Korta KBT-interventioner i primärvården vid lätt till måttlig depression är de effektiva? Karolina Bergman ST-läkare Liljeholmens vårdcentral

Rapport VESTA Södra programmet 2014 Korta KBT-interventioner i primärvården vid lätt till måttlig depression är de effektiva? Karolina Bergman ST-läkare Liljeholmens vårdcentral Vetenskaplig handledare: Eva Toth-Pal, specialist i allmänmedicin, med dr, samordnare Liljeholmens akademiska vårdcentral Klinisk handledare: Meeri Kauppinen, specialist i allmänmedicin, Liljeholmens vårdcentral 1

SAMMANFATTNING Bakgrund: Den psykiska ohälsan i Sverige har ökat de senaste decennierna. Patienter med lätt till måttlig depression tas ofta om hand i primärvården och behandlas med antidepressiv medicin och/eller kortare psykoterapi (i regel KBT). Tidigare forskning har visat att KBT given som 12-25 samtal har effekt vid dessa tillstånd, men effekten av kortare terapier är otillräckligt studerad. Syftet med denna studie var att undersöka vilken effekt kortare KBT-terapier har på lätt till måttlig depression, och att undersöka eventuella skillnader i effekt utifrån antidepressiv läkemedelsbehandling, ålder, terapilängd eller depressionsgrad. Metod: Studien är en kvantitativ retrospektiv journalstudie. Genom sökning i Medrave på KBT och depressionsdiagnos under en tolvmånadersperiod inkluderades 37 individer i studien. MADRS-Sskattning vid behandlingsstart och avslut användes för att beräkna effekt på individnivå och gruppnivå. Resultat: Effektstorleken - räknad på gruppnivå (för studier utan kontrollgrupp) var stor. Andelen individer med effekt var 47%, vilket är jämförbart med resultaten i tidigare forskning av längre terapier. En lägre andel med effekt sågs hos dem med pågående läkemedelsbehandling och i de högre åldersgrupperna. Slutsatser: Kortare KBT-interventioner i primärvården kan ha effekt vid lätt till måttlig depression. Vi fann en stor effektstorlek på gruppnivå, vilket speglar den kliniska nyttan med insatsen. Studiepopulationen är dock för liten för att resultatet ska gå att generalisera. Av dem utan effekt remitterades flertalet vidare efter avslutad terapi, vilket speglar primärvårdens dubbla roller som behandlare/sorterare. MESH: depression, cognitive therapy, primary health care 2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sammanfattning...2 Bakgrund...4 Psykisk ohälsa...4 Depression; diagnostik och behandlingsalternativ...4 KBT...5 Rekommendationer kring behandlingslängd...7 Syfte...7 Frågeställningar...7 Övergripande frågeställning...7 Delfrågeställningar...7 Material och metod...8 Inklusion i studien...8 Exklusion från studien...9 Effekt utifrån RCI och gränsvärde...9 RCI, statistiskt signifikant förändring...10 Gränsvärde, kliniskt signifikant förändring...10 Beräkning av effekt på individnivå enligt Truax & Jacobson...10 Inomgrupps- eller okontrollerad effektstorlek...11 Subgruppsanalyser...11 Etik...12 Resultat...12 Effekt på individnivå och på gruppnivå...12 Läkemedelsbehandling...13 Ålder...13 Antal samtal...13 Depressionsgrad...13 Diskussion...13 Metoder att mäta effekt inom psykologisk forskning...14 Effekt på gruppnivå...14 Effekt på individnivå...14 Subgruppsanalyser...15 Styrkor och svagheter...16 Framtida studier...16 Slutsatser...17 Referenser...17 Bilaga 20 3

BAKGRUND Psykisk ohälsa Den psykiska ohälsan i Sverige har ökat de senaste decennierna och inneburit en ökad inströmning av patienter till såväl de psykiatriska öppenvårdsmottagningarna som till primärvården. En stor andel av dessa patienter tas om hand i primärvården, som utgör första linjens vård. Man räknar med att ca 30 % av de personer som söker kontakt med primärvården lider av psykisk ohälsa av varierande svårighetsgrad där lindrig-måttlig depression och ångesttillstånd utgör vanliga diagnoser (Socialstyrelsen 2007). I takt med att belastningen på öppenvårdspsykiatrin ökar blir gränsdragningen ibland vansklig och patienter riskerar att hamna i kläm då de inte bedöms som tillräckligt sjuka för att behöva specialiserad vård samtidigt som primärvårdens resurser bara räcker till att erbjuda kortare insatser för dem. Psykisk ohälsa utgör en betydande orsak för sjukskrivning. I Rehabiliteringsrådets slutbetänkande (2011) redovisas Försäkringskassans statistik över sjukskrivningstid för fyra stora diagnosgrupper (tumörer, psykiska sjukdomar, rörelseorganen och okänd diagnos). Där framgår dels att de psykiska sjukdomarna står för en stor andel av sjukskrivningarna, dels att förstämningssyndrom (dit depression räknas) har det högsta medelvärdet på antal sjukskrivningsdagar. I Socialförsäkringsrapporten (2012) Analys av sjukfall som passerar 180 dagars sjukskrivning konstateras att "Den vanligaste diagnosen för personer som passerar 180 dagars sjukskrivning är 'depressiv episod'" Av anställda kvinnor och anställda män som passerar gränsen 180 dagars sjukskrivning har 12 % respektive 9 % diagnosen depressiv episod. I en sammanställning av pågående fall med sjukpenning i december 2012 redovisar Försäkringskassan att 41 % av sjukskrivna kvinnor och 30 % av sjukskrivna män tillhör diagnosgruppen psykisk sjukdom (Försäkringskassan 2013). Utöver det samhällsekonomiska perspektivet tillkommer individens lidande. Depression; diagnostik och behandlingsalternativ Depression kännetecknas av en samling symtom i varierande kombinationer. Den drabbade kan tappa intresset för sådant hen vanligtvis uppskattar, uppleva energilöshet, skuldkänslor och känslor av värdelöshet. Grundstämningen är ofta sänkt. Utöver detta märks ibland minnes- och koncentrationssvårigheter. Fysiska symtom kan finnas, där förändringar i sömn och aptit (såväl ökning som minskning) ibland kan vara påtagliga. Tankar på döden och självmord kan förekomma. För att uppfylla kriterierna för egentlig depression ska patienten ha uppvisat minst fem av ovanstående symtom, varav ett måste vara sänkt grundstämning eller intresseförlust. Symtomen 4

skall ha funnits under minst en två-veckorsperiod (American Psychiatric Association 2000). Depression leder till nedsatt livskvalitet och nedsatt förmåga att klara av såväl vardags- som arbetsliv. För att ställa diagnosen depression och för att följa förloppet av de depressiva symtomen används ofta skattningsskalor. MADRS-S (Montgomery Åsberg Depression Rating Scale) är en självskattningsskala som är utvecklad för att vara känslig för förändring i grad av depression (Carlbring 2013). Den består av nio items som motsvaras av symtomområden rörande (1) sinnesstämning, (2) oroskänslor, (3) sömn, (4) matlust, (5) koncentrationsförmåga, (6) initiativförmåga, (7) känslomässigt engagemang, (8) pessimism samt (9) livslust, således en god överensstämmelse med diagnoskriterierna för depression enligt DSM. Symtomen skattas enligt en 7-gradig skala (0-6) utifrån hur patienten mått de senaste tre dagarna. Maximal poäng är 54 och resultatet av skattningsskalan tolkas: 0-12 poäng: väsentligen obesvärad, 13-19 poäng: mild depression, 20-34 poäng: måttlig depression, > 34 poäng: svår depression MADRS-S-skalan är gratis att använda. Cronbachs alfa för MADRS-S varierar mellan 0,82-0,90. Cronbachs alfa är ett mått på ett mätinstruments eller skattningsskalas interna konsistens, dvs hur väl de olika delarna (items) mäter samma sak, i hur hög grad de olika delfrågorna korrelerar till varandra. Cronbachs alfa mäts på en skala från 0-1 där ett värde över 0,6 ofta anses acceptabelt medan ett värde över 0,7 anses bra (Bland 1997). SBU konstaterar i sin litteraturöversikt Diagnostik och uppföljning av förstämningssyndrom från 2012 angående MADRS-S att det är gjort för få studier med tillräcklig kvalitet för att man ska kunna bedöma skalans validitet. MADRS-S används dock i stor utsträckning i primärvården och den är rekommenderad på viss.nu (http://viss.nu/handlaggning/vardprogram/psykiskohalsa/depression1/). De rekommenderade behandlingsalternativen av depression i primärvården utgörs av antidepressiv medicinering, psykoterapi (som regel KBT) eller en kombination av båda. (Socialstyrelsen 2010a). KBT Kognitiv beteendeterapi, KBT, innefattar en rad terapimetoder med några viktiga gemensamma drag. Gerhard Andersson delar i sin bok Psykologisk behandling vid depression (2012) upp KBT i 1)KBT med fokus på beteende, 2)KBT med fokus på kognitioner samt 3)Acceptans och Mindfulnessinriktad KBT. I terapisituationen används som regel olika delar ur denna 5

metodsamling. KBT hämtar sina teorier ur inlärningspsykologi, kognitionspsykologi och socialpsykologi. Det som kännetecknar KBT är att man använder sig av ett strukturerat, målinriktat arbetssätt, där terapeuten är aktiv. Ofta förekommer hemuppgifter med pedagogiskt värde för patienten. Inriktningen är mer på nutid än på det förflutna. Vid behandling av depression kan KBT innebära att patienten får i uppgift att identifiera positiva faktorer i livet och ges hjälp att bryta den inaktivitet som ofta blir följden av en depression. Den deprimerade patienten stöttas i att återknyta sociala relationer och att ägna sig åt för patienten meningsfulla aktiviteter (beteenden), samtidigt som terapeuten ger patienten hjälp att bryta negativa tankebanor (kognitioner). KBT har i flera studier visat sig vara lika effektiv som antidepressiv medicinering vid lätta till måttliga depressioner (SBU 2004), långtidseffekterna vid måttlig depression ett år efter avslutad behandling är i vissa studier dessutom större av KBT än av medicinering ensamt, mätt som minskad risk för återinsjuknande (Hollon, Stewart och Strunk 2006). Andra studier har visat jämförbara resultat för läkemedelsbehandling och KBT vid behandling av depression, vilket sammanfattas i en meta-analys av Cuijpers, van Schaik och Andersson (2009). Kombinationen KBT och läkemedelsbehandling vid terapiresistent depression har studerats av Wiles et al (2013) och man fann respons (definierad som en halvering av poängen på skattningsskalan BDI [Beck Depression Inventory] efter 6 månader jämfört med baseline) hos 46 % av gruppen som fick KBT och läkemedelsbehandling jämfört med 22 % hos gruppen med enbart läkemedelsbehandling. Hollon et al (1992) visade i en studie, där de jämförde KBT och antidepressiv läkemedelsbehandling och kombinationen av dessa vid depression, dels att behandlingarna var jämförbara vad gällde effekt, dels att 90 % av symtomminskningen skedde under de första 6 veckorna av behandlingen. Här gavs KBT vid 2 tillfällen per vecka, således hade patienterna erhållit 12 samtal efter 6 veckor. Att KBT har en god effekt vid behandling av depression förefaller väl belagt i forskning. I ovan refererade forskningsstudier gavs KBT dock som behandlingsserier omfattande 12-20 samtal. (Cuijpers (6)12-16, Wiles 12-18, Hollon 16-20). Effekten av kortare KBT-interventioner vid depression förefaller otillräckligt studerad. Ett elevarbete av De Geer och Löfdahl (2011) studerade effekten av KBT given som 5 samtal hos patienter i primärvården med depression och ångest. Man påvisade viss effekt vid ångest men inte vid depression. Studiepopulationen var liten (18 personer) och bortfallet var stort (34 fullföljde behandlingen, 18 fullgjorde enkäter och skattningsskalor), varför några långtgående slutsatser inte låter sig dras. Studien är inte heller publicerad i reviewgranskad tidskrift. 6

Rekommendationer kring behandlingslängd Inom Stockholms läns landsting (SLL) finns rekommendationer kring behandlingslängd. I SLLs Regelbok för Husläkarverksamhet (2011) anges angående psykosociala insatser att "behandlingen som ges bör i genomsnitt omfatta fyra till fem samtal per patient". Två år senare har man ändrat formuleringen till att den bör ges "som korta behandlingsserier" men med tillägget "i de fall nationella riktlinjer och regionala och lokala vård- och behandlingsprogram anger längre behandlingsserier ska dessa följas"(hälso- och sjukvårdsförvaltningen 2013). Socialstyrelsen beskriver i sina riktlinjer KBT som "en tidsbegränsad korttidsterapi som omfattar 10 25 sessioner (Socialstyrelsen 2010b). Således råder oklara och motstridiga uppgifter om rekommenderad behandlingslängd. På Liljeholmens Vårdcentral finns ett psykosocialt team, bestående av 5 kuratorer med terapeutisk steg 1-utbildning. Dessa erbjuder kortare samtalsinterventioner, i praktiken 5-6 samtal per patient, vid olika former av psykisk ohälsa såsom depressioner, ångest, stressreaktioner, sömnstörning mm. Det är inte tillräckligt undersökt om denna behandlingslängd ger önskad effekt. SYFTE Syftet med denna studie var att undersöka vilken effekt kortare KBT-interventioner har på lätta till måttliga depressioner hos patienter som behandlas hos terapiutbildade kuratorer vid Liljeholmens vårdcentral. FRÅGESTÄLLNINGAR Övergripande frågeställning Har korta KBT-interventioner givna av kuratorer med terapiutbildning någon effekt på lätta till måttliga depressioner i primärvård på individnivå - mätt som reliable change index [RCI] 1,96 (Begreppet RCI beskrives nedan på sid 9) - och på gruppnivå? Delfrågeställningar 1. Hur stor andel av patienterna får effekt (mätt som RCI 1,96)? 2. Hur stor är inomgrupps- eller okontrollerade effektstorleken för hela gruppen? 3. Finns det skillnad i andel patienter som får effekt i subgrupperna med respektive utan läkemedelsbehandling? 4. Finns det skillnad i andel med respektive utan effekt i olika åldersgrupper? 5. Finns det skillnad i andel som får effekt beroende på terapins längd? 6. Finns det skillnad i andel som får effekt beroende på depressionsgrad vid terapins start? 7

MATERIAL OCH METOD Studien genomfördes som en retrospektiv kvantitativ journalstudie. Liljeholmens Vårdcentral är en stor vårdcentral med cirka 29800 listade patienter (januari 2014). Upptagningsområdet (stadsdelen Hägersten-Liljeholmen) innefattar en blandad befolkningsgrupp såväl gällande ålder som etnisk bakgrund. Åldersfördelningen motsvarar genomsnittet i Stockholm på ett par procent när. Personer med utländsk bakgrund utgör 23,9% av befolkningen, att jämföra med 33,2% i Stockholm som helhet. Av vårdcentralens listade patienter bor drygt hälften i upptagningsområdet. Vid vårdcentralen arbetar runt 110 personer. Patienter vid Liljeholmens vårdcentral med lätta till måttliga depressioner (MADRS-S 13-34 poäng) kan av behandlande läkaren på vårdcentralen remitteras för kortare KBT-interventioner (som regel 5-6 samtal) till terapiutbildade kuratorer i det psykosociala teamet. Under 2013 hade kuratorerna 3013 besök, varav 713 nybesök. Detta innebär ett genomsnitt på 4,23 samtal per patient (alla diagnoser och alla behandlingsmetoder). En journalgenomgång utförd i december 2013 av en av kuratorerna visade att av de 48 patienter som hittades vid sökning i Medrave enligt söktermerna KVÅ "KBT", "avslut" och "depression" under en tidsperiod på 6 månader bakåt fanns MADRS-S-skattning hos 41 (85 %) av patienterna. Skattning före och efter behandling dock endast hos 20 (42 %) av de 48. Skattning enligt MADRS- S kan initieras av såväl läkare som kuratorer, det är dock patienten själv som utför själva skattningen. Inför denna studie har information gått ut till läkarna att en MADRS-S-skattning är önskvärd vid remittering till psykosociala teamet vid depressionsdiagnos. Kuratorerna är informerade och införstådda i att i de fall en MADRS-S-skattning inte finns, eller är äldre än en vecka, skall patienten göra en ny inför behandlingsstart. Den avslutande skattningen görs i samband med behandlingsavslut. Kuratorerna vid Liljeholmens vårdcentral använder sig sedan 2012 av särskilda journalmallar enligt en dokumentationsmodell som utvecklats av Catharina Gåfvels, CeFAM, som gör det möjligt att klassificera besöken och att söka efter söktermer i Medrave. Besöken dokumenteras som nybesök, återbesök och avslutande besök vilket också underlättat datainsamlingen. Inklusion i studien Sökning gjordes i journalsystemet TakeCare via Medrave på diagnoserna depressiv episod (diagnoskod F32), lindrig depressiv episod (F320), medelsvår depressiv episod (F321), depressiv episod, ospecificerad (F329), recidiverande depressioner (F33), recidiverande depression, lindrig 8

episod (F330), recidiverande depression, medelsvår episod (F331), recidiverande depression, ospecificerad (F339) och kognitiv beteendeterapi under perioden 20130904-20140903, inom yrkeskategorin kurator. Detta gav 195 patienter, vars journaler studerades genom manuell genomgång av kurators- och läkaranteckningar, mätvärden och konsultationsremisser för att finna MADRS-S-skattningar. Genomgång gjordes även av läkemedelsjournalen för att se eventuell antidepressiv medicinering och datum för nyinsättande av densamma. Exklusion från studien Av de 195 patienterna exkluderades 158 av följande skäl. 28 exkluderades pga att de ännu inte avslutat terapiomgången. 41 exkluderades då de ej slutfört terapiomgången (ej hört av sig efter avbokning). 2 exkluderades då de spärrat sin journal. 22 exkluderades då de blivit insatta på antidepressiv behandling < 1 månad innan terapin eller under terapin. 62 exkluderades då MADRS-S-skattning inför och/eller efter terapin saknades. 3 exkluderades då de vid terapistart inte uppfyllde depressionskriteriet enligt MADRS-S (skattade <13 poäng). Kvarvarande studiepopulation utgjordes av 37 patienter, varav en erhållit två samtalsomgångar under perioden och därför finns med som två kodnummer (n=38). Mall för datainsamling Kodnummer Diagnos MADRS-S MADRS-S Kön Ålder Antidepressiv Antal RCI Effekt (= 1-x Lätt 0 Före Efter Kvinna 0 År medicinering samtal RCI>1,96) Måttlig 1 Antal poäng Antal poäng Man 1 Ja 1 Nej 0 Nej 0 Ja 1 Effekten av behandlingen beräknades sedan på individnivå och på gruppnivå genom att utgå från MADRS-S-skattningar inför terapistart och i samband med behandlingsavslut. Effekt utifrån RCI och Gränsvärde Effekten på individnivå beräknades för varje patient utifrån en metod, som tagits fram av Jacobson och Truax (1991). Metoden valdes då den utvecklats specifikt för utvärdering av psykologiska behandlingseffekter och då den mäter såväl statistiskt som kliniskt signifikant förändring hos den enskilde patienten. Metoden lämpar sig väl för en liten studiepopulation (Zahra 2010) och går att 9

använda utan kontrollgrupp. I metoden använder man sig av begreppen reliable change index, RCI, och Gränsvärde. RCI, statistiskt signifikant förändring Man beräknar ett RCI-värde för varje patient individuellt. Detta är ett mått på att förändringen i självskattningen efter behandlingen jämfört med före behandlingen är statistiskt reliabel och inte slumpmässig (p<0,05). För att detta skall uppfyllas ska RCI vara 1,96 eller -1,96. Ett RCI-värde på 1,96 innebär statistiskt signifikant förbättring, ett RCI-värde på -1,96 innebär statistiskt signifikant försämring. Gränsvärde, kliniskt signifikant förändring Utöver detta beräknas också ett Gränsvärde, under vilket patienten skall skatta sig efter behandlingen, för att räknas som förskjuten från en sjuk till en frisk population, dvs. kliniskt signifikant förbättrade. Beräkning av effekt på individnivå enligt Truax & Jacobson: RCI beräknas enligt formeln: RCI = (MADRS-S före -MADRS-S efter ) 2(S diff )² S diff =SD (1-r) SD beräknas utifrån hela studiepopulationens differensvärden (MADRS-S före - MADRS-S efter ) och r står för skalans interna konsistens (Cronbachs alfa för MADRS-S). Vi använde oss av Cronbachs alpha 0,84 (Fantino 2009). Beräkningen för studiepopulationen gav S diff =8,886 (1-0,84) vilket gav RCI = (MADRS-S före - MADRS-S efter )/5,027 vilket räknades ut för varje patient. Gränsvärdet beräknas enligt formeln: Medelvärde MADRS-Sgrupp före - 2SD före vilket i denna studie blev: 23,68-11,2 = 12,48. Resultat av beräkningarna för gruppen: Medelvärde MADRS-Sgrupp före SD före Medelvärde MADRS-Sgrupp efter SD efter S diff 23,68 5,6 15,26 9,1 8,886 10

RCI beräknades i denna studie på samtliga i studiepopulationen, och de som fick ett RCI på 1,96 räknades som statistiskt signifikant förbättrade, dvs hade haft effekt av samtalsbehandlingen. De som dessutom skattade under Gränsvärdet räknades som statistiskt och kliniskt signifikant återställda. Utifrån detta klassificerades patienterna i fyra utfallsgrupper: 1. Försämrade: RCI visar signifikant försämring. (RCI - 1,96) 2. Oförändrade: RCI visar varken signifikant försämring eller förbättring ( RCI >-1,96-<1,96). 3. Förbättrade: RCI visar signifikant förbättring (RCI 1,96) 4. Återställda: RCI visar signifikant förbättring (RCI 1,96) och patientens efterpoäng ligger under Gränsvärdet. För att kunna besvara frågeställningarna har vi i denna studie valt att räkna grupp 1 och 2 enligt ovan till gruppen ej effekt och grupp 3 och 4 till gruppen effekt. Studiens syfte var inte att mäta andelen återställda utan andelen med signifikant förbättring. Inomgrupps- eller okontrollerad effektstorlek För att undersöka effekt på gruppnivå använde vi oss av effektstorlek. Effektstorlek är ett mått som används inom behandlingsforskning för att kunna bedöma och jämföra utfallet av olika behandlingar som inte använder samma utfallsmått (Öst 2013). I studier med kontrollgrupp beräknas kontrollerad effektstorlek, och man använder gränserna 0,2=liten, 0,5=måttlig och 0,8=stor effektstorlek. Vid studier utan kontrollgrupp kan man använda sig av inomgrupps- eller okontrollerad effektstorlek vilket är ett mått på statistiskt signifikant förändring för hela gruppen. Öst rekommenderar att man för okontrollerad effektstorlek använder gränserna 0,5=liten, 0,8=måttlig och 1,1=stor effektstorlek. Okontrollerad effektstorlek, som användes i denna studie som saknade kontrollgrupp, beräknades enligt formeln (Öst 2013): (Medelvärde MADRS-Sgrupp före Medelvärde MADRS-Sgrupp efter ) SD före Subgruppsanalyser Eventuella skillnader i effekt i de olika undergrupperna (läkemedel, ålder, terapilängd, depressionsgrad) redovisades och den statistiska signifikansen beräknades med hjälp av Fisher s exakta test. I studien används p 0,05 som signifikansgräns. 11

ETIK Vid granskning av journaler finns etiska dilemman av två slag. Dels i relation till patienten vars journal man granskar, utan att någon vårdrelation föreligger. Dels i relation till kollegor - kuratorer och läkare - vars dokumentation läses vid datainsamlingen. Patienternas journaler har behandlats konfidentiellt genom att varje inkluderad patient tilldelats ett kodnummer. När data samlades in kopplades dessa till kodnummer och inte till personnummer. Kodnyckeln, dvs kopplingen mellan kodnummer och personnummer, har förvarats inlåsta i ett skåp på vårdcentralen och denna kodnyckel kommer att förstöras efter att projektet godkänts. I rapporten är inga enskilda patienter eller vårdgivare identifierbara. Ett anslag (se bilaga) har satts upp på vårdcentralen, där det framgår att en studie pågår. Patienter som önskar kan kontakta verksamhetschefen med frågor kring studien, och kan, om de så önskar, välja att deras journal undantas från granskning. Nyttan av studien är att den kan ge en fingervisning om vilken effekt givna insatser har på patienternas symtom och hälsotillstånd. Beroende på utfallet kan det leda till nya tankar kring hur man bäst fördelar resurserna för att ge störst nytta till flest patienter. Denna nytta kan förhoppningsvis uppväga den etiska risken med studien. RESULTAT Effekt på individnivå och på gruppnivå Av de 38 studerade fallen kunde effekt (statistiskt signifikant förbättring) visas hos 18 (47%). Av dessa var 14 (37%) återställda efter behandlingen, dvs hade såväl statistiskt som kliniskt signifikant förbättring. Hos en patient noterades signifikant försämring och resterande visade varken signifikant försämring eller förbättring. Utfall i studiepopulationen utifrån RCI och Gränsvärde Ej effekt Effekt Utfallsgrupp Antal Försämrade: RCI visar signifikant försämring. 1 Oförändrade: RCI visar varken signifikant försämring eller 19 förbättring Förbättrade: RCI visar signifikant förbättring 4 Återställda: RCI visar signifikant förbättring och patientens 14 efterpoäng ligger under Gränsvärdet. 12

Vid beräkning av okontrollerad effektstorlek för denna studiepopulation erhölls värdet 1,50 vilket innebär en stor effektstorlek (Öst 2013). Läkemedelsbehandling I studiepopulationen hade 13 av 38 pågående antidepressiv läkemedelsbehandling (insatt > en månad före terapistart) och 25 hade ingen antidepressiv läkemedelsbehandling. I gruppen med läkemedelsbehandling uppnåddes effekt hos 3 (23%), i gruppen utan läkemedelsbehandling såg man effekt hos 15 (60%). (Fisher s p= 0,04). Ålder Åldern i studiepopulationen varierade mellan 22 och 69. Medelåldern var 40,3 och medianåldern 37 år. Populationen delades in i tre grupper; yngre (22-36 år), medelålders (37-53 år) och äldre (54-69 år). I den yngre gruppen (n=18) uppnåddes effekt hos 12 (67%), i medelåldersgruppen (n=11) sågs effekt hos 5 (45%) och i den äldre gruppen (n=9) sågs effekt hos 1(11%). (Fisher s p=0,026). Antal samtal Antal givna terapisamtal varierade mellan 3 och 10. Medelvärde för antal givna samtal var 5,8 och medianvärdet 6. Populationen indelades i en grupp med kortare terapi (3-6 samtal) och längre terapi (7-10 samtal). Hos gruppen med kortare terapi (n=29) uppnåddes effekt hos 14 (48%), i gruppen med längre terapi (n=9) såg man effekt hos 4 (44%). (Fisher s p=1). Antal samtal 3 4 5 6 7 8 9 10 Antal individer 6 4 6 13 2 4 2 2 Depressionsgrad I studiepopulationen var det 7 fall som uppfyllde kriteriet för lätt depression (MADRS-S 13-19), och 31 för måttlig depression (MADRS-S 20-34). I gruppen med lätt depression (n=7) uppnåddes effekt hos 2 (29%), i gruppen med måttlig (n=31) såg man effekt hos 16 (52%). (Fisher s p=0,40). DISKUSSION Våra resultat tyder på att nyttan av de korta KBT-interventionerna hos kuratorer i primärvården vid lätt till måttlig depression kan vara av betydelse, med störst effekt i de yngre åldersgrupperna och hos dem som inte erhållit antidepressiv läkemedelsbehandling innan terapistart. Av patienterna i studien utan effekt remitterades 9 av 20 till andra behandlingsinstanser vid behandlingsavslut (till 13

öppenvårdspsykiatrin, sexologmottagning, sömngrupp) vilket vittnar om primärvårdens dubbla roll som dels behandlare, dels sorterare. Metoder att mäta effekt inom psykologisk forskning När vi sökte efter lämpliga metoder att mäta effekt av en intervention framkom det att det inom den psykologiska forskningen finns en rad olika sätt att utvärdera effekt på individ- och gruppnivå. I vissa studier tolkas effekt som 50%-ig minskning av antalet poäng på skattningsskala, i andra mäter och värderar man istället procentuell minskning av poäng i hela gruppen. I någon studie värderar man effekt som det faktum att patienten inte längre uppfyller depressionskriteriet enligt skattningsskala. Detta har gjort det vanskligt att jämföra våra resultat med resultaten från andra studier, utom just vad gäller effekt på gruppnivå, sk okontrollerad effektstorlek, då detta är ett mått som kan användas vid jämförelse mellan olika studier som använder olika utfallsmått. Effekt på gruppnivå Denna studie visar att korta KBT-interventioner givna vid Liljeholmens vårdcentral vid lätt till måttlig depression kan vara effektiva. Den okontrollerade effektstorleken i vår studie är 1,5, vilket innebär stor effektstorlek enligt Östs sätt att ange gränser för effektstorlek. Resultatet speglas i en färsk studie av internetbaserad KBT vid depression (Hedman 2014). Med förändringen av MADRS- S som primärt effektmått fann man i Hedmans studie en okontrollerad effektstorlek på 1,27. Effekten av KBT vid depression har tidigare belysts i en stor metaanalys av Cuijpers et al (2011). Man fann vid genomgång av 91 studier en kontrollerad effektstorlek på 0,67, dvs måttlig. Studierna i Cuijpers metaanalys inbegriper dock kontrollgrupp, varför det inte går att göra någon direkt jämförelse med vår studie. Effekt på individnivå Vad gäller effekten på individnivå valde vi i denna studie att använda oss av RCI och Gränsvärde då detta är en metod som utvecklats specifikt för att utvärdera effekter inom psykologiska behandlingsmetoder och då det är en metod som lämpar sig väl även med en liten studiepopulation (Zahra 2010). I denna studie fann vi effekt hos 47% av patienterna och 37% var efter behandlingen även kliniskt signifikant återställda. Hollon visade i sin studie från 1992 på effekt (definierat som BDI<9, dvs ej längre deprimerade) hos 44% av populationen efter 12 veckors KBT. I Hollons studie gavs KBT två gånger per vecka. Wiles fann effekt (definierat som halvering av BDI-poäng) hos 46 % efter 6 månader hos patienter som erhöll KBT och antidepressiv medicinering. Resultatet i vår studie verkar stämma med tidigare forskning trots den jämförelsevis korta insatsen. (6 samtal 14

jämfört med 24 respektive 12-18 samtal). Detta styrks av Hollons studie där man fann att 90% av symtomminskningen skedde inom de första 6 veckorna. Subgruppsanalyser Vi delade in populationen i vår studie efter läkemedelsbehandling eller ej, ålder, terapilängd och depressionsgrad. Vi fann statistiskt signifikant skillnad i effekt vad gäller läkemedelsbehandling och ålder, men inte vad gäller terapilängd och depressionsgrad. Vår studie visade en lägre andel med effekt hos de patienter som stod på antidepressiv läkemedelsbehandling, jämfört med dem utan (23% mot 60%). Tidigare forskning (Wiles, Cuijpers 2011) har istället visat på en högre andel med effekt vid kombinationen KBT och antidepressiv läkemedelsbehandling. Möjligen avspeglar den lägre andelen med effekt hos de läkemedelsbehandlade i vår population att dessa individer vid terapistart haft djupare och mer långvariga besvär (som föranlett läkemedelsbehandlingen), och att det för dessa inte räckt med den kortare insatsen. Vad gäller effekten i olika åldersgrupper sågs en högre andel med effekt i den yngre och medelålders gruppen (67% och 45%) jämfört med den äldre (11%). En möjlig förklaring kring den högre andelen med effekt hos yngre och medelålders kan vara en större öppenhet inför KBT i de yngre åldersgrupperna, möjligen parad med en större förtrogenhet vid de hemuppgifter man använder sig av, och som utgör en viktig del av själva terapin. En annan möjlig förklaring kan vara att det är lättare att förändra tankemönster och beteenden tidigt i livet, än högre upp i åldrarna. Cuijpers har i en metaanalys av effekten av KBT på depression hos äldre (>60 år) inte funnit några belägg för att KBT skulle vara mindre effektiv hos de äldre. Han fann en effektstorlek på 0,7 för behandling med KBT vid depression hos patienter > 60 år. Denna är helt jämförbar med effektstorleken på 0,67 i hans metaanalys från 2011 utan åldersuppdelning (Cuijpers 2006, Cuijpers 2011). Man får dock ha i åtanke att det i Cuijpers studier rör sig om längre KBT-interventioner på 12-20 samtal, vilket kanske krävts för att ge effekt i de äldre åldersgrupperna. Ingen av patienterna i vår studie var äldre än 69 år. I ett VESTA-projekt från 2010 av Jessica Carlsson studerades handläggningen av deprimerade patienter vid Liljeholmens vårdcentral, utifrån olika kvalitetsmått (Carlsson 2010). Carlssons studie visade att patienterna i den äldsta åldersgruppen (64-93 år) i lägre grad erbjöds samtalskontakt än patienter i de yngre åldersgrupperna (30% mot 73% i gruppen som helhet) vilket återspeglas också i denna studie. 15

Ingen skillnad i effekt sågs i gruppen med kort respektive lång terapi. Dock var det maximala antalet samtal i denna studie 10, således vid nedre gränsen av den rekommenderade behandlingslängden vid KBT. Ingen skillnad sågs heller i effekt beroende på depressionsgrad vid behandlingsstart. Könsfördelningen i populationen var ojämn, 33 var kvinnor, 4 var män, varför inga analyser av eventuella skillnader i effekt utifrån kön gjordes. Styrkor och svagheter En styrka i studien är att vi följt en etablerad metod för att utvärdera effekt av en psykologisk behandlingsmetod med beaktande av såväl statistisk som klinisk signifikans. Vi har försökt minimera felkällor genom att ha rigorösa inklusions- och exklusionskriterier. Detta har dock lett till att studiepopulationen blivit liten. Den lilla studiepopulationen är en svaghet som gör att det inte går att dra långtgående slutsatser av resultatet. Ett stort antal (n=62) fick exkluderas enbart på grund av att det inte fanns MADRS-Sskattning registrerad i journalen. Det är också ett välkänt faktum att många depressioner läker ut utan behandling inom några månader, vilket vi i denna studie inte har tagit hänsyn till. Den jämförelsevis korta behandlingslängden i vår studie jämfört med i tidigare studier kring effekten av KBT torde dock göra självläkande till en mindre felkälla i vår studie. Vad gäller användandet av Gränsvärde kan man ifrågasätta värdet av detta i denna studie, eftersom vi valt att räkna alla med RCI 1,96 till effekt-gruppen. Vi har dock följt hur RCI och Gränsvärde använts i tidigare studier, där man skilt på förbättrade och återställda. Syftet med denna studie var inte att undersöka andelen återställda, utan att undersöka effekt, vilket vi valt att definiera som signifikant förbättrade såväl som återställda. Det är värt att poängtera att den effekt som mättes i vår studie var den kortsiktiga, dvs. vilken förändring patienten hade uppnått just vid terapiavslut. De resultat från andra studier vi jämfört våra resultat med har räknat effekt på samma sätt, dvs. vid behandlingsavslut. Många av studierna har också studerat långtidseffekt, genom en uppföljning efter 6-12 månader, något vi inte hade möjlighet till. Framtida studier Metoden verkar fungera för att utvärdera effekten av KBT i primärvården men populationen var för liten för att man ska kunna dra långtgående slutsatser av studien. Ytterligare studier med en större population skulle vara intressant. En långtidsuppföljning av effekten (t ex efter ett år) vore också 16

värdefull, då flertalet studier har pekat på den långsiktiga effekten av KBT i att förhindra återfall i depression. Finns samma återfallspreventiva effekt efter en kortare terapi? En jämförelse av effekten av korta och längre terapier vore också intressant för att se om man med de längre terapierna bättre kan hjälpa dem utan effekt i denna studie. SLUTSATSER Studiens resultat tyder på att korta KBT-interventioner vid lätt till måttlig depression kan vara effektiva. Vi fann en stor effektstorlek på gruppnivå, vilket speglar den kliniska nyttan med insatsen. Även på individnivå var resultaten jämförbara med tidigare forskning vad gäller andel med effekt trots den relativt sett kortare insatsen. Den största effekten fann vi i de yngre åldersgrupperna och hos dem som inte hade pågående antidepressiv medicinering. Studiepopulationen är dock för liten för att resultatet ska gå att generalisera. Av dem utan effekt remitterades flera vidare efter avslutad terapi, vilket speglar primärvårdens dubbla roller som behandlare/sorterare. REFERENSER Andersson G. (2012) Psykologisk behandling vid depression. Stockholm: Natur & Kultur American Psychiatric Association 2000 MINI-D IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Fourth Edition. Text revision.) översatt av Jörgen Herlofsson och Mats Landqvist 2002. Danderyd. Pilgrim Press Bland, Altman. 1997. Cronbachs alpha. BMJ 1997; 314:572 Cuijpers, P. et al 2011. Psychological treatment of depression: Results of a series of meta-analyses. Nordic Journal of Psychiarty, 65, 354-364 Cuijpers, van Schaik & Andersson. 2009. Psychological treatment of depression in primary care: a meta-analysis. Br J Gen Pract. 59(559): 51-60 Cuijpers, van Straten & Smit. 2006. Psychological treatment of late-life depression: a metaanalysis of randomized controlled trials. Int J Geriatr Psychiatry 21: 1139-1149 Carlbring Per. Uppdaterad 20130411. fbanken.se Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS-S) http://.fbanken.se/show.php?formid=14 Hämtad 20140303 Carlsson Jessica. 2010. Följer allmänläkare rekommendationerna avseende handläggning av deprimerade patienter? En journalstudie på Liljeholmens vårdcentral. VESTAprojekt DeGeer & Löfdahl. (2011) KBT-behandling inom primärvården. En icke-experimentell behandlingsstudie - fem samtal - för vem räcker det? Karolinska institutet 17

Fantino & Moore. 2009. The self-reported Montgomery-Asberg depression rating scale is a useful evaluation tool in major depressive disorder. BMC Psychiatry. 27;9(1):26 Försäkringskassan. 2013. Socialförsäkringen i siffror 2013 Hedman et al. 2014. Effectiveness of Internet-based cognitive behaviour therapy for depression in routine psychiatric care. Journal of Affective Disorders 155 (2014) 49-58 Hollon et al. 1992. Cognitive therapy and pharmacotherapy for depression: singly and in combination. Arch. Gen. Psychiatry 49: 774-81 Hollon, Stewart & Strunk. 2006 Enduring Effects for Cognitive Behavior Therapy in the Treatment of Depression and Anxiety. Annual Review of Psychology Vol. 57: 285-315 Hälso och sjukvårdsförvaltningen. Specifik uppdragsbeskrivning och uppföljning Vårdval. 2013. Husläkarverksamhet med basal hemsjukvård. Bilaga 1 till tjänsteutlåtande daterat 20130911. (www.sll.se/handlingar/hsn/2013/2013-10- 08/p%209%20Rev%20ffu%20vårdval%20husläkarverksamhet%20hela%20ärendet.pdf) Hämtad 20140303 Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning. Regelbok för husläkarverksamhet med basal hemsjukvård 2011. (www.sll.se/handlingar/hsn/2011/(3)%2015%20februari/3%20regelböcker/6%20regelbok%202010%20hlm101117(9 4924)_TMP.pdf) Hämtad 20140303 Jacobson & Truax. 1991 Clinical significance: A stastistical approach to defining meaningful change in psychotherapy research. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 59, 12-19 Lepola, Loft & Heldbo Reines. 2003. Escitalopram (10-20 mg/day) is effective and well tolerated in a placebocontrolled study in depression in primary care. International Clinical Pharmacology 18:211-217 Rehabiliteringsrådets slutbetänkande, SOU 2011:15 (www.regeringen.se/content/1/c6/16/19/74/b3ca17b2.pdf) Hämtad 20140218 SBU. Behandling av depressionssjukdomar en systematisk litteraturöversikt. Rapport 166 2004:3 SBU. Diagnostik och uppföljning av förstämningssyndrom. En systematisk litteraturöversikt. 2012 Socialstyrelsen 2007. Psykosocial kompetens i primärvården. Socialstyrelsens förslag till åtgärder för att öka tillgången till psykosocial kompetens i primärvården. (www.socialstyrelsen.se/publikationer2007/2007-107-22) Hämtad 20140302 Socialstyrelsens nationella riktlinjer för depression och ångestsyndrom, vetenskapligt underlag 2010a (www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordepressionochangest/documents/nr-depressionvetenskapligtunderlag.pdf) Hämtad 20140221 Socialstyrelsen. Beskrivning av åtgärder. Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010b. Bilaga 2. (www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordepressionochangest/documents/nr-depressionatgardsbeskrivning.pdf) Hämtad 20140305 18

Socialförsäkringsrapport 2012:12 Analys av sjukfall som passerar 180 dagars sjukskrivning. (www.forsakringskassan.se/wps/wcm/connect/3ba6d2bf-13f0-402e-8b53- f85b7725e575/socialforsakringsrapport_2012_12.pdf?mod=ajperes) Wiles et al. 2013. Cognitive behavioural therapy as an adjunct to pharmacotherapy for primary care based patients with treatment resistant depression: results of the CoBaIT randomised controlled trial. Lancet 381: 375-84 http://viss.nu/handlaggning/vardprogram/psykisk-ohalsa/depression1/ - Hämtad 20140303 Zahra & Hedge 2010. The reliable change index; Why isn t it more popular in academic psychology? PsyPag Quarterly. Issue 76 Öst L-G (2013) KBT inom psykiatrin. Stockholm: Natur & Kultur 19

Bilaga. Anslag i receptionen på Liljeholmens Vårdcentral På denna vårdcentral gör vi granskningar av våra datajournaler i kvalitetssyfte för att förbättra och utveckla vården. I dessa granskningar framkommer inte enskilda patienters identitet. Om Du har frågor eller synpunkter är Du välkommen att kontakta verksamhetschefen. Verksamhetschef Henrik Hallberg 08-6817500 20