V.P Dole, M. Nyswander & M.J. Kreek 1964: Opiatberoende är en sjukdom! - Paradigmskifte
Droger i Sverige 6.500.000 brukar alkohol 325.000 missbrukar alkohol 7.000 avlider 800.000 brukar lugnande medel 150.000 missbrukar lugnande 30.000 missbrukar narkotika 400 avlider
Genomsnittspriser Hasch kr/gr 65-100 Marijuana kr/gr 30-150 LSD kr/tripp 50-100 Kokain kr/gr 600-1100 Amfetamin kr/gr 150-500 Kat kr/knippa 250-400 Vitt heroin kr/gr 800-3000 Brunt heroin kr/gr 600-2500 GHB kr/kapsyl 20-100 CAN, rapport nr 80
Genomsnittspriser på den illegala marknaden Subutex 8 mg 400 kr Suboxone 8 mg 200 kr Metadondos 100 mg 500 kr LG 100415
Tullens beslag av heroin 1971 1 beslag 1981 524 beslag 2000 1.264 beslag
Dödsorsaker i Stockholms MT I behandling Urtagna n=77 n=74 AIDS 48 8 Hepatit 11 2 Alkohol 3 2 Cancer 2 2 Sjukdomar 4 10 Överdoser 0 44 Suicid 5 4 Olyckor 2 6 Fugelstad 2007
Dödsfall med metadon Totalt finns 407 obducerade dödsfall med metadon åren 1994-2008. Av dessa bedöms 282 där metadon varit en del i en letal blandförgiftning. Under 2008 avled 84 personer där metadon var en del av dödsorsaken jämfört med 5 under 2002.
Varifrån kommer det dödande metadonet? Läckage från programmen? Läckage från annan förskrivning? Smuggling? Internethandel?
Åtgärder för att förhindra läckage/överdoser - Riskanalys vid dispensering - Sambandet dosstorlek - läckage - Dialog med patienterna - Minska underbehandling - Illegalt missbruk ökar risken - Följa föreskrifterna - Kompetens i vården -Samverkan
Råd till mina metadonpatienter -Använd inte metadon tillsammans med andra droger -Ta Din metadondos enligt ordination -Sälj aldrig Din metadondos -Tolerans är skillnaden mellan liv och död -Toleransen försvinner lika fort som den byggs upp, normalt inom två veckor. -Förvara Dina metadondoser på säkert ställe. Redan 10 mg metadon kan döda ett litet barn Leif Grönbladh 2011
Varför kontaktmannaskap? - Han/hon är min - Behandlingsallians - Grundbult i behandlingsarbetet - Vårdplan
Opiater Råopium Papaver Somniferum Mjölkaktig vätska som utvinns från opiumvallmon Opium har använts sedan 6000 år för att lindra smärta, motverka diarré och hosta och ge sömn Till Europa kom opium under 1500-talet Opiumhålor i Kina under 1600-talet Opiumtinktur under 1800-talet
Morfin Utvinns ur opiumvallmon Framställdes 1806 Smärtstillande Toleransutveckling Halveringstid 8-12 timmar Injektionssprutan uppfanns 1856
Heroin Renframställdes 1897 Vitt heroin värms med vatten och injiceras eller sniffas (snortas) Brunt heroin röks på folie Halveringstid 2-4 timmar Snabb toleransutveckling Obalans i hjärnans endorfinsystem
Metadon Komplex farmakokinetik Racemat Styrkan 50mg/ml Lösning med 27% socker, motsvarar 4 sockerbitar Metadondos 100mg (15-350mg) Plasmakoncentration 200-400ng/ml blod Halveringstid 24 timmar Högsta plasmavärde efter 3-4 timmar Abstinenssymptom efter 24 timmar, maxvärde efter 6 dygn Abstinenssymptomen avklingar efter 2 veckor
Suboxone (Buprenorfin) Partiell agonist antagonist med tillsats av Naloxone Lindrar suget efter heroin Blockerar heroineffekten Resoribletter, skall ej krossas Maxdos 24 mg? Skall inte kombineras med alkohol och benz Kan inte kombineras med andra opiater Körkort: som vid metadonbehandling Max plasmavärde nås efter 90 minuter Halveringstid 20-25 timmar
Dödsfall av Fentanyl 2003 Stockholm 12 dödsfall Sundvall 2 dödsfall Umeå 1 dödsfall Innehav bedöms som grovt narkotikabrott.
Heroinmissbruk Iv injektioner i armar, fötter, hals Vanligt med 6-8 injektioner per dygn Hög toleransutveckling Kraftiga abstinenssymptom Craving HIV, Aids, Hepatit C Tandskador, endocarditer Kriminalitet - prostitution Hög mortalitet, 20-50 gånger förhöjd
Överdos vid heroinmissbruk Låg tolerans Blandmissbruk Andningsförlamning Aspiration Medvetslöshet Död
Abstinens vid heroinmissbruk Rastlöshet Irritation Svettningar Rinnande näsa och ögon Depression Tandvärk Tremor Risk för kramper Risk för uttorkning Värk i muskulatur och leder Sjukdomskänsla
Komplikationer vid heroinmissbruk HIV 0-60% Hepatit B 20-90% Hepatit C 40-95% Depression 30-55% Fobier 40-50% Personlighetsstörningar 30-50% Generaliserad ångest 30-40%
Alkoholberoende Tillgänglighet Ärftlighet Toleransutveckling Abstinens Dricker mer Kan inte avstå Mer tid för återhämtning Isolering Dricker trots medicinska konsekvenser
Behandling av alkoholabstinens Förhindra epileptiska anfall och kramper Förhindra delirium tremens Bensodiazepiner Abstinensskalor
Farmakologisk behandling vid alkoholberoende Mötet Helnykter Antabus Öka antalet nyktra dagar eller minska berusningsdrickande Campral Naltrexon Kontroller med leverprover
Icke-farmakologisk behandling Mötet Återkoppling med laboratoriesvar Kort intervention KBT 12-stegsprogram Frivilligorganisationer
Före Metadonbehandling Pescor 1943 Antal: 4766 Uppföljningstid: 6 månader till 6 år Drogfria: 13 % Missbruk: 40 % Avlidna: 7 % Bortfall 40 %
Före Metadonbehandling Vaillant 1973 Antal: 100 Uppföljningstid: 20 år Drogfria: 25 Metadonbehandling 10 Missbruk: 48 Avlidna: 17
Legal förskrivning i Sverige 1965 fick en läkare tillstånd att förskriva narkotika till narkomaner Försöket fick stöd i massmedia 158 patienter deltog Målet var att narkomanerna skulle tröttna att droga sig med fri tillgång till narkotika
Legal förskrivning i Sverige Ansvariga tappade kontrollen och försöket avbröts 1967 Resultat Avlida: 11 Minskat missbruk: 0 Minskad kriminalitet: 0
Dole-Nyswander 1965 Dependence as a metabolic disease Methadone treatment is a combination of substitution treatment with methadone and a social-psychiatric outpatient treatment program JAMA 1965; 193:80-84
Metadonbehandling Kontroversiell trots 40 års verksamhet 800 000 patienter i behandling Svalt intresse i Sverige Låg ökningstakt Nya riktlinjer från 2009 3600 patienter i behandling
Motståndarnas argument Som att spruta bensin på eld Som att bota alkoholister med öl Meriteringsbegreppet Negativa effekter på drogfri vård Läckage Heroinister obotliga (hopplösa) fall Särskilt destruktivt sätt att behandla människor på US ljuger med forskningsresultat Billig flyktväg Alla patienter fuskar med urinprover Löser inte landets narkotikaproblem US samarbetar med CIA Endast social kontroll av missbrukare
Strategier vid agonistbehandling Dämpa craving med läkemedel Blockad av drogens effekter Återfallsprevention Individuell vårdplan med socialtjänst Fokusera på friska beteenden Strukturerad uppföljning Kombinera läkemedel med vårdprogram
Varför fungerar Metadonbehandling Kroppseget morfin - endorfiner Minskar suget (craving) Dricklösning Minskar risken för överdos Normalt beteende, inte påverkad
Varför fungerar Metadonbehandling Ingen dosökning Ingen toleransutveckling (racemisk) Medicinskt säker, få interaktioner Inga kända organskador Graviditet inget hinder
Biverkningar av opiater Svettningar Förstoppning Viktökning Sexuella problem Sömnstörningar
Kriterier för metadonbehandling Minst 20 år Opiatberoende sedan 1 år Annan behandling utan effekt Frivillig behandling 3 månaders spärrtid Gemensam behandlingsplan i samråd med socialtjänst och beroendevården
Ulleråkermodellen Fas 1 Utredning FAS 2 Slutenvård Vårdtid max 6 veckor FAS 3 Öppenvård Uppföljning av vårdsteam Nätverk Utlämning av metadondoser Droganalyser i relation till rehabilitering
MÅL Patienten överlever Missbruket upphör Sjukligheten minskar Maximal social funktion Egen bostad Sysselsättning och försörjning Hög retention
Vårdplan Fastställa behandlingsmålen Samarbete med socialtjänst och andra vårdgrannar Stabil bostad Försörjning Fokus på komplikationer Sysselsättning utifrån funktionsnivå
Behandlingsenhetens ansvar Kontroll av drogfriheten Rutiner för säker medicindelning Samråd med socialtjänsten Uppföljning och dokumentation Vårdplan Patientens samtycke Rapportering till kvalitetsregister
Behandlingsutfall Procent Metadonbehandling 50-90 Buprenorfin + Naloxone 40-75 Drogfri behandling 5-20 Abstinensbehandling 5-20
Medelpatienten Man 70% 14 års missbruk 11 år med opiater 8 korta avgiftningar 4 långa avgiftningar 17 månader i fängelse mångåriga öppenvårdskontakt er
Bakgrundsdata Fosterhem 27% Skilsmässa 53% Skolproblem 61% Överdoser 34% Kriminalitet 80% Missbruk i hemmet 15% Misshandel 10% Aldrig arbetat 33% Grönbladh 2004
Öppen kontrollerad studie 6-årsuppföljning Metadongruppen: n=17 81%missbruksfria Antal avlidna: 0 Kontrollgruppen: n=17 6% missbruksfria Antal avlidna: 6 (7,2%/år)
Kvinnliga heroinmissbrukare Minoritet i vården Ofta sexuella traumata Låg självkänsla Blir ofta utnyttjade Injicerar i halsvenen Dubbel smittrisk
Prostitution Gatuprostitution Stamkunder 5-8 kunder per dag Av 105 kvinnor försörjde 74 sitt missbruk med prostitution
Forskningsresultat Randomiserade studien 81% rehabiliterade jämfört med 6% i kontrollgruppen Arbete/studier 70-80 % (1,7% före) Inget heroinmissbruk 90% Minskad kriminalitet med 87% Minskad prostitution med 95% Reducerad risk för HIV Ett-årsretention 90% Rehabilitering och stöd avgörande för behandlingseffekten Grönbladh 2004
(Kakko et al. Lancet 2003) 20 Retention in treatment 15 10 5 Placebo Buprenorphine 0 0 50 100 150 200 250 300 350 Treatment duration (days) Dimension Medical morbidity Occupation Alcohol use Drug use Crime Family situation Psychiatric morbidity Reduction over time n.s. p<0.001 n.s. p<0.001 P<0.02 n.s. n.s.
3G: Design Randomiserad kontrollerad studie Stockholm (2/3) och Uppsala (1/3) 96 heroin-beroende patienter Dubbel-blind första månaden, enkel-blind därefter Randomisering till: - Metadonbehandling - Buprenorfinbehandling - Step, byte till metadonbehandling Studie-team team Kakko,, Grönbladh, Dybrandt,, von Wachenfeldt, Rück, Rawlings,, Nilsson, Heilig
Slutsatser Anmärkningsvärt goda resultat 78% 6-månaders retention 80% urinprover fria från illegala opiater sista månaden höggradigt signifikant minskning av problemtyngd Inga kända faktorer förutsäger vem som behöver metadon I stort sett identiska resultat med STEP och metadon indikerar att buprenorfin av säkerhetsskäl bör vara förstahandsval Psykologiskt och etiskt genomtänkt icke-konfrontativ modell kan ge utmärkta resultat utan en stor kringapparat.
Samhällets kostnader: En heroinmissbrukare kostar samhället 6000 SEK per dag eller 1.2 miljarder per år för landets heroinmissbrukare. Förutom mänskligt lidande kan läkemedelsassisterad behandling spara miljarder om våra heroinmissbrukare får rätt vård. Källa: Nilsson 2008
Kostnader för metadonbehandling i Uppsala Utredning 22.000 Slutenvård 235.000 Öppenvård 85.000 per år
Heroinbehandling i Danmark -politisk enighet -12000-15000 heroinmissbrukare -8000 deltar i metadonbehandling -400 aktuella för heroinbehandling Leif Grönbladh 2011
Heroinbehandling i Danmark Kriterier: Ålder över 20 år IV missbruk av illegala opioider Frånvaro av psykisk sjukdom Frånvaro av somatisk sjukdom Inga alkoholproblem Inget betydande bens-missbruk Inte gravid Accepterar övervakad självadministration Alkohol och THC inte förbjudet Får inte komma kraftigt påverkad
Positivt med heroinbehandling i Danmark Patienterna kommer nyktra Bättre ekonomi för patienterna Sidomissbruket minskar Bättre hälsa
När blir smärtlindring ett problem? Hög tablettkonsumtion Sprutor i självadministration On/off-effekt Kraftig dosökning Toleransökning Craving för opiater Besviken på sjukvården
Smärtpatienter stigmatiserade Litar inte på sjukvården Alla smärttillstånd kan inte förklaras Patienten känner sig kränkt och maktlös Stress Minskat självförtroende Dåligt bemötande Narkoman? Patienten försvarar sig Kräver ny operation
Metadonbehandling vid långvarig smärta Omställning till säker metadonbehandling med dricklösning Omställningen i slutenvård vid Akademiska sjukhuset Vårdplan Samarbete med smärtmottagning Fortsatt öppenvård Vid behov urinprov
Smärtproblem Ryggsmärtor Pancreatiter Buksmärtor Muskelsmärtor
Psykiatrisk sjuklighet Antal Depression 22 Beroendeproblem 19 (32%) Ångest 10 Personlighetsstörning 10 Ätstörning 4 Psykossjukdom 4 Postraumatisk stress 3
Vad säger patienterna? Metadonbehandling ger10 gånger bättre smärtlindring än morfin bemötandet viktigt respekt engagemang patienten i centrum
Vad säger patienterna? Ingen on/of-effekt Hjälp med livsstilsförändring Mer rehabilitering
Vad kan Uppsalaprogrammet hjälpa till med? - Komplicerade behandlingar med metadon, subutex och suboxone - Komplicerade fall i öppenvård - Smärtpatienter med opioidberoende - Utbildning - Konsultationer
Treat people as if they were human beings
Tack för uppmärksamheten! Leif Grönbladh