Höstmöte NRS-primärvård (light) 4 november 2015 Stockholm

Höstmöte NRS-primärvård (light) 4 november 2015 Stockholm

Historik 1997-1998 Register startas från Göteborg (Harald Sanne, registerhållare) 2002 Självskattningsprofil 2006 Register till Umeå (Vanja Nyberg, registerhållare) 2007 Register flyttas till UCR, online registrering 2011 Register flyttas till Lund (Marcelo Rivano Fischer, registerhållare) 2015 Projekt NRS-light avslutas och medlemskap i NRS startas 2016 Online registrering NRS båda moduler (specialister och primärvården) NRS, Kvalitetsregister, Region Skåne: www.ucr.uu.se/nrs/

Utveckling av instrument för att bedöma indikation för multimodal rehabilitering samt följa resultat av multimodal rehabilitering i primärvård Björn Gerdle Smärt- och rehabiliteringscentrum, US, Linköping Britt-Marie Stålnacke Smärtrehab, Neurocentrum, NUS, Umeå

Projektgruppen Västerbotten Adj professor, överläkare Britt- Marie Stålnacke Doktorand leg sjukgymnast Elisabeth Pietilä Holmner Universitetslektor, leg sjukgymnast Gunilla Stenberg Östergötland Universitetslektor, leg sjukgymnast Paul Enthoven Professor, överläkare Björn Gerdle Doktorand, leg psykolog Peter Molander Professor leg sjukgymnast Birgitta Öberg

Medmänniskor med långvarig smärta Ständig smärta Nedstämdhet o andra symtom Minskad del i socialt liv Sjukskrivning Låg livskvalitet Dålig hälsa Komplex situation!!! Breda och samordnade åtgärder Det finns en tendens att göra alltför begränsade initiala analyser; dvs en underskattning av smärtproblemets omfattning och konsekvenser för individen.

Hur det hänger ihop.

Rehabiliteringsgarantin inom smärtområdet God evidens för multimodal rehabilitering vid kroniska smärtor (SBU 2006, 2010) Enorma samhälleliga kostnader Arbetslinjen Betydligt fler patienter med kronisk smärta ska erbjudas multimodal rehabilitering Statliga stimulansmedel Årliga överenskommelser mellan SKL och Socialdepartementet

Behov av att följa resultat av multimodal rehabilitering (MMR) I avtalen med HSN from 2012 I överenskommelsen om rehabiliteringsgarantin mellan SKL och Soc.Dep Den specialiserade smärtvården Primärvård/närsjukvård NRS-light Forskningsmedel från SKL Forskningsmedel från Rehsam (samarbetsprojekt med Västerbotten)

Slutmål Selektionsmodul för att selektera patienter till MRR och till rätt nivå (MMR1 eller MMR2) Kvalitetsregister för MMR1 (primärvård) baserat på NRS (NRS-primärvård (arbetsnamn NRS-light)) Båda dessa system ska implementeras så de finns tillgängliga via NRS hemsida

Intresse från landsting och regioner Om nyrekrytering till NRS-primärvård (NRS-light)

Bakgrund Startade 2012, började med pilotomgång Spridning till fler landsting började under våren 2014 Under 2015 är en majoritet av alla landsting representerade Finns även enheter med från tre största regionerna

Överlag lätt att sprida! Östergötland Västerbotten 14 Dalarna 12 Örebro 10 Västra Götaland 8 Jämtland 6 Västernorrland4 Jönköping 2 Södermanland0 Skåne Kalmar Värmland Stockholm Antal anslutna landsting per år 2012 2013 2014 2015

Anslutna enheter* 160 140 120 100 80 60 40 20 0 2012 2013 2014 2015 2015 (åtagit sig men ej startat än)

Selektion till MMR (selektionsmodulen)

Indikationerna för multimodal rehabilitering (MMR)? I primärvård (MMR1) eller i specialistnivå (MMR2)? MMR programmens innehåll? Kompetens hos team och personal? I. I överenskommelsen om rehabiliteringsgarantin mellan SKL och Soc.Dep from 2012 II. Forskningsmedel från Rehsam (samarbetsprojekt med Västerbotten)

Datorbaserat stöd för indikation och selektion till MMR Läkare Har patienten svår smärta? Röda flaggor uteslutits? Farmakologisk behandling optimerad? Genomgått unimodal ickefarmakologisk behandling? Klinisk värdering Motiverad patient? Patienten fått information om MMR Patient + dator Screening av gula flaggor (Örebro Musculoskeletal Pain Screening Questionnaire) Ytterligare utredning Hospital Anxiety and Depression Scale Pain Catastrophizing Scale Fear-avoidance Beliefs Questionnaire (Patienten matar in sina svar på dator/webbenförslag på tolkning till läkare ) MMR1 MMR2 (svårare psykologisk belastning)

Inledningsfrågor

Örebroformuläret

Patienten mår rätt bra -rapport

Lite mer omfattande rapport

Nedre delen av rapporten

Sammanfattningsvis 2 olika rapporter beroende på den kliniska bilden

Grundläggande tanke om att alla involverade ska tjäna på det -Patienten -Vårdpersonalen -Enheten -Regionen/landstinget -Samhällsnivån Varför? Fortsatt arbete med att maximera denna nytta

Om NRS Marcelo Rivano Fischer Annelie Inghilesi Larsson NRS, Kvalitetsregister, Region Skåne: www.ucr.uu.se/nrs/

Syftet med registret Avsikten är att underlätta kvalitetsutvecklingen inom verksamheterna, bl.a. genom att skapa förutsättningarna för jämförelser mellan enheter i landet. Registret ska ses som ett kliniskt administrativt redskap för verksamhetsbeskrivning och utveckling. Registret gör en kvalitetsdokumentation och belyser rehabiliteringsprocesser såsom patienturval och funktionsdiagnostik, samt rehabiliteringsresultat avseende förändring i basala funktioner, i aktiviteter, i livstillfredsställelse och i arbetsförmåga. Registret ger ett faktaunderlag och riktvärden för agerande i den praktiska patientverksamheten. NRS, Kvalitetsregister, Region Skåne: www.ucr.uu.se/nrs/

Rapporter Delrapporter 2014 Rapport 2014:1 Årsrapport 2013 del 1 Patienter inregistrerade 2013 samt patienter som avslutat program 2013 Utgiven 2014-03-24 Nationella Registret över Smärtrehabilitering Rapport 2014:2 Årsrapport 2013 del 2 Patienter med uppföljning 2013 ett år efter avslut av rehabilitering 2012 Utgiven 2014-06-15 Nationella Registret över Smärtrehabilitering NRS, Kvalitetsregister, Region Skåne: www.ucr.uu.se/nrs/

NRS, Kvalitetsregister, Region Skåne: www.ucr.uu.se/nrs/

Individ NRS, Kvalitetsregister, Region Skåne: www.ucr.uu.se/nrs/

Grupp/enhet NRS, Kvalitetsregister, Region Skåne: www.ucr.uu.se/nrs/

Nationellt Förändringar i ångest kategorier enligt HAD från initialt till uppföljning (n= 1040 av 1516) 100% 75% 50% 25% 0% 29% 30% 29% 38% 36% 46% 50% 50% 45% 46% 42% 38% 36% 55% 56% 53% 54% 50% 45% 41% 39% 38% 41% 36% 42% 40% 13% 17% 0% 15% 36% 28% 31% 17% 14% 18% 23% 25% 14% 17% 17% 19% 14% 8% 31% 25% 20% 15% 11% 13% 8% 11% 23% 25% 30% 30% 31% 33% 34% 36% 36% 38% 39% 39% 39% 39% 40% 40% 41% 42% 44% 44% 46% 49% 50% 53% 58% 60% Oförändrad Försämrad Förbättrad NRS, Kvalitetsregister, Region Skåne: www.ucr.uu.se/nrs/

Nationellt Förändringar i depression kategorier enligt HAD från initialt till uppföljning (n= 967 av 1515) 100% 75% 50% 25% 0% 28% 41% 39% 37% 32% 29% 29% 25% 22% 29% 25% 34% 36% 32% 30% 29% 46% 46% 42% 42% 38% 37% 33% 46% 55% 62% 22% 15% 10% 21% 25% 3% 21% 17% 17% 5% 38% 27% 29% 23% 25% 19% 10% 9% 0% 15% 31% 31% 26% 21% 21% 8% 40% 41% 41% 42% 43% 45% 49% 50% 50% 50% 52% 52% 52% 55% 56% 58% 60% 60% 63% 24% 28% 29% 31% 31% 33% 34% Oförändrad Försämrad Förbättrad NRS, Kvalitetsregister, Region Skåne: www.ucr.uu.se/nrs/

Nationellt & samkörning NRS, patienter som genomgår rehabilitering, 2007-2011, n=7342 NRS, Kvalitetsregister, Region Skåne: www.ucr.uu.se/nrs/

Instrument i NRS-Primärvården (Light) Referensgruppsmöte, 2015-04-22, Paul Enthoven

Sammanställning av NRS-light antal frågor Ca 50% av NRS Databas NRS-light Tidpunkt Före Avslut Uppfölj Demografi 4 Antropometri 2 Arbete 8 8 7 Arbetsprognos 1 1 1 Vårdsökande 2 Förväntan MMR 1 Symtominställning (Symptom satisfaction scale) 1 1 1 Smärta 7 2 2 HAD 14 14 14 EQ-5D/VAS 6 6 6 LISAT-11 2 2 2 CPAQ 20 20 20 Motion 4 Funktionsindex (FRI) 10 10 10 PCS 13 13 13 Besvärsutveckling 1 2 Effekten av rehab (Patient enablement instrument) 6 6 Utvärdering 7 2 Summa 95 91 85

Bakgrundsvariabler Ålder, kön, längd, vikt, utbildning, med vem delar du bostad Arbetsform, försörjningsform, bekymrad över att få ihop ekonomin, självrapporterad arbetsförmåga Smärta: intensitet, duration, frekvens, utbredning Symptom satisfaction, förväntan på rehabiliteringen och framtida arbete Vårdkonsumtion hos läkare, andra vårdgivare

Functional Rating Index Mäter aktivitets- och delaktighetsnivå enligt ICF 10 frågor med femgradig skala 0-4. Poäng 0-100 (0=ingen funktionsnedsättning) Items: smärtintensitet, sömn, personlig omvårdnad, resor, arbete, socialt liv/fritidsaktiviteter, smärtfrekvens, lyftförmåga, gångförmåga och förmåga att stå Skapad för att användas bland patienter med nack- eller ryggbesvär Har använts i flera studier

Life satisfaction Scale Mäter allmän tillfredsställelse med olika aspekter av livet De första 2 (av 11) frågor med sjugradig skala 1-6. Ju högre desto mer tillfredsställande Items: tillfredsställelse med livet i allmänhet och tillfredsställelse med sysselsättningssitationen Skapad för att användas bland alla patienter Har använts i ett antal studier

Mäter hälsorelaterad livskvalitet 2 delar: 5 frågor med tregradig skala 1-3. Index: -0,54-1 (1 = bästa tänkbara tillstånd) Självskattad hälsa på visuell analog skala: 0-100 (100 = bästa tänkbara tillstånd) Items: rörlighet, hygien, huvudsakliga aktiviteter (t.ex. arbete, studier, hushållssysslor), smärtor/besvär, oro/nedstämdhet Skapad för att användas för klinisk och ekonomisk utvärdering av sjukvård samt för att studera hälsa i allmän befolkningen (QALY). Har använts i många studier European Quality of Life Index (EQ-5D) och VAS

Godin-Shephard Leisure-Time Physical Activity Questionnaire Mäter patientens uppfattning om fysisk aktivitet på fritiden 4 frågor med kontinuerlig skala 1-4. Redovisning i fritidsaktivitetspoäng 0- (0=ingen fysisk aktivitet på fritiden) Items: antal gånger/vecka ansträngande, måttlig eller lätt motion samt frekvens av regelbunden fysisk aktivitet per vecka Skapad för att mäta fysisk aktivitet på fritiden Har använts i några studier

Chronic Pain Acceptance Questionnaire Funnits sedan tidigt nittiotal Fick sin nuvarande utformning 2004 Mäter dels engagemang i aktivitet Dels smärtvillighet McCracken LM, Vowles KE, Eccleston C. Acceptance of chronic pain: component analysis and a revised assessment method. Pain 2004;107:159 66.

CPAQ och smärtrehab Förändring i acceptansnivåer hänger samman med bättre utfall generellt Patienter som förbättras på CPAQ verkar vara samma patienter som fortsätter förbättras till senare uppföljningar Ger förbättring inom funktionsnedsättning, depression, smärtrelaterad ångest, vårdkonsumtion och medicinering McCracken, L. M., & Gutiérrez-Martínez, O. (2011). Processes of change in psychological flexibility in an interdisciplinary group-based treatment for chronic pain based on Acceptance and Commitment Therapy. Behaviour Research and Therapy, 49(4), 267 74. doi:10.1016/j.brat.2011.02.004

The Pain Catastrophizing Scale Mäter patientens katastroftankar relaterade till smärtan an exaggerated negative mental set brought to bear during actual or anticipated painful experience Funnits sedan 1995 Originalartikeln citerad över 2500 gånger

Vad och varför? Flertal studier har visat att personer som har väldigt negativt färgat tankeinnehåll medan dom upplever smärta också har svårare att fortsätta trots att något gör ont, samt uppfattar situationen som mer påfrestande

Katastrofierande och utfall Mer katastrofierande patienter har intensivare smärta, är oftare nedstämda och ångestfyllda, har mer smärtbeteenden och upplever större funktionshinder. Använder mer mediciner, och har längre vårdtider Men: minskat katastrofierande också länkat till smärtminskning och mindre funktionshinder

Hospital Anxiety and Depression scale Mäter depressions- och ångestsymtom 14 frågor totalt Skapad för att användas bland patienter som får icke-psykiatrisk vård Har använts i otaliga studier senaste 30 åren över 20 000 citeringar!

HADS - D Mäter vanligaste samsjukligheten med kronisk smärta (ungefär 2/3 är deprimerade) Sämre behandlingsutfall med mer samtida depression Depression som viktigaste faktorn för att påverka utfall att låta bli Bair MJ, Robinson RL, Katon W, Kroenke K. Depression and Pain Comorbidity: A Literature Review. Arch Intern Med.2003;163(20):2433-2445. doi:10.1001/archinte.163.20.2433.

HADS - A Vanligt med samtida ångestdiagnoser 2-3ggr vanligare än bland resten av befolkningen med Paniksyndrom Social fobi Generaliserad ångest PTSD Asmundson GJ, Katz J (2009) Understanding the co-occurrence of anxiety disorders and chronic pain: stateof-the-art. Depress Anxiety 26:888 901

Frågeformulär efter rehabiliteringsperioden Smärtintensitet, förändring av besvär jämfört med innan rehabilitering Bekymrad över att få ihop ekonomin, självrapporterad arbetsförmåga Symptom satisfaction, förväntan på rehabiliteringen och framtida arbete Patientens nöjdhet med bemötande, rehab plan, teamsamarbete Patientens upplevelse av förmåga hantera sin smärta, livssituation

Patient Enablement Instrument Mäter patientens upplevelse om effekter av rehabilitering 6 frågor med fyrgradig skala 1-4. Redovisning varje fråga för sig samt totalpoäng 0-20 (0=ingen funktionsnedsättning) Items: ork med livet, förståelse av sin sjukdom/besvär, hantera sin sjukdom/besvär, hålla sig själv frisk/vid god hälsa, känna sig trygg beträffande sin hälsa, hjälpa sig själv Skapad för att mäta patientupplevelse av ett besök hos läkare i öppenvården Har använts i flera studier

Frågeformulär 1 år efter rehabiliteringsperioden Återfall, Symptom satisfaction, förväntan på framtida arbete Arbetsform, försörjningsform, bekymrad över att få ihop ekonomin, självrapporterad arbetsförmåga Smärta: intensitet, frekvens Patientens upplevelse av förmågan att hantera sin smärta, livssituation Vårdkonsumtion hos läkare, andra vårdgivare

Personal ifylld frågeformulär efter rehabiliteringsperioden Diagnos, individuell eller grupprehabilitering, orsak för avbrott Förväntning på patientens framtida sysselsättning/arbetsförmåga Bedömning av patientens förmåga att hantera sin smärta, livssituation och förändring pga rehabiliteringsperioden Bedömning av patientens rörelserädsla och katastroftankar