utifrån sannolik diagnos överväga rimlig etiologi, göra bedömning av eventuellt spontanförlopp utan antibiotika (riskbedömning), och i förekommande fall välja ett antibiotikum som kombinerar god effekt med minsta möjliga ekologiska påverkan. Som ett led i att minska onödigt bred antibiotikatäckning har regeln att alltid ta 2 blododlingar innan insättning av intravenös antibiotika införts. Därutöver beslutar den enskilda läkaren vilka ytterligare odlingar som skall tas i det enskilda fallet. Denna förändring i vår syn på antibiotika måste till om vi ska kunna ha kvar antibiotika som ett effektivt vapen i vår kamp mot infektionssjukdomar, och kunna ha effektiva läkemedel att erbjuda våra sjukaste patienter. Vi har för varje beskrivet antibiotikum/antimykotikum angivit förbrukningsmål. Målformuleringarna baserar sig på aktuell förbrukningsnivå och resistenssituation samt preparatets ekologiska egenskaper. Målen torde i många fall uppfyllas redan med skärpt diagnostik, inte minst genom att man kan sålla bort sådana tillstånd som inte kräver antibiotikabehandling. 11
8 OM ANTIBIOTIKATERAPI OCH PROBLEMPATOGENER
REKOMMENDERADE ANTIBIOTIKAVAL VID VISSA INFEKTIONER Infektionstyp Etiologi Rekommenderat preparat Normaldosering vuxna Övriga kommentarer Nedan angivna doseringar avser vuxna med normal njurfunktion. För dosering i övriga fall se FASS eller aktuella vårdprogram. ÖVRE LUFTVÄGAR Akut mediaotit H66.0 S. pneumoniae H. influenzae M. catarrhalis S. pyogenes penicillin V Vid pc-allergi: erytromycin 1,6 g x 3 i 5 dagar 500 mg x 2 i 7 dagar Recidivotit H. influenzae S. pneumoniae penicillin V/ amoxicillin 1,6 g x 3 i 10 dagar 1 g x 3 i 10 dagar Terapisvikt H. influenzae amoxicillin 1g x 3 i 10 dagar Akut sinuit J01.9 Som vid otit + anaerober PcV Vid pc-allergi: doxycyklin 1,6 g x 3 i 7-10 dagar 200 mg x 1 första dagen sedan 100 mg x 1 i åtta dagar Svikt/recidiv amoxicillin 500mg x 3 i 7-10 dagar 13
REKOMMENDERADE ANTIBIOTIKAVAL VID VISSA INFEKTIONER Infektionstyp Etiologi Rekommenderat preparat Normaldosering vuxna Övriga kommentarer ÖVRE LUFTVÄGAR Epiglottit J05.1 H. influenzae S. pyogenes, S. pneumoniae S. aureus cefotaxim eller enligt odlingssvar 1 g x 3 Tonsillit (inkl scarlatina) J03.0 S. pyogenes Bör odlings- eller snabbtestverifieras penicillin V vid pc-allergi klindamycin 0,8-1 g x 3 i 10 dagar 300 mg x 3 i 10 dagar Tonsillitrecidiv J03.8 S. pyogenes cefadroxil eller klindamycin 1g x 2 i 10 dagar 300 mg x 3 i 10 dagar 14
REKOMMENDERADE ANTIBIOTIKAVAL VID VISSA INFEKTIONER Infektionstyp Etiologi Rekommenderat preparat Normaldosering vuxna Övriga kommentarer NEDRE LUFTVÄGAR Akut bronkit J20.9 Antibiotika saknar effekt oavsett om genesen är bakterier virus eller mykoplasma Exacerbation av kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) J44.1 H. influenzae S. pneumoniae Moraxella catarrhalis amoxicillin doxycyklin bensylpenicillin om påverkat allmäntillstånd 500 mg x 3 i 5 dagar 200 mg x 1 i 3 dagar därefter 100 mg x 1 i 2 dagar, total behandlingstid 5 dagar 1 g x 3 Pseudomonas Enligt resistensmönster Pertussis A37.0 B. pertussis erytromycin 500 mg x 2 i 7-10 dagar Laboratorieverifierad pertussis, för att bryta smittvägar 15
REKOMMENDERADE ANTIBIOTIKAVAL VID VISSA INFEKTIONER Infektionstyp Etiologi Rekommenderat preparat Normaldosering vuxna Övriga kommentarer NEDRE LUFTVÄGAR Samhällsförvärvad pneumoni: J13.9 J14.9 Måttligt påverkad patient S. pneumoniae (H. influenzae) penicillin V vid pc-allergi: doxycyklin 1 g x 3 i 7 dagar 100 mg x 2 i 3 dagar därefter 100 mg x 1 i 4 dagar. Total behandlingstid 7 dagar Påverkad patient som behöver sjukhusvård bensylpenicillin vid pc-allergi: erytromycin i.v. 1 g x 4 initialt 1 g x 3 initialt J15.7 Mykoplasma erytromycin doxycyklin 500 mg x 2 i 7 dagar 100 mg x 2 i 3 dagar därefter 100 mg x 1 i 4 dagar. Total behandlingstid 7 dagar J16.0 Chlamydophila pneumoniae erytromycin doxycyklin 500 mg x 2 i 7 dagar 100 mg x 2 i 3 dagar därefter 100 mg x 1 i 4 dagar. Total behandlingstid 7 dagar A48.1 Legionella moxifloxacin 400 mg x 1 i 10 dagar 16
REKOMMENDERADE ANTIBIOTIKAVAL VID VISSA INFEKTIONER Infektionstyp Etiologi Rekommenderat preparat Normaldosering vuxna Övriga kommentarer NEDRE LUFTVÄGAR Nosokomial J15.9 pneumoni På vårdavdelning, lindrigt påverkad patient Okänd cefotaxim 1 g x 3 i 7 dagar VAP J15.0 Ventilator J15.5 associerad J15.6 pneumoni J15.2 alt svårt påverkad pat med nosokomial pneumoni J15.1 Klebsiella E. coli Serratia S. aureus Pseudomonas meropenem eller piperacillin-tazobaktam Enligt resistensmönster 500 mg x 3 i 7 dagar 4 g x 3 i 7 dagar Kräver ofta behandling med två aktiva preparat för att undvika resistensutveckling A48.1 Legionella moxifloxacin 400 mg x 1 i 10 dagar 17
REKOMMENDERADE ANTIBIOTIKAVAL VID VISSA INFEKTIONER Infektionstyp Etiologi Rekommenderat preparat Normaldosering vuxna Övriga kommentarer LEDER OCH SKELETT Osteomyelit M86.- Begränsad infektion hos opåverkad patient Stafylokocker flukloxacillin vid pc-allergi: klindamycin 1,5 g x 3 300 mg x 3 Behandlingstiden minst 6-8 veckor. Vid kronisk osteomyelit ofta beh i 6 mån Osteomyelit/ spondylit/artrit (sjukhusfall) M86.- M46.- M00.- Okänd Stafylokocker Streptokocker Gramnegativa stavar kloxacillin kloxacillin flukloxacillin vid pc-allergi: klindamycin bensyl-pc penicillinv vid pc-allergi: klindamycin enligt resistensmönster oftast ciprofloxacin eller trim-sulfa 2 g x 3 2 g x 3 1,5 g x 3 300 mg x 3 3 g x 3 2 g x 3 300 mg x 3 18
REKOMMENDERADE ANTIBIOTIKAVAL VID VISSA INFEKTIONER Infektionstyp Etiologi Rekommenderat preparat Normaldosering vuxna Övriga kommentarer CENTRALA NERVSYSTEMET Meningit, initialbehandling G00.9 Före odlingssvar cefotaxim + ampicillin alternativ behandling meropenem vid typ 1 pc-allergi: komb av moxifloxacin + vankomycin + trim-sulfa 3 g x 3-4 3 g x 3-4 2 g x 3 400 mg x 1 1 g x 3 20 ml x 2 (320 + 1600 mg) Neuroborrelios G01.9+A69.2 Borrelia burgdorferi sensu lato < 8 år ceftriaxon > 8 år doxycyklin peroralt 100 mg/kg/dygn i 14 dagar 200 mg x 1 i 14 dagar 19
REKOMMENDERADE ANTIBIOTIKAVAL VID VISSA INFEKTIONER Infektionstyp Etiologi Rekommenderat preparat Normaldosering vuxna Övriga kommentarer HUD OCH MJUKDELAR Impetigo L01.0 icke bullös Bullös Utbredd icke bullös S. aureus, S. pyogenes S. aureus lokalbehandling I första hand tvål och vatten. I de fall det inte hjälper rekommenderas lokalbehandling med retapamulin (Altargo ) flukloxacillin vid pc-allergi: klindamycin antibiotikabehandling sällan aktuell. Cave mupirocin! Mupirocin skall reserveras för lokalbehandling av MRSA!!! utv x 2 i 5 dagar 1 g x 3 i 7 dagar 150-300 mg x 3 i 7 dagar Erysipelas A46.9 Okomplicerad betastreptokocker (S. pyogenes, GCS, GGS) penicillin V/penicillin G vid pc-allergi: klindamycin 1 g x 3 i 10-14 dagar 300 mg x 3 i 10-14 dagar Komplicerad inkluderande nekrotiserande fasciit m m. bensylpenicillin + klindamycin vid pc-allergi: klindamycin 3 g x 4 600 mg x 3 iv samtidigt akut kirurgisk åtgärd Vid bukfokus risk för gramnegativ etiologi Pseudomonas aeruginosa meropenem + klindamycin 500 mg x 4 600 mg x 3 20
REKOMMENDERADE ANTIBIOTIKAVAL VID VISSA INFEKTIONER Infektionstyp Etiologi Rekommenderat preparat Normaldosering vuxna Övriga kommentarer HUD OCH MJUKDELAR Cellulit L03.- /abscess (när antibiotikaterapi är indicerad) S. aureus S. pyogenes blandflora kloxacillin / flukloxacillin PcV vid blandflora eller pc-allergi: klindamycin 1-2 g x 3 i 7 dagar 1 g x 3 i 7 dagar 1 g x 3 i 7 dagar 300 mg x 3 i 7 dagar Anaerober Blandflora enligt odlingssvar 21
REKOMMENDERADE ANTIBIOTIKAVAL VID VISSA INFEKTIONER Infektionstyp Etiologi Rekommenderat preparat Normaldosering vuxna Övriga kommentarer HUD OCH MJUKDELAR Infekterade kroniska ej diabetiska sår (bensår I83.2) Diabetesfotsår E10.5 S. pyogenes S. aureus Gramnegativ blandflora penicillin V flukloxacillin 1 g x 3 1 g x 3 Övriga bakterier behöver sällan behandlas. Noggrann sårvård. Kompression vid venösa bensår. Opåverkad patient S. aureus S. pyogenes flukloxacillin penicillin V 1 g x 3 1 g x 3 Påverkad patient Långtidsbehandling Som ovan men även gramnegativa tarmbakterier och anaerober S. aureus piperacillintazobaktam eller enligt resistensbesked flukloxacillin undvik ciprofloxacin 4 g x 3 1 g x 3 Kattbett Pasteurella multocida penicillin V 1 g x 3 i 7-10 dagar Sent debuterande >2 dygn eller lednära infektion amoxicillin/klavulansyra 500 mg x 3 Hundbett T14.1 Pasteurella multocida S. aureus amoxicillin/klavulansyra vid PC-allergi, doxycyklin 500 mg x 3 200 mg x 1 första dagen sedan 100 mg x 1 i åtta dagar 22
REKOMMENDERADE ANTIBIOTIKAVAL VID VISSA INFEKTIONER Infektionstyp Etiologi Rekommenderat preparat Normaldosering vuxna Övriga kommentarer HUD OCH MJUKDELAR Erythema migrans A69.2 -singelerytem -multipla erytem /feber Borrelia burgdorferi sensu lato penicillin V vid pc-allergi : doxycyklin eller azitromax gravida med pc-allergi doxycyklin trimester 1 azitromycin trimester 2-3 barn < 8 år vid pc-allergi: azitromax doxycyklin (penicillin V för barn < 8 år) barn < 8 år vid pc- allergi: azitromax 1 g x 3 i 10 dagar 100 mg x 2 i 10 dagar 500 mg dag 1, 250 mg dag 2-5, totalt 5 dagar Dosering se FASS 100 mg x 2 i 10 dagar Dosering se FASS -akrodermatit / lymfocytom Borrelia burgdorferi sensu lato penicillin V doxycyklin 2 g x 3 i 3 veckor 100 mg x 2 i 3 veckor Gasbrand A48.0 Clostridium perfingens bensylpenicillin + klindamycin 3 g x 3-4 600 mg x 3 iv Samtidig akut kirurgisk åtgärd Neuroborrelios se under CNS infektioner 23
REKOMMENDERADE ANTIBIOTIKAVAL VID VISSA INFEKTIONER Infektionstyp Etiologi Rekommenderat preparat Normaldosering vuxna Övriga kommentarer BUKINFEKTIONER Peritonit K65.0.- primär (spontan) och sekundär (bukfokus) E. coli Klebsiella S. pneumoniae (primär) Enterokocker B. fragilis (sekundär) Klostridier (sekundär) Pseudomonas aeruginosa piperacillin-tazobaktam ev komb med tobramycin eller enl resistensbesked. Vid betalaktamallergi: ciprofloxacin + klindamycin 4 g x 3 4,5 mg/kg/dygn 500 mg x 2 600 mg x 3 iv 24
REKOMMENDERADE ANTIBIOTIKAVAL VID VISSA INFEKTIONER Infektionstyp Etiologi Rekommenderat preparat Normaldosering vuxna Övriga kommentarer ENTERITER Enterit A04.5 A02.0 A03.9 A04.6 Sepsis 02.1-2 och fokalinfektion Bärarskap A02.8 (>3-6 månader) Campylobacter Salmonella Shigella Yersinia enterocolitica Salmonella Salmonella ciprofloxacin eller trim-sulfa (barn) (ciprofloxacin/trim-sulfa) ciprofloxacin eller trim-sulfa (barn) eller enligt resistensmönster ciprofloxacin eller trim-sulfa (barn) eller enligt resistensmönster Sällan behandlingsindikation 500 mg x 2 i 3 dagar dosering enl FASS Behandlingsindikationer relativa. 500 mg x 2 i 10-14 dagar dosering enl FASS 500 mg x 2 i 3 veckor dosering enl FASS Lätta fall A04.7 Clostridium difficile avvakta Sätt ut pågående antibiotikum Medelsvåra fall Svåra fall Mycket svåra fall metronidazol vankomycin peroralt metronidazol kombinerat med vankomycin peroralt 400 mg x 3 i 10 dagar 125 mg x 4 i 10 dagar Dos enl ovan samråd med infektionsspecialist 25