Behandling av Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom på Valsta vårdcentral.

VESTA Norra Programmet Projekt Behandling av Kroniskt Obstruktiv Lungsjukdom på Valsta vårdcentral. Nikolaos Pournaras, ST-läkare, Valsta Vårdcentral Oktober 2012 Klinisk handledare: Marianna Nemeth, specialist i allmänmedicin och invärtes medicin, Valsta vårdcentral. Vetenskaplig handledare: Rune Lindqvist, specialist i allmänmedicin, Tumba vårdcentral. 0

Sammanfattning Bakgrund: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en vanlig sjukdom som huvudsakligen hanteras i primärvården. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) internationellt och Läkemedsverket i Sverige har publicerat rekommendationer om behandling av KOL men det finns bristande följsamhet till dessa i primärvården. Syfte/frågeställningar: Studiens första syfte var att kartlägga vilken farmakologisk underhållsbehandling patienter med KOL ordineras på Valsta vårdcentral, i vilken utsträckning denna behandling följde Läkemedelsverkets rekommendationer och om denna följsamhet påverkades av patientens kön eller KOL-stadium. Det andra syftet var att undersöka om rökande patienter med KOL erbjöds stöd vid rökavvänjning på Valsta vårdcentral och hur effektivt detta var. Metod: Studien var en journalbaserad kvantitativ retrospektiv tvärsnittsstudie. Utredning om den farmakologiska underhållsbehandlingen mot KOL omfattade alla patienter som sökte för uppföljning av eller blev nydiagnostiserade med KOL på Valsta vårdcentral under perioden 20091022 20120622. Undersökningen om rökning och stöd vid rökavvänjning begränsades till perioden 20091022 20110622. Resultat: Registrerade spirometrivärden hittades hos 36 av 68 patienter (53%) med KOL. Bland de 25 patienterna (37%) med spirometribekräftad diagnos fick 14 (21%) farmakologisk underhållbehandling enligt rekommendationer. Ordination av icke-rekommenderad behandling var signifikant vanligare bland patienter med KOL-stadium 1-2 (p<0,05). Stöd vid rökavvänjning erbjöds av Valsta vårdcentral till 16 av 18 rökande patienter (89%) med KOL under studieperioden. Uppgifter om uppföljning av rökvanor fanns för 12 (75%) av de patienterna varav 4 (30%) lyckades sluta röka. Slutsats: Studien visar att det finns bristande följsamhet till Läkemedelsverkets rekommendationer om farmakologisk underhållsbehandling av KOL på Valsta vårdcentral. Däremot får de flesta rökande patienterna med KOL stöd för att sluta röka men effekten av detta stöd kunde helt adekvat inte bedömas på grund av bristande journalföring. [MeSH]: Kroniskt obstruktiv lungsjukdom, Läkemedelsbehandling, Rökavvänjning, Primärvård, Patientjournaler 1

Innehållsförteckning Bakgrund....... Sida.3 Syfte...... Sida.6 Frågeställningar.... Sida.6 Material och metod... Sida.7 Etiska överväganden..... Sida.10 Resultat..... Sida.11 Diskussion..... Sida.15 Slutsats...... Sida.19 Referenser..... Sida.20 2

Bakgrund Kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL) är en vanligt förekommande sjukdom som i första hand diagnostiseras och behandlas i primärvården. Enligt World Health Organisation (WHO) var KOL år 2004 den fjärde vanligaste dödsorsaken globalt och man uppskattar att sjukdomen år 2030 kommer att fortsätta behålla en plats bland de fyra vanligaste dödsorsakerna [1]. Prevalensen av KOL rapporteras i studier från hela världen vara mellan 4% och 10% av den totala vuxna populationen [2]. Enligt populationsbaserade studier ligger antalet personer med KOL i Sverige mellan 400 000 och 700 000 beroende på vilka diagnoskriterier som har använts [3]. I en nyligen publicerad kohortstudie från norra Sverige påvisades att dödlighet bland individer med KOL var 10,9% vilket var signifikant högre än 5,8% hos individer utan KOL [4]. Underdiagnostik av KOL är ett känt problem globalt [5,6] och är relaterad med sjukdomens tidiga stadier [6] då kan patienter sakna symtom eller symtomutveckling kan vara mycket långsam så att de även negligeras av patienten [7]. Trots detta spelar anamnes och klinisk bild central roll för att misstänka KOL och påbörja utredning om sjukdomen (Tabell 1). Kronisk luftvägsobstruktion och diagnosen av KOL bekräftas genom spirometriundersökning. Då påvisas efter bronkdilatation att kvoten FEV1/FVC (FVC = forcerad vitalkapacitet. Om VC = vitalkapacitet > FVC så användes VC i kvoten) är < 0,7 upp till 65 års ålder och för 65 år och äldre < 0,65. Patienter som uppfyller KOLs spirometriska diagnoskriterier indelas beroende på FEV1 i % av förväntat värde i fyra olika svårighetsstadier (Tabell 2) som är avgörande för ordination av patientens farmakologiska underhållsbehandling mot KOL [7-10]. Denna behandling har ett förebyggande och lindrade effekt när det gäller kliniska symtom, komplikationer och exacerbationer med direkt effekt på patientens allmäntillstånd och livskvalitet men utan (förutom behandlingen med oxygen vid KOL-stadium 4) att påverka den långsiktiga försämringen av lungfunktionen vid KOL [9]. Tobaksrökning är den viktigaste etiologiska orsaken till KOL [5-9]. Rökavvänjning har visats påverka prognosen för sjukdomen genom att förbättra lungfunktionen, minska risken för exacerbationer och framför allt genom att bromsa progressen av KOL, oavsett svårighetsgrad [7,8,9,11]. Därför är rökstopp den viktigaste åtgärden vid behandling av KOL där även sjukvårdspersonalen kan spela en viktig roll [7,8,9,11]. 3

I Sverige har Läkemedelsverket publicerat rekommendationer angående behandling av KOL till vilka har Det Nationella Vårdprogrammet för KOL hänvisat sedan 2008 [3,12]. Läkemedelsverkets rekommendationer har inte ändrats sedan 2009 [7,8] och kapitlet om underhållsläkemedelsbehandling av KOL (Tabell 3) stämmer överens med de internationella rekommendationerna från Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) förutom valet av långverkande bronkdilaterare som underhållsbehandling [7-10]. Läkemedelsverket rekommenderar att man i första hand använder långverkande antikolinergika och i andra hand långverkande beta-2-agonister men enligt GOLDs rekommendationer bör man välja långverkande bronkdilaterare beroende på patientens respons och på vilka preparat som är tillgängliga. Däremot betonar på ett tydligt sätt både GOLD och Läkemedelsverket att rökavvänjning är avgörande för att förbättra prognosen vid KOL och därför beskrives stödet för att sluta röka som en av de grundläggande åtgärderna vid behandling av sjukdomen. I Läkemedelsverkets rekommendationer uppdelas detta stöd i tre olika intervensionsnivåer med mål att förbättra effektiviteten (Tabell 4). Bristande följsamhet till rekommendationer om behandling av KOL är ett känt problem i primärvården både internationellt och i Sverige [13-18]. Det är okänt hur KOL behandlas på Valsta vårdcentral och vilken följsamhet som finns till ovanstående rekommendationer. Kartläggning av detta kan leda till viktiga slutsatser som kan användas vidare för att förbättra vårdkvaliteten på Valsta vårdcentral när det gäller patienter med KOL. Tabell 1. När bör KOL misstänkas? [7] Exponering för luftrörsskadliga ämnen, främst cigarettrök, ålder över 45 år samt något av följande: luftvägssymtom som hosta, sputumproduktion, andfåddhet och/eller pip i bröstet återkommande bronkitepisoder eller långvariga förkylningar nedsatt prestationsförmåga lungröntgenbild som inger misstanke om KOL känd hjärtsjukdom med andfåddhet och nedsatt prestationsförmåga 4

Tabell 2. Stadieindelning av KOL enligt rekommendationer från Läkemedlsverket och GOLD [7,9] Stadium Gränser 1 FEV1 80% av förväntat värde. 2 3 4 50% FEV1 < 80% av förväntat värde. 30% FEV1 < 50% av förväntat värde. FEV1 < 30% eller <50% samt definierade negativa prognos-faktorer (t.ex. svår kronisk hypoxi, kronisk hyperkapni, cirkulationspåverkan, låg kroppsvikt och hypersekretion av slem med ökad infektionsbenägenhet). Indelningen baseras på spirometrivärden efter bronkdilatation. Kvotkriteriet FEV1/FVC < 0,7 (0,65) ska vara uppfyllt. FEV1: Forcerad Expiratorisk Volym inom första sekunden. FVC: Forcerad vitalkapacitet. Tabell 3. Behandlingstrappa vid KOL enligt Läkemedelsverkets rekommendationer [7] Tabell 4. Olika interventionsnivåer mot rökning och deras effektivitet enligt Läkemedelsverkets rekommendationer [7] Nivå 1: Det korta symtomrelaterade läkarsamtalet (2 3 minuter) om rökning för att utröna beroendets art och eventuella tankar på att sluta ger 3 5 % fler rökfria mätt efter tolv månader jämfört med inget samtal. Nivå 2: Det utvidgade samtalet inklusive rådgivning och vid behov förskrivning av läkemedel, förbättrar resultatet ytterligare upp till cirka 10 (20) % rökfria (tolv månader). Nivå 3: Professionell rådgivning med beteendemodifierande innehåll, helst från mer än en utbildad behandlare, 4 8 förstärkningsträffar och läkemedel kan uppnå 30 40 % rökfrihet mätt efter tolv månader. 5

Syfte Syftet med den här studien var: 1. att kartlägga vilken farmakologisk underhållsbehandling patienter med KOL ordinerades på Valsta vårdcentral och i vilken utsträckning denna behandling följde Läkemedelsverkets rekommendationer. 2. att undersöka i vilken utsträckning rökande patienter med KOL erbjöds stöd vid rökavvänjning på Valsta vårdcentral och hur effektivt detta var. Frågeställningar 1. Hur många patienter hade sökt för uppföljning av KOL eller blev nydiagnostiserade med KOL på Valsta vårdcentral under perioden 20091022 20120622? a. Hur stor andel av dem var män respektive kvinnor och vilken åldersfördelning fanns i dessa grupper? b. Hur var de fördelade på olika KOL-stadier beroende på spirometrivärden? 2. Vilken farmakologisk behandling har patienterna med diagnosen KOL ordinerats som underhållsbehandling i relation till sjukdomens stadium på Valsta vårdcentral under perioden 20091022 20120622? 3. I vilken utsträckning följde denna farmakologiska behandling Läkemedelsverkets rekommendationer angående underhållsbehandling av KOL? Fanns någon statistisk signifikant skillnad könsmässigt eller mellan olika KOL-stadier? 4. Hur stor andel av patienterna med diagnosen KOL under perioden 20091022 20110622 var rökare vid diagnostillfället eller vid första besöket för uppföljning under denna period? 5. Hur stor andel av dem erbjöds någon form av stöd vid rökavvänjning från Valsta vårdcentral och hur stor procent av dem lyckades sluta röka innan 20120622 jämfört med de som inte har fått någon typ av stöd? 6

Material och Metod Studiedesign Studien var en journalbaserad kvantitativ retrospektiv tvärsnittsstudie. Material Valsta vårdcentral ligger i Sigtuna kommun i norra Stockholm, tillhör Stockholms Läns Landsting och har cirka 6200 listade patienter. Studiepopulationen var alla patienter oavsett kön eller ålder som sökte för uppföljning av kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) eller blev nydiagnostiserade med KOL på Valsta vårdcentral under perioden 20091022 20120622. Ovanstående tidsperiod valdes för att förenkla insamlingen av data i studien då Valsta vårdcentral oavbrutet har använt journalsystemet TakeCare sedan 20091022. Från studien exkluderades patienter: som endast sökte för akut exacerbation av KOL. som bara hade varit på ett läkarbesök på Valsta vårdcentral under studieperioden och därefter listade sig till någon annan vårdgivare eller avled. som hade fått KOL-diagnos registrerad i journalen vid läkarbesöket då man misstänkte sjukdomen men utredningen som påbörjades kunde inte bekräfta diagnosen. De patienterna hade således ej KOL men diagnosen har stått kvar. som hade fått både diagnos KOL och uppföljning av behandling hos annan vårdenhet. som trots att i deras journalanteckningar nämndes att de bara led av astma hade det i stället registrerats diagnosen KOL. med emfysem utan komplett KOL-bild som i sin journal fått diagnosen KOL. För att kunna studera rökningen och rökavvänjningen skulle varje patient följas upp i minst ett år efter den första registreringen av rökvanor därför begränsades studiepolpulationen avseende rökavvänjningsmomentet till de som uppfyllde ovannämnda inklusionskriterier under perioden 20091022 20110622. Inklusionsperioden var således för denna patientgrupp ett år kortare jämfört med resten av studien. Ett år valdes som tidsgräns för att patienten eventuellt skulle hinna pröva i minst några månader med vart och ett av de tre olika interventionsnivåerna som Läkemedelsverket rekommenderar som stöd mot rökning samt för att det skulle finnas tid för utvärdering av interventionseffekt. I studien exkluderades från rökargruppen de som endast hade använt snus. 7

Metod Begrepp och variabler som registrerades i studien: KOL-stadium: Det svårighetsstadium av KOL i vilket patienten befann sig beroende på spirometrivärden efter bronkdilatation. I studien användes den benämningen av KOL-stadier som enligt GOLD föreslås för Sverige och också rekommenderas av båda det Svenska Nationella Vårdprogrammet och Läkemedelsverket (Tabell 2). Farmakologisk underhållsbehandling: Den underhållsläkemedelsbehandlingen mot KOL som ordinerades för patienter med denna diagnos på Valsta vårdcentral under studieperioden. Endast rekommenderad farmakologisk underhållsbehandling: Den farmakologiska underhållsbehandlingen som bestod bara av läkemedel som är rekommenderade av Läkemedelsverket för patientens KOL-stadium. Rökare: Som rökare definierades alla patienter av studiepopulationen som hade rökt minst en cigarett dagligen under minst en vecka innan det besöket vid vilket diagnosen ställdes eller innan det första besöket för uppföljning under undersökningsperioden. För de patienterna där dokumentation av rökvanor vid de ovanstående läkarbesöken saknades, genomlästes journalanteckningar från de senaste tolv månaderna innan detta läkarbesök i försök att hitta registrerade uppgifter om rökning under denna period. Detta innebar att för en del patienter som hade varit på inklusions-besöket under de första sex månaderna av undersökningsperioden genomlästes journalanteckningar även innan den 20091022. Då användes journalsystemet Swedstar på Valsta vårdcentral. I Valsta vårdcentralens nuvarande journalsystem TakeCare finns länk till patientens journal i Swedstar. Rökavvänjning / sluta röka: Pat hade inte rökt cigaretter eller någon annan typ av tobaksprodukter under minst en månad innan läkarbesöket. Patienter som lyckades med rökavvänjning vid ett tillfälle men började röka igen efter minst en månads rökfrihet räknades bland dem som slutade röka. Patienter som lyckades sluta röka vid mer än ett tillfälle under studieperioden, men alla gånger med eller utan stöd från Valsta vårdcentral, räknades endast en gång i den motsvarande gruppen av de som slutade röka med eller utan stöd från Valsta vårdcentral. Patienter som lyckades sluta röka både med och utan stöd från Valsta vårdcentral inkluderades i båda ovanstående grupper. Stöd vid rökavvänjning: Inkluderade alla typer av stöd mot rökning som hade erbjudits på Valsta vårdcentral till rökande patienter med diagnosen KOL under undersökningsperioden. I 8

denna studie utreddes endast om någon form av stöd hade erbjudits och det analyserades inte vidare vilken form av stöd som användes. Teknik I studien användes programmet Medrave 4, ett program för extraktion av journaldata från TakeCare journalsystem, för att identifiera alla patienter med registrerad diagnos KOL (ICD- 10 kod: J44, J449 eller J449P) på Valsta vårdcentral under perioden 20091022 20120622. Med hjälp av samma program kunde man använda sökord för insamling av data om farmakologisk behandling som de patienterna hade fått samt data om spirometriundersökning som de hade genomgått under studieperioden. Bilaga 1 redovisar detaljerat vilka sökord som användes i detta syfte. För att studera rökning och stöd vid rökavvänjning följdes samma procedur för identifiering av patienter men undersökningen begränsades till perioden 20091022 20110622. Bilaga 1 redovisar vilka sökord som användes för insamling av motsvarande data. All data som insamlades med programmet Medrave 4 exporterades direkt till MS Excel för vidare analys. I fortsättningen genomlästes i journalsystemet TakeCare samtliga journaler som handlade om KOL och tillhörde studiepopulationen som identifierades via Medrave 4. Syftet var att exkludera från studien de patienterna som inte uppfyllde alla inklusionskriterier samt att komplettera i MS Excel data som saknades efter undersökning via programmet Medrave4. Tabell 6 visar i vilka datakategorier i MS Excel blev registrerade dem data som insamlades med ovanstående proceduren för undersökning av båda farmakologiska behandlingen och rökning/stöd vid rökavvänjning. Tabell 6. Datakategorier registrerade i MS Excel gällande: a. farmakologisk behandling och spirometriundersökning av patienter med diagnos KOL på Valsta vårdcentral under perioden 20091022 20120622 Kod Ålder Kön Spirometri KOL Stadium Kort b2 Kort antikol Lång antikol LABA IS IS+LABA Theo Ny b. rökning och stöd vid rökavvänjning hos patienter med diagnos KOL på Valsta vårdcentral under perioden 20091022 20110622 Kod Ålder Kön Rökare Stöd Rökavvänjning Kod: Identitetskod som varje patient fick efter kodning av hans/hennes personnummer Kort b2: Kortverkande beta2-agonist Kort antikol: Kortverkande antikolinergikum Lång antikol: Långverkande antikolinergikum LABA: Långverkande beta2-agonist IS: Inhalationssteroider Theo: Theofyllin Stöd: Stöd vid rökavvänjning diagnos 9

Statistik All data som exporterades till programmet MS Excel grupperades i tabeller för vidare redovisning. För den jämförande statistiska analysen användes statistikprogrammet PAST. Åldern är en variabel på intervallnivå och presenterades i form av medelvärden, medianen och standardavvikelser. Normalfördelning av åldern bedömdes med Shapiro-Wilk och Jaque- Bera test samt för signifikansprövning av skillnader i åldern mellan män och kvinnor användes Wilcoxon rank sum test (Mann-Whitney) med anledning att varianserna inte var lika i de båda grupperna. KOL-stadium som är ordinal variabel samt kön och farmakologisk behandling som är variabler på nominalnivå redovisades med deskriptiv statistik. Chi2-test/Fishers exakta test användes för signifikansprövning bland variabler på nominalnivå samt mellan nominala och ordinala variabler. I alla statistiska analyser valdes som signifikansnivå p<0,05. Etiska överväganden Denna studie var journalbaserad vilket innebar risk för att både patienter som tillhörde studiepopulationen och läkarkollegor på vårdcentralen som hade skrivit journalerna kunde uppleva integritetsintrång. Studieledaren hade fått skriftligt godkännande av verksamhetschefen att samla och genomläsa journalerna som gällde studien med användning av vårdcentralens journalsystem samt dataprogrammet Medrave4. Vid vårdcentralens entré och i väntrummet har det funnits ett anslag som informerade patienter att genomläsning av datajournaler gjordes i kvalitetssyfte för att kunna förbättra vården. Patienter som önskade ytterligare information kunde kontakta vårdcentralens verksamhetschef genom att anmäla sig vid vårdcentralens reception. Läkarkollegor som arbetade på vårdcentralen informerades muntligt om studien. Från varje journal genomlästes endast anteckningarna som handlade om diagnosen KOL samt spirometriundersökningar och rökvanor. Data som insamlades på detta sätt samt genom dataprogrammet Medrave 4 exporterades direkt till MS Excel där patientens namn samt journalförande läkarens identitetskod raderades och resterande data kodades till siffror. Denna procedur garanterade anonymitet både för patienter som tillhörde studiepopulationen och läkarkollegor. Endast studieledaren hade haft tillgång till det kodade materialet som hade 10

förvarats inlåst på Valsta vårdcentral. Kodnyckeln förstördes efter avslutad studie. Rapporten redovisade resultat på gruppnivå och på så sätt var det inte möjligt att identifiera enskilda studiedeltagare eller läkare vid presentation av resultaten. Studieresultaten skulle användas för att höja vårdkvaliteten för patienter med KOL på Valsta vårdcentral. Med tanke på detta bedömdes att riskerna som studien innebar skulle uppvägas. Resultat 1. Under perioden 20091022 20120622 sökte 93 patienter till Valsta vårdcentral på grund av KOL varav 68 uppfyllde studiens inklusionskriterier (Figur 1). Bland de 68 blev 20 (29%) nydiagnostiserade med sjukdomen och 48 (71%) har varit på uppföljning av KOL. Figur 1. Flödesschemma för patienter som sökte på grund av KOL till Valsta vårdcentral under perioden 20091022 20120622 och inkluderades i studien (n=68) samt fördelning av dem beroende på spirometrivärden och KOL-stadium. 11

Antal patienter a. 32 utav 68 patienter (47%) var män och 36 (53%) kvinnor. Figur 2 visar åldersfördelning i dessa grupper. 20 18 15 15 13 10 5 0 7 4 4 2 1 2 2 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 Ålder (år) Kvinnor Män Figur.2 Åldersfördelning av män och kvinnor som sökte på grund av KOL till Valsta vårdcentral under perioden 20091022 20120622 och uppfyllde studiens inklusionskriterier. (n=68) Medelålder i studiepopulationen var 68 år (standardavvikelse 9,2 år) och median 67 år. Hos män respektive kvinnor var medelålder 68 år (standardavvikelse 7,9 år) och 69 år (standardavvikelse 10,1 år) samt median 67 år och 67,5 år. Åldern var normalfördelad både i hela studiepopulationen (p>0,05) och i båda könen (p>0,05). Ingen statistiskt signifikant skillnad i ålder mellan män och kvinnor kunde påvisas (p>0,05). b. Registrerade spirometrivärden kunde hittas hos 36 av 68 patienter (53%). 25 patienter (37% av hela studiepopulationen eller 69% av patientgruppen med registrerade spirometrivärden) hade spirometribekräftad KOL och var fördelade på olika KOL-stadier beroende på spirometrivärden enligt Figur 1. 2. Tabell 7 visar vilken farmakologisk underhållsbehandling som hade ordinerats i relation till KOL-stadium på Valsta vårdcentral för de 25 patienterna med spirometribekräftad KOL under försöksperioden 20091022-20120622. Olika läkemedel grupperas enligt Läkemedelsverkets rekommendationer för varje svårighetsstadium av sjukdomen (se även Tabell 2). Theofyllin redovisas inte i tabellen eftersom ingen i studiepopulationen hade fått behandling med detta läkemedel. 12

De 32 patienterna med avsaknad av spirometrivärden och de 11 patienterna med diagnos KOL där spirometrivärden inte stödde diagnosen kunde inte fördelas till olika KOL-stadier därför att de inte uppfyllde sjukdomens spirometriska kvotkriterier. För dessa två patientkategorier kunde således ej redovisas vilken behandling de fått i relation till aktuellt KOL-stadium. Tabell 7. Farmakologisk underhållsbehandling som har ordinerats under perioden 20091022 20120622 på Valsta vårdcentral för patienterna med spirometribekräftad KOL. (n=25) KOL Stadium Rekommenderad farmakologisk underhållsbehandling a Icke rekommenderad farmakologisk underhållsbehandling för patientens KOL-stadium Läkemedel Antal patienter Läkemedel Antal patienter 1-2 utan symtom 1-2 med symtom 3 4 Ingen farmakologisk behandling 1 utav 1 Kortverkande bronkdilaterare 6 utav 13 Långverkande Antikolinergikum (endast) b 4 utav 13 Långverkande bronkdilaterare Långverkande beta2-agonist (endast) c 1 utav 13 Långverkande Antikolinergikum + 1 utav 13 Långverkande beta2-agonist Kortverkande bronkdilaterare 6 utav 10 Långverkande bronkdilaterare Långverkande Antikolinergikum (endast) b 5 utav 10 Långverkande beta2-agonist (endast) c 1 utav 10 Långverkande Antikolinergikum + 1 utav 10 Långverkande beta2-agonist Inhalationssteroider + Långverkande e 5 utav 10 beta2-agonist Kortverkande bronkdilaterare 0 utav 1 Långverkande bronkdilaterare (långverkande antikolinergikum eller/och endast Långverkande beta2- agonist) 0 utav 1 Inhalationssteroider + Långverkande beta2-agonist e 1 utav 1 Summa: 6 utav 13 Summa: 7 utav 10 Inhalationssteroider + Långverkande beta2- agonist 4 utav 13 Inhalationssteroider d 2 utav 13 (endast) Ingen farmakologisk behandling Kortverkande bronkdilaterare (endast) Ingen farmakologisk behandling 3 utav 11 med KOL- Stadium 2 1 utav 10 1 utav 10 a. Registreras antal patienter som hade fått farmakologisk behandling enligt Läkemedelsverkets rekommendationer (Tabell 2) oavsett om en del av de patienterna även ordinerats läkemedel som inte är rekommenderade för deras KOL-stadium. b. Det fanns inte samtidigt ordination på långverkande beta2-agonist. c. Det fanns inte samtidigt ordination på långverkande antikolinergikum eller inhalationssteroider. d. Det fanns inte samtidigt ordination på långverkande beta2-agonist. e. Omfattar ordination båda på ett kombinationspreparat och på två separata preparat. 13

3. Tabell 8 redovisar detaljerat i vilken utsträckning den farmakologiska underhållsbehandlingen mot KOL som ordinerades på Valsta vårdcentral för patienter med spirometribekräftad diagnos under perioden 20091022-20120622 följde Läkemedelsverkets rekommendationer. Tabell 8. Följsamhet till Läkemedelsverkets rekommendationer angående farmakologisk underhållsbehandling av KOL på Valsta vårdcentral under perioden 20091022 20120622. Fördelning av data enligt kön och KOL-stadium. (n=25) Endast rekommenderad farmakologisk Icke-rekommenderad farmakologisk Total underhållsbehandling underhållsbehandling Män 7 5 12 Kvinnor 7 6 13 Total 14 (56%) 11 (44%) 25 Ingen statistiskt signifikant skillnad fanns mellan män och kvinnor när det gällde ordinationen eller inte av rekommenderad behandling (p>0,05) KOL Endast rekommenderad farmakologisk Icke rekommenderad farmakologisk Total stadium underhållsbehandling underhållsbehandling 1-2 5 9* 14 (56%) 3 8 2 10 (40%) 4 1 0 1 Total 14 11 25 *Det var signifikant vanligare att patienter med KOL-stadium 1-2 fick icke-rekommenderad behandling jämfört med övriga KOL-stadier (p<0,05) Endast rekommenderad farmakologisk underhållsbehandling fick 14 utav 25 patienter (56%) med spirometribekräftad KOL eller 14 utav 68 patienter (21%) i hela studiepopulationen. Vid statistiska analysen kunde påvisas att det var signifikant vanligare att patienter med KOLstadium 1-2 fick icke-rekommenderad behandling jämfört med patienter med övriga KOLstadier (p<0,05). Däremot fanns ingen statistiskt signifikant skillnad mellan män och kvinnor när det gällde ordinationen eller inte av rekommenderad behandling (p>0,05). Bland de 11 patienterna som fick icke-rekommenderad behandling var 5 (46%) under- och 4 (36%) överbehandlade för sitt KOL-stadium. Två patienter (18%) fick ordination på preparat som inte är rekommenderat för behandling av KOL. 4. Under perioden 20091022 20110622 sökte 65 patienter till Valsta vårdcentral på grund av KOL varav 19 exkluderades från studien (12 patienter som endast sökte för akut exacerbation av KOL, 2 patienter med registrering av diagnos KOL vid misstanke på sjukdomen som dock 14

inte bekräftades vid utredning, 2 patienter med registrerad diagnos KOL i stället för astma, 2 patienter som bara hade varit på ett läkarbesök på Valsta vårdcentral under studieperioden och därefter listade sig till någon annan vårdgivare och 1 patient med diagnos KOL och behandling från annan vårdenhet). Bland de 46 patienterna som uppfyllde studiens inklusionskriterier 18 (39%) var rökare, 17 (37%) icke rökare och hos 11 (24%) saknades uppgifter om rökning. 5. Stöd vid rökavvänjning hade från Valsta vårdcentral erbjudits till 16 utav 18 patienter (89%) med diagnos KOL som var rökare under perioden 20091022 20110622. Uppgifter om uppföljning av rökvanor under undersökningsperioden fanns för 12 (75%) av de patienterna varav 4 (30%) lyckades sluta röka. De två patienterna med KOL-diagnos som var rökare under perioden 20091022 20110622 och inte hade erbjudits någon typ av stöd vid rökavvänjning från Valsta vårdcentral saknade registrerade uppgifter om uppföljning av sina rökvanor under undersökningsperioden. Diskussion Viktigaste fynd Denna studie kunde visa att bara en fjärdedel av patienterna som sökte till Valsta vårdcentral för KOL under perioden 20091022 20120622 fick farmakologisk underhållsbehandling som följde Läkemedelsverkets rekommendationer. Ordination av icke-rekommenderad behandling var signifikant vanligare bland patienter med KOL-stadium 1-2 jämfört med övriga KOL-stadier. Dessutom erbjöds de flesta rökande patienter med KOL som sökte till Valsta vårdcentral under perioden 20091022 20110622 någon typ av stöd för rökavvänjning och en tredjedel av dem lyckades sluta röka under studieperioden. Diskussion om farmakologisk underhållsbehandling mot KOL Enligt båda nationella och internationella rekommendationer om behandling av KOL är indelning av patienter till olika stadier av sjukdomen enligt spirometrivärden avgörande för att bestämma den lämpligaste farmakologiska underhållsbehandlingen [7, 9, 12]. Trots detta visade studien att nästan hälften av patienterna med diagnos KOL som sökte till Valsta vårdcentral under undersökningsperioden fick farmakologisk underhållsbehandling utan att det fanns 15

registrerade spirometrivärden. Denna procent är påtagligt hög men den skiljer sig inte från motsvarande procenttal som är beskrivna inom primärvård i andra studier både från Sverige och från andra länder där den ligger mellan 44% och 88% [13,17,18]. Vid försök att ge en förklaring till ovanstående resultat kan man nämna att det tidigare inte har funnits tydliga lokala rutiner om utförande av spirometri hos patienter med KOL på Valsta vårdcentral. Detta i kombination med sannolikt bristande kunskaper om spirometrikriterier för diagnos KOL bland läkarkollegor, kan i första hand förklara avsaknaden av spirometriundersökningar. Ett intressant exempel på detta är att en del patienter med KOL som hade fått ordination av farmakologisk behandling utan att genomgå spirometri fick registrering och uppföljning av KOL vid läkarbesök för årskontroll då man samtidigt undersökte flera andra hälsoproblem. Då baserade diagnosen och behandling av KOL på patienters uppgifter eller berättelse om symtomen. Viktigt att understrycka är att kunskapsbrist bland allmänläkare gällande ordination av spirometri för patienter med KOL är ett känt problem i hela världen och är beskriven i studier från olika länder [13, 15, 19]. En annan orsak till bristande spirometrikontroll av patienter med KOL på Valsta vårdcentral kan vara att det tidigare har funnits begränsade möjligheter att utföra spirometri på denna vårdcentral därför att det fanns få sjuksköterskor med motsvarande utdildning och de hade begränsad avsatt tid för patienter med KOL. När det gäller följsamheten av Läkemedelsverkets rekommendationer för farmakologisk behandling mot KOL kunde denna studie visa att bara en fjärdedel av patienter som sökte till Valsta vårdcentral för KOL under perioden 20091022 20120622 fick farmakologisk underhållsbehandling enligt rekommendationer. I studier huvudsakligen från USA men även från Canada ligger följsamheten till ovandstående rekommendationer mellan 24% och 42% [15-17]. Nämnvärt är att ordination av icke-rekommenderad behandling mot KOL på Valsta vårdcentral var signifikant vanligare bland patienter med KOL-stadium 1-2 jämfört med patienter med övriga KOL-stadier. En del av de patienterna var överbehandlade för sitt KOL-stadium något som kan bero på bristande uppdatering av läkarkollegors kunskaper om behandling av KOL eller på läkarkollegors försök att lindra patienternas besvär genom att pröva starkare farmakologiska behandlingar, trots avsaknad av indikation för sådan behandling. Intressant är att en del patienter som inte fick rekommenderad behandling mot KOL hade ordination endast på inhalationssteroider utan kombination med långverkande beta-2 agonist som inte är indikerat mot KOL [11]. Detta kunde också bero på bristande kunskaper om de moderna rekommendationer om behandlingen mot KOL. Den statistiskt signifikanta sämre följsamheten till 16

rekommendationerna hos patienter med KOL-stadium 1-2 jämfört med de i stadium 3-4 speglar troligen den oklara och ospecifika kliniska bilden i denna patientgrupp. Ofta kan det vara svårt att bedöma om symtomen orsakas bara av KOL eller av samsjuklighet med andra tillstånd oftast från kärlsystem och hjärta. Diskussion om rökning och rökavvänjning När det gäller undersökning av rökning och rökavvänjning under perioden 20091022 20120622 påvisades att nästan en femtedel av patienter med KOL som sökte till Valsta vårdcentral saknade registrerade rökvanor. Detta beror troligen på att det tidigare saknades tydliga rutiner på vårdcentralen angående rökning och interventioner vid rökavvänjning. Däremot fick de flesta patienter som var registrerade som rökare något typ av stöd vid rökavvänjning vilket visar att när de patienterna är identifierade blir vårdcentralens personal aktiv med att hjälpa dem sluta röka. Studien visade att detta försök lyckades hos en tredjedel av rökande patienter med KOL som motsvarar resultatet av den mest professionela interventionsnivån mot rökning enligt Läkemedelsverket vilken kan leda till 30 40 % rökfrihet mätt efter tolv månader av försök [7]. På grund av bristfällig dokumentation angående uppföljning av rökvanor var inte det möjligt att undersöka om det fanns statistiskt signifikant skillnad angående resultatet av rökavvänjning bland rökande patienter som erbjöds eller inte erbjöds stöd för att sluta röka. Trots detta kan man undra om valet av andra typer av interventioner mot rökning kunde ha givit även bättre resultat. Styrkor och svagheter Studiens styrka var bland annat att man kunde genomläsa journaler tillhörande samtliga patienter som har fått diagnosen KOL under studieperioden på Valsta vårdcentral. Denna journalgenomläsning var detaljerad därför att studiepopulationen var liten och data som samlades in bedömdes som säkra med tanke också på att de var kombinerade med data från programmet Medrave 4. Att studien skedde på en endast vårdcentral gjorde det lättare att tolka resultaten och föreslå interventioner för att lokalt kunna förbättra vårdkvaliteten i framtid. Att studiepopulationen var liten och skedde bara på en vårdcentral var samtidigt en viktig svaghet i den här studien därför att det var svårt att generalisera resultaten om behandling av KOL till hela primärvården i Sverige. Bristfällig dokumentation, huvudsakligen angående 17

rökvanor, begränsade ännu mer studiens förmåga att hitta eventuella statistiskta skillnader bland olika patientgrupper. Implikationer Studiens resultat kan användas för att förbättra kvaliteten på vården för patienter med KOL som söker till Valsta vårdcentral. Detta kommer att baseras på genomgång av svagheter som studien kunde hitta angående sjukdomens behandling och omfattning av interventioner på lokal nivå som kan motivera vårdcentralens personal att bättre följa Läkemedelsverkets och GOLDs rekommendationer för behandling av KOL gällande båda den farmakologiska underhållsbehandlingen och rökavvänjningen. Genomgång inom läkargruppen av de ovannämnda rekommendationerna samt tydliga dokumenterade lokala rutiner om hantering av KOL för alla personalkategorier skulle utgöra ett bra underlag för ytterligare interventioner för att förbättra vården av patienter med denna sjukdom. Ett annat viktigt förslag är också att öka antalet spirometriundersökningar på Valsta vårdcentral för att kunna förbättra diagnos och uppföljning av KOL. Detta arbete har redan påbörjats då två sjuksköterskor har fått uppdaterad spirometriutbildning och mer avsatt tid för att träffa patienter med KOL. Detta försök bör stödjas och fortsättas i framtiden. Sedan juni 2011 har en speciell mall i journalsystemet TakeCare introducerats som fokuserar på rökning och rökavvänjning. I försök att öka användning av denna mall har Stockholms Läns Lansting inkluderat den bland kvalitetsindikatorerna av primärvård. Detta arbete kan troligen ge bra resultat angående dokumentation av rökvanor och stöd vid rökavvänjning bör därför fortsättas. Framtida studier En utvärdering av resultatet av de interventioner som skisseras ovan efter en tidsperiod på två år skulle vara av stort intresse En djupare analys av vilka specifika faktorer som påverkar följsamheten till nationella och internationella rekommendationer om behandling av KOL inom primärvård i Sverige vore intressant liksom frågan om nya interventioner mot rökning som kunde vara mer effektiva. 18

Slutsats Denna studie kunde visa att på Valsta vårdcentral finns till en viss grad bristande följsamhet till nationella och internationella rekommendationer om farmakologisk underhållsbehandling av KOL. Trots den något bristfälliga dokumentationen av rökvanor hos patienter med KOL talar studien för att de som identifieras som rökare får stöd för att sluta röka men detta stöd kunde helt adekvat inte bedömas avseende sin effekt på grund av bristande journalföring. Ett flertal interventioner har föreslagits med syfte att förbättra vårdkvaliteten på Valsta vårdcentral när det gäller patienter med KOL och utvärdering av resultatet kommer att ske om två år. 19

Referenslista 1. The global burden of disease: 2004 update. World Health Organization (WHO). Hämtad: 2012-02-25, från: http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/2004_report_update/en/index.html 2. Haldert RJ, Isonaka S, George D, Iqbal A. Interpreting COPD prevalence estimates. What is the true burden of disease? Chest 2003, 123:1684-92. 3. Nationellt Vårdprogram för KOL (2011). Hämtad: 2012-02-25, från: http://slmf.nyttodata.net/kol 4. Lindberg A, Larsson LG, Muellerova H, Rönmark E, Lundbäck Bo. Up-to-date on mortality in COPD report from the OLIN COPD study. BMC Pulmonary Medicine 2012, 12:1 doi:10.1186/1471-2466-12-1 5. Lindström M, Jönsson E, Larsson K, Lundbäck B. Underdiagnosis of chronic obstructive pulmonary disease in Northern Sweden. Int J Tuberc Lung Dis. 2002 Jan;6(1):76-84. 6. Lindberg A, Bjerg A, Rönmark E, Larsson LG, Lundbäck B. Prevalence and underdiagnosis of COPD by disease severity and the attributable fraction of smoking: Report from the Obstructive Lung Disease in Northern Sweden Studies. Respiratory Medicine 2006 Feb;100(2):264-72. Epub 2005 Jun 21. 7. Farmakologisk behandling av kronisk obstruktiv lungsjukdom KOL Ny rekommendation. 2:2009;13-28. Hämtad: 2012-02-25, från: http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/halso--- sjukvard/behandlings--rekommendationer/behandlingsrekommendation---listan/kol/ 8. Farmakologisk behandling av kronisk obstruktiv lungsjukdom KOL - Bakgrundsdokumentation. 2:2009;29-81. Hämtad: 2012-02-25, från: http://www.lakemedelsverket.se/malgrupp/halso--- sjukvard/behandlings--rekommendationer/behandlingsrekommendation---listan/kol/ 9. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2011. Hämtad: 2012-02-25, från: http://www.goldcopd.org/guidelines-global-strategy-fordiagnosis-management.html 10. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2007. 20

Hämtad: 2012-02-25, från: http://www.goldcopd.org/guidelines/guidelines-global-strategyfor-diagnosis-management-2007-3.html 11. Nannini LJ, Cates CJ, Lasserson TJ, Poole P. Combined corticosteroid and long-acting betaagonist in one inhaler versus inhaled steroids for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art.No.: CD006826. DOI: 10.1002/14651858.CD006826. 12. Nationellt Vårdprogram för KOL (2008). Hämtad: 2012-02-25, från: http://www.mediahuset.se/kol/. Senast uppdatering: 2008-03-29 13. Perez X, Wisnivesky JP, Lurslurchachai L, Kleinman LC, Kronish IM. Barriers to adherence to COPD guidelines among primary care providers. Respir Med. 2012 Mar;106(3):374-81. Epub 2011 Oct 13. 14. Arne M, Lisspers K, Ställberg B, Boman G, Hedenström H, Janson C, Emtner M. How often is diagnosis of COPD confirmed with spirometry? Respir Med. 2010 Apr;104(4):550-6. 15. Salinas GD, Williamson JC, Kalhan R, Thomashow B, Scheckermann JL, Walsh J, Abdolrasulnia M, Foster JA. Barriers to adherence to chronic obstructive pulmonary disease guidelines by primary care physicians. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2011;6:171-9. Epub 2011 Feb 28. 16. Mularski RA, Asch SM, Shrank WH, Kerr EA, Setodji CM, Adams JL, Keesey J, McGlynn EA. The quality of obstructive lung disease care for adults in the United States as measured by adherence to recommended processes. Chest. 2006 Dec;130(6):1844-50. 17. Bourbeau J, Sebaldt RJ, Day A, Bouchard J, Kaplan A, Hernandez P, Rouleau M, Petrie A, Foster G, Thabane L, Haddon J, Scalera A. Practice patterns in the management of chronic obstructive pulmonary disease in primary practice: the CAGE study. Can Respir J. 2008 Jan- Feb;15(1):13-9. 18. Weidinger P, Nilsson JL, Lindblad U. Adherence to diagnostic guidelines and quality indicators in asthma and COPD in Swedish primary care. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2009 May;18(5):393-400. 19. Aisanov Z, Bai C, Bauerle O, Colodenco FD, Feldman C, Hashimoto S, Jardim J, Lai CK, Laniado-Laborin R, Nadeau G, Sayiner A, Shim JJ, Tsai YH, Walters RD, Waterer G. Primary care physician perceptions on the diagnosis and management of chronic obstructive pulmonary disease in diverse regions of the world. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2012;7:271-82. Epub 2012 Apr 5. 21