., Jämtlands Läns Landsting

., Jämtlands Läns Landsting Certifierad kmmunal revisr Majvr Ensträm Tfn: 063-147528 2008-05-20 1 (12) Till Dnr REV /24/2007 Landstingsstyrelsen 1 LÄKEMEDELIÄLDREVÄRDEN behandlade, vid sitt sammanträde den Il april, landstingsstyrelsens svar (dnr LS/ 1269/2007) på revisinsrapprt "Uppföljning: läkemedel i äldrevården" (dnr REV 12412007). I landstingsstyrelsens yttrande över granskningens resultat saknas en utvecklande argumentatin m den i vår granskning redvisade prblematiken kring läkemedel i äldrevården. Detta föranleder ss därför att åny skriva till styrelsen för att inhämta uppgifter m vilka åtgärder sm vidtagits, pågår eller planeras med anledning av de iakttagelser, synpunkter ch förslag sm framfördes i van nämnda rapprt. I det följande är de i rapprten framförda synpunkterna ch förslagen från revisrerna markerade med fet stil. Inramad text med kursiv stil är citat från landstingsstyrelsens yttrande. I slutet av varje avsnitt presenteras de frågr sm vi önskar svar på. 1.1 LÄKEMEDELSHANTERINGEN I ÄLDREVÄRDEN Vi anser att rdinatin utan att läkaren träffar patienten medför risker för felaktig rdinatin eftersm rdinatinen i dessa situatiner baseras på andrahands infrmatin. Läkaren är då helt berende av att sjnkvårdspersnalen i de särskilda bendena ger en krrekt ch fullständig beskrivning av patientens tillsdnd. Vi anser att sjukvårdspersnalen på detta sätt åläggs ett alltför strt ansvar. Det är inte tillfredsställande att det i några kmmuner saknas fungerande uppföljning av rdinatiner. Landstingets möjligheter att påverka läkemedelshanteringen i kmmunerna är begränsad till läkarens mråde. Landstinget kan inte besluta m behövliga utbildningsinsatser eller ändra rutiner inm någn kmmuns rganisatin. Landstinget har enligt vår uppfattning tämligen stra möjligheter att påverka kvaliteten i läkemedelshanteringen trts att denna även invlverar kmmunernas sjukvårdspersnal. Läkemedelshanteringen mfattar ett antal aktiviteter sm inleds med att läkaren, med i

2 (12) princip ensamrätt, rdinerar behandling (exempelvis förskriver läkemedel ink! anger när läkemedlet skall ges, vilken ds.s.v.). [ läkarens ansvar ingår även att följa upp att den rdinerade behandlingen ger önskat resultat. Utifrån läkarens rdinatin har kmmunens sjukvårdspersnal sedan ansvaret för att utföra de efterföljande aktiviteterna fram till det att läkemedlet delas ut till patienten (irdningställande ch administrering) samt att vid behv kntakta ch rapprtera till läkaren. Att läkarna har en central rll i äldrevården ch sm det finns anledning att kntinuerligt följa upp framgår ckså av studien "Den kmmunala sjuksköterskans/distriktssköterskans uppfattning av läkarmedverkan vid särskilda benden i Jämtlands län" av Lena Weinstck-Svedh ch Ltta Hagberg. ] studiens slutsats sägs; "] resultatet av enkätundersökningen har framkmmit att det finns mycket för ansvariga tjänstemän ch plitiker att ta i beaktande vid det fresatta arbetet gällande läkarmedverkan i särskilda benden". Se vidare i avsnin )Jläkarmedverkan". Landstinget kan av kända skäl inte besluta m åtgärder hs annan huvudman, i detta fall utbildningsinsatser för kmmunens sjukvårdspersnal. Däremt kan landstinget med stöd av Ädel-avtalen verka för att denna persnal ges erfrderlig utbildning. Landstingets åtaganden i nämnda avseende regleras i de flesta av Ädel-avtalen dck med varierande skrivning. [ avtalet med Strömsunds kmmun regleras åtagandet på följande sätt: "Kmmunens persnal skall vederlagsfritt inbjudas att delta vid de återkmmande frtbildningsdagarna inm respektive yrkesgrupp. Primärvårdens läkare ch/eller annan specialistkmpetens står till förfgande för frtbildning av den kmmunala häls- ch sjukvårdspersnalen. Behvet av frtbildningsinsats styrs dels av kmmunens behv men även utifrån behv sm primärvårdens läkare/annan specialistkmpetens aktualiserar. Landstinget tillhandahåller vederlagsfritt kstnader för landstingets interna föreläsare.'" Frågr: )> Sker någn strukturerad ch kntinuerlig uppföljning av landstingets åtaganden i äldrevården? När gjrdes i så fall uppföljningen senast ch var finns resultatet av uppföljningen att tillgå? )> Vilka knkreta utbildningsinsatser har erbjudits under år 2007 ch vilka insatser avses erbjudas kmmunernas sjukvårdspersnal under år 2008? )> Har landstinget fått förfrågningar från kmmunen m utbildningar i läkemedelsfrågr? Har förfrågningarna kunnat tillgdses? )> Har resultatet i studien av Weinstck-Svedh ch Hagberg föranlett eller kmmer det att föranleda några knkreta åtgärder i fråga m läkarmedverkan i äldrevården) ] så fall vilka åtgärder? 1 Ur Ädel-avtal mellan, verksamhetsmrde Östersund/Strömsund, ch Strömsunds kmmun. H:\Mina Dkument\F R\Häls ch Sjukvård\Läkemedel\Läkemedel äldrev!rden uppf07\läkemedel äldre uppf07 rev skrdsds.dc

3 (12) 1.2 OMFATTANDE FÖRSKRIVNING OCH OLÄMPLIG REGIM Förskrivningen är, trts att den minskat någt sedan tidigare granskning, tämligen mfattande inte minst gäller detta förskrivningen av psykfarmaka (neurleptika, antidepressiva medel, lugnande medel ch sömnmedel). Den stra skillnaden mellan länets kmmuner i förskrivningen av vissa av de granskade läkemedlen bör enligt vår mening undersökas närmare. Sömnmedel ch NSAID-preparat rdineras frtfarande för daglig användning ch för långa behantllingsperider vilket strider mt Scialstyrelsens rekmmendatiner. Att frskrivning av läkemedel till äldre är natttrligt eftersm sjukdmar ch besvär ökar med åldern. Det finns naturligtvis prblem med både fr mycket ch fr lite läkemedel. I Scialstyrelsens rapprt Öppna jämfrelsa av häls- ch sjukvårdens kvalitet ch effektivitet 2007 ingick 3 parametrar sm mätte kvaliteten i läkemedelsanvändningen till äldre. l två av dessa hade Jämtland bättre (dvs. lägre) resultat än riksgenmsnittet, nämligen andelen äldre med fler än 10 läkemedel ch andelen äldre med tre eller fler psykfarmaka. Och när det gällde den tredje parametern, andelen äldre med läkemedel med risk fr D interaktiner - den allvarligaste graden av interaktin - visade Jämtland klart bäst resultat i landet. In ledningsvis vill vi understryka att vi i vår granskning av läkemedel i äldrevården inte tar ställning till kvaliteten i läkemedelsanvändningen med den förskrivning sm sker. De slutsatser/bedömningar sm vi framför, när det gäller läkemedelsförskrivningens mfattning, har sin utgångspunkt i Scialstyrelsens indikatrer för utvärdering av läkemedelsanvändningens kvalitet hs äldre. Våra bedömningar m risker i läkemedelsanvändningen baseras även på att det vid tidpunkten för vår granskning fanns stra brister i uppföljningen av läkemedelsbehandling i äldrevården. Man skall ckså beakta att den förskrivning sm vi presenterar visar genmsnittliga värden. Det är självfallet psitivt med en bra placering i Öppna jämförelser men resultatet bör värderas med utgångspunkt från de tlkningsbesktivningar mm sm redvisas i rapprten Öppna jämförelser. Sm framgår i nämnda rapprt "kan en placering i tppen av ett diagram ändå vara ett dåligt resultat".' Detta inträffar "m landstingen generellt sett uppvisar dåligt resultat ".' Försktivningen av läkemedel är tämligen mfattande inm alla landsting samtidigt sm det p.g.a. bristande uppföljning saknas tillräcklig kunskap m effekterna av den samtidiga användningen av de många läkemedlen. "Det är väl kartlagt hur läkemedel interagerar parvis, men man vet mycket lite m vad sm händer m ett större antal läkemedel används samtidigt'" Det finns ett antal andra frågr m materialet sm ckså bör tas i beaktande när man tlkar resultatet i Öppna jämförelser bland annat följande: 4 2 Avsnitt Resultat ch tlkning av dessa i Öppna jämförelser 3 Scialstyrelsen: Kvaliteten i äldres läkemedelsanvändning 2004. 4 Ur Öppna jämförelser av häls- ch sjukv. rdens kvalitet ch effektivitet H:\Mina Dkument\F R\Häls ch Sjukvärd\Läkemedel\Läkemedel äldrevärden uppfol\läkemedel äldre uppfol rev skrosos.dc

4 (12) O O Det handlar m indikatrer ch att resultatet därmed inte är "ett uppenbart faktum med en självklar uttlkning. En indikatr ger en tydlig signal m ett förhållande att studera vidare ch att förklara". Redvisningen görs utan några analyser av rsakerna till resultaten eller att man drar skarpa slutsatser av en placering. Uppgifterna baseras på alla uthämtade läkemedel sm ingår i läkemedels förmånen, d.v.s. läkemedel i öppen vård. Läkemedel i sluten vård ingår inte. Uppgifterna m läkemedelsanvändningen mfattar endast individer 80 år ch äldre. Är 2006 bestd målgruppen av individer 75 år ch äldre. Det är av rent statistiska skäl mera sannlikt att mindre landsting av en slump intar extrempsitiner i rangrdningen, än att de stra landstingen gör det. De stra landstingens värden är statistiskt sett säkrare, ch därmed ckså stabilare över tid. Om antaler patienter/behandling är få, så får ett mindre antal framgångar eller misslyckanden en större återverkan på resultatet, än m antalet patienter/behandlingar varit flera. Av det van redvisade framgår att resultatet i Öppna jämförelser inte skall tlkas sm absluta fakta. Resultatet säger heller inte någnting m kvaliteten i läkemedelsanvändningen. Resultaten i Öppna jämförelser bör istället leda till fördjupade analyser sm ger underlag till fftsatta förbättringsåtgärder. Ilandstingsplanen för 2008-20 loges landstingsstyrelsen i uppdrag att analysera resultaten i Öppna jämförelser. "Resultat av rapprten ska användas sm grund (del i) landstingets systematiska förbättringsarbete". Fråga: Vilka knkreta åtgärder har styrelsen vidtagit eller avser vidta med anledning av fullmäktiges uppdrag ch resultatet i Öppna jämförelser när det gäller läkemedelsanvändningen i äldrevården? 1.3 LÄKEMEDELSGENOMGÄNGAR De 80 läkemedelsgenmgångar sm inryms i landstingets avtal med Apteket mtsvarar endast 3 prcent av antalet patienter i de 112 särskilda bendena. Enligt Scialstyrelsen bör läkemedelsgenmgångar genmföras regelbundet ch vi ställer ss därför frågande till vilka beräkningar ch andra överväganden sm utgjrt grund för det nämnda antalet läkemedelsgenmgångar sm ingår i avtalet. Trts den satsningen på ett strt antal läkemedelsgenmgångar så kmmer man inte att nå ut till alla patienter i de särskilda bendena. De planerade läkemedelsgenmgångar mtsvarar ca hälften av antalet i nämnda patientgrupp. De statliga stimulansmedlen sm finansierar de planerade läkemedelsgenmgångarna erhålls t.o.m. år 2008. Vi anser att kmmunerna ch landstinget bör vidta åtgärder för att tillförsäkrar en framgent tillfredsställande uppföljning av de äldres läkemedelsanvändning. För att säkerställa en gd kvalitet i läkemedelshanteringen i äldrevården föreslår vi följande: H:\Mina Dkument\F R\Häls ch Sjukvrd\läkemedel\läkemedel äldrevården uppfd7\läkemedel äldre uppf07 rev skrdsds.dc

5 (12) Läkemedelsgenmgångar bör regleras till sin mfattning ch arbetssätt (teammdellen) i Ädelavlalet på ett enhetligt sätt ch för alla kmmuner. Läkemedelskmmitten, sm har länsövergripande uppgifter ch unika kunskaper m läkemedel, bör ges ett samrdnande ansvar för att läkemedelsgenmgångar initieras ch genmförs. Läkemedelsgenmgångar är bra, men det krävs att det går att avsätta läkartid fr detta. De böl' ingå sm en del i rdinarie vård Det finns varken persnella eller eknmiska resurser att alltid ha medverkan av aptekare på länets alla 112 särskilda benden. Flera kmmuner hal' inm sina ansökningarfr natinella stimulansmedel fitt beviljat pengarfr att arbeta med läkemedelsgenmgångar. I detta arbete böl' även metdiken fr läkemedelsgenmgångar flrfinas. Ett exempel på tillvägagångssätt är mdellen sm utvecklats inm Are kmmun. Inm Sveriges kmmuner ch landsting är ett av de natinella patientsäkerhetsmrådena sm är pririterat, läkemedelshantering vid vårdöve/gångar. Föl' s del innebär det per autmatik en översyn av hur läkemedelshanteringen fungerar, vilka svaga delar det finns ch att i kvalitetsarbetefrbättra läkemedelshanteringen. Ilandstingsstyrelsens yttrande saknar vi en mer framåtsyftande redvisning av nödvändiga åtgärder sm styrelsen planerar att vidta för att medverka till en säker ch gd läkemedelsanvändning för äldre. Vi har en samsyn med landstingsstyrelsen m att läkemedelsgenmgångar är bra. Däremt skiljer sig vår uppfattning när det gäller landstingets möjligheter att påverka kvaliteten i läkemedelsanvändningen i äldrevården (frågan har även behandlats i avsnitt 1.1). Vi är medvetna m kmmunernas ansvar i dessa frågr. Landstingets rll i äldrevården är dck betydande. Landstinget svarar för kstnaderna för subventinen av läkemedel till länets invånare samt även läkarinsatserna i kmmunernas särskilda benden ch hemsjukvården. Landstinget betalar för vården av äldre med läkemedelsbiverkningar. Landstinget tillhandahåller dessutm expertkunskap i läkemedelsfrågr genm läkemedelskmmitten ch avtalet med Apteksblaget. Det finns således starka mtiv för landstinget att ffensivt medverka till att läkemedelsanvändningen kntinuerligt följs upp. Frågr: ); Vilken ambitinsnivå eftersträvas från landstingets sida, i arbetet med Ädelavtalen, när det gäller läkemedelsgenmgångar? ); Har läkemedelsgenmgångar genmförts enligt planen för stimulansmedlen? Har förbättringar i läkemedelsanvändningen kunnat nteras) I så fall vilka? 1.4 LÄKARMEDVERKAN Försöket med äldrevårdsläkare i Strömsund har enligt uppgift visats sig vara framgångsrikt. Vi anser att det bör undersökas m mdellen med äldrevårdsläkare, sm nu ckså prövats i Östersund, även bör införas i primärvården i samtliga kmmuner. H:\Mina Dkument\F R\Häls ch Sjukvllrd\Läkemedel\Läkemedel äldrev!rden uppfol\läkemedel äldre uppfol rev skroaos.dc

6 (12) Vi tar åny upp frågan m behvet av geriatrisk kmpetens i främst primärvården. Antalet förskrivare per patient har minskat jämfört med situatinen vid vår granskning 2005. Det finns enligt vår mening ändå anledning att vidta åtgärder för att ytterligare minska risken för att det förskrivs läkemedel sm inte passar ihp. Vi föreslår att ÄdelavIalen ses över när det gäller läkarmedverkan. För att tillförsäkra patienterna en gd ch säker vård anser vi att läkarmedverkan bör uttryckas med större precisering i Ädelavtalet än vad sm är fallet i nuvarande avtal. Vi anser att den häls- ch sjukvhd i kmmunernas äldrevård sm ges av landstingets läkare bör följas upp genm kntinuerliga enkätundersökningar till persnal, anhöriga ch i det fall detta är möjligt även till patienterna. Läkarkntinuitet; landstinget instämmer i att det är en viktigfaktrfr patienter med återkmmande vårdbehv. Inm primärvården är avsikten att tillgdse kntinuitet fr de äldre i kmmunernas särskilda benden. Läkare inm primärvården ska ha specialistkmpetens inm allmänmedicin fl, att kunna arbeta med patient inm alla åldersgrupper inm primärvård. Läkare sm arbetar sm äldrevårdsläkare har kmpetens inm allmänmedicin. Ur patientsäkerhetssynpunkt är såsm tidigare nämnts läkarkntinuitet det viktigaste. Inm arbetet med översyn av ADEL-avtal ska tydliggöras hur läka>'medverkan i särskilda benden ska se ut. Kntinuitet är sm vi framhållit i vår granskning väsentlig för en gd vård men detta gäller naturligtvis under förutsättning att vårdpersnalen har adekvat kmpetens. Ilandstingsplanens för 2007-2009 inledning sägs; "kunskap m äldres sjukdmar (geriatrik) ska öka i hela länet ch specialistkmpetens stärkas för behv hs äldre med psykiska prblem. Ett långsiktigt mål är att Östersunds sjukhus ska bli Sveriges bästa sjukhus för äldre". Vidare uppges i planen att "kmpetensutveckling inm geriatrik ska genmföras i alla delar av landstingets verksamheter inm vården" ch "analys av behv av närvårdsgeriatrisk kmpetens inm länet ska ske inm ramen för den första pririterade delprcessen inm Äldres hälsa ch ska innehålla tidsatt genmförandeplan". I landstingsplanen för 2008-2010 finns följande aktivitet: "analysera vilket kmpetensbehv sm behövs i länet för att tillgdse äldres vårdbehv, inm ramen för prcessen "Äldres hälsa"". Prblematiken kring de äldre ch deras sjukdmar ch att detta ställer krav på speciell erfarenhet hs de läkare sm skall arbeta med denna patientgrupp har lyfts fram i ett flertal rapprter. Ett exempel är den intervjuundersökning sm genmförts av Scialstyrelsen ch där det bl.a. framkm att "de mer erfarna läkarna ftare reflekterade över m läkemedelsbehandlingen kunde vara rsak till patientens prblem än de yngre, sm var mer diagnsinriktade. Likaså var de läkare, sm hade geriatrisk specialistkmpetens eller hade arbetat länge med äldre patienter, mer benägna att ifrågasätta en mfattande läkemedelsbehandling'" 5 Scialstyrelsen: läkemedelsbehandling av äldre patienter p medicinklinik. Utkm 2007 H:\Mina Dkument\F R\Häls ch Sjukvrd\Läkemedel\Läkemedel äldrevrden uppf07\läkemedel äldre uppf07 rev skrdads.dc

7 (12) I den enkätundersökning" sm vi nämner i vår granskning knstateras att det finns behv av att läkarmedverkan i äldrevården följs upp. Även i studien m läkemedelsrelaterade inläggningar på medicinkliniken Ösrersunds sjukhus7 lyfter man fram läkarrnedverkan sm ett mråde att följa upp. I studien knstateras att det skulle behöva göras studier på primärvården eftersm det är primärvården sm rdinerar många av patienternas läkemedel. "En förbättring av läkemedelsförskrivningen skulle trligtvis reducera LRP" (läkemedelsrelaterade prblem). Frågr:»> Vilka knkreta åtgärder har landstingsstyrelsen vidtagit eller planerar att vidta med anledning av fullmäktiges uppdrag i landstingsplanen m att utreda behvet av geriatrisk kmpetens?»> Genmförs eller planeras det kntinuerliga uppföljningar av läkarmedverkan i äldrevården? 1.5 LÄKEMEDELSBIVERKNINGAR Var femte äldre persn sm läggs in på sjukhus har enligt Scialstyrelsen diagnser sm helt eller delvis härrör från läkemedelsbiverkningar. En studie sm gjrts inm medicinldiniken visade att 17 prcent av den studerade patientgruppen hade blivit inlagd p.g.a. någt läkemedels relaterat prblem. Enligt vårdutvecklaren vid medicinkliniken Östersunds sjukhus görs ingen avvikelserapprtering av läkemedelsbiverkningar hs de äldre sm läggs på medicinkliniken. Avvikelserapprtering är en viktig del av landstingets kvalitets- ch patientsäkerhetsarbete ch vi anser det därför mycket angeläget att läkemedelsbiverkningar sm rsakar skada eller annat behag för de äldre ckså avvikelserapprteras. Denna rapprtering är särskilt angelägen eftersm kunskapen m verkan/effekten av läkemedel i den åldrande krppen är bristfällig bland annat på grund av att det sker alltför lite frskning när det gäller äldre ch läkemedel. Biverkningar ska anmälas enligt Läkemedelsverkets freskrifter. fnm landstinget har sjuksköterskrfitt utbildningfr att kunna rapprtera läkemedelsbiverkningar till biverkningscentrum inm Läkemedelsverket. f nuläget är dck återkpplingen film biverkningscentrum inte tilljjllest. Här kan f T-stöd integrerat i jurnalen underlätta. 6 Den kmmunala sjuksköterskans/distriktssköterskans uppfattning av läkarmedverkan vid särskilda benden. Av Ltta Hagberg ch Lena Weinstck-Svedh. 1 Fördjupningsprjekt i farmakterapi 20 päng: läkemedelsrelaterade rsaker till varför äldre läggs in vid mrde medicin, Östersunds sjukhus. Författare: Sara Carlssn studerande på aptekarprgrammet Uppsala universitet H:\Mina Dkument\F R\Häls ch Sjukvärd\Läkemedel\Läkemedel äldrevärden uppf07\läkemedel äldre uppf07 rev skroaos.dc

8 (12) Den citerade undmökningen på Östmunds sjukhus 2007 visade till skillnad från Scialstyrelsens uppgifter att bara 5 % av inläggningarna berdde på trliga eller möjliga biverkningar av läkemedel. Den van nämnda studien av läkemedelsrelaterade inläggningar vid medicinkliniken Östersunds sjukhus visade att av de 141 patienter sm ingick i undersökningen hade 24 (17 prcent) patienter blivit inlagda p.g.a. "någt läkemedelsrelaterat prblem". Av de 24 bedömdes 8 vara säkra, 7 vara trliga ch 9 vara möjliga läkemedelsrsakade inläggningar. Den krrekta uppgiften m läkemedelsrsakade inläggningar är alltså 17 prcent ch inte 5 prcent. Ett räkneexempel sm redvisas visar att m mtsvarande förhållanden sm i den nämnda studien skulle gälla för hela året, d.v.s. 24 inläggningar per månad p.g.a. läkemedels biverkningar ch med en medelvårdtid på 5 dygn, skulle detta ksta vårt landsting ca 9 miljner krnr per år. Till detta skall läggas kstnader för ambulanstransprter mm ch inte minst det nödiga lidandet ch besvär sm patienter ch anhöriga utsätts för. Studien innehåller ett antal förslag till åtgärder sm skulle kunna minska LRP (läkemedelsrelaterade prblem): Förbättra kmmunikatinen mellan patient ch läkare eller upprätta jurnaler där all infrmatin kan ses av patientens alla läkare Varje patients läkemedelsterapi kan förbättras med hjälp av mnitrering av läkemedelssubstans i bldet samt bättre njurfunktinsdiagnstik Läkemedelsgenmgångar är förebyggande faktr mt LRP, eftersm man då upptäcker ptentiella biverkningar ch kan åtgärda dessa i tid Fler studier inm detta ämnesmråde brde göras för en bättre vetskap m LRP ch dess risker. Framtida studier bör utföras på apteksdistribuerade dygnsdser (apds) för en utvärdering av detta system. Studier på primärvården ch dess rll i läkemedelsförskrivningen skulle ckså behöva utföras, eftersm det är primärvården sm rdinerar många av patienternas läkemedel. En förbättring av läkemedelsförskrivningen skulle trligtvis reducera LRP. Det förekmmer alltså en icke försumbar andel sjukhusinläggningar på Östersunds sjukhus sm berr på LRP. Trligtvis finns det ett mörkertal bla. berende på att det hs multisjuka äldre kan vara svårt, speciellt för en erfaren läkare, att identifiera läkemedelsrelaterade rsaker till symtmen. Detta är enligt Scialstyrelsen en av rsakerna till att de läkemedelsrelaterade rsakerna i många fall saknas i inskrivningsjurnaler. Detta dilemma påverkar bla. resultatet i de retrspektiva studierna, likt den sm utförts på medicinkliniken vid Östersunds sjukilus. Scialstyrelsens granskning vid tlv medicinkliniker i de södra- ch de sydöstra sjukvårdsreginerna visade att sambandet mellan patientens symtm ch läkemedelsbehandlingen mer sällan uppmärksammandes på akutmttagningen, sm fta bemannas av yngre ch mer erfarna läkare, trts att symtmen i dessa fall väl överensstämde med typiska biverkningar till patientens läkemedel I nämnda granskning sägs ckså att "biverkningar ch andra gynnsamma effekter av läkemedels behandling är en vanlig rsak till att äldre läggs 8 Ur Scialstyrelsens rapprt: Läkemedelsbehandling av äldre patienter pä medicinklinik. Publicerad i april 2007. H:\Mina Dkument\F R\Häls ch Sjukvärd\Läkemedel\Läkemedel äldrevärden uppfol\läkemedel äldre uppfol rev skrdsds.dc

9 (12) in akut på sjukhus. Läkemedelsbehandling av äldre är således ett mråde, där det förekmmer prblem ch brister, sm är av str betydelse för patientsäkerheten". Frågr: :.. Vilka åtgärder vidtas eller planeras för att tillförsäkra att även läkemedelsbiverkningar hs äldre rapprteras till Läkemedelsverket? :.. Vilka åtgärder vidtas eller planeras för att tillförsäkra att det sker en återkppling till rdinerande läkaren i primärvården m de läkemedelsbiverkningar sm upptäcks inm länssjukvården? :.. Har resultatet av fördjupningsprjektet m läkemedelsrelaterade inläggningar på medicinkliniken, föranlett några åtgärder? [ så fall vilka? 1.6 BEHANDLINGSMÄL Vi ifrågasätter det lämpliga i att fastställa behandlingsmål, i frm av en behandlingsmetd, enligt den mdell sm finns beskriven ilandstingsplanen 2007-2009. En mer adekvat målsättning är enligt vh mening att fastställa mål i frm av de behandlingsresultat sm man vill uppnå för de aktuella riskgrupperna. Läkemedelsbehandling är endast ett av flera alternativa behandlingar sm läkarna har att välja mellan vid rdinatin av behandling. Med de behandlingsrnål sm beslutats anser vi att det finns en uppenbar risk att läkemedelsbehandling kan kmma att ges på bekstnad av andra, både mer lämpliga ch mindre riskfyllda, alternativa behandlingsmetder. Den sm tillhör häls- ch sjukvårdspersnalen skall utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap ch beprövad erfarenhet. En patient skall ges sakkunnig ch msrgsfull häls- ch sjukvård sm uppfyller dessa krav' Den vägledning sm läkarna anses behöva i samband med rdinatiner anser vi i första hand bör inarbetas i vårdprgram ch lilmande för den enskilda diagnsen. Nya rön när det gäller läkemedel sm exempelvis ökade risker eller nya/ändrade terapiarnråden vilka föranleder ändrad förskrivning bör i första hand meddelas i Läkemedelskmmittens rekmmendatin Z-läkemedel. När man diskuterar läkemedelsanvändning är det viktigt att inte kasta ut barnet med badvattnet så att patienterna inte flr ändamålsenlig behandling. Detta belyses bland annat av undersökningen på medicinkliniken (bilaga 2). När läkemedelsbudgeten läggs ut till enskild hälscentral blir det viktigt att markera att medicinskt viktig behandling inte ska inskränkas av eknmiska skäl. Läkemedelskmmitten har därfrfrsökt frmulera både mråden därfrskrivningen av rent medicinska skäl bör öka ch där den bör minska. Dessa mål mprövas frtlöpande. 2 kap 1 Lag m yrkesverksamhet på häls- ch Sjukvårdens mråde. H:\Mina Dkument\F R\Häls ch Sjukvård\Läkemedel\Läkemedel äldrevården uppfol\läkemedel äldre uppfol rev skrdsds.dc

10 (12) Vi ställer ss frågande till m den här typen av mål för att styra läkemedelsförskrivningen är lösningen för att tillförsäkra patienterna en ändamålsenlig behandling. Av de utredningar sm genmförts av bl.a. Scialstyrelsen har framkmmit att det snarare är ökad kunskap ch bättre underlag för att kunna ställa rätt diagns ch rdinera nödvändig behandling än att det är "behandlingsrnål" av nämnda typ sm förskrivarna har behv av, speciellt gäller detta i arbetet med äldre multisjuka patienter. I Scialstyrelsens granskning av läkemedelsbehandling vid tlv medicinkliniker framkm bl.a. att "det kan inte uteslutas att medicineringen "drivs på" av kvalitetsregister, vårdprgram ch natinella riktlinjer med rekmmenderad behandling vid t.ex. hjärtsjukdm (alla skall ha allt), trts att behandlingen inte är evidens baserad för den aktuella åldersgruppen". Man knstaterade ckså att "det krävs fördjupad kunskap hs all berörd persnal m det nrmala åldrandet ch dess knsekvenser för läkemedelsbehandling av äldre"." Med de beslutade "behandlingsrnålen" kmmer, enligt vår uppfattning, patientperspektivet alltför mycket i skymundan. Det riktas en alltför strt fkus på rdinatin av läkemedel (vilket kan vara en av Aera möjliga behandlingar) ch på att uppnå högsta päng för de 10 läkemedelsgrupperna sm ingår i "behandlingsrnålen". I verksamhetsberättelser för år 2007 avspeglas beskrivna förhållanden. De analyser sm gjrts behandlar främst läkemedelskstnaderna relaterat till uppnådd päng för behandlingsrnålen. Exempel på nämnda analys är följande: "En rimlig fråga att ställa är m överskttet kan ber på underförskrivning av kstnadseffektiva läkemedel. Så är knappast fallet, då Krkms HC fått hög päng (89 av 100 möjliga) på de lobehandlingsmål sm uppställts av läkemedelskmmitten, med syfte att stimulera användning av läkemedelsgrupper sm är dkumenterat kstnadseffektiva ch minska användningen av läkemedelsgrupper sm är prblematiska ch generellt överförskrivna. Med 89 päng hamnar Krkms HC bland de tre hälscentraler i länet sm fatt högst antal päng i länet"." Vi ser risker med "behandlingsrnålen" ch på det sätt man premierar en "ökad förskrivning", vilket är målet för fem av de ti läkemedelsgrupperna, på bekstnad av en förskrivning sm baseras på patienternas individuella förutsättningar. Scialstyrelsen skriver "Iäkemedelsbehandling av äldre frdrar en grannlaga balansgång mellan generella riktlinjer ch den äldre patientens individuella förutsättningar" 1 2. "Den aktuella behandlingssituatinen för en patient innehåller många faktrer av irratinell karaktär. Dessa faktrer kan man inte alltid ta hänsyn till vid genmförande av vetenskapliga experiment kring läkemedelsfrågr. Därför kan i praktiken inte alla beslut fattas utifrån evidensbaserade underlag av hög trvärdighet, utan många bedömningar ch beslut blir berende av vad sm gäller i den enskilda förskrivningssituatinen".13 Antidepressiva läkemedel är ett av de fem läkemedel sm enligt behandlingsrnålen bör öka i förskrivning. I vår granskning "Uppföljning: läkemedel i äldrevården" kan vi knstatera att förskrivningen ökat jämfört med år 2005. Frågan är m denna ökning speglar en försämring i de äldres hälstillstånd eller m förskrivning sker på andra grunder. I en studie sm genmfördes på elva sjukhem i Stckhlmsmrådet av en dktrand vid Karlinska institutet knstaterades att en str del av patienterna sm förskrivits antidepressiva medel saknade diagnsen depressin eller ångestsyndrm. "Har man ingen tydlig 10 Scialstyrelsen: Läkemedelsbehandling av äldre patienter p medicinklinik 11 Ur verksamhetsberättelsen för ar 2007 tör intraprenaden i Krkm 12 Se nt 10 13 Scialstyrelsen: Läkemedel i användning - förändringar ch tendenser. Kvartalsrapprt 2001:3 H:\Mina Dkument\F R\Häls ch Sjukvård\Läkemedel\Läkemedel äldrevården uppfol\läkemedel äldre uppfol rev skrdsds.dc

11 (12) diagns sm mtiverar behandling ska man heller inte äta medicinerna. Så skyldiga är inte biverkningarna". Även Scialstyrelsen framhåller att "det finns brister avseende diagnstiken av depressin hs äldre, ch att en betydande andel av äldre patienter i särskilt bende använder antidepressiva läkemedel utan säkerställd diagns. Indikatinen för behandling grundas i många fall enbart på en klinisk, tämligen knapphändigt dkumenterad bedömning av patientens sylntm."14. Frågr: Det finns enligt landstingsstyrelsens yttrande medicinska skäl till den eftersträvade ökade förskrivningen respektive minskade förskrivningen för de ti läkemedelsgrupperna i behandlingsrnålen. Vilken är anledningen till den under- respektive överförskrivning sm påstås föreligga? Har det skett förändringar i rekmmendatinerna för de aktuella läkemedelsgrupperna? Har indikatinsnivåerna för behandling av hypertni, depressin, diabetes m.fl. förändrats? Finns det brister i förskrivningen sm kan ber på brister i kmpetens ch erfarenhet? Hur följs kvaliteten av läkemedelsanvändningen upp för de aktuella läkemedelsgrupperna? Finns erfarenheter av liknande behandlingsrnål i någt annat landsting? Vi emtser senast den 15 september 2008 landstingsstyrelsens svar på de frågr sm vi här ställer samt i övrigt en redvisning av de åtgärder sm styrelsen avser vidta med anledning av vår granskning. För s revisrer 'f!d, Ordförande Jöns Brström V rdförande ::?J/ 14 Se nt 10, H:\Mina Dkument\F R\Häls ch Sjukvrd\Läkemedel\Läkemedel äldrevrden uppfol\läkemedel äldre uppfol rev skrosos.dc

12 (12) Kpia till Beredningen för vård ch rehabilitering Landstingsd irektören Bitr. landstingsdirektören Chefen för primärvården Verksamhetschefen för medicinkliniken CheAäkaren specialistvården CheAäkaren primärvården Läkemedelskmmitten H:\Mina Dkument\F R\Häls ch Sjukvärd\läkemedel\Läkemedel äldrevärden uppfol\läkemedel äldre uppfol rev skrosos.dc