Urinvägsinfektion - Förebygg urinretention och vårdrelaterad UVI (VUVI) hos vuxna

2016-07-20 12100 1 (10) Urinvägsinfektion - Förebygg urinretention och vårdrelaterad UVI (VUVI) hos vuxna Sammanfattning Vårdrelaterad urinvägsinfektion (VUVI) är en vanlig vårdskada med ökad sjuklighet som kan leda till för tidig död. Viktigast är följande åtgärder: 1. Minska användningen av kateter a demeure (KAD). Strikt indikation för påbörjande och daglig utvärdering av pågående KAD behandling. 2. Rutiner för att diagnostisera, förebygga, behandla och utreda urinretention. 3. Regelbunden utvärdering av följsamhet till riktlinjen med hjälp av bifogad granskningsmall. Innehållsförteckning Sammanfattning... 1 Bakgrund... 2 Förutsättningar... 2 Ansvar... 2 Verksamhetschefen... 2 Ansvarig sjuksköterska... 2 1. Identifiera riskpatienter för VUVI... 3 2. Flödesschema... 5 3. Indikation för KAD... 5 4. Ge korrekt omvårdnad till patienter som behandlas med urinkateter... 6 5. Dokumentation... 6 6. Diagnostik... 6 Provtagning... 6 Urinodling... 6 7. Korrekt behandling... 7 Uppföljning... 7 Mätetal... 7 Hur mäta?... 7 Hur följa upp över tid?... 7 Dokumentinformation... 8 Referens- och länkförteckning... 8 Granskningsmall... 9 Granskningsmanual... 10

2016-07-20 12100 2 (10) Bakgrund Patienter med urinretention som inte utreds och behandlas korrekt, alternativt/och de med urinkateter (framför allt kateter á demeure (KAD) behandling), har ökad risk att utveckla en vårdrelaterad urinvägsinfektion (VUVI). VUVI definieras som positiv urinodling hos en patient med UVI-symtom som vårdats mer än 48 timmar på sjukhus. Denna definition ska användas vid den systematiska uppföljningen av VUVI. Som symtom menas nytillkommen sveda, trängningar, ökad frekvens till vattenkastning. VUVI medför ökad sjuklighet och risk för en för tidig död och utgör ett betydande ekologiskt problem på sjukhus och äldreboenden. VUVI förorsakar många antibiotikakurer vilka bidrar till utvecklingen av antibiotikaresistens. Hanteringen av infekterad urin utgör en ökad risk för spridning av resistenta bakterier. Enkla förebyggande åtgärder som blåsscanning, skärpta indikationer för användande av KAD och bruk av intermittent kateterisering bidrar till att minska VUVI-incidensen. Riktlinjen anvisar det arbetssätt och metodik för uppföljning som krävs för att minska riskerna för patienter att drabbas av VUVI under vårdtiden vid SÄS. Förutsättningar Ansvar Verksamhetschefen Verksamhetschef inom respektive klinik ansvarar för att: 1. registrering av VUVI görs i Infektionsverktyget 2. denna riktlinje görs känd och efterlevs 3. följa incidensen av VUVI via data från Infektionsverktyget och samarbetar med vårdhygien vid utvärdering av resultaten. Ansvarig sjuksköterska När patienten läggs in på sjukhuset ska ansvarig sjuksköterska bedöma om patienten riskerar att drabbas av en vårdrelaterad urinvägsinfektion. Bedömningen dokumenteras i Melior.

2016-07-20 12100 3 (10) 1. Identifiera riskpatienter för VUVI Patienter med akut urinretention kan inte tömma urinblåsan och har oftast smärta över blåsan. Urinretention är en viktig differentialdiagnos vid buksmärta. Den som lider av kronisk urinretention kan inte tömma urinblåsan fullständigt (residualurin >200 ml) och har sällan smärta över urinblåsan. Kronisk urinretention medför ökad risk för asymtomatisk bakteriuri och även för UVI. Tabell 1. Identifiera riskpatienter för VUVI. Modifierat enligt [6] Riskgrupp 1 Situation med kateterbärare Pågående kateterbehandling. Åtgärd för samtliga situationer 1. Behandla med kateter endast på strikt indikation och efter ordination av läkare. 2. Utvärdera behovet av kateter dagligen om behandlingstid inte har ordinerats. 3. Ge korrekt omvårdnad vid behandling med urinkateter. Riskgrupp 2 Situation med stor risk för urinretention Residualurin >200 ml (uppmätt vid första blåsscanningen). Trauma, svår smärta, immobilisering. Åtgärd för samtliga situationer 1. Förebygg och diagnostisera urinretention. 2. Kontroll av blåstömning enligt schema se flödesschema tabell 2. Hinder i urinrör, urinblåsa eller prostata (till exempel tumör). Medvetandesänkt, medvetslös. Parenteral vätska i stora doser alternativt diuretika i hög dos. EDA smärtlindrande läkemedel i epiduralkateter. Avslutad KAD-behandling. Pareser.

2016-07-20 12100 4 (10) Operationer som påverkar urinblåsans funktion. Förlossning Operation och anestesi. Riskgrupp 3 Situation med måttlig risk för urinretention Tecken på avflödeshinder, tidigare blåstömningsbesvär som kan påverka urinering. Kognitiv svikt (med eller utan förvirring). Immobilisering (framför allt vid sängläge). Drog- och alkoholpåverkan (framför allt vid medvetslöshet). Handläggs internt enligt riktlinje Postpartum-urinretention. Handläggs internt enligt riktlinje Tappningsrutiner vid perioperativ vård. Åtgärd för samtliga situationer 1. Förebygg och diagnosticera urinretention. 2. Ultraljudskontroll med blåsscanner efter miktion: Om residualurin <200 ml och besvärsfrihet, ingen ytterligare kontroll. 3. Om residualurin >200 ml, se flödesschema tabell 2. Diabetes mellitus, även nydebuterad + Akut buksjukdom, inklusive förstoppning. Neurologisk sjukdom, inklusive TIA och stroke. Läkemedel som påverkar urinblåsan, t.ex. opiater och antikolinerigika. Kronisk smärta. Riskgrupp 4 Situation med risk för UVI Nedsatt allmäntillstånd som svår sjukdom. Åtgärd för samtliga situationer Observera symtom. Undernäring. Nedsatt immunförsvar. Östrogenbrist hos äldre kvinnor. Observera att det kan förekomma fler tillfällen och situationer där patienter bör övervakas extra noga.

2016-07-20 12100 5 (10) 2. Flödesschema Det är viktigt att patienten inför blåstömning ges möjlighet till avskildhet och om möjligt får sitta. Patienter som inte känner blåsträngningar ska regelbundet (minst var 4:e timme) erbjudas hjälp till toaletten. Tabell 2. Flödesschema för mätningar med Bladderscan (2) Residualurin/situation Riskpatient identifierad, enl. tabell 1 och/eller inför operation Åtgärder Bladderscan (BS) 100 ml BS inom 3 timmar 200 ml BS inom 2 timmar 300 ml BS inom 1 timme >400 ml Intermittent katetrisering, BS efter 2 timmar (1:a tappningen), sedan var 4:e timme, s.k. regelbunden intermittent kateterisering (RIK). >1 000 ml KAD i 2 veckor. Undantaget är om patienten är ung och det finns möjlighet att följa urinblåsan tömningsfunktion för att utesluta skada (på läkarordination (eventuell urologkontakt)). Vid stora mängder parenteral infusion, vid operation och post-operativt och om KAD saknas. Om <200 ml vid två BS efter varandra. BS 1 gång/timme eller oftare vid behov. Kontroller med BS avslutas. 3. Indikation för KAD Tidskrävande operationer. Urinmätning vid behandling för sepsis och intensivvård. Operationer i urinblåsans närhet. Resurin >1 000 ml. Bruket av KAD är den dominerande orsaken till VUVI och ska utvärderas dagligen. Behandling av kronisk urinretention bör i första hand vara regelbunden intermittent kateterisering (RIK), därefter suprapubisk kateter som ger färre febrila infektioner, minskad risk för trycksår och ökad komfort för patienten.

2016-07-20 12100 6 (10) 4. Ge korrekt omvårdnad till patienter som behandlas med urinkateter För insättning och skötsel av urinkateter, se riktlinje Kateterisering av urinblåsa [3]. 5. Dokumentation När patienten läggs in på sjukhuset ska ansvarig sjuksköterska bedöma om patienten riskerar att drabbas av en vårdrelaterad urinvägsinfektion, se rubrik Identifiera riskpatienter för VUVI. Dokumentation sker i Melior under rubriken Ankomst och under vårdtiden under Uppdaterat status med fritext under sökordet UVI-risk. Uppmätt residualurinmängd dokumenteras under Läkemedel/Mätvärden sökord Bladderscan. Där dokumenteras om patienten tömt blåsan före ultraljudet och i så fall om det skett stående, sittande eller liggande. Urinmängden vid tappning dokumenteras under Läkemedel/Mätvärden sökord Urintappning. Användning av urinvägskateter som KAD, suprapubisk kateter, RIK, nefrostomi och uretärkateter ska dokumenteras i Kateterjournalen och öppnas som Fria aktiviteter för att synliggöras på alla domäner. När urinkateterbehandlingsperioden är avslutad flyttas aktuell dokumentation in under aktuellt vårdtillfälle. 6. Diagnostik Provtagning Efter läkarordination provtagning med urinodling, nitrit- och leukocyttest. Kontroll av residualurin med Bladderscan. Urinodling Provtagningsanvisningar för urinodling. Bild- och laboratoriemedicin/laboratorium för klinisk mikrobiologi. SÄS. Mittstråleprov Urinodling. Intermittent kateterisering Urinprovet bör tas på morgonen då urinen har stått i blåsan över natten. Anteckna blåstiden, närmare bestämt den tid urinen har stått i blåsan, på remissen. Kvarliggande kateter, via urinrör eller suprapubiskt Slangen till urinuppsamlingspåsen stängs av 1/2-1 timme före provtagningen. Katetern desinfekteras med klorhexidinsprit 5 mg/ml eller 70 % etanol och punkteras med steril engångsspruta nedanför förgreningsstället.

2016-07-20 12100 7 (10) OBS! Punktering av silikonkateter kan medföra risk för kateterläckage. Använd tunn nål. 7. Korrekt behandling Det är viktigt med korrekt diagnostik eftersom att VUVI ofta orsakas av resistenta bakterier. Det finns också en omfattande överbehandling med antibiotika av asymtomatisk bakteriuri. Patienter med långtidsbehandling med KAD eller suprapubisk kateter har alltid bakterier i urinen. Vid behandling av UVI ska Standardvårdplan vid behandling av urinvägsinfektion hos vuxna patienter [5] användas. Där finns också riktlinje för antibiotikaval. Uppföljning Journalgranskning är en rekommenderad metod när verksamheten gör ett riktat förbättringsarbete för att minska VUVI. Mätetal Använd granskningsmall för att se andel patienter där samtliga obligatoriska åtgärder utförts. Hur mäta? Granska minst tio riskpatienters journaler per månad på den enskilda vårdavdelningen/kliniken under ett kvartal. Kontrollera mot granskningsmallen med medföljande manual och identifiera förbättringsområden. Hur följa upp över tid? Fortsätt att följa mätetalen och analysera data månatligen. Redovisa andel patienter för vilka samtliga åtgärder har gjorts enligt granskningsmallen nedan. Vilka förbättringar har gjorts? Vad återstår att göra? Diskutera utfallet på APT. Vårdenhetschef (VEC) och vårdenhetsöverläkare (VÖL) redovisar till klinikledning.

2016-07-20 12100 8 (10) Dokumentinformation För innehållet svarar Maria Werner, överläkare, vårdhygien och infektionskliniken, SÄS Hans Boman, verksamhetschef/överläkare, kirurgkliniken, SÄS Anders Lundqvist, överläkare, infektionskliniken, SÄS Linnéa Rönnstedt, överläkare, kvinnokliniken, SÄS Eva-Britt Wüstenhagen, sjukhusgemensam studierektor för hälso- och sjukvårdsutbildningar, SÄS Maike Augustsson, uroterapeut, kirurgkliniken, SÄS Linda Hallberg, hygiensjuksköterska, vårdhygien, SÄS Elisabeth Johansson, sjuksköterska, rehabiliteringskliniken, SÄS Catarina Hedén, undersköterska, anestesikliniken SÄS Maria Eliasson, sjuksköterska, anestesikliniken SÄS Remissinstanser Verksamhetschefer, SÄS Fastställt av Jerker Isacson, chefläkare, SÄS Nyckelord Vårdrelaterad urinvägsinfektion, VUVI, UVI, förebygg, KAD, flödesschema, bladderscan, urinretention, prevention, riskfaktor, residualurin, dokumentation, urinkateter, urinmätning, intermittent kateterisering, blåstömning, blåsscanning, urinblåsa, journalgranskning, granskningsmall Referens- och länkförteckning 1. Vårdrelaterade urinvägsinfektioner. SKL. http://webbutik.skl.se/sv/artiklar/halso-och-sjukvard/vardrelateradeurinvagsinfektioner-atgarder-for-att-forebygga.html 2. Riktlinje KAD - bara när det behövs, version 2, juli 2009. Landstinget i Jönköpings län. www.lj.se/infopage.jsf?nodeid=35547 3. Riktlinje Kateterisering av urinblåsa. http://intrasas.vgregion.se under rubrik Styrdokument 4. Provtagningsanvisningar för urinodling. Bild- och laboratoriemedicin/laboratorium för klinisk mikrobiologi. SÄS 5. Kateterjournalen Dokumentation i Melior 6. Standardvårdplan för behandling av urinvägsinfektion hos vuxna. Medicinsk beredningsgrupp SÄS. http://intrasas.vgregion.se under rubrik Styrdokument 7. Vårdhandboken. www.vardhandboken.se/

2016-07-20 12100 9 (10) Granskningsmall 1 Riskpatient med riskfaktor för VUVI? Om ja, fortsätt granskning. (ange kön och ålder) 2 Urinretention diagnostiserad och förebyggd (j/n) 3 Eventuell urinretention korrekt diagnostiserad med ultraljud (j/n) 4 Eventuell urinretention korrekt behandlad (j/n) 5 Urinkateter på strikt indikation efter ordination av läkare (j/n) 6 Tidpunkt, indikation och planerad längd vid insättning av kateter dokumenterad (3 åtgärder, alla ska vara utförda) (j/n) 7 Korrekt omvårdnad till patienter som behandlas med urinkateter (j/n) 8 Vid misstänkt VUVI, ta på läkarordination: Urinodling, nitrit- och leukocyttest (3 åtgärder) (j/n) 9 Asymtomatisk bakteriuri är ej behandlad med antibiotika (j/n) 10 Rätt preparat och längd av terapi ordinerat enligt gällande rekommendationer (2 åtgärder, båda ska vara utförda) (j/n) Patient 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2016-07-20 12100 10 (10) Granskningsmanual Fråga 1. Riskpatient identifierad enligt tabell 1 se tabell 1. Fråga 2. Urinretention diagnostiserad och förebyggd Se tabell 1 och följd med BS, se tabell 2. Fråga 3. Eventuell urinretention korrekt diagnostiserad med ultraljud. Tabell 2. Dokumentation i Melior: BS används för att mäta urinmängd i ml som dokumenteras under Mätvärden/Bladderscan. Patienten försöker tömma urinblåsan före BS. Om det inte är möjligt dokumenteras orsaken under rubriken Bladderscan. Fråga 4. Eventuell urinretention korrekt behandlad Se tabell 2. Fråga 5. Urinkateter på strikt indikation efter ordination av läkare. Strikta indikationer för korttidsbehandling för KAD i samband med: tidskrävande operationer urinmätning vid behandling för sepsis och intensivvård operationer i urinblåsans närhet resurin >1 000 ml, se tabell 2. Dokumenteras i Melior/Kateterjournalen enligt riktlinje Kateterisering av urinblåsa. Fråga 6. Dokumentation i Melior/Kateterjournalen Tidpunkt, indikation och planerad längd vid insättning av kateter dokumenterad (3 åtgärder; alla ska vara utförda). Fråga 7. Korrekt omvårdnad till patienter som behandlas med urinkateter Fråga 9. Asymtomatisk bakteriuri Vanligt fynd hos KAD-bärare och äldre kvinnor utan KAD. Patient med positiv urinodling och/eller urinsticka positiv för nitrit och/eller leukocyter. Fråga 10. Rätt preparat och längd av terapi ordinerat enligt gällande rekommendationer (2 åtgärder; båda ska vara utförda). Se Standardvårdplan för behandling av urinvägsinfektion hos vuxna.