ROTEM ett patientnära koagulationsinstrument
Agenda: Allmän fakta om instrumentet Klinisk användning Patientnära koagulation på gott & ont Analysmeny Viktiga parametrar & tolkning Mätteknik, interferenser mm Patientfall & behandling
Instrumentfakta 4 oberoende kanaler Användarvänlig, automatpipett med instruktioner på skärmen Grafiska och numeriska analysresultat Programvara för spegling av bildskärm till dator på t.ex. operationsrum Helblodsanalys, citratblod
Rotationstromboelastometri
Analysmeny ex-tem (externa koagulationssystemet), PK in-tem (interna koagulationssystemet), APTT fib-tem (fibrinogenkoncentration), Cytochalasin hep-tem ( ta bort heparineffekten ), heparinas ap-tem (bekräfta misstanke om hyperfibrinolys), aprotinin
Klinisk användning Allmän screening av koagulationssystemet i samband med operationer & intensivvård Bedömning av orsak till blödning Snabb guide för vägledning av behandlingsstrategi Behandlingsuppföljning av koagulationsrubbningar, trombocytopeni, hyperfibrinolys mm
Patientnära instrument på gott och ont Allmänt PNA: glukos, HB, blodgas, PK-INR, trombocytfunktion & TEM/TEG Vilka kliniker beställer/använder ROTEM eller TEG? Thorax, Transplantation, Kirurgen, Gyn, Ortopeden, ANOPIVA Barn IVA & OP Var är TEM/TEG instrumenten placerade? 80% på beställande kliniker (IVA, OP etc.) 20% på blodcentraler eller kem lab
Patientnära instrument på gott och ont Analyskvalitet Formell kompetens; BMA, USK, SSK, läkare Utbildning och allmän support från tillverkare Användarvänligt instrument Regelbundet användande Support och uppföljning från PNA grupp på sjukhusen Känslighet, specificitet, precision och korrelation vs. Labmetoder
Patientnära instrument på gott och ont ROTEM och evidensbaserad medicin Vetenskapliga publikationer inom olika specialområden Vetenskapliga publikationer; klinisk nytta, behandling, resultat mm Behandlingsalgoritmer Hälsoekonomiska studier
Patientnära instrument på gott och ont Nyttan med patientnära koagulation (ROTEM) Kortare svarstider, TAT Kontinuerlig tillgång till den pågående analysen Snabbare beslut angående val av behandling Optimal behandling till varje patient Helblodsanalys speglar bättre den verkliga koagulationen
Patientnära instrument på gott och ont Nyttan med patientnära koagulation (ROTEM) Mindre förbrukning av blodprodukter och läkemedel Färre reoperationer eller kortare tid till reoperation Bättre patientutfall
Patientnära instrument på gott och ont Patientfall från mars 2013 Ung flicka, inlagd för lunginflammation och abscess i diafragmanivå Snabb försämring, startade ECMO och gav bolusdos heparin APTT > 150, ACT >200 Pumpen larmar för lågt flöde, slangsystemet håller på att klotta Nytt system med slangar, filter mm kopplas in och hepariniseras APTT > 150, ACT >210 Slangsystemet klottar igen efter cirka 1 timme
Patientnära instrument på gott och ont Patientfall från mars 2013, forts. ROTEM analyser startas på kliniken. ROTEM visar typisk bild för hyperkoagulation! Kraftig trombingenerering från trombocyter? Tilläggsbehandling med bl.a. trombocythämmare Det enda verktyg som visade korrekt situation var ROTEM, men den trodde inte lab på! Vi insåg att TEM visade rätt... patienten klarade sig & är av ECMO
Patienten har en trombos trots antikoagulantiabehandling PT 18%, APTT 63 sek.
Patientnära instrument på gott och ont Lokala förutsättningar för placering på lab/blodc. eller klinik Gångavstånd inom sjukhuset Rörpostsystem (koagulationsprover kan påverkas, validera!) Resurser för dygnet runt service med korta svarstider till beställare Bra kontakter med kliniker Positiv attityd, intresse och engagemang IT-lösningar, bl.a. spegling av resultaten till datorer på kliniken
Användning och begränsningar Abnormalt tromboelastogram kan förklara orsaker till större intra-operativ blödning eller trauma-associerad koagulopati Normalt tromboelastogram hjälp till att utesluta hemostasrubbning vid blödning Referensintervall som anges av fabrikanten kan vara missvisande för den patientpopulation som undersöks Trombocythämmande läkemedel har liten effekt Medfödda defekter, t.ex. VWD, hemofili och BS kan generera normala ROTEM parametrar ROTEM är ett komplement ersätter ej andra test! Referens: Andreas Hillarp, Malmö februari 2013
Tester för olika kliniska situationer! Allmän screening ex-tem, in-tem Blödning vid operation, trauma etc. ex-tem, in-tem & fib-tem Hjärt-kärlkirurgi in-tem & hep-tem & ofta fib-tem
Tolkning av TEM-grafen & viktiga parametrar CT = clotting time, koagulationstid, 2 mm amplitud CT = Brist på koagulationsfaktorer eller heparineffekt? CT = Hyperkoagulation?
Tolkning av TEM-grafen & viktiga parametrar CFT = clotting formation time, koagelbildningsstid 2-20 mm amplitud CFT = Brist/funktion, trombocyter, FXIII eller fibrinogen? CFT = Hyperkoagulation?
Tolkning av TEM-grafen & viktiga parametrar MCF = maximum clotting firmness, maximal koagelfasthet och amplitud MCF = hyperkoagulation? MCF = Brist/funktion, trombocyter, FXIII eller fibrinogen?
Tolkning av TEM-grafen & viktiga parametrar ML = maximum lysis under mättiden, beräknat från MCF ML = hyperfibrinolys!
Interferenser i samband med fibrinogenbestämning
Interferenser i samband med fibrinogenbestämning Foto-optiska metoder påverkas av HES (stärkelse), falskt höga res. Viskositets-metoder, t.ex. ROTEM påverkas inte av HES (stärkelse) ROTEM metoden påvisar lägre fib-tem resultat (MCF) p.g.a. försämrad fibrin polymerisation! 2 publikationer finns tillgängliga
Viktigt att tänka på. Fib-TEM analysen mäter/uppskattar både fibrinogenkoncentrationen och fibrinpolymeriseringen (kvalitén på fibrinkoaglet) - funktionell analys God korrelation mellan fib-tem MCF & Clauss-metoden Faktor XIII krävs för god klottstabilitet
Normal patient
Patientfall EXTEM & INTEM Lågt MCF FIBTEM Normalt MCF Behandling: trombocytkoncentrat
Patientfall EXTEM & INTEM Lågt MCF FIBTEM Lågt MCF Behandling: plasma/fibrinogenkoncentrat
Patientfall EXTEM & INTEM Lågt MCF (gränsfall) Högt ML FIBTEM Lågt MCF Behandling: tranexamsyra och plasma/fibrinogenkoncentrat
Patientfall EXTEM Normalt INTEM Högt CT Lågt MCF (gränsfall) FIBTEM Normal MCF (gränsfall) HEPTEM Normalt Behandling: Ingen behandling för tillfället
Patientfall INTEM & EXTEM: Lågt MCF INTEM Högt CT (gränsfall) FIBTEM Normal MCF (gränsfall) Behandling: trombocytkoncentrat
Patientfall INTEM & EXTEM Lågt A15 (snabb MCF) Högt ML Högt CT FIBTEM Lågt MCF (noll) Behandling: tranexamsyra, plasma/fibrinogenkoncentrat, samt trombocytkoncentrat, ev. ytterligare fibrinogen och/eller PCC?
Patientfall Patient med känd trombocytopeni INTEM & EXTEM Normalt FIBTEM Högt MCF Behandling: Ingen behandling (högt fibrinogen kompenserar för lågt antal trombocyter låg risk för blödning)
Spegling av grafer och numeriska resultat
Tack för ordet