Utbildning NRS-primärvård. Peter Molander, leg psykolog Doktorand

Transkript

1 Utbildning NRS-primärvård Peter Molander, leg psykolog Doktorand

2 Peter Molander 16 FEBRUARY Varför? -Behov underifrån Rehabchefer efterfrågade ett sammanhållet sätt att utvärdera -Behov ovanifrån Uppdrag från Socialdepartementet, som vidarebefordrade till SKL, som vidarebefordrade till Region Östergötland Nu: del av stora NRS, med ansvarig registerhållare i Skåne.

3 Peter Molander 16 FEBRUARY Varför behöver man mäta? -Vetenskap och beprövade erfarenhet -Rehabgarantin förespråkar utvärdering -För att själv veta hur man ska planera inför rehab -För att se om rehabiliteringen haft någon effekt när man är klart

4 Titel/föreläsare 16 FEBRUARY Långvarig smärta är komplext

5 Titel/föreläsare 16 FEBRUARY ICF Depressivitet Ångest Symptom Kroppslig funktion Smärta Tankar, Förväntningar, Coping, Acceptans och Rädslor Hur man tar det (hantering) Kroppslig funktion och personliga faktorer ADL, Familj, Arbete och Fritid Deltagande Aktivitet, delaktighet och omgivning Livskvalitet och Hälsa

6 Titel/föreläsare 16 FEBRUARY

7 Titel/föreläsare 16 FEBRUARY Vad ingår då? Besvär och funktion Hur man har det Hur man hanterar sin situation Smärta (VAS + smärtritning ) Livskvalitet (EQ- 5D) Acceptans (CPAQ) Functional Rating Index (FRI) Life satisfaction (2 frågor från LISAT-11) Katastrofierande (PCS) Motion (Godin) Ångest och depression (HAD)

8 Titel/föreläsare 16 FEBRUARY VAS och smärtritning Smärtritning: även bra inför fibromyaligbedömning (håll koll på antalet smärtlokalisationer)

9 Titel/föreläsare 16 FEBRUARY Functional Rating Index Skalan är utformad för att mäta subjektiv uppfattningen om smärtrelaterad funktionsnivå i det dagliga livet. En målsättning när skalan konstruerades var att den skulle på ett snabbt och lättförståeligt sätt mäta patientens bild av sin funktionsförmåga som också skulle vara av nytta för klinikern. Instrumentet består av 10 frågor kring smärtintensitet, sömn, personlig omvårdnad, smärtfrekvens, förmåga att genomföra resor, arbete, sociala aktiviteter, lyfta, gå och stå. Svarsalternativen är på en femgradig skala från 0 4. Totalpoängen räknas ut i procentform, där 100 % betyder att patienten inte uppfattar sig ha någon funktionsförmåga alls, medan 0% istället innebär full självskattad funktion. I en studie fann man att varje ökning om 10 procentenheter på skalan minskade chansen att bli fullt återställd med 40 %.

10 Titel/föreläsare 16 FEBRUARY Functional Rating Index del2 Alltså: -Mäter väldigt grundläggande funktionsnivå -Många som går in i MMR1 har förvånansvärt stora problem enligt den här skalan: % -Är påverkbart, dvs kan förändras av behandling -Mest forskning gjort på ryggmärgsskador, så mer forskning kommer om skalans egenskaper hos personer med långvarig smärta.

11 Titel/föreläsare 16 FEBRUARY Godin, The Godin-Shephard leisure-time physical activity questionnaire Skalan avser att med ett fåtal frågor fånga deltagarens motionsvanor. Detta görs genom att efterfråga hur många gånger per vecka olika fritidsaktiviteter inom områden som bedöms vara ansträngande, måttligt ansträngande eller sådant som klassas som lätt motion, utförs. Slutpoängen räknas sedan ihop, där mer fysiskt ansträngande aktivitet har större inverkan på slutresultatet än lättare motion. Därutöver efterfrågas även efter hur många gånger per genomsnittlig vecka man ägnar sig åt fysisk aktivitet som leder till att hjärtat slår snabbare och man börjar svettas. Normer för svenska patienter med kronisk smärta saknas i dagsläget, och resultaten bör därmed utvärderas med försiktighet där eventuella förändringar från första mätningen till uppföljningsformuläret förslagsvis är mest intressant att granska kvalitativt.

12 Titel/föreläsare 16 FEBRUARY Godin del 2 Alltså: mäter hur mycket man rör på sig. Finns ej med i formulär 2. Mer forskning kommer, och finns med i pågående och planerade studier. Förstås ändå intressant att se om patienten rör på sig mera ett år efter avslutad behandling än innan.

13 Titel/föreläsare 16 FEBRUARY EQ-5D Frågor + linje De fem hälsodimensionerna är rörlighet, hygien, huvudsakliga aktiviteter, smärtor/besvär samt oro/nedstämdhet. Varje dimension har tre allvarlighetsgrader av problem: den första att individen inte har problem, den andra att denne har måttliga problem och den tredje att problemen är svåra. Linjen från 0-100, där maxpoäng betyder perfekt hälsa

14 Titel/föreläsare 16 FEBRUARY EQ-5D del 2 Alltså: väldigt vanligt använt livskvalitetmått Linjen, från 0-100: 47.9 (+-19.4) Index, från 0-1*: 0.34 (+-0.33) (Normalpopulation: 0.84)

15 Titel/föreläsare 16 FEBRUARY LISAT, Life Satisfaction I sin mest spridda version innehåller LISAT 11 frågor, men det finns även en version med nio frågor. För hålla NRS-primärvård så lätt att hantera som möjligt, har det ytterligare kortats ner till två frågor i den aktuella versionen. Skalan avser att mäta patientens tillfredsställelse med sitt liv i stort. Sex olika svarsalternativ är tillgängliga per fråga, som går från 1 mycket otillfredställande till 6 mycket tillfredställande. Den första frågan handlar om hur nöjd man är med livet i stort, och bland svenska patienter med kronisk smärta brukar svaren variera mellan 3-4,5. För den andra frågan, som handlar om tillfredställelse med sin sysselsättningssituation, är motsvarande siffror 2-3,6. Befolkningen i stort brukar återfinnas i spannet mellan 5 och 6.

16 16 Acceptans: några olika utgångspunkter i behandling Något som terapeuten gör i behandling (dvs. procedur) Något som klienter får i behandling (dvs. process) Ett optimalt utfall av behandling

17 Acceptans en mkt förenklad tidslinje Österland Västerland Västerland Buddism Yoga, Hindu Zen Marcus Aurelius Shakespear Freud Hall Rogers mfl- Acceptans av andra Acceptans av själv Linehan, Ellis, Hayes, Jacobson, Orsillio mfl Acceptans i behandling

18 Vad menar vi egentligen? Ryggmärgsreaktion som behandlare: -Vore skönt om patienten bara kunde acceptera läget (Alltså: sluta be om hjälp för sådant som jag i egenskap av vårdpersonal inte kan hjälpa med!)

19 Passiv acceptans Sluta söka vård? Sluta leta efter andra förklaringar? Sluta leva som sjuk? Sluta klaga?

20 Modernare definition The stimulus that comes to be accepted is no longer avoided, escaped, or destroyed. Instead, acceptance might be operationally defined as a change in the behavior evoked by a stimulus from that functioning to avoid, escape, or destroy to behavior functioning to maintain or pursue contact. (s. 215). Acceptance also appears to involve changes in the person's reported experience of the stimulus situations from noxious to substantially less noxious or even attractive. [ ]What has changed? One argument is that the individual's behavior changes because the stimulus functions of the previously aversive situations have changed. (pp ). Cordova (2001)

21 Alltså: Närma sig det som är obehagligt Notera, icke-värderande uppleva Få koll på vad som faktiskt är viktigt för personen Ta steg i den riktning Något man gör aktivt!

22

23 Paradoxala effekter av undvikande och kontrollstrategier Stimulus X (t.ex. tankar på en vit björn) Rebound effect Kontrollstrategi (t.ex. suppression av X) Strategin kräver att uppmärksamhet riktas på X leder till mer av X

24

25 Chronic Pain Acceptance Questionnaire Funnits sedan tidigt nittiotal Fick sin nuvarande utformning 2004 Mäter dels engagemang i aktivitet Dels smärtvillighet McCracken LM, Vowles KE, Eccleston C. Acceptance of chronic pain: component analysis and a revised assessment method. Pain 2004;107:

26 CPAQ och smärtrehab Förändring i acceptansnivåer hänger samman med bättre utfall generellt Patienter som förbättras på CPAQ verkar vara samma patienter som fortsätter förbättras till senare uppföljningar Ger förbättring inom funktionsnedsättning, depression, smärtrelaterad ångest, vårdkonsumtion och medicinering McCracken, L. M., & Gutiérrez-Martínez, O. (2011). Processes of change in psychological flexibility in an interdisciplinary group-based treatment for chronic pain based on Acceptance and Commitment Therapy. Behaviour Research and Therapy, 49(4), doi: /j.brat

27 CPAQ i kort version Finns i version där man kortat ned frågeantalet till åtta Behållit sina egenskaper, även fast flera frågor inte ställs Utvärderad på både svenska och engelska Fish, R. a, McGuire, B., Hogan, M., Morrison, T. G., & Stewart, I. (2010). Validation of the chronic pain acceptance questionnaire (CPAQ) in an Internet sample and development and preliminary validation of the CPAQ-8. Pain, 149(3), doi: /j.pain

28

29 Snittvärden för patienter som inkluderas i MMR1: Activity engagement 28.9 (+-11.2) Pain willingness 23.3 (+-8.7)

30 The Pain Catastrophizing Scale Mäter patientens katastroftankar relaterade till smärtan an exaggerated negative mental set brought to bear during actual or anticipated painful experience Funnits sedan 1995 Originalartikeln citerad över 2500 gånger

31 Vad och varför? Flertal studier har visat att personer som har väldigt negativt färgat tankeinnehåll medan dom upplever smärta också har svårare att fortsätta trots att något gör ont, samt uppfattar situationen som mer påfrestande

32 Kognitiv modell Passar väl in för en generell sjukdomsmodell man ser i kognitiv terapi Felvärderar tanke -> ändrar beteende-> lidande Alla märker hur nervös jag är -> gör allt jag kan för att inte presentera -> Blir räddare och räddare för sociala sammanhang

33 Kognitiv modell del 2 om jag tränar riskerar jag att skada mig Blir kvar hemma Fick bekräftelse på regeln/schemat att om jag inte tränar får jag heller inga skador

34 Katastrofierande och utfall Mer katastrofierande patienter har intensivare smärta, är oftare nedstämda och ångestfyllda, har mer smärtbeteenden och upplever större funktionshinder. Använder mer mediciner, och har längre vårdtider Men: minskat katastrofierande också länkat till smärtminskning och mindre funktionshinder

35 Tre delskalor Ältande Uppförstoring Hjälplöshet Jag kan inte sluta tänka på hur ont det här gör Jag är rädd att något väldigt allvarligt kommer att hända Det här är fruktansvärt och jag blir fullständigt överväldigad

36 Tolkning Maximal poäng: 50 I olika kliniska populationer verkar medelvärdena för det mesta hamna mellan 20 och 25 Brukar rekommendera cut-off vid 30 poäng eller högre (motsvarar då den fjärdedel av alla smärtpatienter som är mest katastrofierande) Finns även cut-offs för delskalorna, men dessa används ej lika ofta

37 Tolkning Snittvärden för patienter som inkluderas i MMR1: 23.1 (+-11)

38 Hospital Anxiety and Depression scale Mäter depressions- och ångestsymtom 14 frågor totalt Skapad för att användas bland patienter som får ickepsykiatrisk vård Har använts i otaliga studier senaste 30 åren över citeringar!

39 HADS - D Mäter vanligaste samsjukligheten med kronisk smärta (ungefär 2/3 är deprimerade) Sämre behandlingsutfall med mer samtida depression Depression som viktigaste faktorn för att påverka utfall att låta bli depressionsbehandling är att riskera sämre utfall (Linton, 2000) Bair MJ, Robinson RL, Katon W, Kroenke K. Depression and Pain Comorbidity: A Literature Review. Arch Intern Med.2003;163(20): doi: /archinte

40 HADS - A Vanligt med samtida ångestdiagnoser 2-3ggr vanligare än bland resten av befolkningen med Paniksyndrom Social fobi Generaliserad ångest PTSD Asmundson GJ, Katz J (2009) Understanding the co-occurrence of anxiety disorders and chronic pain: state-of-the-art. Depress Anxiety 26:

41 HADS Väldigt vanlig inom smärtforskning Går att jämföra med specialistnivå Många inom vården är bekanta med formuläret Kulturellt färgade frågor Vissa studier finner att det mäter mer generellt lidande och mindre specifika problem Relevant mäta ångest/depression

42 HADS Utvärderad på svenska Två olika gränsvärden: 8 som möjligt fall (på endera skala) 11 som troligt fall Kom ihåg: inte diagnostiskt! Kräver fördjupad bedömning, använd som möjlighet att få generell uppfattning om psykiskt lidande Lisspers, J., Nygren, A., & Söderman, E. (1997). Hospital Anxiety and Depression Scale (HAD): some psychometric data for a Swedish sample. Acta Psychiatrica Scandinavica, 96(4),

43 HADS Snittvärden för patienter som inkluderas i MMR1: HADS-A: 9.5 (4.9) HADS-D: 6.7 (4.5)

44