Diabetes mellitus typ 2 och mikroalbuminuri - hur handlägger vi det på SöderDoktorn?

Diabetes mellitus typ 2 och mikroalbuminuri - hur handlägger vi det på SöderDoktorn? Åsa Winberg, ST-läkare, SöderDoktorn Maj 2015 aasawinberg@gmail.com Klinisk handledare: Charlotta Brohult, MD, specialist i allmänmedicin, SöderDoktorn Vetenskaplig handledare: Teresa Saraiva Leao, MD, PhD, specialist i allmänmedicin, Rosenlunds vårdcentral

Sammanfattning Bakgrund: Albuminuri är en mycket stark riskmarkör för allvarlig njurskada, men även för kardiovaskulär sjukdom. Regelbundna kontroller av patienter med Diabetes Mellitus typ 2 (DM2) rekommenderas avseende förekomst av mikroalbuminuri. Vid diagnosticerad mikroalbuminuri hos patienter med DM2 bör behandling med angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACE-I) alternativt angiotensin II receptor blockers (ARB) sättas in och blodtrycket hållas välreglerat. Syfte: Att kartlägga handläggning av tidiga tecken till nefropati hos patienter med DM2 samt att utforska huruvida det finns könsskillnader i behandlingen med ACE-I/ARB. Metod: Studien är en retrospektiv kvantitativ journalstudie som utfördes på vårdcentralen SöderDoktorn i centrala Stockholm under studieperioden 120101-131231. Definitionen av mikroalbuminuri var att minst två av tre prover (albumin/kreatinin-index) skulle vara 3,0-30 mg/mmol. Resultaten presenterades med deskriptiv statistik och könsskillnader avseende erhållen behandling med ACE-I/ARB beräknades med Fishers test. Resultat: 74 % av studiepopulationen hade undersökts avseende mikroalbuminuri och av de som undersökts konstaterades 14 % ha mikroalbuminuri. Av patienterna med DM2 och mikroalbuminuri hade 97 % behandling med ACE-I/ARB och 70 % hade blodtryck <130/80. Det påvisades inga signifikanta könsskillnader avseende erhållen behandling med ACE- I/ARB vid DM2 och mikroalbuminuri. Slutsats: En stor andel av patienterna med DM2 hade undersökts avseende mikroalbuminuri, men det finns utrymme för förbättring. Patienter med DM2 och mikroalbuminuri hade i mycket stor utsträckning behandling med ACE-I/ARB och i hög utsträckning välreglerat blodtryck. Det påvisades inga signifikanta könsskillnader avseende behandling med ACE- I/ARB vid DM2 och mikroalbuminuri. MeSH-termer: Typ 2-diabetes, Albuminuri, Primärvård, Patientjournaler 2

Innehåll Sammanfattning... 2 Bakgrund... 4 Syfte... 5 Frågeställningar... 5 Material och metod... 6 Etiska överväganden... 7 Resultat... 7 Styrkor och svagheter... 11 Implikationer... 11 Framtida studier... 11 Slutsats... 11 Referenslista... 13 Bilaga... 15 3

Bakgrund Diabetes mellitus typ 2 (DM2) är en vanlig diagnos. I Sverige är prevalensen av diabetes cirka fyra procent av befolkningen och av dessa utgörs cirka 90 % av DM2.(1) Behandlingen av denna patientgrupp sköts till stor del inom primärvården. Komplikationer som DM2 kan ge är hjärt-kärlsjukdomar, nervskador, förändringar i ögonbotten samt njurskador. (2) En tredjedel av patienterna med DM2 uppskattas utveckla njurskador, diabetesnefropati, i någon grad.(3) Diabetesnefropati innebär permanent albuminuri och progredierande njurfunktionsnedsättning. Diabetesnefropati är en allvarlig komplikation och det är den vanligaste orsaken till avancerad njursvikt (end-stage renal disease, ESRD) i världen.(4) Albuminuri är en mycket stark riskmarkör för allvarlig njurskada, men även för kardiovaskulär sjukdom och förtida död.(2)(5)(6)(7)(8) Tidig behandling av mikroalbuminuri har visats kunna minska dessa komplikationer väsentligt.(9) För att tidigt upptäcka njurpåverkan hos patienter med DM2 rekommenderas i Vårdinformation för Storstockholm (VISS) att albumin/kreatinin-index i morgonurinprov kontrolleras årligen. Normalt albumin/kreatinin-index (<3,0 mg/mmol) utesluter mikroalbuminuri. För att konstatera att mikroalbuminuri föreligger krävs att två av tre prov är positiva (3,0-30 mg/mmol). Makroalbuminuri definieras som då albumin/kreatinin-index är >30 mg/mmol.(10) I VISS rekommenderas vidare att njurfunktionen kontrolleras med S-kreatinin årligen och att glomerular filtration rate (GFR) beräknas för patienter över 65 år samt för patienter med lågt BMI och kreatinin i övre delen av referensområdet. Vid mikroalbuminuri rekommenderas behandling med angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACE-I) alternativt angiotensin II receptor blockers (ARB). Denna behandling rekommenderas för såväl hypertensiva som normotensiva patienter med mikroalbuminuri. Ett så bra blodtryck som möjligt och minskning av albuminurin bör eftersträvas. (10) ACE-I ger minskad albuminuri och har en njurskyddande effekt utöver den blodtryckssänkande effekten.(11)(12) Behandling med ACE-I och ARB leder till bättre bevarad njurfunktion.(4) Ett riktvärde för blodtryck hos patienter med DM2 anges i Socialstyrelsens nationella riktlinjer till <140/85. Lägre behandlingsmål rekommenderas vid förekomst av albuminuri.(2) 4

Flera internationella riktlinjer rekommenderar ett blodtrycksmål på <130/80 vid DM typ 2 och albuminuri.(4) (13) God blodsockerkontroll, rökstopp och viktminskning vid övervikt är andra förebyggande åtgärder för diabetesnefropati.(4) En tidigare studie i Nederländerna har visat att det finns utrymme för förbättring avseende screening och behandling av mikroalbuminuri hos patienter med DM2 i primärvården.(14) Socialstyrelsen skriver i sina nationella riktlinjer att det har skett en minskning i andelen diabetiker som årligen undersöks för albuminuri. En tänkbar förklaring till detta kan vara att tiden mellan läkarbesök har ökat. Socialstyrelsens rekommendationer har en prioritetsskala som är mellan 1-10, där prioritet 1 är av högsta angelägenhetsgrad. I de senaste riktlinjerna har rekommendationen att regelbundet undersöka förekomsten av albuminuri hos diabetiker prioritet 1, det vill säga högsta prioritet.(2) Det finns i dagsläget en kunskapslucka kring huruvida det förekommer könsskillnader i behandlingen med ACE-I/ARB vid DM2 och mikroalbuminuri. Tidigt insatt behandling av mikroalbuminuri är enkel och kostnadseffektiv.(15) Mot denna bakgrund är det av intresse att ta reda på hur vårdcentralen SöderDoktorn handlägger patienter med DM2 och mikroalbuminuri. Att ta reda på detta skulle kunna medföra förbättringsmöjligheter i vården av SöderDoktorns patienter med DM2. Syfte Syftet med denna studie var att undersöka hur vi handlägger tidiga tecken till nefropati hos patienter med DM2 på SöderDoktorn samt huruvida det finns könsskillnader avseende erhållen behandling. Frågeställningar Gällande patienter som erhållit diagnos DM2 på SöderDoktorn under 2012 och 2013: 1. Hur stor andel hade under studieperioden kontrollerats för förekomst av mikroalbuminuri? 2. Hur stor andel av de som kontrollerats för förekomst av mikroalbuminuri hade mikroalbuminuri? 5

3. Hur stor andel av patienterna med mikroalbuminuri hade blodtryck <130/80? 4. Hur stor andel av patienterna med mikroalbuminuri hade behandling med ACE- I/ARB? 5. Förelåg det någon signifikant könsskillnad avseende hur många kvinnor respektive män som fått behandling med ACE-I/ARB vid mikroalbuminuri? Material och metod Studien är en retrospektiv kvantitativ journalstudie som har utförts på SöderDoktorn. SöderDoktorn är en privat vårdcentral belägen på Södermalm i Stockholms innerstad. Under studieperioden fanns det cirka 12 000 listade patienter på vårdcentralen. De patienter som inkluderades i studien var kvinnor och män oavsett ålder som under perioden 2012-01-01 till 2013-12-31 fått en DM2 diagnos (ICD E11-E14) registrerad i journalen. Dessa patienters journaler togs fram ur vårdcentralens journalsystem ProfDoc Journal III med hjälp av Medrave. Medrave är ett dataprogram som extraherar uppgifter ur datajournaler. Med hjälp av Medrave kunde patienter som avlidit eller flyttat under studieperioden exkluderades ur studien. Manuell genomgång gjordes av de aktuella patientjournalerna och aktuell information lagrades i Microsoft Office Excel (Excel). Patienterna avidentifierades i Exceldatabasen genom att personnummer ersattes med en personlig kod. Kodnyckeln förvarades inlåst på vårdcentralen. Under den manuella genomgången exkluderades ytterligare ett antal patienter på grund av att de gick på sjukhusens diabetesmottagningar för kontroller och en patient exkluderades på grund av att denne hade Diabetes Mellitus typ 1. Den information som togs fram ur alla journalerna var förekomst av mikroalbuminuri (albumin/kreatinin-index >3,0 mg/mmol) vid minst två tillfällen under en period på 12 månader. Om ett positivt prov hittades under studieperioden granskades journalerna avseende ytterligare positiva prov 12 månader bakåt och framåt i tiden. Journalerna granskades avseende kön (kvinna/man), ålder (antal år vid studieperiodens början), blodtryck (under 130/80 eller ej), om de hade behandling med ACE-I/ARB (ja/nej), vilka läkemedel samt ACT-kod (C09A för ACE-I respektive C09C för ARB). Det lägsta uppmätta blodtrycket under studieperioden användes. Behandling med ACE-I/ARB togs med oavsett om den var pågående eller nyinsatt. Om behandlingen avslutades under studieperioden räknades det som att patienten inte hade behandling. 6

Statistiska analyser genomfördes med hjälp av Excel och statistikprogrammet PAlaeontological STatistics (PAST). Deskriptiv statistik togs fram avseende frågeställning 1-4. Huruvida det förekom könsskillnader i behandlingen med ACE-I/ARB hos patienter med DM2 och albuminuri analyserades med hjälp av Fishers exakta test. Statistisk signifikans ansågs uppnådd vid p<0,05. Etiska överväganden Patienter utsattes för integritetsintrång då journaler granskades för att ta fram data till projektet. Anslag sattes upp i väntrummet på SöderDoktorn för att informera patienterna om att granskningar av datajournaler gjordes i kvalitetssyfte, se bilaga 1. Om någon inte ville ingå i studien kunde de meddela detta till studieledaren eller till verksamhetschefen. SöderDoktorns verksamhetschef gav sitt tillstånd till att studieledaren fick läsa de journaler som var relevanta för studien. De data som extraherades ur journalerna kodades med ett idnummer som inte var patientens personnummer. Detta gjordes för att studiedeltagarna skulle vara anonyma. Det kodade materialet förvarades inlåst på vårdcentralen och var endast tillgängligt för studieledaren. Kodnyckeln kommer att förstöras när projektet är avslutat. Även läkarkollegor utsattes för integritetsintrång när journalgranskning genomfördes. Läkarkollegor informerades muntligen om studien. Om någon inte ville delta i studien kunde de meddela studieledaren eller verksamhetschefen. När resultaten av studien presenteras kommer det att ske på gruppnivå, vilket innebär att ingen enskild läkare ska bli utpekad. De eventuella riskerna med studien bedömdes vägas upp av att vården av diabetikerna på SöderDoktorn kan förbättras med hjälp av studieresultatet. Resultat Studiepopulationen bestod efter exklusion enligt exklusionskriterierna av 298 personer. 143 (48%) var kvinnor och 155 (52%) var män, se figur 1. Medelåldern var 67 år (standardavvikelse +/- 11 år). Medelåldern för kvinnor var 69 år (standardavvikelse +/- 11 år) och medelåldern för män var 65 år (standardavvikelse +/- 10 år). 7

Patienter med DM2 exklusive de som flyttat/avlidit 305 1 patient med DM1 6 patienter som sköttes för DM2 på andra mottagningar Inkluderade patienter 298 Figur 1. Flödesschema över exkluderade och inkluderade patienter. 221 (74 %) av 298 patienter hade kontrollerats avseende mikroalbuminuri. 30 (14 %) av de 221 patienter som hade kontrollerats uppfyllde kriterierna för förekomst av mikroalbuminuri. 21 (70 %) av patienterna med mikroalbuminuri hade blodtryck <130/80. 29 (97 %) av patienterna med mikroalbuminuri hade behandling med ACE-I eller ARB, se tabell 1. Tabell 1. Antal patienter (n=30) med DM2 och mikroalbuminuri med/utan behandling i form av ACE-I och ARB uppdelat på olika läkemedel på vårdcentralen SöderDoktorn. Läkemedel Antal patienter ACE-I: Enalapril (ATC-kod C09AA02) 19 Ramipril (ATC-kod C09AA05) 2 Lisinopril (ATC-kod C09AA03) 1 Totalt antal patienter med behandling 22 ACE-I 8

ARB: Kandesartan (ATC-kod C09CA06) 5 Losartan (ATC-kod C09CA01) 2 Totalt antal patienter med behandling 7 ARB Ingen behandling med ACE-I/ARB 1 Det förelåg ingen statistiskt signifikant könsskillnad avseende behandling med ACE-I/ARB (p = 1). Fördelningen av behandlade och icke-behandlade kvinnor respektive män visas i tabellen nedan (tabell 2). Tabell 2. Könsfördelning avseende behandling/ej behandling med ACE-I/ARB hos patienter med DM2 och mikroalbuminuri på vårdcentralen SöderDoktorn. Kvinnor med DM2 och mikroalbuminuri n=8 Män med DM2 och mikroalbuminuri n=22 ACE-I/ARB 8 21 Ej ACE-I/ARB 0 1 Diskussion Studien visade att 74 % av patienterna med DM2 var undersökta för förekomst av mikroalbuminuri. Av de som hade undersökts konstaterades 14 % uppfylla kriterierna för mikroalbuminuri. Nästan alla av patienterna med påvisad mikroalbuminuri hade behandling med ACE-I/ARB och 70 % hade blodtryck under 130/80. Studien har inte kunnat påvisa några statistiskt signifikanta könsskillnader avseende behandling med ACE-I/ARB. De patienter som har konstaterats ha mikroalbuminuri har haft minst två av tre positiva prov under en 12 månaders-period. Under journalgenomgången identifierades även 13 patienter som endast haft ett positivt prov, vilket inte följts upp med ytterligare prov inom 12 månader. Dessa patienter uppfyller inte de diagnostiska kriterierna för mikroalbuminuri, men det finns stor sannolikhet att de skulle ha gjort det om ytterligare ett prov hade tagits. Bland dessa patienter kan finnas utrymme för förbättring avseende diagnostiken av mikroalbuminuri. 9

Dock kan det även vara så att dessa patienter har en sedan tidigare diagnosticerad mikroalbuminuri och då finns inte samma behov av att ta upprepade prover inom kort tid. NDRs statistik på nationell nivå visar att 65,3 % kontrollerats avseende mikroalbuminuri 2012 respektive 64,7 % 2013. (1) Studien på SöderDoktorn visade jämfört med detta en högre andel (74 %) som kontrollerats. Detta kan dock påverkas av att studieperioden är på två år i stället för ett år, vilket medför att fler patienter hunnit fångas upp. Socialstyrelsen skriver i sina nationella riktlinjer att det har skett en minskning i andelen diabetiker som årligen undersöks för albuminuri och att en tänkbar förklaring till detta kan vara att tiden mellan läkarbesök har ökat. (2) Att SöderDoktorn i denna studie har en högre andel som undersökts avseende mikroalbuminuri skulle kunna bero på att studieperioden varit längre och det skulle kunna stärka hypotesen att tiden mellan läkarbesök har ökat för diabetikerna. NDRs statistik på nationell nivå visar även att av de som angett uppgift om mikroalbuminuri hade 19,9 % mikroalbuminuri 2012 respektive 19,4 % 2013. (1) SöderDoktorns siffor (14 %) visar jämfört med detta en lägre andel. En bidragande förklaring till detta skulle kunna vara att de patienter som endast haft ett positivt prov inte räknats med, medan NDRs siffror troligtvis innefattar åtminstone en del av dessa patienter. Om patienterna med endast ett positivt prov hade räknats med hade andelen med mikroalbuminuri i stället blivit 19,5 %, vilket är en siffra som stämmer väl överens med NDRs nationella resultat. Andelen av patienterna med DM2 och mikroalbuminuri som hade blodtryck <130/80 var 70 %. Då det tas manuella blodtryck på SöderDoktorn görs det ofta avrundningar vilket gör att ett flertal patienter hade ett blodtryck på exakt 130/80 inskrivet i sina journaler även om det då vid mätning kan ha legat några mmhg under det värdet. Om man skulle räkna med alla patienter som hade blodtryck 130/80 så blir andelen som uppfyller detta så hög som 80 %. Behandling med ACE-I/ARB var ordinerad till en mycket stor andel av patienterna med DM2 och mikroalbuminuri. I denna studie framgår dock inte på vilken indikation behandlingen satts in, vilket innebär att för en del av patienterna med denna behandling kan hypertoni utan mikroalbuminuri ha varit indikationen vid behandlingsstart. Studien har inte påvisat någon signifikant könsskillnad avseende behandlingen med ACE- I/ARB. Dock var antalet patienter i studien få och det kan inte uteslutas att en signifikant könsskillnad skulle ha påvisats om patientunderlaget hade varit större. 10

En tidigare studie i Nederländerna har visat att det finns utrymme för förbättring avseende screening och behandling av mikroalbuminuri hos patienter med DM2 i primärvården.(14) Denna studie stämmer överens med den nederländska studien avseende att det finns förbättringspotential avseende screening av mikroalbuminuri, men vad gäller behandlingen så beskriver denna studie en mycket hög andel som har adekvata läkemedel insatta. Styrkor och svagheter En styrka med studien är att alla patienter som har fått en DM2 diagnos satt under studieperioden har undersökts samt att alla journaler har gåtts igenom manuellt. Den manuella genomgången har medfört datan är mer tillförlitlig, till exempel har patienter som sköts av annan mottagning för sin DM2 har kunnat uteslutas ur studien. Den manuella genomgången har också medfört att det går att se hur många som uppfyller kriterierna med att två av tre prov ska vara positiva. En svaghet i studien är att antalet patienter som uppfyllt kriterierna för mikroalbuminuri var få och därmed blev underlaget för att bedöma grad av måluppfyllelse av blodtryck samt ACE- I/ARB behandling litet. Patientunderlaget för att bedöma eventuell könsskillnad i behandlingen med ACE-I/ARB blev påtagligt litet. Av datan som har tagits fram framgår inte vilka patienter som haft mikroalbuminuri diagnosticerad redan före studieperioden. Denna information kan även vara svår att få fram ur journalerna, då den sällan diagnossätts och om behandling är insatt kan den tidigare konstaterade mikroalbuminurin ha gått tillbaka. Studien är genomförd på en vårdcentral, varför det inte går att generalisera resultaten till hela primärvården. Implikationer Ett förbättringsarbete avseende kontroll och handläggning avseende DM2 patienter och mikroalbuminuri är planerat på SöderDoktorn. Detta projektarbete kommer att användas som underlag för det kommande förbättringsarbetet. Framtida studier Framtida studier med större patientunderlag avseende gruppen med konstaterad mikroalbuminuri skulle ge större tillförlitlighet i resultaten. Slutsats En stor andel av patienterna med DM2 hade undersökts avseende mikroalbuminuri, men det finns utrymme för förbättring både avseende screeningfrekvens av mikroalbuminuri vid DM2 11

samt avseende konfirmerande provtagning då ett positivt provsvar har konstaterats. Patienter med DM2 och mikroalbuminuri hade i mycket stor utsträckning behandling med ACE-I/ARB och i hög utsträckning välreglerat blodtryck. Det kunde inte påvisas några signifikanta könsskillnader avseende behandling med ACE-I/ARB vid DM2 och mikroalbuminuri. 12

Referenslista 1. Nationella Diabetesregistret (NDR). Årsrapport, 2013 års resultat [Internet]. 2014 [citerad 04 november 2014]. Hämtad från: https://www.ndr.nu/ 2. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för diabetesvård - Stöd för styrning och ledning - Preliminär version [Internet]. 2014 [citerad 23 september 2014]. Hämtad från: http://www.socialstyrelsen.se/riktlinjer/nationellariktlinjer/uppdateringavnationellariktlin jerfordiabetesvarden 3. Amos AF, McCarty DJ, Zimmet P. The rising global burden of diabetes and its complications: estimates and projections to the year 2010. Diabetic Medicine: A Journal Of The British Diabetic Association. 1997;14 Suppl 5:S1 85. 4. Korkeila Lidén M. Prevention och protektion vid diabetesnefropati. Läkartidnigen [Internet]. [citerad 23 september 2014];110/2013(21). Hämtad från: http://www.lakartidningen.se/klinik-och-vetenskap/kliniskoversikt/2013/05/prevention-och-protektion-vid-diabetesnefropati/ 5. Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium, Matsushita K, van der Velde M, Astor BC, Woodward M, Levey AS, m.fl. Association of estimated glomerular filtration rate and albuminuria with all-cause and cardiovascular mortality in general population cohorts: a collaborative meta-analysis. Lancet. 12 juni 2010;375(9731):2073 81. 6. Christensson A. Dags för nya mått för diagnos och uppföljning av njursjukdom. Läkartidningen [Internet]. [citerad 23 september 2014];110/2013(21). Hämtad från: http://www.lakartidningen.se/klinik-och-vetenskap/klinisk-oversikt/2013/05/dags-fornya-matt-for-diagnos-och-uppfoljning-av-njursjukdom/ 7. Gerstein HC, Mann JE, Yi Q, et al. Albuminuria and risk of cardiovascular events, death, and heart failure in diabetic and nondiabetic individuals. JAMA. 25 juli 2001;286(4):421 6. 8. Svensson MK, Cederholm J, Eliasson B, Zethelius B, Gudbjörnsdottir S. Albuminuria and renal function as predictors of cardiovascular events and mortality in a general population of patients with type 2 diabetes: A nationwide observational study from the Swedish National Diabetes Register. Diabetes and Vascular Disease Research. 01 november 2013;10(6):520 9. 9. Parving HH, Jacobsen P, Rossing K, Smidt UM, Hommel E, Rossing P. Benefits of long-term antihypertensive treatment on prognosis in diabetic nephropathy. Kidney Int. juni 1996;49(6):1778 82. 10. Viss - medicinskt och administrativt stöd för primärvården. Handläggning/Diabetes/Komplikationer [Internet]. [citerad 23 september 2014]. Hämtad från: http://www.viss.nu/handlaggning/vardprogram/endokrinaorgan/diabetes/#komplikationer 13

11. Lv J, Perkovic V, Foote CV, Craig ME, Craig JC, Strippoli GFM. Antihypertensive agents for preventing diabetic kidney disease. Cochrane Database Syst Rev. 2012;12:CD004136. 12. Mogensen C, Keane W, Bennett P, Jerums G, Parving H, Passa P, m.fl. Prevention of diabetic renal disease with special reference to microalbuminuria. Lancet. 21 oktober 1995;346(8982):1080 4. 13. Svensk njurmedicinsk förening. Behandlingsriktlinjer [Internet]. [citerad 17 oktober 2014]. Hämtad från: http://www.njur.se/behandlingsriktlinjer.html 14. Hellemons ME, Denig P, de Zeeuw D, Voorham J, Lambers Heerspink HJ. Is albuminuria screening and treatment optimal in patients with type 2 diabetes in primary care? Observational data of the GIANTT cohort. Nephrol Dial Transplant. mars 2013;28(3):706 15. 15. Attvall S. Diabetesnefropati [Internet]. internetmedicin.se. [citerad 16 oktober 2014]. Hämtad från: http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=722 14

Bilaga SöderDoktorn gör för närvarande granskningar av datajournaler i syfte att förbättra vår diabetesvård. Om du har några frågor är du välkommen att kontakta verksamhetschef Eva-Carin Meurling på telefonnummer 616 61 30 eller e-mail evacarin.meurling@soderdoktorn.se. 15